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Introduction: Clinical use of chronotropic response has been limited due to lack of consensus on the appropriate formula for chronotropic index (Ci) calculation and the definition of chronotropic incompetence. Objectives: To assess the effects of cardiac rehabilitation programs (CRP) on Ci, irrespective of betablockers (BB) use and dosage. Assess the relative contribution of change in Ci on improvement in functional capacity. Methods: Retrospective analysis of a sample of patients admitted to a CRP after acute coronary syndrome, with at least 12 months of follow-up. Ci was calculated using the conventional (CCi) and the Brawner formula (BCi) for age-predicted maximum heart rate. Ci and functional capacity were estimated at three time points: T1 and T2, before and at the end of the CRP, and T3, at 12 months. The sample was categorized according to BB dosage modification between T1 and T3: G1 – reduced; G2 – no change; G3 – increased. Results: In G1, CCi increased from 63.5% in T1 to 77.9% in T3; in G2, from 67.3% to 77.9%; in G3, from 71.2% to 75.4%. In G1, BCi increased from 110.4% to 140.0%; in G2, from 122.8% to 140.1%; in G3, from 133.3% to 139.2%. An average increase in 1.0% in CCi was associated with an average increase in functional capacity of 0.37 METS. Conclusions: Chronotropic index significantly improves with CRP, irrespective of BB dose changes. CCi is more closely related with improvement in functional capacity than BCi. Improvement of Ci is an important predictor of functional capacity and prognosis in cardiovascular disease patients. Resumo: Introdução: A aplicabilidade clínica da resposta cronotrópica é limitada pela ausência de consenso na fórmula para o cálculo do índice cronotrópico (IC) e na definição de incompetência cronotrópica. Objetivos: Avaliação do efeito dos programas de reabilitação cardíaca (PRC) no IC, independentemente da utilização de β-bloqueadores (BB) e respetiva dosagem. Avaliação da contribuição relativa da modificação do IC na melhoria funcional. Métodos: Análise retrospetiva de uma amostra de doentes admitidos num PRC após uma síndrome coronária aguda, com pelo menos 12 meses de seguimento. O IC [estimado pela fórmula convencional (ICC) e de Brawner (ICB) para a frequência cardíaca máxima prevista para a idade] e a capacidade funcional foram avaliados em três momentos: T1 e T2, antes e após o término do PRC, e T3, aos 12 meses. A amostra foi categorizada pela modificação da dose de BB entre T1 e T3: G1 – reduzida; G2 – mantida; G3 – aumentada. Resultados: No G1, o ICC aumentou de 63,5% em T1 para 77,9% em T3; no G2, de 67,3% para 77,9%; no G3, de 71,2% para 75,4%. No G1, o ICB aumentou de 110,4% para 140,0%; no G2, de 122,8% para 140,1%; no G3, de 133,3% para 139,2%. O aumento médio de 1,0% no ICC associou-se ao aumento médio de 0,37 METS na capacidade funcional. Conclusões: O PRC melhora o IC, independentemente das alterações de dose dos BB. ICC correlaciona-se mais com a melhoria funcional do que o ICB. O IC é preditor da capacidade funcional e do prognóstico na doença cardiovascular.

La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada presenta una fisiopatología compleja y multifactorial. Entre los potenciales mecanismos, la incompetencia cronotrópica podría contribuir a la limitación de la capacidad funcional. Cabe reseñar que un gran porcentaje de pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada reciben tratamiento con betabloqueantes a pesar de la falta de evidencia en este perfil de pacientes. Con estas premisas, la hipótesis fue que la retirada del tratamiento betabloqueante en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, con criterios de estabilidad clínica, en tratamiento crónico y estable con betabloqueantes y que presentaban incompetencia cronotrópica (determinada a través de la realización de una prueba de esfuerzo cardiopulmonar máxima), se asociaba a una mejoría de la capacidad funcional y de otros parámetros relacionados con la gravedad de la enfermedad. El objetivo primario fue evaluar el cambio desde el valor inicial en el consumo pico de oxígeno y en el porcentaje del consumo pico de oxígeno predicho. Al analizar los resultados, el cambio del valor pico de consumo de oxígeno y del valor pico predicho de oxígeno respecto del valor inicial aumentó significativamente en los pacientes sin betabloqueante en comparación con los que mantuvieron el betabloqueante (1,84 frente a -0,21 ml/kg/min; p

Background: The world population aging is evident and as a consequence, there is an increase of chronic diseases prevalence such as diabetes mellitus (DM) and cardiovascular diseases. The latter represent the main cause of death in elderly, especially coronary artery disease (CAD) and stroke. The chronotropic incompetence (CI) is characterized by an attenuated heart rate response to exercise. It represents a predictor of mortality and adverse cardiovascular events, and is defined as the failure to achieve less than 80% of heart rate reserve. However, its physiopathological mechanisms have not been clearly defined. One of the hypothesis postulates that it represents an abnormality in cardiovascular autonomic control. The DM and its chronic complications, such as autonomic neuropathy, are independent risk factors for stroke. As a possible manifestation of autonomic dysfunction, CI may be useful for cardiovascular risk stratification in diabetic patients. Objective: Estimate the value of chronotropic incompetence for predicting stroke in elderly diabetic patients that were submitted to exercise stress echocardiography, events included acute myocardial infarction (AMI), stroke and death. Methods: This was a restrospective observational H that assessed 298 elderly diabetic patients (from a population of 8269). Exercise stress echocardiography was performed by all participants of the study from January, 2000 to December, 2010. After exclusion criteria, patients were divided into two groups: G1 (patients who failed to achieve 80% of the age-predicted chronotropic index during exercise echocardiography) and G2 (patients who were able to achieve 80% of the age-predicted chronotropic index during exercise echocardiography). Results: There were 109 (36,6%) patients with chronotropic incompetence. Concerning clinical features, there were differences between the groups with reference to male gender (p=0,01), previous dyspneia (p=0,02) and typical angina. Concerning exercise stress echocardiography variables, there were divergences between groups for WMSI at rest, WMSI after exercise, LV mass index and LA diameter. In relation to cardiovascular events, the G1 group presented stroke in a higher frequency (9,2 % vs. 3,2%; p= 0,27) with relative risk 2,89 and G1 95% 1,05 - 7,95. The CI group presented higher frequency of death in patients that had AMI (p =0, 015) and stroke (p =0, 004). Conclusion: Our data suggest that CI predicts a worse prognosis for the occurrence of stroke in elderly diabetics as well as mortality for patients who developed with stroke and AMI. Fundamento: devido ao envelhecimento populacional acelerado, principalmente em países em desenvolvimento como o Brasil, há aumento da prevalência de doenças crônicas como diabetes mellitus (DM) e patologias cardiovasculares. As principais causas de morte tanto em idosos como em diabéticos são a doença arterial coronariana (DAC) e a doença cerebrovascular (DCV). A incompetência cronotrópica (IC), caracterizada como uma incapacidade de atingir ao menos 80% da frequência cardíaca (FC) de reserva é um fator preditor de mortalidade e de eventos cardiovasculares. Embora seu mecanismo subjacente não seja bem definido, algumas hipóteses vêm sendo propostas, dentre elas, a disfunção autonômica. As complicações crônicas do DM, como neuropatia autonômica, são fatores de risco independentes para DCV. A IC pode ser útil para estratificação do risco cardiovascular nesta população. A ecocardiografia sob estresse pelo esforço físico (EF) é uma metodologia segura e eficaz na avaliação de pacientes com IC. Objetivos: avaliar o valor prognóstico da IC em idosos diabéticos submetidos à EF, considerando como desfechos: IAM, DCV e óbito geral; secundariamente, comparar características clínicas e ecocardiográficas entre idosos diabéticos com e sem IC. Método: estudo de coorte retrospectiva de 298 pacientes idosos e diabéticos submetidos à EF de janeiro de 2001 a dezembro de 2010. Os pacientes foram divididos em dois grupos: G1 109 pacientes com IC e G2 189 pacientes sem IC.Resultados: na amostra estudada a frequência de IC foi de 36,6% e o seguimento foi de 53,7 ± 32,5 meses com mínimo de 5 e máximo de 122 meses. O grupo G1 apresentou maior frequência de: sexo masculino (62,4% vs. 46,6%;p= 0,01), queixa de dispneia prévia à EF (7,5% vs. 2,1%; p= 0,02), angina prévia à EF (17% vs. 8%; p= 0,02), maior diâmetro do átrio esquerdo (4,1 ± 0,48 vs. 3,9 ± 0,45; p= 0,02), maior índice de massa do ventrículo esquerdo (101,82 ± 28,56 vs. 95,16 ± 26,43; p= 0,05), maior índice de escore de motilidade do ventrículo esquerdo (IEMVE) no repouso (1,07 ± 0,18 vs. 1,03 ± 0,12; p= 0,04) e de maior IEMVE no esforço (1,1 ± 0,2 vs. 1,05 ± 0,16; p= 0,004). Foi observada maior frequência de DCV no grupo G1 (9,2 % vs. 3,2%; p= 0,27) com risco relativo 2,89 e IC 95% 1,05 - 7,95. Conclusão: a IC foi associada de forma independente à ocorrência de DCV em idosos diabéticos .

FUNDAMENTO: A incompetência cronotrópica (ICT) é freqüente em pacientes idosos e pode limitar o papel do teste ergométrico na identificação da doença arterial coronariana (DAC) nessa população. OBJETIVO: Avaliar o valor da ICT, em uma população idosa, no diagnóstico da DAC. MÉTODOS: Foram estudados 3.308 pacientes, desses, 804 eram idosos (idade >65 anos) que se submeteram a ecocardiografia sob estresse pelo esforço físico (EEEF). Com base na freqüência cardíaca (FC) alcançada durante o teste ergométrico, subdivididos em dois grupos: G1 – 150 pacientes que não atingiram 85% da FC preconizada para a idade e G2 – 654 pacientes que conseguiram atingir. Os grupos foram comparados quanto a características clínicas, índice de contratilidade segmentar do ventrículo esquerdo (IMVE) e cineangiocoronariografia (CACG). RESULTADOS: As características clínicas foram similares entre os grupos. O IMVE foi maior em G1 do que em G2, tanto no repouso (1.09 ± 0.21 versus 1.04 ± 0,15) quanto após esforço (1.15 ± 0.29 versus 1.08 ± 0.2) (p < 0,001). As anormalidades na contratilidade das paredes foram mais freqüentes em G1 do que em G2 (55% versus 37%; p < 0,05), sugerindo que pacientes idosos com ICT apresentam maior freqüência de DAC. Realizou-se CACG em 69% das EEEF positiva para isquemia miocárdica. No G1, 91% dos pacientes com EEEF positivo para isquemia realmente eram portadores doença obstrutiva arterial coronariana (>50%) versus 84,5% em G2. CONCLUSÃO: A ICT está associada à maior freqüência de alterações contráteis em população idosa e adiciona valor preditivo positivo à EEEF ao identificar pacientes com DAC obstrutiva. _________________________________________________________________________________________ ABSTRACT: BACKGROUND: Chronotropic incompetence (CTI) is frequent in elderly patients and may limit the role of the exercise test in the identification of coronary artery disease (CAD) in this population. OBJECTIVE: To assess the value of CTI in an elderly population in the diagnosis of CAD. METHODS: A total of 3,308 patients were studied, 804 were elderly individuals (age > 65 years) who underwent exercise stress echocardiography (ESE). Based on the heart rate (HR) reached during the exercise test, were divided into two groups: G1 150 patients who did not reach 85% of the age-predicted HR, and G2 654 patients who did. The groups were compared to clinical characteristics, segmental left ventricular contractility rate (WMSI) and coronary angiography (CAG). RESULTS: Clinical characteristics were similar between the groups. WMSI was higher in G1 than in G2, both at rest (1.09 ± 0.21 versus 1.04 ± 0.15) and after exercise (1.15 ± 0.29 versus 1.08 ± 0.2) (p < 0.001). Abnormalities in wall contractility were more frequent in G1 than in G2 (55% versus 37%; p < 0.05), thus suggesting that elderly with CTI have a higher frequency of CAD. CAG was performed in 69% ESE positive for myocardial ischemia. In the G1 group, 91% of the ESE were true positive versus 84.5% in G2, that is, presence of obstructive coronary artery disease (> 50%). CONCLUSION: CTI is associated with a higher frequency of contractile alterations in the elderly population and adds a positive predictive value to ESE in the identification of patients with obstructive CAD.

FUNDAMENTO: A incompetência cronotrópica (ICT) é freqüente em pacientes idosos e pode limitar o papel do teste ergométrico na identificação da doença arterial coronariana (DAC) nessa população. OBJETIVO: Avaliar o valor da ICT, em uma população idosa, no diagnóstico da DAC. MÉTODOS: Foram estudados 3.308 pacientes, desses, 804 eram idosos (idade >65 anos) que se submeteram a ecocardiografia sob estresse pelo esforço físico (EEEF). Com base na freqüência cardíaca (FC) alcançada durante o teste ergométrico, subdivididos em dois grupos: G1 – 150 pacientes que não atingiram 85% da FC preconizada para a idade e G2 – 654 pacientes que conseguiram atingir. Os grupos foram comparados quanto a características clínicas, índice de contratilidade segmentar do ventrículo esquerdo (IMVE) e cineangiocoronariografia (CACG). RESULTADOS: As características clínicas foram similares entre os grupos. O IMVE foi maior em G1 do que em G2, tanto no repouso (1.09 ± 0.21 versus 1.04 ± 0,15) quanto após esforço (1.15 ± 0.29 versus 1.08 ± 0.2) (p < 0,001). As anormalidades na contratilidade das paredes foram mais freqüentes em G1 do que em G2 (55% versus 37%; p < 0,05), sugerindo que pacientes idosos com ICT apresentam maior freqüência de DAC. Realizou-se CACG em 69% das EEEF positiva para isquemia miocárdica. No G1, 91% dos pacientes com EEEF positivo para isquemia realmente eram portadores doença obstrutiva arterial coronariana (>50%) versus 84,5% em G2. CONCLUSÃO: A ICT está associada à maior freqüência de alterações contráteis em população idosa e adiciona valor preditivo positivo à EEEF ao identificar pacientes com DAC obstrutiva. _________________________________________________________________________________________ ABSTRACT: Background: Chronotropic incompetence (CTI) is frequent in elderly patients and may limit the role of the exercise test in the identification of coronary artery disease (CAD) in this population. Objective: To assess the value of CTI in an elderly population in the diagnosis of CAD. Methods: A total of 3,308 patients were studied, 804 were elderly individuals (age > 65 years) who underwent exercise stress echocardiography (ESE). Based on the heart rate (HR) reached during the exercise test, were divided into two groups: G1 150 patients who did not reach 85% of the age-predicted HR, and G2 654 patients who did. The groups were compared to clinical characteristics, segmental left ventricular contractility rate (WMSI) and coronary angiography (CAG). Results: Clinical characteristics were similar between the groups. WMSI was higher in G1 than in G2, both at rest (1.09 ± 0.21 versus 1.04 ± 0.15) and after exercise (1.15 ± 0.29 versus 1.08 ± 0.2) (p < 0.001). Abnormalities in wall contractility were more frequent in G1 than in G2 (55% versus 37%; p < 0.05), thus suggesting that elderly with CTI have a higher frequency of CAD. CAG was performed in 69% ESE positive for myocardial ischemia. In the G1 group, 91% of the ESE were true positive versus 84.5% in G2, that is, presence of obstructive coronary artery disease (> 50%). Conclusion: CTI is associated with a higher frequency of contractile alterations in the elderly population and adds a positive predictive value to ESE in the identification of patients with obstructive CAD.

Background Exercise echocardiography (EE) is an established method to diagnose coronary artery disease (CAD). Chronotropic incompetence (CI) during the EE may be a marker of myocardial ischemia. The purpose of this investigation was to evaluate the additive value of CI during EE in CAD diagnosis. Methods Between 2000 and 2006, 4042 patients (1900 men with a mean age of 56 ± 11 years) were evaluated by EE. Based on the heart rate (HR) reached during the exercise test, the subjects were divided into two groups: G1 group – 490 patients who failed to achieve 85% of the maximal age-predicted HR, and G2 group – 3552 patients who were able to achieve 85% of the maximal age-predicted HR. Clinical characteristics, left ventricular wall motion abnormalities – wall motion score index (WMSI) – and coronary angiography (CA) were the parameters compared between the two groups. Results The left ventricular wall motion abnormalities were more frequent in G1 group than in G2 group (54% versus 26%; P < 0.00001). WMSI was higher in G1 group than in G2 group, both at rest (1.06 ± 0.17 versus 1.02 ± 0.09; P < 0.0001) and after exercise (1.12 ± 0.23 versus 1.04 ± 0.21; P < 0.0001). In G1 group, 82% of the patients with positive EE for myocardial ischemia presented obstructive coronary, compared to 71% (P = 0.03) in G2 group. Conclusion CI is associated with a higher frequency of myocardial ischemia during EE, reinforcing the concept that CI is a marker of the severity of myocardial ischemia.

1.IntroducciónEl Síndrome de Down (SD) es una trisomía del cromosoma 21, hallazgo indispensable para su diagnóstico. Presenta una variablilidad fenotípica ampliamente descrita. Respecto a la actividad física, no hay que considerarle como una enfermedad, sino como una condición. Las personas con SD pueden practicar diversos tipos de actividad, siempre y cuando éstas se realicen en óptimas condiciones de salud y sin riesgo para el individuo.La valoración funcional consiste en unas pruebas específicas para valorar la adaptación del organismo al esfuerzo físico. Los individuos con SD son fisiológicamente diferentes a los sujetos sin discapacidad. Presentan unos valores de metabolismo aeróbico (VO2) menores junto a unos bajos valores de frecuencia cardíaca (FC) máxima. También presentan menores niveles de fuerza. La obesidad es prevalente en esta población. Poco se conoce sobre el efecto que produce la participación en actividades deportivas.2. Planteamiento y ObjetivosObtener valores de referencia en población catalana con SD, diseñar y validar un protocolo sobre cinta ergométrica para esta población, y comparar fisiológicamente un subgrupo activo con otro sedentario. Finalmente, estudiar una posible incompetencia cronotrópica. 3.Material y MétodoLa muestra quedó establecida en 20 personas con SD de 24.3+/-3.5 años de edad, con una DP leve o moderada, sin alteraciones que impidieran el esfuerzo. Siete individuos eran sedentarios y 13 entrenaban 4.9+/-1.9hrs semanales. Se realizó una adaptación previa al entorno. Se realizó una anamnesis y una exploración médica general por aparatos, incluyendo ECG, ecocardiografía, espirometría. Se obtuvo el Índice de Masa Corporal (IMC), Índice Cintura/Cadera (C/C) y el porcentaje de grasa. Se valoró fuerza isométrica, calculando el Índice de Morehouse (IM). También se estudió el Test de Bosco. Fue validado el protocolo utilizado para prueba de esfuerzo, y se obtuvo FCmáx, VO2máx, VEmáx y RERmáx. También se estudió el Índice de Respuesta Cronotrópica (IRC).4.ResultadosLas características generales de la muestra fueron: talla baja y sobrepeso, siendo el %graso y el IMC menor en los activos (22.3+/-7.1 y 25.7+/-4) respecto a sedentarios (25.1+/-8.2 y 28.1+/-4.3), aunque no significativamente.El IM fue significativamente mayor (pEn la prueba de esfuerzo se cumplieron todos los criterios de prueba maximal, y los parámetros de mayor interés presentaron un coeficiente alfa>0.91, lo que demuestra una alta fiabilidad del protocolo. Los valores de VO2max fueron significativamente mayores (pDe la muestra estudiada, más de la mitad (13) presentó un IRC bajo (6. Discusión y ConclusionesExiste una alta prevalencia de obesidad en esta muestra, mayor en mujeres que hombres. El %graso y el IMC fueron mayores en el subgrupo sedentario, aunque no significativamente. Tanto los valores de fuerza isométrica como los del Test de Bosco fueron bajos respecto a población general. Éstos fueron mayores en el subgrupo activo respecto al sedentario.Tanto los valores de VO2máx como los de FC máxima fueron bajos respecto a la población general y otros individuos con DP pero sin SD. Se desconoce la causa última.La prueba de esfuerzo mostró valores ergoespirométricos mayores en activos que sedentarios, lo cual sugiere un efecto beneficioso del ejercicio. El IRC fue bajo, que junto a la baja FC máxima, mostrarían una disfunción autonómica, refrendada por las bajas tensiones arteriales y la alteración de la variabilidad de FC presentes en SD. Son necesarios futuros estudios.