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B-ALL is heterogeneous disease and its classification can be defined by recurrent genetic abnormalities as WHO 5th. Recent gene expression studies have identified genetic drivers that confer distinct prognostic impact, as B-ALL ZNF384-r. We report a case of TAF15::ZNF384 B-ALL recurring 6 years after the 1st diagnosis. 3-year-old boy admitted in 2014 with fever and petechiae. CBC HB 7.9 g/dL WBC 2.9 × 109/L Platelets 30 × 109/L. BMA showed 87% blasts and by flow cytometry (FC) with B-ALL. Cytogenetic analyses (CA):46,XY,t(17;17)(p12;q11)[3]/46,XY[17]. RT-PCR negative for BCR::ABL1 p190 and ETV6::RUNX1. It's collected biospecimens from BMA for further analysis. He's treated as HR-ALL according to “Brazilian Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia Treatment Group 2009” protocol and achieved remission by the end of induction. He's out of therapy for 6 years when he presented with 2 weeks of fever. CBC HB 14.9 g/dL WBC 5440 × 109/L Platelet 335 × 109/L with 22% blasts. BMA was performed and through FC was confirmed B-cell ALL and CA was 47,XY,t(17;17)(p12;q11),+21[15]/46,XY[5]. The same translocation from the 1st diagnosis. FISH reveal (ETV6 × 2, RUNX1 × 3)[112/200], (3’IGH × 2, 5’IGH x 1) [109/200], without other changes. He received ALL-REZ BFM 2002 reinduction and as he failure the 1st therapy, he underwent to 2nd reinduction with Mini-CVAD and Blinatumomab as bridge for HSCT. By the end of the 1st cycle MRD was up to 5%. Due to the refractory of the disease, we run NGS using the Oncomine Childhood Cancer Research Assay Panel. He's submitted to a 3rd salvage plan with bortezomib plus chemotherapy. By the end of the 1st cycle MRD was 1%. NGS result showed TAF15::ZNF384 in the biospecimens from the diagnosis and relapse. With this information and in attempt to improve response to reach HSCT, it's proposed hybrid therapeutic with cytarabine, azacytidine and venetoclax. After 1st cycle, BMA demonstrated MRD of 0,02%, achieving better response as he could got to undergo to HSCT. WHO 5th recognizes the importance of genetic information in the evaluation of lymphoid neoplasia, and this harbored spot to incorporate new entities whose recognition is increasing as molecular diagnostic become more available. TAF15::ZNF384 occurs in early common progenitor which may discern into myeloid or lymphoid. Considering the ZNF384-r lineaging plasticity and the highly chemorefractory in our case, it's proposed hybrid treatment associating myeloid scheme as salvage regimen.

Objetivos: Relatar o caso de uma criança com anemia hemolítica autoimune (AHAI) mediada por auto-IgG associada a infecção de vias aéreas por Chlamydophila pneumoniae. Materiais e métodos: Descrição de história clínica e exames laboratoriais a partir de revisão de prontuário e discussão por meio de revisão da literatura. Relato de caso: Criança de 8 anos, sexo masculino, havia apresentado sintomas respiratórios há 2 semanas, quando iniciou quadro de fraqueza, dor abdominal e febre. Ao exame físico, apresentava prostração, palidez e icterícia, sem outras alterações. Os exames laboratoriais demonstraram hemoglobina (Hb) 5,9 g/dL (11.5-14.5), reticulócitos 9945/μL (> 27.000), bilirrubina indireta 2,8g/dL (0.1-0.9) e haptoglobina < 10 mg/dL (30-200). O teste de antiglobulina direto foi positivo (IgG e C3d) e a pesquisa de anticorpos irregulares mostrou reatividade contra todas as hemácias do painel, inclusive o autocontrole, indicando a presença de autoanticorpo de especificidade indeterminada e confirmando a hipótese diagnóstica de anemia hemolítica autoimune a quente. Para definição de agente etiológico foi solicitado painel molecular de agentes infecciosos, que detectou infecção por Chlamydophila pneumoniae. Iniciado tratamento com metilprednisolona 30mg/kg e Claritromicina, porém o paciente manteve queda contínua de Hb (nadir 4,1 g/dL), sendo necessárias transfusões de concentrado de hemácias com compatibilidade estendida, após genotipagem eritrocitária. Devido a refratariedade à 1ªlinha de tratamento e reticulocitopenia grave, realizou-se mielograma, que evidenciou hipocelularidade e parada de maturação da série eritróide, e imunofenotipagem, que não demonstrou anormalidades. O PCR para Parvovírus/ Eritrovírus foi negativo. Realizados 2 ciclos de imunoglobulina endovenosa, porém o paciente persistiu com quadro de anemia e reticulocitopenia acentuadas, com suporte transfusional quase diário, totalizando 10 concentrados de hemácias em 14 dias. Optado por introdução de terapia imunossupressora de segunda linha com ciclofosfamida (500 mg/m2 dose única). Após 48h, houve progressiva ascensão de reticulócitos e, posteriormente, de Hb, com normalização do hemograma após 33 dias de tratamento. Discussão: A apresentação de AHAI na faixa etária pediátrica costuma ser variável em evolução e gravidade, com grande heterogeneidade etiológica. Encontramos apenas 2 casos descritos na literatura de AHAI associada a infecção por Chlamydophila pneumoniae, nenhum em pediatria, e sem associação com acentuada reticulocitopenia, a qual geralmente ocorre na infecção por Parvovírus / Eritrovírus. Em relação ao tratamento da AHAI, em adultos e crianças a terapêutica de segunda linha escolhida costuma ser Rituximabe ou esplenectomia. Descrições de taxas de resposta à Ciclofosfamida são ao redor de 50-70% dos pacientes. Em crianças, há poucos dados. No caso em questão, a resposta ao tratamento com ciclofosfamida traz enfoque a uma opção terapêutica de menor custo e maior acessibilidade para a população, muitas vezes preterida frente às demais opções terapêuticas atuais. Conclusão: Este caso evidencia uma associação raramente descrita na literatura entre infecção por Chlamydophila pneumoniae e AHAI, desta vez em cenário pediátrico. Além disso, ilustramos o manejo transfusional frente a um quadro agudo grave e destacamos o uso da ciclofosfamida como uma medicação eficaz de segunda linha para o tratamento dessa condição.

Paciente de 22 anos, feminina, admitida no pronto atendimento com quadro de febre diária e sintomas constitucionais há 10 dias, sem adenomegalias palpáveis, e sem remissão apesar de antibiótico empírico. Antecedente de Sarcoma de Ewing, tratado em 2014. Rastreio tomográfico inicial evidenciou esplenomegalia heterogênea importante e hepatomegalia difusa. O hemograma mostrou pancitopenia - Hb 9,1; LG 1.800; Plq 18.000. Foi realizada extensa investigação infecciosa, reumatológica e onco-hematológica. Exames laboratoriais com hiperbilirrubinemia, elevação de transaminases, hipertrigliceridemia e hiperferritinemia. Estudo medular com hipercelularidade global e algumas células reticulares, sem parasitos. Evoluiu com hiperbilirrubinemia mista grave e foi submetida a biópsia hepática, que evidenciou infiltrado linfoide portal às custas de linfócitos T pequenos; diante dos achados, a possibilidade de HLH não foi excluída, apesar da ausência de hemofagocitose na amostra. Calculado HS score - 80-88% de probabilidade de HLH e, diante disso, iniciada corticoterapia. A paciente manteve pancitopenia e icterícia febril apesar do tratamento. Realizado novo estudo medular, agora com figuras de hemofagocitose no mielograma. Administradas 3 doses de etoposídeo, novamente sem melhora clínica. Diante da refratariedade do quadro, optado por realização de PET-CT Scan, que mostrou linfonodo cervical com SUV aumentado. Realizada biópsia guiada, e a imunohistoquímica do linfonodo foi consistente com linfoma de células T periféricas, HTLV negativo. Iniciada quimioterapia com protocolo DA-EPOCH; a paciente apresentou melhora clínica e laboratorial após primeiro ciclo. Após segundo ciclo, paciente cursou com nova piora clínica, evoluindo a óbito por complicações decorrentes da progressão de doença, a despeito do tratamento. Discussão: A Linfohistiocitose Hemofagocítica (HLH) é uma síndrome patológica de hiperativação imune, inicialmente descrita em pediatria como uma desordem familiar. Mais tarde, foi evidenciado que este fenômeno pode estar associado a infecções, neoplasias ou doenças reumatológicas. Por se tratar de distúrbio raro, com apresentação variada e achados não específicos, torna-se um diagnóstico desafiador. Comumente, os pacientes cursam com febre recorrente, citopenias e disfunção hepática, podendo progredir rapidamente para falência orgânica. Muitos adultos apresentam a tríade febre, bicitopenia e esplenomegalia, como no caso descrito acima. Deste modo, torna-se necessária avaliação clínica e laboratorial minuciosa para correto diagnóstico. A HLH primária é rara em adultos, e o linfoma como causa secundária pode ser difícil de ser detectado. Por isso, a realização de PET-CT Scan, e amostras histológicas seriadas podem ser necessárias para o diagnóstico. Em adultos, cerca de 40 a 70% dos casos de HLH são secundários à malignidade. Semelhante ao descrito, a infiltração por linfócitos reativos pode mascarar o diagnóstico de linfoma, e a discussão interdisciplinar é importante para o diagnóstico. O tratamento é baseado no controle da HLH, e tratamento da causa base. Corticosteroides podem ser utilizados para redução da tempestade inflamatória; nos casos de HLH com disfunção orgânica importante, o etoposídeo pode ser utilizado antes do tratamento da doença de base. Posteriormente, o mesmo pode ser adicionado a esquemas de quimioterapia, como o DA-EPOCH. A mortalidade por HLH em adultos permanece alta, especialmente nos casos secundários a neoplasias.

Instituição: Hospital Felício Rocho (HFR). Objetivos: Descrever o caso de uma paciente jovem que desenvolveu trombocitemia-trombotica induzida por vacina pós uso de Ad26.COV2.S, popularmente conhecida como vacina Janssen. Material e métodos: Estudo de prontuário médico. Discussão: Trata-se de paciente, 37 anos, atendida pela cardiologia no pronto atendimento (PA) do Hospital Felicio Rocho (HFR) em Belo Horizonte-MG, na noite do dia 03/08/2021, com queixa de cefaleia intensa, holocraniana, associada a náuseas e vômitos, sem melhora ao uso de analgésicos simples ou anti-inflamatórios não estereoidais, que evoluiu com dor torácica ventilatório-dependente, sem dispneia, dessaturação, ou sintomas gripais. Não apresentava ao exame físico déficits neurológicos. Como história pregressa afirmava quadro de tromboembolismo pulmonar (TEP) ocorrido em 2014, quando fez uso de Marevan® por três anos (abandonou tratamento sem orientação médica) e vacinação recente, em 27/07/2021, contra COVID19, com Ad26.COV2.S, popularmente conhecida como vacina Janssen. Foi acompanhada por hematologista após ocorrência do primeiro TEP para investigação de trombofilias quando foi constatado presença de mutação heterozigota de gene da metilenotetrahidrofolato redutase. Como fator de risco prévio apresentava apenas o uso de contraceptivo hormonal combinado. Ainda no PA foram realizadas tomografia (TC) e angiotomografia (ATC) de crânio e tórax, além de exames laboratoriais. Ao hemograma, paciente apresentava plaquetopenia (50 × 10³mm³). Os exames de imagem mostraram ausência de trombose cerebral, e falha de enchimento luminal em ramos lobar e segmentar para o lobo pulmonar inferior direito, compatível com TEP. Paciente foi internada para anticoagulação terapêutica com Enoxaparina 1 mg/Kg BID, que posteriormente foi substituído por Apixabana 10mg BID. Foi solicitado anticorpo anti-heparina(PF4) sob a hipótese de trombocitemia-trombotica induzida por vacina, já descrita em literatura como evento adverso grave e raro, secundário ao uso de vacina anti-COVID 19, mais comum ao uso de ChAdOx1 n CoV-19 (Astrazenica), mas também relatada após o uso de Ad26.COV2.S (Janssen). Paciente evoluiu diariamente com piora da plaquetopenia, chegando a 22 × 10³mm³no segundo dia de internação, quando optou-se por suspensão da anticoagulação e tratamento empírico com imunoglobulina humana IgG, na dose de 1 mg/Kg/dose 24/24h, duas doses. Após administração da primeira dose, houve ainda queda do nível de plaquetas, 10x10³mm³. Horas após a administração da segunda dose, paciente evoluiu com novo episódio de cefaleia, seguido de déficits motores focais. TC de crânio realizada mostrou áreas de hemorragia parenquimatosa, e ATC de crânio mostrou presença de extensa trombose de seio sagital superior e do seio transverso. Nas 24h que se seguiram, evoluiu com herniação de uncos, pupilas midriáticas fixas e ausência de reflexos neurológicos. Foi suspensa sedação e instituído protocolo de morte encefálica, confirmado 48h após. Aguardamos resultado do Anti-PF4 com previsão de resultado no dia 30/08/2021.

Mulher de 68 anos, hipotireoidea, em uso de levotiroxina, COVID confirmado em exame realizado há 3 dias; deu entrada no pronto atendimento de um hospital de grande porte devido a piora dos sintomas gripais, febre, astenia e dispneia aos esforços com piora progressiva. Apresentava palidez discreta, sem outros achados dignos de nota. À admissão, apresentou leucocitose (Gl 18900/mm³) com desvio à esquerda sem anemia (Hb 13.1 g/dL) ou monocitose, associada a trombocitopenia moderada (98000/mm³). Tomografia de tórax mostrou infiltrado difuso sugestivo de pneumonia por Covid-19. Iniciada dexametasona 6mg/dia e antibioticoterapia empírica (ceftriaxona e azitromicina). Após 3 dias de internação, manteve febre; solicitadas hemoculturas e escalonada antibioticoterapia para Piperacilina-tazobactam. Evoluiu com anemia normocítica e normocrômica discreta (Hb 11.8g/dL), trombocitopenia leve (132000/mm³) e piora de leucocitose (16600/mm³), monocitose (4628/mm³) e surgimento de blastos em hemograma. As hemoculturas fecharam negativas. Devido à piora da leucocitose (Gl 46700/mm³) e da monócitos (9807/mm³) foi solicitada avaliação hematológica; realizada hematoscopia, que evidenciou alterações displásicas nas três séries. Realizada imunofenotipagem de sangue periférico, que mostrou presença de 15,8% de blastos mielóides, CD14- e CD16-, sem basofilia, com desvio à esquerda até promielócitos. Estudo medular inicial foi inconclusivo, com hiperplasia granulocítica e megacariocítica. Após 7 dias de antibioticoterapia, optado por alta hospitalar com proposta de acompanhamento ambulatorial, uma vez que a paciente manteve estabilidade clínica. No seguimento, evoluiu com queixa de astenia; novo hemograma mostrou piora da anemia e da trombocitopenia, assim como piora da leucocitose. Novo estudo medular realizado, com pesquisa da translocação BCR-ABL, mutaçõesJAK2, CALR, MPL e pesquisa de sideroblastos em anel, todos negativos. No mielograma, encontrado hipercelularidade granulocítica com maturação normoblástica, monocitose (13,2%), aumento do blastos(15.4%) e de megacariócitos displásicos. Cariótipo 46, XX, del (20) (q13.1). Biópsia de medula óssea com hiperplasia granulocítica e ausência de fibrose. Diante do exposto, foi feito o diagnóstico de Leucemia mielomonocítica crônica (LMMC-2). Realizado tratamento com azacitidina por 5 ciclos, mantendo leucocitose. No momento, aguardando transplante de medula óssea alogênico. Discussão: A LMMC é uma neoplasia hematológica mieloide com características de ambas as síndromes mielodisplásicas (SMD) e neoplasia mieloproliferativa (NMP), com até um quinto dos casos relacionados a condições inflamatórias/auto-imunes, conforme ilustrado neste caso, onde o seguimento é necessário para o diagnóstico. Trata-se de doença rara, predominante em idosos do sexo masculino. A apresentação varia conforme características mielodisplásicas ou mieloproliferativas, podendo se apresentar como monocitose incidental em indivíduos assintomáticos. Para o diagnóstico, é necessária a exclusão das doenças mieloproliferativas crônicas e de causas reativas, obedecendo os critérios da OMS de 2016. O tratamento varia conforme estratificação de risco e características clínico-laboratoriais mieloproliferativas/mielodisplásicas, com uso de terapia citorredutora ou hipometilante, respectivamente. O transplante alogênico de medula óssea é a única alternativa curativa disponível no momento, no entanto muitos candidatos não são elegíveis devido suas comorbidades.

Instituição: Hospital Felício Rocho (HFR). Objetivos: Descrever o caso de um paciente jovem, previamente hígido, que foi diagnosticado com leucemia mieloide aguda, em internação por síndrome respiratória aguda grave, secundária a COVID-19. Material e métodos: Estudo de prontuário médico. Discussão: Trata-se de paciente do sexo do sexo masculino, 35 anos, que sete dias após diagnóstico de COVID-19, devido a quadro gripal associado a RT-PCR de swab nasal positivo, evoluiu com síndrome respiratória aguda grave (SARG) sendo necessária ventilação mecânica por tubo orotraqueal. Nos exames laboratoriais realizados no centro de terapia intensiva (CTI) à admissão, mostravam leucocitose importante com presença de 80% de células atípicas, com descrição citológica sugestiva de blastos. Após avaliação da equipe de hematologia foi realizada imunofenotipagem que confirmou se tratar de uma leucemia mieloide aguda. O paciente encontrava-se sedado e em VM em altos parâmetros ventilatórios, instável hemodinamicamente em uso de drogas vasoativas, terapia dupla. Foi optado então por não realizar o tratamento até melhora das condições clínicas. Após mais de 60 dias de internação, e tratamento para sepse com antibioticoterapia de amplo espectro, incluindo uso de antifúngico devido à galactomanana positiva em lavado broncoaoveolar, o paciente se recuperou, teve alta do CTI, foi então realizado estudo medular completo, porém, não se registrava mais a presença de blastos. Após conversa com família e revisão dos exames, optou-se pelo tratamento, que se iniciou após duas semanas, conforme orientação da infectologia. Paciente realizou indução com esquema 7+3, com doença residual mínima negativa após termino, seguida de dois ciclos de consolidação com HIDAC. Conclusão: Ainda não se sabe ao certo se há relação entre a inflamação causada pela COVID-19 e a manifestação de doenças oncohematológicas, mas é importante salientar que por se tratar de paciente jovem, a ocorrência da internação pelo quadro respiratório, facilitou um diagnóstico precoce da neoplasia, contribuindo para um tratamento também precoce.