Search

In den vergangenen Jahren sind anhand der vormals internen Dokumente der Tabakindustrie die Verbindungen zwischen verschiedenen medizinischen Disziplinen sowie prominenten Vertretern des Faches Public Health und der Tabakindustrie in Deutschland recherchiert worden. Für die deutsche Arbeitsmedizin steht dies dagegen noch aus. Welche unrühmliche Rolle die verdeckte Zusammenarbeit zwischen der Tabakindustrie und prominenten Vertretern der deutschen Arbeitsmedizin gespielt hat, ist dringend aufklärungsbedürftig. Für die Tabakindustrie war seit den 1970er Jahren die wissenschaftliche Erforschung der Gesundheitsunschädlichkeit des Passivrauchens von primärer Bedeutung. In den Tabakindustriedokumenten finden sich eine Fülle von stichhaltigen Belegen dafür, dass deutsche Arbeitsmediziner über viele Jahre hin, die Tabakindustrie in ihrem ambitionierten Bestreben unterstützt haben, die Schädlichkeit des Passivrauchens in Frage zu stellen, zu leugnen und Tatsachen zu verdrehen. Dies geschah beispielsweise durch wissenschaftliche Konferenzen, die verdeckt von der Tabakindustrie finanziert und gesteuert wurden, sowie durch von der Tabakindustrie verdeckt in Auftrag gegebene wissenschaftliche Publikationen zu der Thematik des Passivrauchens. Außerdem finanzierte der vom Verband der deutschen Cigarettenindustrie (VdC) gegründete Forschungsrat 'Rauchen und Gesundheit' verdeckt umfangreiche Studien, die nahezu ausschließlich an Wissenschaftler, darunter viele Arbeitsmediziner, vergeben wurden, die eng mit der Tabaklobby kooperierten. Auch in Deutschland setzt nun erfreulicherweise, allerdings erst vergleichsweise spät, eine Diskussion darüber ein, welche Gefahren eine Kooperation von Wissenschaftlern mit der Tabakindustrie bergen. Als erste medizinische Fachgesellschaft hat die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) 2006 einen ethischen Kodex verabschiedet, in dem jedwede Zusammenarbeit mit der Tabakindustrie abgelehnt wird. Gemäß diesem Kodex wird es abgelehnt, finanzielle Mittel der Tabakindustrie für Forschungsvorhaben, Gutachtertätigkeiten, Vortragshonorare und Reisekosten anzunehmen. Es wäre zu wünschen, dass weitere Universitäten, Forschungseinrichtungen, medizinische Fakultäten und wissenschaftliche Fachgesellschaften diesem positiven Beispiel folgen.

Während der wohlfahrtsstaatlichen Expansionsphase hat sich eine spezifische Rolle des Staates in den Gesundheitssystemen der entwickelten Industrienationen herausgebildet. Idealtypisch werden drei Typen von Gesundheitssystemen mit unterschiedlichem Staatszugriff unterschieden: (1) Gesundheitssysteme mit der Möglichkeit der hierarchisch-staatlichen Intervention (nationaler Gesundheitsdienst); (2) gesetzliche Krankenversicherungssysteme mit Selbstregelung durch Sozialversicherungsträger innerhalb staatlicher Rahmengesetzgebung (Sozialversicherungssystem); und (3) private Gesundheitssysteme mit einer Vorherrschaft des "Gesundheitsmarktes" und begrenzter staatlicher Rahmengesetzgebung (privates Gesundheitssystem). Von dieser Trias ausgehend nimmt der vorliegende Beitrag die Rolle des Staates in den Gesundheitssystemen der OECD-Länder in Zeiten "permanenter Austerität" in den Blick. Dabei wird geklärt, ob es zu Veränderungen im Niveau staatlicher Beteiligung in den Gesundheitssystemen gekommen ist. Ferner wird untersucht, ob die Rolle des Staates in den Ländern, die stellvertretend für jeden dieser drei Gesundheitssystemtypen betrachtet werden, seit 1975 konvergiert. Mit dieser doppelten Fragestellung wird die sich wandelnde Funktion des Staates in Gesundheitssystemen von OECD-Ländern systematisch evaluiert. In allen OECD-Ländern ist kein absoluter, sondern nur ein relativer Rückzug des Staates aus der Finanzierung von Gesundheitsleistungen zu beobachten, der zudem moderat ausfällt. Dieser Befund kann auf den Sozialstaat insgesamt übertragen werden. Entsprechend ist keine generelle ausgleichende Steigerung der staatlichen Regulierung festzustellen. Insgesamt wird deutlich, dass ein Rückzug des Staates nur in den Dimensionen und bei den Systemtypen stattgefunden hat, in denen der Staat ursprünglich besonders stark engagiert war.

Im Rahmen des DFG-Sonderforschungsbereiches 597 „Staatlichkeit im Wandel” wird im Teilprojekt C3 während der 1. Forschungsphase der Wandel der Staatlichkeit in den Gesundheitssystemen von OECD-Ländern während des Zeitraums 1970 - 2000 untersucht. Dabei wird der primären Untersuchungshypothese nachgegangen, ob sich für die OECD-Welt eine Konvergenzbewegung im Hinblick auf die Rolle des Staates bezüglich der drei wesentlichen Dimensionen der Gesundheitssysteme (Leistungserbringung, Finanzierung und Regulierung) nachweisen lässt. Dies erfolgt zum einen mittels einer quantitativ orientierten Analyse für 23 der 30 OECD-Länder unter Verwendung der Datenbank „OECD Health Data 2002” und zum anderen mittels primär qualitativ orientierter Fallstudien für die Länder Deutschland, England und die USA. Erste Ergebnisse der qualitativen Analysen liefern deutliche Befunde für eine Konvergenzbewegung hinsichtlich des „public-private-mix” der Gesundheitssystemtypen „Sozialversicherung” (Deutschland), „staatliches Gesundheitswesen” (England) und „marktwirtschaftliches Gesundheitswesen” (USA) hin zu Mischtypen. Erste quantitative Analysen für den Wandel der Staatlichkeit im Gesundheitswesen in der OECD-Welt ergeben für die Finanzierungsdimension für den Parameter „Gesamtgesundheitskosten in Prozent des Bruttoinlandsproduktes” insgesamt eine Konvergenzbewegung. Bei einem Vergleich zwischen EU-Ländern (n = 12) und Nicht-EU-Ländern (n = 11) zeigt sich dagegen für Erstere eine Konvergenz und für Letztere eine Divergenz im Beobachtungszeitraum. Für den gleichen Parameter ergibt sich für die OECD-Länder des Typs „Staatliches Gesundheitssystem” (n = 14) ein deutlicher Trend zur Konvergenz über den gesamten Beobachtungszeitraum, während für die OECD-Länder des Typs „Sozialversicherung” (n = 8) nur für den Zeitraum 1970 - 1980 eine Konvergenz feststellbar ist. Einige Resultate bestätigen die von Flora vertretene These des „growth to limits”. Dennoch gibt es auch deutliche Befunde, die gegen die These einer „downwards convergence” sprechen. Es ist zu vermuten, dass in Zukunft auch andere bedeutsame Faktoren wie Globalisierungsprozesse, das wachsende Potenzial der Medizintechnologie und massive demographische Wandlungsprozesse auf das Gesamtbudget und die spezifischen Erfordernisse der Gesundheitsversorgung in den einzelnen OECD-Staaten von großer Bedeutung sein werden. In the framework of the DFG-Research-Unit 597 “Transformation of the State” is Project C3 investigating the change of the role of the state in health care systems in OECD-countries between 1970 and 2000. The primary research hypothesis is, that a tendency of convergence exists regarding the role of the state for the three main dimensions of health care systems, namely service provision, financing and regulation. This is carried out firstly based on a quantitative oriented analysis for 23 OECD-countries, utilising the data set “OECD Health Data 2002”, and secondly with qualitative oriented country-studies for England, Germany and the U.S. Findings for the qualitative country-studies give some hints of convergence regarding the “private-public-mix” between the health system types “social insurance” (Germany), “national health system” (England), and “market oriented health system” (USA). First quantitative results concerning the changing role of the state in relation to the health care systems in OECD-countries provide evidence for a convergence process between these states in the financing dimension. For the dependent variable “total health care costs in % of gross domestic product” a trend of convergence is observed for the members states of the European Union (n = 12), while in the remaining Non-EU countries (n = 11) a trend of divergence is identified. For the same parameter we found a convergence for OECD-countries of the type “national health system” (n = 14). For OECD-countries of the type “social insurance” (n = 8) this convergence process is observed only for the time period 1970 - 1980. Some results confirm the hypothesis of the “growth to limits” (Flora). But it appears to us that in future other significant factors like globalisation processes, the increasing potentials of the medical technology and demographic changes may play an important role for the overall health budget and specific needs of the population in the OECD-states.

This article focuses on the changing role of the state in financing, providing and regulating health care services under the German health care system from 1970-2000. While a reduced role of the state can be observed in terms of financing, our analysis of service provision indicates inconsistent developments. Monetary resource flow analyses indicate a decrease in private service provision as a percentage of total health expenditure, but when analysing the development of health employment we see a growth in "private" health care personnel. The most important changes, however, have taken place in terms of regulation. Since the early 1990s, the traditionally self-regulatory German health care system has simultaneously faced growing competition and state hierarchy.

This article focuses on two major questions concerning the changing role of the state in the health care systems of OECD countries. Firstly, we ask whether major changes in the level of state involvement (in health care systems) have occurred in the past thirty years. Given the fact that three types of health care systems - which are characterized by a distinct role of the state - evolved during the golden age, we secondly discuss how this distinctiveness - or more technically: variance - has changed in the period under scrutiny. While many authors analysing health policy changes exclusively concentrate on finance and expenditure data, we simultaneously consider financing, service provi-sion, and regulation. As far as financing is concerned, we observe a small shift from the public to the pri-vate sphere with a tendency towards convergence in this dimension. Expanding Peter Flora´s `growth to limits´ theses, due to the ongoing increase of total financing and the melting off of the public share `private growth and public limits´ might be a future trend in the financing dimension of health care systems. The few data available on ser-vice provision, in contrast, show neither signs of retreat of the state nor of convergence. In the regulation dimension - which we analyse by picking major health system reforms in Germany, the United Kingdom and the United States - we see the introduction or strengthening of those coordination mechanisms (hierarchy, markets and self-regulation) which were traditionally weak in the respective type of health care system. `Gate-keeping´ and DRG models are remarkable examples to show that health policy might increasingly be oriented at `best practices´ even when the respective solutions are beyond the traditional path of reforms. Putting these findings together we find a ten-dency of convergence from distinct types towards mixed types of health care systems.