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Abstract We compared cardiovascular parameters obtained with the Mobil-O-Graph and functional capacity assessed by the Duke Activity Status Index (DASI) before and after Heart Transplantation (HT) and also compared the cardiovascular parameters and the functional capacity of candidates for HT with a control group. Peripheral and central vascular pressures increased after surgery. Similar results were observed in cardiac output and pulse wave velocity. The significant increase in left ventricular ejection fraction (LVEF) postoperatively was not followed by an increase in the functional capacity. 24 candidates for HT and 24 controls were also compared. Functional capacity was significantly lower in the HT candidates compared to controls. Stroke volume, systolic, diastolic, and pulse pressure measured peripherally and centrally were lower in the HT candidates when compared to controls. Despite the significant increase in peripheral and central blood pressures after surgery, the patients were normotensive. The 143.85% increase in LVEF in the postoperative period was not able to positively affect functional capacity. Furthermore, the lower values of LVEF, systolic volume, central and peripheral arterial pressures in the candidates for HT are consistent with the characteristics signs of advanced heart failure, negatively impacting functional capacity, as observed by the lower DASI score.

ABSTRACT Objective The incidence of thrombotic events and acute kidney injury is high in critically ill patients with COVID-19. We aimed to evaluate and compare the coagulation profiles of patients with COVID-19 developing acute kidney injury versus those who did not, during their intensive care unit stay. Methods Conventional coagulation and platelet function tests, fibrinolysis, endogenous inhibitors of coagulation tests, and rotational thromboelastometry were conducted on days 0, 1, 3, 7, and 14 following intensive care unit admission. Results Out of 30 patients included, 13 (43.4%) met the criteria for acute kidney injury. Comparing both groups, patients with acute kidney injury were older: 73 (60-84) versus 54 (47-64) years, p=0.027, and had a lower baseline glomerular filtration rate: 70 (51-81) versus 93 (83-106) mL/min/1.73m2, p=0.004. On day 1, D-dimer and fibrinogen levels were elevated but similar between groups: 1780 (1319-5517) versus 1794 (726-2324) ng/mL, p=0.145 and 608 (550-700) versus 642 (469-722) g/dL, p=0.95, respectively. Rotational thromboelastometry data were also similar between groups. However, antithrombin activity and protein C levels were lower in patients who developed acute kidney injury: 82 (75-92) versus 98 (90-116), p=0.028 and 70 (52-82) versus 88 (78-101) µ/mL, p=0.038, respectively. Mean protein C levels were lower in the group with acute kidney injury across multiple time points during their stay in the intensive care unit. Conclusion Critically ill patients experiencing acute kidney injury exhibited lower endogenous anticoagulant levels. Further studies are needed to understand the role of natural anticoagulants in the pathophysiology of acute kidney injury within this population.

RESUMO Objetivo: Avaliar as práticas clínicas e a organização dos recursos hospitalares durante o início da pandemia da COVID-19 no Brasil. Metódos: Foi realizado um estudo transversal multicêntrico. Um questionário on-line foi disponibilizado a médicos dos serviços de emergência e das unidades de terapia intensiva que atendiam pacientes com COVID-19. O questionário contemplava quatro aspectos: perfil dos participantes, práticas clínicas, protocolos de tratamento da COVID-19 e organização dos recursos hospitalares. Resultados: Entre maio e junho de 2020, 284 participantes (56,3% homens), com idade mediana de 39 (intervalo interquartil de 33 - 47), responderam ao questionário; 33% eram intensivistas e 9% eram especialistas em medicina de emergência. Metade dos respondentes trabalhava em hospitais públicos. Verificou-se que a ventilação não invasiva (89% versus 73%; p = 0,001) e a cânula nasal de alto fluxo (49% versus 32%; p = 0,005) encontravam-se mais frequentemente disponíveis em hospitais privados do que nos públicos. A ventilação mecânica foi mais frequentemente utilizada em hospitais públicos do que em privados (70% versus 50%; p = 0,024). Nos serviços de emergência, a pressão positiva expiratória final foi mais frequentemente ajustada de acordo com a saturação de oxigênio, enquanto nas unidades de terapia intensiva, a pressão positiva expiratória final foi ajustada de acordo com a melhor complacência pulmonar. Nos serviços de emergência, 25% dos respondentes não sabiam como ajustar a pressão positiva expiratória final. Comparativamente aos hospitais privados, os hospitais públicos tiveram menor disponibilidade de protocolos para Equipamentos de Proteção Individual durante a intubação traqueal (82% versus 94%; p = 0,005), o manejo da ventilação mecânica (64% versus 75%; p = 0,006) e o desmame dos pacientes da ventilação mecânica (34% versus 54%; p = 0,002). Finalmente, os pacientes passaram menos tempo no serviço de emergência antes de serem transferidos à unidade de terapia intensiva em hospitais privados do que em hospitais públicos (idade mediana de 2 (1 - 3) versus idade mediana de 5 (2 - 24) horas; p < 0,001). Conclusão: Este estudo revelou heterogeneidade considerável entre os médicos em termos de organização dos recursos hospitalares, práticas clínicas e tratamentos durante o início da pandemia da COVID-19 no Brasil.

RESUMO Objetivos: Há diversas terapias sendo utilizadas ou propostas para a COVID-19, muitas carecendo de apropriada avaliação de efetividade e segurança. O propósito deste documento é elaborar recomendações para subsidiar decisões sobre o tratamento farmacológico de pacientes hospitalizados com COVID-19 no Brasil. Métodos: Um grupo de 27 membros, formado por especialistas, representantes do Ministério da Saúde e metodologistas, integra essa diretriz. Foi utilizado o método de elaboração de diretrizes rápidas, tomando por base a adoção e/ou a adaptação de recomendações a partir de diretrizes internacionais existentes (GRADE ADOLOPMENT), apoiadas pela plataforma e-COVID-19 RecMap. A qualidade das evidências e a elaboração das recomendações seguiram o método GRADE. Resultados: Foram geradas 16 recomendações. Entre elas, estão recomendações fortes para o uso de corticosteroides em pacientes em uso de oxigênio suplementar, para o uso de anticoagulantes em doses de profilaxia para tromboembolismo e para não uso de antibacterianos nos pacientes sem suspeita de infecção bacteriana. Não foi possível fazer uma recomendação quanto à utilização do tocilizumabe em pacientes hospitalizados com COVID-19 em uso de oxigênio, pelas incertezas na disponibilidade e de acesso ao medicamento. Foi feita recomendação para não usar azitromicina, casirivimabe + imdevimabe, cloroquina, colchicina, hidroxicloroquina, ivermectina, lopinavir/ ritonavir, plasma convalescente e rendesivir. Conclusão: Até o momento, poucas terapias se provaram efetivas no tratamento do paciente hospitalizado com COVID-19, sendo recomendados apenas corticosteroides e profilaxia para tromboembolismo. Diversos medicamentos foram considerados ineficazes, devendo ser descartados, de forma a oferecer o melhor tratamento pelos princípios da medicina baseada em evidências e promover economia de recursos não eficazes.

Abstract Background Emergency medicine (EM) in Brazil has achieved critical steps toward its development in the last decades including its official recognition as a specialty in 2016. In this article, we worked in collaboration with the Brazilian Association of Emergency Medicine (ABRAMEDE) to describe three main aspects of EM in Brazil: (1) brief historical perspective; (2) current status; and (3) future challenges. Main text In Brazil, the first EM residency program was created in 1996. Only 20 years later, the specialty was officially recognized by national regulatory bodies. Prior to recognition, there were only 2 residency programs. Since then, 52 new programs were initiated. Brazil has now 54 residency programs in 16 of the 27 federative units. As of December 2020, 192 physicians have been board certified as emergency physicians in Brazil. The shortage of formal EM-trained physicians is still significant and at this point it is not feasible to have all Brazilian emergency care units and EDs staffed only with formally trained emergency physicians. Three future challenges were identified including the recognition of EM specialists in the house of Medicine, the need of creating a reliable training curriculum despite highly heterogeneous emergency care practice across the country, and the importance of fostering the development of academic EM as a way to build a strong research agenda and therefore increase the knowledge about the epidemiology and organization of emergency care. Conclusion Although EM in Brazil has accomplished key steps toward its development, there are several obstacles before it becomes a solid medical specialty. Its continuous development will depend on special attention to key challenges involving recognition, reliability, and research.

ABSTRACT: Background: Several therapies have been used or proposed for the treatment of COVID-19, although their effectiveness and safety have not been properly evaluated. The purpose of this document is to provide recommendations to support decisions about the drug treatment of outpatients with COVID-19 in Brazil. Methods: A panel consisting of experts from different clinical fields, representatives of the Brazilian Ministry of Health, and methodologists (37 members in total) was responsible for preparing these guidelines. A rapid guideline development method was used, based on the adoption and/or adaptation of recommendations from existing international guidelines combined with additional structured searches for primary studies and new recommendations whenever necessary (GRADE-ADOLOPMENT). The rating of quality of evidence and the drafting of recommendations followed the GRADE method. Results: Ten technologies were evaluated, and 10 recommendations were prepared. Recommendations were made against the use of anticoagulants, azithromycin, budesonide, colchicine, corticosteroids, hydroxychloroquine/chloroquine alone or combined with azithromycin, ivermectin, nitazoxanide, and convalescent plasma. It was not possible to make a recommendation regarding the use of monoclonal antibodies in outpatients, as their benefit is uncertain and their cost is high, with limitations of availability and implementation. Conclusion: To date, few therapies have demonstrated effectiveness in the treatment of outpatients with COVID-19. Recommendations are restricted to what should not be used, in order to provide the best treatment according to the principles of evidence-based medicine and to promote resource savings by aboiding ineffective treatments.

Resumo A atenção ao paciente vítima de parada cardiorrespiratória no contexto da pandemia da Doença por Coronavírus 2019 (COVID-19) possui particularidades que devem ser ressaltadas. As seguintes recomendações da Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE), Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA), representantes oficiais de especialidades afiliadas à Associação Médica Brasileira (AMB), têm por objetivo orientar as diversas equipes assistentes, em uma situação de poucas evidências sólidas, maximizando a proteção das equipes e dos pacientes. É fundamental a paramentação completa com Equipamentos de Proteção Individual para aerossóis durante o atendimento de parada cardiorrespiratória. Também se faz imperativo que se considerem e tratem as potenciais causas nesses pacientes, principalmente hipóxia e arritmias de correntes de QT longo ou miocardite. A instalação de via aérea invasiva avançada deve ser obtida precocemente, e o uso de filtros HEPA na interface com a bolsa-válvula é obrigatório. Situações de ocorrência de parada cardiorrespiratória durante a ventilação mecânica e em posição pronada demandam peculiaridades de ajustes do ventilador e posicionamento de compressões torácicas distintas do padrão de ressuscitação cardiopulmonar. Dadas essas particularidades logísticas, o atendimento segue de acordo com os protocolos e diretrizes nacionais e internacionais do International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) de 2015, das diretrizes da American Heart Association (AHA) de 2019 e da Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2019.

ABSTRACT This case report aims to describe the conception and preliminary data of the implementation of a telescreening and telemonitoring program of covid-19 for users of the Unified Health System with risk conditions. A system of telerscreening was implemented through which undergraduate students in the health area contact patients by telephone, according to periodicity and predefined criteria, to monitor the evolution of the condition. In eight weeks, 2,190 attempts at remote contact were made with individuals from five health units. The effective number of individuals monitored at the time this writing is 802.

BackgroundCoagulation abnormalities in COVID-19 patients have not been addressed in depth.ObjectiveTo perform a longitudinal evaluation of coagulation profile of patients admitted to the ICU with COVID-19.MethodsConventional coagulation tests, rotational thromboelastometry (ROTEM), platelet function, fibrinolysis, antithrombin, protein C and S were measured at days 0, 1, 3, 7 and 14. Based on median total maximum SOFA score, patients were divided in two groups: SOFA ≤ 10 and SOFA > 10.ResultsThirty patients were studied. Some conventional coagulation tests, as aPTT, PT and INR remained unchanged during the study period, while alterations on others coagulation laboratory tests were detected. Fibrinogen levels were increased in both groups. ROTEM maximum clot firmness increased in both groups from Day 0 to Day 14. Moreover, ROTEM-FIBTEM maximum clot firmness was high in both groups, with a slight decrease from day 0 to day 14 in group SOFA ≤ 10 and a slight increase during the same period in group SOFA > 10. Fibrinolysis was low and decreased over time in all groups, with the most pronounced decrease observed in INTEM maximum lysis in group SOFA > 10. Also, D-dimer plasma levels were higher than normal reference range in both groups and free protein S plasma levels were low in both groups at baseline and increased over time, Finally, patients in group SOFA > 10 had lower plasminogen levels and Protein C ​​than patients with SOFA ConclusionCOVID-19 patients have a pronounced hypercoagulability state, characterized by impaired endogenous anticoagulation and decreased fibrinolysis. The magnitude of coagulation abnormalities seems to correlate with the severity of organ dysfunction. The hypercoagulability state of COVID-19 patients was not only detected by ROTEM but it much more complex, where changes were observed on the fibrinolytic and endogenous anticoagulation system.

Abstract Purpose: To evaluate severity and built a pilot of a national databank about pediatric trauma and to determine its severity. Methods: Prospective study of unintentional pediatric trauma in five hospitals in the city of São Paulo, Brazil. Results: 916 patients in 4 months. 61.5% of traumatized children were male, average 6.5 years. 48. 4% were falls. Most families had an average monthly income less than three minimum wages. 42% of accidents occurred at home. 18.9% of children were alone. 59,8% of parents thought it could be prevented. 26.5% of children had previous accidents. GCS was severe: 5 patients, moderate: 8 patients. 21 patients were intubated (2.4%), RTS

FUNDAMENTO: O Brasil carece de registros multicêntricos publicados de síndrome coronariana aguda. OBJETIVO: O Registro Brasileiro de Síndrome Coronariana Aguda é um estudo multicêntrico nacional com objetivo de apresentar dados representativos das características clínicas, e manejo e evolução hospitalares dessa síndrome. MÉTODOS: Participaram 23 hospitais de 14 cidades. Foram elegíveis pacientes que se apresentaram com suspeita de síndrome coronariana aguda nas primeiras 24 horas, com quadro clínico sugestivo, associado a alterações eletrocardiográficas compatíveis e/ou marcadores de necrose. O seguimento foi realizado até o óbito ou a alta hospitalar. RESULTADOS: Entre os anos de 2003 e 2008, foram incluídos 2.693 pacientes com diagnóstico de síndrome coronariana aguda, sendo 864 (32,1%) mulheres. O diagnóstico final foi de angina instável para 1.141 (42,4%) pacientes, com mortalidade de 3,06% deles; de infarto agudo do miocárdio sem supradesnível de ST para 529 (19,6%) pacientes, com mortalidade de 6,8% deles; e de infarto agudo do miocárdio com supradesnível de ST para 950 (35,3%) pacientes, com mortalidade de 8,1% deles; tiveram diagnóstico não confirmado 73 (2,7%) pacientes, com mortalidade de 1,36% deles. A mortalidade global foi de 5,53%. O modelo de regressão logística múltipla identificou o gênero feminino (OR=1,45), o diabetes melito (OR=1,59), o índice de massa corporal (OR=1,27) e a intervenção coronariana percutânea (OR=0,70) como fatores de risco de óbito, para demografia e intervenções. Um modelo para óbito por complicações maiores identificou choque cardiogênico/Edema Agudo de Pulmão (OR=4,57), reinfarto (OR=3,48), acidente vascular cerebral (OR=21,56), sangramento grave (OR=3,33), parada cardiorrespiratória (OR=40,27) e classe funcional de Killip (OR=3,37). CONCLUSÃO: Os dados do Registro Brasileiro de Síndrome Coronariana Aguda não diferem de outros coletados fora do país. Seus achados poderão ajudar a promover um melhor planejamento e manejo do atendimento da síndrome coronariana aguda a nível público e privado.

A principal causa de morte no Brasil, em pacientes com idade inferior a 45 anos, está relacionada ao trauma, sendo responsável por um terço das internações em unidades de terapia intensiva. Em virtude do crescente conhecimento e disponibilidade da ultrassonografia para o diagnóstico e monitoramento de lesões ameaçadoras à vida, como tamponamento cardíaco e ruptura de órgão sólido na cavidade abdominal com choque hemorrágico, foi desenvolvido um protocolo denominado FAST (Focused Assesment with Sonography for Trauma) no ambiente de emergência e terapia intensiva. Esta tecnologia está ganhando adeptos por sua reprodutibilidade, ausência de exposição à radiação ao paciente e facilidade beira leito. Uma nova complementação a este protocolo, denominada FAST-Estendido, proporciona informações valiosas na condução desses pacientes, ampliando o diagnóstico de doenças antes reservadas à cavidade abdominal e pericárdica, conjuntamente com doenças localizadas na cavidade torácica, em busca de hemotórax, derrame pleural e pneumotórax. Devemos salientar que esta modalidade de exame complementar substitui a tomografia computadorizada e o lavado peritoneal diagnóstico, mas não o retardo de intervenções cirúrgicas. Sua avaliação criteriosa, conjuntamente com dados clínicos, deve nortear as condutas terapêuticas, principalmente em locais inóspitos e/ou com limitações de recursos, como pré-hospitalar, unidades de terapia intensiva em zonas de conflito armado, áreas rurais e/ou geograficamente distantes, nas quais não há disponibilidade de outros métodos de imagem.Trauma is the leading cause of death in people below 45 years-old in Brazil, and responsible for one third of all intensive care unit admissions. The increasing knowledge on ultrasound diagnosis methods and its availability for life-threatening injuries (such as cardiac tamponade and abdominal cavity solid organs rupture leading to hemorrhagic shock) diagnosis and monitoring, lead to the development o the FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) protocol, aimed to be used both in the emergency and intensive care unit settings. Due to its reproducibility, lack of radiation exposure, and bedside feasibility, this technology is being increasingly accepted. A new protocol extension, the Extended-FAST, provides valuable information for improved patients' management, extending its availability from the abdominal conditions to other diagnosis such as hemothorax, pleural effusion and pneumothorax. We must underline that this technique is able to replace computed tomography and diagnostic peritoneal wash, and do not delay surgical procedure instead of perform this exam . Thus, its careful appraisal in connection with the clinical information should guide the therapeutic approaches, specially in inhospitable sites such as intensive care units in war zones, rural or distant places, were other imagery methods are not available.

Nos últimos anos, com o avanço tecnológico e a experiência adquirida, o ecocardiograma tem se tornado uma ferramenta importante e cada vez mais utilizada no ambiente de terapia intensiva. As informações obtidas, através da ecocardiografia transtorácica e da ecocardiografia transesofágica corroboraram com o monitoramento e o cuidado centrado no paciente. Seu papel como ferramenta de diagnóstico, prognóstico e monitoramento da resposta à infusão de fluidos (fluído-responsividade) tornaram-se disponíveis nos dias de hoje, em razão da portabilidade e diminuição dos custos na aquisição dos equipamentos. O treinamento adequado, assim como o desenvolvimento de diretrizes relacionadas à utilização do ecocardiograma na unidade de terapia intensiva, possibilitarão a padronização deste método assim como sua implementação à beira do leito.During the last few years, technological development and acquired experience advanced and the echocardiogram has become an important and useful tool in intensive care unit environment. Data obtained from semi quantitative Doppler echocardiography (transthoracic and transesophageal) evaluation has contributed to an appropriate patient monitoring and management. Echocardiography as a diagnostic, prognostic and monitoring method for fluid responsiveness assessment has become available nowadays since hand-carried ultrasound devices are portable and cheaper. Adequate training and development of appropriateness criteria for use of echocardiography in intensive care unit may lead to a standard use as a bedside tool.

Os sobreviventes de parada cardiorrespiratória freqüentemente apresentam lesão cerebral isquêmica associada a piores desfechos neurológicos e óbito. A hipotermia terapêutica melhora os desfechos entre os sobreviventes comatosos após manobras de reanimação. Considerando sua recomendação formal para emprego terapêutico pós-recuperação da circulação espontânea na parada cardiorrespiratória, o objetivo deste estudo foi rever os principais aspectos clínicos relativos à hipotermia terapêutica. Foi feita revisão através de pesquisa não-sistemática de artigos através das palavras-chave "parada cardiorrespiratória, resfriamento, hipotermia, síndrome pós-reanimação" na base de dados MedLine. Adicionalmente, referências destes artigos foram igualmente avaliadas. Pacientes adultos inconscientes com circulação espontânea após parada cardiorrespiratória extra-hospitalar devem ser resfriados quando o ritmo inicial for fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular. Este resfriamento pode ser benéfico para os outros ritmos e para o ambiente intra-hospitalar. Existem várias formas diferentes de induzir a hipotermia. O sistema de resfriamento deve atingir a temperatura alvo o mais rápido possível. O reaquecimento para 36º C deve ser realizado em não menos do que 8 horas. Quando a temperatura aumenta para mais de 35º C, sedação, analgesia e paralisia podem ser descontinuadas. As complicações esperadas da hipotermia terapêutica podem incluir pneumonia, sepse, disritmias cardíacas e coagulopatias. A despeito de potenciais complicações que necessitam de cuidadosa monitoração, apenas seis pacientes precisam ser tratados com hipotermia induzida pós- parada cardiorrespiratória para salvar uma vida.Cardiac arrest survivors frequently suffer from ischemic brain injury associated with poor neurological outcome and death. Therapeutic hypothermia improves outcomes in comatose survivors after resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest. Considering its formal recommendation as a therapy, post-return of spontaneous circulation after cardiac arrest, the objective of this study was to review the clinical aspects of therapeutic hypothermia. Non-systematic review of articles using the keywords "cardiac arrest, cardiopulmonary resuscitation, cooling, hypothermia, post resuscitation syndrome" in the Med-Line database was performed. References of these articles were also reviewed. Unconscious adult patients with spontaneous circulation after out-of-hospital ventricular fibrillation or pulseless ventricular tachycardia should be cooled. Moreover, for any other rhythm or in the intra-hospital scenario, such cooling may also be beneficial. There are different ways of promoting hypothermia. The cooling system should be adjusted as soon as possible to the target temperature. Mild therapeutic hypothermia should be administered under close control, using neuromuscular blocking drugs to avoid shivering. The rewarming process should be slow, and reach 36º C, usually in no less then 8 hours. When temperature increases to more than 35º C, sedation, analgesia, and paralysis could be discontinued. The expected complications of hypothermia may be pneumonia, sepsis, cardiac arrhythmias, and coagulopathy. In spite of potential complications which require rigorous control, only six patients need to be treated to save one life.

As urgências e as emergências hipertensivas são ocorrências clínicas que podem representar mais de 25% dos atendimentos a urgências médicas. O médico deverá estar habilitado a diferenciá-las, pois o prognóstico e o tratamento são distintos. Estima-se que 3% de todas as visitas às salas de emergência decorrem de elevações significativas da pressão arterial. Nos quadros relacionados a estes atendimentos, a emergência hipertensiva é a entidade clínica mais grave que merece cuidados intensivos. É caracterizada por pressão arterial marcadamente elevada e sinais de lesões de órgãos-alvo (encefalopatia, infarto agudo do miocárdio, angina instável, edema agudo de pulmão, eclâmpsia, acidente vascular encefálico). O objetivo deste estudo foi apresentar os principais pontos sobre o seu apropriado diagnóstico e tratamento. Foi realizada busca por artigos originais com os unitermos "crise hipertensiva" e "emergência hipertensiva" nas bases de dados Pubmed e MedLine nos últimos dez anos. As referências disponíveis destes artigos foram verificadas. Os artigos foram identificados e revisados e o presente estudo condensa os principais resultados descritos. Para esta revisão foram considerados ensaios clínicos em língua inglesa, estudos retrospectivos e artigos de revisão. A crise hipertensiva é a entidade clínica com aumento súbito da PA (> 180 x 120 mmHg), acompanhada por sintomas, que podem ser leves (cefaléia, tontura, zumbido) ou graves (dispnéia, dor precordial, coma e até morte), com ou sem lesão aguda de órgãos-alvo. Se os sintomas forem leves e sem lesão aguda de órgãos alvos, define-se a urgência hipertensiva. Se o quadro clínico apresentar risco de vida e refletir lesão aguda de órgãos-alvo têm-se, então, a emergência hipertensiva. Muitos pacientes também apresentam uma PA elevada demais, por não usarem suas medicações, tratando-se apenas de hipertensão arterial sistêmica crônica não controlada. Este conhecimento deve ser rotineiro ao emergencista e Intensivista no momento de decidir sobre a conduta.Emergencies and hypertensive crises are clinical situations which may represent more than 25% of all medical emergency care. Considering such high prevalence, physicians should be prepared to correctly identify these crises and differentiate between urgent and emergent hypertension. Approximately 3% of all visits to emergency rooms are due to significant elevation of blood pressure. Across the spectrum of blood systemic arterial pressure, hypertensive emergency is the most critical clinical situation, thus requiring special attention and care. Such patients present with high blood pressure and signs of acute specific target organ damage (such as acute myocardial infarction, unstable angina, acute pulmonary edema, eclampsia, and stroke). Key elements of diagnosis and specific treatment for the different presentations of hypertensive emergency will be reviewed in this article. The MedLine and PubMed databases were searched for pertinent abstracts, using the key words "hypertensive crises" and "hypertensive emergencies". Additional references were obtained from review articles. Available English language clinical trials, retrospective studies and review articles were identified, reviewed and summarized in a simple and practical way. The hypertensive crisis is a clinical situation characterized by acute elevation of blood pressure followed by clinical signs and symptoms. These signs and symptoms may be mild (headache, dizziness, tinnitus) or severe (dyspnea, chest pain, coma or death). If the patient presents with mild symptoms, but without acute specific target organ damage, diagnosis is hypertensive urgency. However, if severe signs and symptoms and acute specific target organ damage are present, then the patient is experiencing a hypertensive emergency. Some patients arrive at the emergency rooms with high blood pressure, but without any other sign or symptom. In these cases, they usually are not taking their medications correctly. Therefore, this is not a hypertensive crisis, but rather non-controlled chronic hypertension. This type of distinction is important for those working in emergency rooms and intensive care unit. Correct diagnosis must be made to assure the most appropriate treatment.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As s��ndromes coronarianas agudas (SCA) estão entre as principais causas de admissão em unidades de terapia intensiva (UTI). Novos fármacos vêem sendo desenvolvidos para o manuseio das SCA. O uso combinado destes medicamentos tem reduzido de forma considerável a morbimortalidade desta síndrome, no entanto seus efeitos adversos ou mesmo seu manuseio incorreto podem levar à maior incidência de sangramento. O objetivo deste estudo foi apresentar os principais aspectos terapêuticos, indicações e manuseio dos fármacos em síndromes coronárias agudas. MÉTODO: Foi realizada uma busca por artigos originais cruzando os unitermos acute coronary syndromes e antitrombotic therapy na base de dados -MedLine; busca de artigos e diretrizes nacionais e internacionais no endereço eletrônico: http://sumsearch.uthscsa.edu. RESULTADOS: No tratamento de angina instável e infarto sem supradesnivelamento de ST, a enoxaparina mostrou-se tão eficaz quanto à heparina não fracionada (HNF) e de manuseio mais simples (estudos SYNERGY e A a Z). Neste cenário, o fondaparinux também não foi inferior à enoxaparina e; no entanto, promoveu menor taxa de sangramento (OASIS-5), a bivalirudina também foi não inferior combinada ou não à GPIIB/IIIa comparada a outras heparinas (ACUITY). No infarto com supradesnivelamento do segmento ST, a enoxaparina foi superior à HNF em pacientes submetidos à trombólise (EXTRACT TIMI 25), e no estudo OASIS 6, o fondaparinux foi superior à HNF em pacientes submetidos à trombólise e os não submetidos à reperfusão. CONCLUSÕES: A correta administração das doses dos antitrombóticos e a escolha individualizada da combinação de fármacos são imprescindíveis para a redução de óbito e eventos cardiovasculares maiores, reduzindo o desconfortável risco de sangramento adicional.BACKGROUND AND OBJECTIVES: Acute coronary syndromes (ACS) are one of the most common causes of ICU admissions. New drugs have been developed for management of ACS. These drugs reduced morbidity and mortality; however their adverse effects or their incorrect use may cause excessive bleeding. The objective of this review is to present the principal peculiarities, doses, and indications of these drugs in ACS settings. METHODS: Original articles were retrieved crossing the terms acute coronary syndromes and antithrombotic therapy in the MedLine database as well as search for Brazilian and international guidelines in http://sumsearch.uthscsa.edu. RESULTS: In the treatment of acute coronary syndromes with non-ST-segment elevation enoxaparin was as efficient as UFH, but with a simpler management (SYNERGY and A to Z studies). In this same setting, fondaparinux was non inferior to enoxaparin and had lesser bleedings (OASIS 5), bivalirudin, combined or not with GPIIbIIIa blockers, was not inferior when compared with other heparins (ACUITY). In ST-segment elevation ACS, enoxaparin was superior to HNF in patients treated with fibrinolysis (EXTRACT TIMI 25); in OASIS 6 fondaparinux was superior to UFH in patients treated with thrombolytic therapy and not submitted to reperfusion. CONCLUSIONS: The correct management and individual combination of antithrombotic drugs are mandatory for decreased mortality and of major cardiovascular events, reducing the undesirable risk of additional bleeding.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A hiperleucocitose (> 100 x 10(9)/L) em leucemia mielóide crônica não é uma apresentação comum e pode determinar manifestações clínicas de hiper-viscosidade. As perdas auditiva e visual observadas em pacientes com leucemia são consideradas sintomas incomuns, mas fortemente associados à síndrome da hiper-viscosidade. O objetivo deste estudo foi relatar o caso de um paciente que apresentou perda da audição como manifestação inicial de leucemia mielóide crônica e síndrome de hiper-viscosidade e rever aspectos relacionados a seu tratamento em Medicina Intensiva. RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 41 anos, com queixa de tontura havia seis meses sem resposta ao tratamento sintomático, foi admitido no serviço de emergência com perda auditiva aguda. Ao exame físico encontrava-se normal, exceto por perda auditiva bilateralmente. Os exames laboratoriais demonstraram leucocitose importante (645.000), com 66,4% de blastos com características mielóides, 13,6% bastões, 15,3% segmentados, 1,4% linfócitos, 3,3% eosinófilos e plaquetas de 225.000. Devido à suspeição de leucemia com risco elevado para síndrome de hiper-viscosidade, o paciente foi admitido para tratamento na unidade de terapia intensiva. Realizado mielograma e biópsia de medula óssea que confirmaram o diagnóstico de leucemia mielóide crônica. Iniciadas hidratação, hidroxiuréia, alopurinol e dexametasona. A leucoaferese foi realizada uma semana após a admissão, quando a contagem leucocitária estava em torno de 488.000. Dez dias após o procedimento, o paciente não apresentou melhora da audição, apesar da leucometria de 10.000. Recebeu alta hospitalar em duas semanas para continuidade do tratamento ambulatorial. CONCLUSÕES: As freqüências das manifestações sensitivas em pacientes com leucemia incluem além das perdas auditiva e visual, vertigem, paralisia facial e infecções. A síndrome de hiper-viscosidade decorrente da hiper-leucocitose é uma causa possível para as perdas sensitivas, ocorrendo geralmente com contagem leucocitária superior a (> 100 x 10(9)/L). Este caso é representativo de raro caso de perda auditiva decorrente da hiper-viscosidade por leucemia.BACKGROUND AND OBJECTIVES: Hyperleukocytosis (> 100 x 10(9)/L) is an uncommon presentation of chronic leukemias and it can present clinical symptoms of hyperviscosity syndrome. Hearing loss and blindness rarely occurs in patients with leukemia; however, it can be strong association with hyper-viscosity syndrome. The purpose of this paper is to report a case of acute hearing loss as the initial manifestation of acute leukemia and hyper-viscosity syndrome and also mainly aspects of the intensive care treatment. CASE REPORT: A 41 year-old, male patient, who has been complaining about dizziness for six months with no response to symptomatic medications, was admitted to the emergency department with acute hearing loss. The physical examination was normal except for a bilateral hearing loss without an apparent cause. Laboratory exams showed total leukocyte: 645.000 with 66.4% blasts, hemoglobin: 7.0, hematocrit: 20.5, urea: 94, creatinine: 1.59, K: 5.6, Na: 138, INR: 1.38, TTPa: 0.89, troponin lower than 0.2, CK: 218, CKMB: 50, uric acid: 11.1. After a first hypothesis of leukemia with a high risk of hyper-viscosity complications, the patient was admitted to the Intensive Care Unit for monitoring and treatment. A bone marrow biopsy was performed and than started hidratation, hydroxyurea, allopurinol, dexamethasone. According to hematologists the patient had a chronic myeloid leukemia. Leukopheresis was performed one week after admission when total blood leukocytes were around 488.000. Ten days after the procedure the patient had no improvement of the hearing loss but total leukocytes were 10.100. He was discharge to the ward and 2 weeks later went home to continue ambulatory treatment. CONCLUSIONS: The frequency of sensitive manifestations in patients with leukemia include not only visual and hearing loss but also many others manifestations such as conductive vertigo, facial palsy and infections. Hyperviscosity syndrome due to hyperleukocytosis is also a possible cause of sensorial loss, but the syndrome is often dependent on leukocyte counts greater than (>100 x 10(9)/L).This case is a representative of rare cases in which acute sensorineural hearing loss occurred as the initial manifestation of hyper-viscosity syndrome due to leukemia.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) tem estimulado a criação de ligas acadêmicas de Medicina Intensiva (MI), considerando-as instrumento útil no preenchimento de lacunas na formação profissional. O objetivo deste trabalho foi avaliar as atividades desenvolvidas pelas ligas acadêmicas de MI de todo o Brasil. MÉTODO: Foi realizada análise das informações obtidas pela resposta a um questionário padrão. O contato foi feito por e-mail ou telefone com os representantes das Ligas constantes de lista fornecida pelo Comitê das Ligas Acadêmicas (LIGAMI-AMIB) em setembro de 2007. Na época existiam 33 ligas associadas ao LIGAMI, das quais quatro não mais estão ativas, 17 responderam ao questionário enviado. As 12 restantes não responderam ao questionário ou não foi obtido contato. RESULTADOS: A maioria das ligas foi fundada a partir de 2005, coincidindo com a criação do Comitê LIGAMI-AMIB, e são vinculadas a uma ou mais faculdades de Medicina. Dentre as atividades realizadas destaca-se a realização de aulas teóricas (100%), geralmente ministradas pelos professores orientadores ou médicos convidados (69%). Outras atividades incluem práticas em unidade de terapia intensiva (UTI) (88%), organização de eventos (77%) e atividades de pesquisa (65%). A maioria das ligas (65%), já realizou algum evento científico (cursos, simpósios e jornadas), no entanto, apenas três referiram já ter realizado o Curso de Introdução à Medicina Intensiva da AMIB. CONCLUSÕES: O número crescente de ligas de MI no Brasil demonstra o interesse dos estudantes por esta especialidade e aponta para a necessidade de maior integração no intuito de trocar experiências, cooperar na realização de atividades de pesquisa e participar de eventos nacionais e internacionais.BACKGROUND AND OBJECTIVES: The Brazilian Intensive Care Medicine Association (AMIB) has been stimulating the creation of undergraduate associations/study groups on Critical Care Medicine (CCM), considering them a useful instrument to fill gaps in professional formation. The aim of this study was to evaluate the activities developed by CCM undergraduate study groups in Brazil. METHODS: The analyzed information was obtained on answers to a standard questionnaire. Contact by e-mail and/or telephone was made with representatives of all study groups registered on AMIB Committee of Undergraduate Study Groups on CCM (LIGAMI-AMIB) in September of 2007. In that period, there were 33 groups associated to LIGAMI, which 4 doesn't exist anymore, 17 answered to the sent questionnaire and the remaining 12 didn't answer the questionnaire or it was not obtained contact. RESULTS: Most study groups were founded after 2005, coinciding with the LIGAMI-AMIB Committee creation, and they are linked to one or more medical schools. Among the group's activities, the most frequent was theoretical classes (100%), usually supplied by teachers or invited physicians (69%). Other activities include practices on Intensive Care Units (88%), organization of scientific events (77%) and research projects (65%). Most study groups (65%) had already organized some scientific event such as courses and symposia; however, only three had already accomplished the AMIB CCM Introductory Course. CONCLUSIONS: The growing number of CCM undergraduate study groups in Brazil demonstrates students' interest for this specialty. Besides, there is a necessity of larger integration between existing groups to change experiences, cooperate in the accomplishment of research projects and participation on national and international events.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Inicialmente introduzida em 1922, a técnica de acesso intra-ósseo foi extensamente utilizada até os anos de 1940 e revisada nos anos 1980. Considerando sua recomendação em diretrizes de reanimação cardiopulmonar, o objetivo deste estudo foi apresentar uma revisão histórica e principais aspectos clínicos sobre acessos intra-ósseos ao sistema venoso. CONTEÚDO: Foi realizada uma busca por artigos originais através da palavra-chave "acesso intra-ósseo" na base de artigos MedLine (1950 a janeiro de 2008). Adicionalmente, referências destes artigos, capítulos de livros e artigos históricos foram avaliados para esta revisão. Portais na internet de fabricantes de equipamentos para punção intra-óssea também foram consultados. Foram identificados e revisados 231 artigos, e o presente estudo condensou os principais resultados descritos. Foram considerados ensaios clínicos na língua inglesa, estudos retrospectivos e artigos de revisão. CONCLUSÕES: O acesso intra-ósseo é usado principalmente para garantir rapidamente um acesso venoso quando há algum retardo ou dificuldade para acesso venoso periférico. Consiste em técnica de simples aprendizado e suas complicações são inferiores a 1%. A maior parte dos fármacos utilizados em emergências pode ser administrada por esta via em suas doses rotineiras. O acesso intra-ósseo pode ser usado com segurança em diferentes locais de punção, tanto em adultos quanto crianças. Este acesso pode ser satisfatoriamente utilizado para coleta sanguínea objetivando análise de gases e bioquímica sanguínea, infusão de sangue e hemoderivados, solução fisiológica para reposição volêmica em estados de choque, parada cardiorrespiratória e outras emergências, quando o acesso venoso convencional não pode ser rapidamente efetivado.BACKGROUND AND OBJECTIVES: First introduced in 1922, the intraosseous access technique was extensively used in the 1940's and revised in the 1980's. Since this technique is recommended in actual cardiopulmonary resuscitation guidelines, the authors present an historical and clinical review of intraosseous access to the venous system. CONTENTS: The MedLine (1950 to January 2008) database was searched for pertinent abstracts, using the key term intraosseous access. Additional references and historical papers were obtained from the bibliographies of the articles reviewed. Manufacturer Web sites were used to obtain information about intraosseous venous (IO) insertion devices. Were identified and reviewed 231 articles, and this present article condensed the mainly the principal findings described. All available English-language clinical trials, retrospective studies and review articles describing IO drug administration were reviewed. CONCLUSIONS: The intraosseous access is used mainly to gain rapid access to the intravenous system when there is delay in obtaining the latter one. The technique is simple to learn. The complications rate is less than 1%. Most emergency drugs can be administered in the same doses used by intravenous routes. Bone access can be used in children and adults of any age in several sites. This access can be used satisfactorily to draw blood for cross-matching, blood gases and blood chemistries and emergency infusion of blood and its derivatives, saline solutions for volume replacement in shock, cardiac arrest and emergencies when an intravenous access cannot be made readily available.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O infarto hepático é definido como necrose isquêmica do parênquima hepático envolvendo pelo menos dois ácinos. Trata-se de evento considerado raro devido ao duplo suprimento sangüíneo, arterial e venoso. O objetivo deste estudo foi relatar um caso de paciente não sabidamente diabética que desenvolveu extensas áreas isquêmicas de infarto hepático, após quadro de descompensação aguda da diabete. RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 67 anos, hipertensa, procurou o Pronto Socorro com queixas de polidipsia, poliúria, turvação visual, náuseas e vômitos, dificuldade para deambular, havia aproximadamente 10 dias. Ao exame físico foi observado desidratação, palidez cutânea, cianose periférica, hipotermia, taquicardia, hipotensão, dor abdominal leve e difusa. Exames laboratoriais mostraram: leucócitos: 16800, creatinina (Cr): 3,7, uréia (Ur): 167, Na: 133, K: 6.9, glicose: 561; gasometria arterial (cateter de oxigênio: 2 L/min): pH: 6.93, pCO2: 12.1, pO2: 107, BE: -28,8, HCO3: 2,4, Sat 91,3%, lact: 79; urina I: pH: 6,0; leucócitos: 13; densidade: 1015; eritrócitos: 19; proteína: ++; glicose: +++; bilirrubina: negativa; corpos cetônicos: + denotando cetonemia. Eletrocardiograma com onda T apiculada, bloqueio de ramo direito. A paciente foi tratada com insulina, hidratação, bicarbonato de sódio e introduzido antibioticoterapia. Após o tratamento inicial, os exames laboratoriais mostraram: Cr: 2,2, Ur: 122, Na: 162, K: 4,3, Ca: 6,4, glicose: 504, pH: 7,01, HCO3: 7.1, BE: - 22. Um dia após, a paciente apresentou importante dor abdominal acompanhada de irritação peritoneal, além de sonolência e dificuldade para falar; exames laboratoriais mostraram: pH: 7,4, pCO2 : 31, pO2: 68, BE: -4,4, HCO3: 19, Sat.O2: 93,5%; Ur: 95; Cr: 1,4, albumina: 2,4, Ca: 0,95, Na: 166, K:4, bilirrubina: 0,5, bilirrubina D/I: 0,2/0,3, amilase: 1157, Gama-GT: 56, AST 7.210, ALT: 2.470, VHS: 15, lipase: 84. Ultrasonografia abdominal não apresentou alterações significativas. Evoluiu com importante piora clínica, parada cardiorrespiratória e óbito. A necrópsia evidenciou múltiplas áreas de infarto hepático, trombose vascular, infarto esplênico, congestão visceral e aterosclerose de aorta e seus ramos e pâncreas normal. CONCLUSÕES: Os mecanismos de infarto hepático e esplênico neste caso não foram bem elucidados. Alguns fatores devem ter contribuído, tais como: desidratação e hipotensão devido a episódios de vômitos e febre que contribuem para diminuição do fluxo sanguíneo da veia porta e artéria hepática; o nível elevado de catecolaminas que ocorre em estado de hiperglicemia e cetoacidose metabólica pode induzir à vasoconstrição; aterosclerose difusa que é comumente vista em pacientes diabéticos e hipertensos. Este caso enfatiza a necessidade de investigar infarto hepático em pacientes diabéticos com cetonemia e com aumento de enzimas hepáticas. Anticoagulantes devem ser prontamente instituídos se houver trombose vascular.BACKGROUND AND OBJECTIVES: Hepatic infarction is characterized by parenchyma ischemic necrosis involving at least two acinis. It is extremely uncommon due to the arterial and portal venous blood supply. We report a case of a patient not know to have diabetes who developed massive areas of ischemic infarcts of the liver after episode of acutely diabetes decompensated. CASE REPORT: A 67 year-old hypertensive female who has been presenting, for the last 10 days, polydipsia, high urinary volume, visual and gait impairment, nausea and vomiting was admitted to the emergency room (ER). During the physical examination it was observed dehydration, skin discoloration, peripheral cyanosis, hypothermia, tachycardia, hypotension and mild diffuse abdominal pain. Admissional laboratory exams demonstrated total leukocytes: 16.800, Cr: 3.7, Ur: 167, Na: 133, K: 6.9, glucose: 561; arterial gasometry (O2 catheter: 2 L/min): pH: 6.93, pCO2: 12.1, pO2: 107, B.E.: -28.8, HCO3: 2.4, Sat 91.3%, lactato: 79; urinalysis: pH: 6; leukocytes: 13; density: 1015; erythrocytes: 19; protein: ++; glucose: +++; bilirubin: negative; ketonic bodies: + denote ketonemia. EKG: sharp T wave, right branch block. Patient was treated with intravenous insulin, hydration, sodium bicarbonate and ceftriaxone. After initial treatment, the laboratory exams showed Cr: 2.2, Ur: 122, Na: 162, K: 4.3, Ca: 6.4, glucose: 504, pH: 7.01, HCO3: 7.1, B.E.: -22. One day after admission the patient presented with important abdominal pain and peritoneal irritation, followed by difficulty for talking and somnolence; routine laboratory exams showed arterial gasometry: pH: 7.4, pCO2: 31, pO2: 68, BE: -4.4, HCO3: 19, SatO2: 93.5%; Ur: 95,Cr: 1.4, albumin: 2.4, Ca: 0.95, Na: 166, K:4, bilirubin: 0.5, bilirubin D/I: 0.2/0.3, Amylase: 1157, Gamma-GT: 56, AST 7.210, ALT: 2.470, SR (sedimentation rate): 15, Lipase: 84. Abdominal ultrasound was unremarkable. Patient respiratory function and conscience level worsened, requiring intubation. Despite all resuscitation efforts, she died. Necropsy showed multiple ischemic infarcts of the liver with vascular thrombosis, splenic infarcts, generalized visceral congestion and atherosclerosis of aorta and its branches. Pancreas was normal. CONCLUSIONS: The mechanisms of hepatic and splenic infarctions in this case were unclear. The following factors may have contributed to necrosis: vomiting and fever should be considered to induce dehydration and hypotension, which further decreased portal and hepatic arterial inflows; elevated level of catecholamine in hyperglycemic states might induce vasoconstriction effects; widespread atherosclerosis is commonly seen in diabetic and hypertensive patients. This case underlies the importance of searching for hepatic necrosis or infarction in any diabetic patient with elevated liver enzymes. Anticoagulation therapy should be instituted promptly upon recognition of vascular thromboses.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A obesidade é considerada uma epidemia e afeta mais de 300 milhões de pessoas no mundo. A sua prevalência vem aumentando significativamente nos últimos anos e a mortalidade do paciente obeso crítico, em alguns estudos, mostra-se maior, especialmente em pacientes cirúrgicos que necessitam de UTI. Este estudo teve como objetivo ressaltar as particularidades das condutas em Medicina Intensiva no pós-operatório do paciente obeso submetido à cirurgia bariátrica. CONTEÚDO: A taxa dos pacientes obesos na UTI é de 9% a 26% e o aumento no número de cirurgias bariá­tricas tem elevado o fluxo de obesos internados em UTI. A obesidade tem várias particularidades fisiopatológicas que devem ser conhecidas para melhor manuseio pós-operatório. Entre elas estão as restrições pulmonares, que leva ao aumento do número de complicações, o fator de risco para síndrome coronariana aguda eventos trombóticos. CONCLUSÕES: O número de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica está aumentando, o que leva a maior número de pacientes obesos internados na UTI. As alterações fisiológicas da obesidade, juntamente com as complicações de um paciente crítico, são desafios para a prática médica. Portanto, é relevante conhecer a fisiopatologia da obesidade, o tratamento rotineiro das complicações no pós-operatório de cirurgia bariátrica.BACKGROUND AND OBJECTIVES: Obesity is an epidemic disease reaching more than 300 million people all over the world. Its prevalence has increased during the past few years and according to some studies its mortality in the critically ill patient seems to be much higher, especially among patients who were submitted to surgery. This study has as objective to discuss some particularities of managing obese patients in the intensive care unit after bariatric surgery. CONTENTS: The rate of obese patient in the ICU ranges from 9% to 26% and the increase in the number of bariatric surgeries has raised the number of obese patients in the ICU. It is important to know the physiopathology of obesity and to treat its particularities during the postoperative care. Such as pulmonary restriction, that causes an increase in pulmonary complications, coronary artery disease and thromboembolic events. CONCLUSIONS: The number of patients that undergo to bariatric surgery has increased; therefore, the number of obese patients in the ICU has also risen. Different physiological events and complications in obese patients are challenges to clinical practice. The knowledge of obese physiopathology helps in the managing routine procedures and complications after bariatric surgery.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A presença de efeitos adversos, inerentes a todos os tratamentos, justifica a necessidade do profundo conhecimento pela equipe médica para prevenção e tratamento de eventuais disfunções orgânicas, reduzindo o seu impacto. O objetivo deste estudo foi relatar um caso de paciente que apresentou diversas manifestações sistêmicas, após a realização de perfusão isolada de membro com melfalan e hipertermia. RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 64 anos, branca, com diagnóstico de melanoma na região de maléolo medial do membro inferior esquerdo. Seis meses após a excisão da lesão, realizou-se perfusão isolada do membro, com melfalan e hipertermia para conter o processo em evolução de possível metástase. A admissão na UTI apresentou síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) com instabilidade hemodinâmica refratária à expansão volêmica. Durante a internação evoluiu com quadro de edema agudo de pulmão e disfunção miocárdica, revertidos com sucesso, depois de adequada intervenção terapêutica. CONCLUSÕES: A presença de efeitos adversos, inerentes a todos os tratamentos oncológicos, justifica a necessidade do conhecimento pela equipe da terapia intensiva para prevenção e tratamento de eventuais disfunções orgânicas, reduzindo o impacto de sua morbimortalidade.BACKGROUND AND OBJECTIVES: The presence of adverse reactions, inherent to all treatments, justifies the necessity of deep knowledge, by the medical team of the prevention and treatment of occasional organic dysfunctions, reducing its impact. The purpose of this paper is to report a case comprising the several systemic adverse reactions after perfusion of limb with melphalan and hyperthermia. CASE REPORT: A white female, 64-years old patient with diagnosis of melanoma in the medial malleoli region of the left lower limb. Six months after surgical removal of wound, an isolated perfusion of limb was carried out with melphalan and hyperthermia in order to curb the possible metastatic process in evolution. At admission in the ICU, the patient presented systemic inflammatory response syndrome (SIRS) with refractary hemodynamic instability to volemic expansion. During internation the patient evolved to acute lung edema and myocardial dysfunction, all reverted successfully. CONCLUSIONS: The potential presence of adverse reactions, inherent to all treatments, justify the necessity of knowledge by the intensive care team in the prevention and treatment of occasional organic dysfunctions, reducing the impact of morbidity and mortality.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A cocaína é uma droga ilícita amplamente utilizada e o seu uso tem sido associado a efeitos decorrentes da toxicidade aguda e crônica em praticamente todos os órgãos, particularmente no sistema cardiovascular. Este artigo visou descrever um caso de cardiomiopatia em paciente jovem usuário crônico de cocaína. RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 19 anos, usuário de cocaína por inalação e crack desde os 15 anos de idade. Foi internado em fevereiro de 2006 devido a dispnéia progressiva aos mínimos esforços e expectoração sanguinolenta. Ao exame físico apresentava edema nos membros inferiores, estase jugular e dispnéia em repouso. Foram observados no ecocardiograma: dilatação das quatro câmaras cardíacas, com hipocinesia difusa de ventrículo esquerdo (VE), trombo mural em VE de 17 mm e fração de ejeção de 12%. Realizada broncoscopia pulmonar que identificou sangramento em língula ativo, tratado com embolização. Após 48h do procedimento, o paciente manteve-se assintomático e sem expectoração sanguinolenta. Iniciado tratamento antitrombótico com warfarina e enoxaparina. A cineangiocoronariografia não evidenciou lesões obstrutivas e o paciente recebeu alta após melhora clínica. Re-internado em julho de 2006 com dor precordial de forte intensidade e dispnéia de repouso. Nova cineangiocoronariografia evidenciou oclusão de terço médio da artéria descendente anterior. CONCLUSÕES: Os efeitos agudos da cocaína freqüentemente motivam atendimento de emergência. Já as suas manifestações crônicas, como as doenças cardiovasculares, podem produzir alterações de difícil correlação futura ao seu consumo prévio. O uso prolongado da cocaína está relacionado à alteração da função sistólica ventricular esquerda por hipertrofia ou dilatação miocárdica, aterosclerose, disritmias cardíacas, apoptose de cardiomiócitos e lesão simpática.BACKGROUND AND OBJECTIVES: Cocaine is the most commonly used illicit drug and its acute and chronic effects are related to a variety of physiological changes, mainly in the cardiovascular system. This study is a case report of a patient with cardiomyopathy related to cocaine use. CASE REPORT: A 19 year old men, who has been using cocaine and crack since 15 years old, was admitted to the emergency department (ED) in February 2006 with progressive dyspnea during minimal efforts and bloody expectoration. During the physical exam it was observed legs edema, jugular stasis and dyspnea at rest. The echocardiogram demonstrated left ventricular hypocinesia, a 17 mm ventricular thrombus and a 12% ejection fraction. A bleeding from the left upper lobe was identified during a pulmonary bronchoscopy which was treated with arterial embolization. After 48h of the procedure, the patient was asymptomatic and an antithrombotic treatment with warfarin and enoxaparin was started. No obstruction was found at the cineangiography and the patient was discharged after clinical improvement. The patient was admitted again to the intensive care unit in July with intense chest pain and dyspnea at rest. A new cineangiography was performed and it was observed occlusion in the anterior descendent coronary artery. CONCLUSIONS: The cocaine acute effects are commonly seen at the ED but the chronic effects, as the cardiovascular manifestations, can take longer to be correlated as a side effect of cocaine use. Its prolonged use is related to left ventricular systolic dysfunction due to hypertrophy or myocardial dilation, atherosclerosis, arrhythmias, myocyte apoptosis and sympathetic damage.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A polineuropatia axonal difusa, hoje mais conhecida como polineuropatia do paciente crítico (PPC), tem sido relatada por autores há décadas, porém, apenas nos últimos 30 anos, ocupa maior importância como causa de dependência prolongada de ventilação mecânica, em pacientes gravemente enfermos internados em Unidades de Terapia Intensiva. Esta revisão teve por objetivo apresentar os princípios tópicos que norteiam a fisiopatologia, diagnóstico e tratamento desta doença em Medicina intensiva. CONTEÚDO: A importância da PPC como complicação inicial do choque séptico e em pacientes com disfunção de múltiplos de órgãos e sistemas (DMOS) está claramente descrita como responsável pelo prolongamento da permanência na UTI e, também pela redução gradativa da probabilidade de sobrevida. Sugere-se que a polineuropatia esteja relacionada com as citocinas envolvidas na sepse, além de outros mediadores que aumentariam a permeabilidade dos vasos, resultando em edema endoneural e lesão axonal. Seu início é de difícil diagnóstico, geralmente sendo possível apenas quando as complicações da sepse ou falência de múltiplos órgãos tenham sido adequadamente controladas. O diagnóstico é feito através da eletroneuromiografia. Apesar de ainda não haver nenhum tratamento medicamentoso efetivo, além do controle da doença de base, é censo comum, entre equipes multidisciplinares que o desenvolvimento da PPC não deve ser entendido como forma de reduzir os esforços do tratamento. CONLUSÕES: A despeito de sua prevalência, ainda permanecem desconhecidos os fatores claramente associados à sua fisiopatologia, bem como adequada terapia para o manuseio desta condição.BACKGROUND AND OBJECTIVES: The diffuse axonal polyneuropathy, more commonly known as Critical Illness Polyneuropathy (CIP), has been discussed by authors by decades; however, it has only been deeply studied over the last thirty years, becoming more important as an important cause of long term dependence on mechanical ventilation by seriously ill patients in intensive care medicine. CONTENTS: A significant reason for such interest is due to the importance of the CIP as complication of the septic shock and in patients with multiple organ failure, as much as responsible for the prolonging hospitalization in the Intensive Care Unit, as for the gradual reduction of the chance of survival. It has been suggested that the polyneuropathy is related with cytokines and other mediators which would increase the permeability of the vases, resulting in endoneural edema and causing the axonal injury. It is difficult to do the initial diagnostic, which, in general, are only possibly recognized when the sepsis complications or the multiple organs failure have been satisfactorily controlled. The diagnosis is made through the eletroneuromiography exam, and although there is still no effective drug treatment other than the control of the basic illness, it is consensus among multidisciplinary team that the development of the CIP does not have to be understood as a way to reduce the intensity of treatment. CONCLUSIONS: Spit of your prevalence, it is still unknown the mainly factors which are physiopathology associated as soon as your correct therapy.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os pacientes em terapia intensiva freqüentemente necessitam receber sedação e analgesia para diversos procedimentos como parte fundamental do tratamento. A Medicina intensiva tem como desafio escolher o melhor fármaco analgésico para o paciente, produzindo poucos efeitos colaterais. O objetivo deste estudo foi descrever os principais fundamentos para o uso do remifentanil na prática clínica das UTI. CONTEÚDO: O remifentanil é um opióide de curta duração, relativamente novo e ainda pouco utilizado em Medicina intensiva. Com o surgimento de novos fármacos anestésicos outros esquemas terapêuticos têm sido considerados. Vários estudos já demonstraram benefícios e segurança do remifentanil em relação ao seu uso em Medicina Intensiva, mas ainda se faz necessário maior número de estudos, particularmente em relação aos pacientes sépticos. CONCLUSÕES: Por se tratar de um fármaco relativamente novo, ele ainda não faz parte da rotina de fármacos mais utilizados para sedação em Medicina Intensiva, apesar de evidências sólidas que suportam a segurança e a eficácia de seu uso em UTI.BACKGROUND AND OBJECTIVES: Critically ill patients frequently need to use sedative and analgesic drugs, as part of their treatment or during several procedures. It is a challenge for all intensive care providers to determine the best drug to be used for each patient, with less collateral effects. The objective of this study is to describe the background to give the use of remifentanil in intensive care clinical practice. CONTENTS: Remifentanil is a short acting opioid agonist little used in intensive care medicine. Several studies have been published, showing that remifentanil is a safe drug to be used for the sedation and analgesia for intensive care patients, still needing more information regardless to septic shock patients. CONCLUSIONS: Because remifentanil is a relatively new drug, it is not yet part of the routine drugs used for intensive care providers, although solid evidences of its safety and efficiency for critically ill patients.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As novas diretrizes contêm modificações significativas para tentar melhorar a prática da reanimação e a sobrevida de pacientes com parada cardíaca. Este artigo teve por objetivo revisar as principais alterações na reanimação praticada pelo profissional de saúde. CONTEÚDO: São várias as novas recomendações quanto à reanimação cardiopulmonar (RCP), a maioria com a finalidade de prover boa circulação durante a parada cardíaca. A alteração mais importante é a ênfase na qualidade das compressões torácicas. A relação universal de 30:2 é recomendada para simplificar o treinamento, alcançar ótima freqüência delas e reduzir as interrupções. Choque único é aplicado quando indicado, seguido imediatamente de RCP. Este choque deve ser de 120 a 200J, quando onda bifásica ou 360J quando onda monofásica. Os socorristas nunca devem interromper as compressões torácicas para verificar o ritmo antes de terminar os 5 ciclos, ou aproximadamente 2 minutos de RCP. Após este período, se um ritmo organizado estiver presente, o profissional de saúde deve observar o pulso. Existem várias e pequenas alterações quanto aos fármacos administrados durante a RCP de acordo com o ritmo. Dada a falta de evidência de qualquer destes fármacos melhorar a sobrevida em longo prazo durante a parada cardíaca, a seqüência de RCP enfatiza muito mais o suporte básico de vida. CONCLUSÕES: É importante a atualização quanto às novas diretrizes de RCP para melhorar a qualidade da reanimação e alcançar melhores taxas de sobrevida dos pacientes críticos.BACKGROUND AND OBJECTIVES: New resuscitation guidelines contain significant changes intended to improve resuscitation practice and survival from cardiac arrest. This article provides an overview of the key changes on resuscitation for healthcare provider. CONTENTS: There are several new recommendations on cardiopulmonary resuscitation (CPR), the major are intended to provide good circulation during cardiac arrest. The most important change is the emphasis on high-quality chest compressions with minimal interruptions. The universal 30:2 ratio is recommended to simplify training, to achieve optimal compression rates and to reduce the frequency of interruptions. Only one shock is delivered when indicated, followed immediately by CPR. This shock should be of 120-200J on a biphasic wave or 360J on a monophasic wave. Rescuers should not interrupt chest compressions to check rhythm until after about 5 cycles or approximately 2 minutes of CPR. After this period, if an organized rhythm is present, the healthcare provider should check for a pulse. There are several little changes about the drugs administrated during CPR according to the rhythm. Given the lack of documented effect of drug therapy in improving long-term outcome from cardiac arrest, the sequence for CPR deemphasizes drug administration and reemphasizes basic life support. CONCLUSIONS: The update on the new resuscitation guidelines is important to improve the quality of resuscitation and achieve better survival rates from our critical care patients.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Define-se iatrogenia ou afecções iatrogênicas como decorrentes da intervenção médica, correta ou não e justificada ou não, da qual resultam conseqüências prejudiciais ao paciente. Os cuidados em Medicina Intensiva apresentam desafios substanciais com relação à segurança do paciente. O objetivo deste artigo foi apresentar uma breve revisão da literatura sobre a iatrogenia em seus conceitos e termos básicos e suas taxas de prevalência em Medicina Intensiva. CONTEÚDO: A Medicina Intensiva fornece subsídios que melhoram a morbidade e a mortalidade, mas que também se associam a riscos significativos de eventos adversos e erros graves; as iatrogenias podem ser diminuídos com monitoração adequada ou podem ser rotuladas como agravante esperado, idiopatia e se perpetuarem no anonimato CONCLUSÕES: É fundamental reconhecer a necessidade do constante aprendizado, reciclagem e consciência da susceptibilidade ao erro; neste contexto, o respeito pelo ser humano deve nortear a conduta profissional.BACKGROUND AND OBJECTIVES: Iatrogenic conditions was due of the medical, correctly intervention or not, justified or not, which harmful consequences to the patient. The cares in Intensive Care Medicine present substantial challenges with relation to the security of the patient. The objective of this article is to make one brief revision of literature on the iatrogenic in its concepts and basic terms and its taxes prevalence in Intensive Care Medicine. CONTENTS: Intensive Care Medicine supplies subsidies that improve the morbidity and mortality, but that also the significant risks of adverse events and serious errors associate. The Iatrogenic can be minimized with the adequate monitorization or can be friction as waited aggravation, idiopathic and if to perpetuate in the anonymity. CONCLUSIONS: It is basic to recognize the necessity of the constant learning and recycling and conscience of the susceptibilities to the error; in this context, the respect for the human being must guide the professional behavior.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Este estudo teve por objetivo descrever a avaliação pelos visitantes da qualidade de atendimento prestada em uma unidade de terapia intensiva geral de um hospital universitário de nível terciário. MÉTODO: Foi elaborado um questionário para avaliação da qualidade de atendimento da Unidade de Terapia Intensiva. Foram incluídos familiares de pacientes que se encontravam internados há mais de 48 horas, e que já haviam visitado o paciente uma vez ou mais durante o período. Os critérios de exclusão foram familiares de pacientes internados há menos de 48 h, familiares que não haviam visitado o paciente pelo menos uma vez ou que não desejavam responder ao questionário por quaisquer motivos de ordem pessoal. Os familiares foram entrevistados de maneira pessoal e os entrevistadores não faziam parte da equipe de atendimento do paciente. RESULTADOS: Foram entrevistados 100 familiares; a queixa mais freqüente e que, portanto gerou maior incômodo pela internação na UTI, referiu-se ao estado geral do paciente em 28% das entrevistas. Um total de 96% considerou a qualidade da equipe médica como ótima ou boa. No entanto, 15% declararam insatisfeitos com as informações médicas prestadas e outros 5%, apesar de afirmar satisfação, reclamaram por ter de conversar com diferentes médicos (plantonistas) a cada dia. CONCLUSÕES: Falhas na comunicação surgiram como principal fator apontado para a qualidade insatisfatória do serviço pela visão do familiar. Embora não se possa comparar o grau de satisfação entre trabalhos distintos publicados, devido a diferenças nos métodos, considera-se que na casuística apresentada, o reconhecimento dos mais freqüentes fatores de descontentamento ou crítica, pode apontar melhorias na qualidade do atendimento prestado.BACKGROUND AND OBJECTIVES: This study aims to describe the view of family members about the quality of care given in a general intensive care unit of a university hospital. METHODS: A questionnaire to evaluate the level of satisfaction with the care was elaborated. The study included family members of patients with a length of stay more than 48h who already had visited the patient one time or more during the period. The exclusion criterion was family of admitted patients with less than 48h of ICU stay, family members who had not visited the patient at all or family members who did not desire to answer the questionnaire for any personal reason. RESULTS: There were 100 relatives interviewed face to face. The most frequent complaint that had generated the greatest concern was the general status of the patient, present in 28% of the interviews. A total of 96% considered the quality of the medical team as excellent or good. However, 15% declared to be unsatisfied with the medical information given and the other 5%, although admitting satisfaction, complained about having to talk with different doctors each day. CONCLUSIONS: Imperfections in the communication appears as the main predictor of unsatisfactory quality of the service in the view of the family members. Although one cannot directly compare the degree of satisfaction between distinct studies due to different methodologies, we considered that in the presented sample the recognition of the most frequent factors of dissatisfaction can point out areas for improvement in the quality of care offered in the ICU.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Relatar um caso de paciente submetida à passagem de sonda enteral (SE) na UTI, sendo evidenciado falso trajeto no esôfago proximal durante o procedimento endoscópico, demonstrando tunelização pela submucosa. RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 77 anos, transferida para UTI, onde foi instalada sonda oroentérica (devido à dificuldade de ser realizada através de ambas as narinas) sendo confirmada sua posição através de radiografia tóraco-abdominal. A paciente permaneceu em torno de 10 dias com a SE, recebendo dieta, sem qualquer alteração. No décimo dia evoluiu com melena e redução dos valores de hemoglobina e hematócrito, sem repercussão hemodinâmica. Foi submetida à endoscopia digestiva alta que evidenciou lesão ulcerosa bulbar de 2,5 cm, com sinais de sangramento pregresso. Durante o exame foi visibilizado um falso trajeto da SE no esôfago proximal, ou seja, no terço superior, cerca de 2 cm abaixo do cricofaríngeo, tunelizada pela submucosa possivelmente por todo segmento descrito, seguindo seu trajeto habitual até câmara gástrica. CONCLUSÕES: Pacientes de alto risco para perfuração esofágica por instalação de SE podem ser identificados e cuidados adequados podem ser utilizados. Se ocorrer perfuração, esta deve ser identificada precocemente, para tratamento adequado. Ele depende da individualização de cada caso e mesmo a terapia clínica pode ser apropriada em casos selecionados.BACKGROUND AND OBJECTIVES: This study is a case report of a patient that was submitted to implant of enteric tube (ET) in the ICU, being evidenced false passage in proximal esophagus during endoscopic procedure, demonstrating tunnel for the submucosa. CASE REPORT: A 77 years old woman, transferred to ICU, where ET was installed (due to difficulty of being carried through both nostrils) being confirmed its position through thoraco-abdominal x-ray. The patient remained around 10 days with the ET, receiving diet, without any alteration. In the 10th day she was evolved with melena and reduction of the values of Hb/Ht, without hemodynamic repercussion. Submitted to the high digestive endoscopic that evidenced ulcer injury to bulbar, of about 2.5 cm, with signals of former bleeding. During the examination, a false passage of the ET in proximal esophagus was visualized: 2 cm below of the crico-faring, tunnel for the submucosa possibly for all above-mentioned segments, following its habitual passage until gastric chamber. CONCLUSIONS: Patients of high risk for esophagus perforation for ET installation can be identified and well-taken care of adjusted they can be used. If to occur perforation, this must be identified how much so early possible, for adequate treatment. The adequate treatment depends of each case and same the clinical therapy can be appropriate in selected cases.