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De nombreux facteurs, liés au cancer ou aux comorbidités, peuvent influencer le Performance Status (PS). Le PS est un facteur pronostique indépendant majeur des CBNPC malgré la très grande hétérogénéité des patients présentant un PS altéré. Les cancers du poumon surviennent le plus souvent à un âge avancé et sont pour la plupart liés au tabagisme, âge et tabagisme pouvant être responsables de défaillances d’organes. Les comorbidités et le PS doivent être pris en compte pour choisir le traitement adapté. L’objectif de cette revue est d’évaluer l’impact respectif de l’état général et des comorbidités cardiaques, rénales, hépatiques ou l’existence d’une pneumopathie interstitielle diffuse sur la prise en charge et les choix thérapeutiques des CBNPC localisés.

Plusieurs essais randomisés démontrent qu’une stratégie de dépistage par scanner thoracique faiblement dosé sans injection de produit de contraste, diminue la mortalité par cancer broncho-pulmonaire et la mortalité globale dans une population à risque. En France et en Europe, plusieurs sociétés savantes se sont prononcées pour la réalisation de ce dépistage chez des individus éligibles. En France, les critères d’éligibilité retenus sont : âge entre 50 et 75 ans, fumeur à plus de 20 paquet-années, actif ou sevré depuis moins de 15 ans. Une initiative nationale pilote devrait débuter en 2025 sous la forme d’un essai clinique. Cet essai permettra d’évaluer la faisabilité du dépistage à l’échelle nationale et de s’intéresser à certaines questions majeures comme la place des biomarqueurs, l’optimisation de la sélection de la population éligible ou l’apport de l’Intelligence Artificielle. 1877-1203/© 2024 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Le mésothéliome pleural (MP) est un cancer assez rare, classiquement secondaire à une exposition antérieure à l’amiante. Son pronostic reste globalement mauvais, sans traitement curatif validé à ce jour. La thoracoscopie avec biopsies pleurales (± une symphyse pleurale d’emblée) est l’examen diagnostique clé. La chirurgie, intégrée à un traitement multimodal et d’indication très restreinte à des patients hyper-sélectionnés, est à nouveau remise en cause récemment. En première ligne de traitement, la chimiothérapie standard à base de pemetrexed et sels de platine a vu son efficacité améliorée par l’association avec le bevacizumab. Mais elle est concurrencée par la double immunothérapie Nivolumab + Ipilimumab particulièrement dans les formes non-épithélioïdes, et bientôt peut-être par des associations chimiothérapie + immunothérapie. Aucun traitement standard n’est validé en deuxième ligne ou plus, même si les anticorps anti-PD-1 /PD-L1 ± anti-CTLA-4 ont aussi montré des résultats intéressants en essais cliniques de phase II et III. La recherche de nouveaux traitements, stratégies et biomarqueurs est donc cruciale et l’inclusion des patients en essai clinique fortement encouragée. D’autres immunothérapies seules ou en combinaison avec des traitements standards et/ou thérapies ciblées, des stratégies multimodales sont actuellement évaluées. En France, le réseau national INCades centres experts pour la prise en charge du MP « NETMESO » vise à proposer une prise en charge optimale à tout patient systématiquement discuté en RCP régionale (± nationale) dédiée, et à stimuler la recherche clinique et translationnelle en collaboration avec ses partenaires dont les associations de patients.

La prise en charge des cancers du poumon nécessite un diagnostic de certitude et une évaluation précise de l’extension de la maladie. L’examen anatomo-pathologique réalisé sur des prélèvements tissulaires ou cellulaires (par lavage, cytoponction) réalisés à partir de la tumeur, des adénopathies associées ou d’un site métastatique accessible répond à la première question tandis qu’en ensemble de techniques assure la seconde. Des recommandations pour chacune des techniques ont été émises afin d’en maximiser le rendement diagnostique et de permettre les analyses immunohistochimiques et de biologie moléculaire qui impactent la stratégie thérapeutique. L’objectif de ce propos est d’exposer les différentes méthodes diagnostiques et de stadification et de proposer des pistes pour optimiser le diagnostic et le bilan d’extension des cancers broncho-pulmonaires. Dans ce cadre les indications et les limites des différentes modalités sont discutées. La taille de la tumeur, son extension pleurale, pariétale, endo-bronchique et médiastinale directe doivent être précisées de même que l’extension ganglionnaire et à distance. L’examen clinique reste essentiel. Le scanner thoracique avec injection de produit de contraste iodé est systématique, sauf contre-indication. La TEP-TDM au 18FDG n’est pas indiquée en première intention mais elle est indispensable chez les patients potentiellement éligibles à un traitement curatif. L’imagerie cérébrale est indiquée, même chez les patients asymptomatiques. Le respect des recommandations et une organisation adéquate optimisent la prise en charge des patients.