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Los pacientes con enfermedad hepática deben ser vacunados frente a la hepatitis B tan pronto como sea posible. Es preciso, asimismo, asegurar que la vacunación ha sido exitosa: un título postvacunal de antiHBs mayor o igual a 10 mUI/ml se considera protector. En el contexto del trasplante hepático, se puede adquirir, además, una infección de novo por el virus de la hepatitis B, situación habitualmente relacionada con el empleo de órganos procedentes de donantes antiHBc positivos. De nuevo, el estado serológico del receptor se relaciona con el riesgo de desarrollar esta entidad. En pacientes con cirrosis los regímenes empleados en la inmunización frente al virus de la hepatitis B han sido muy variados (incluyendo pautas intensificadas y/o recuerdos postvacunales) pero generalmente con tasas de respuesta deficientes, muy vinculadas con la progresión de la enfermedad hepática. Varias guías de práctica clínica recomiendan programas con tres dosis de 40 μg administradas según régimen 0-1-2 meses (pauta estándar de vacunación). En los pacientes no respondedores (la mayoría) una cuarta dosis similar administrada como refuerzo aumentaría un 24% la tasa de repuesta, mientras que la repetición de una tanda completa, similar a la original, podría llegar a hacerlo en hasta un 50%. El objetivo principal de nuestro estudio fue comparar la eficacia de dos pautas de revacunación frente al virus de la hepatitis B, con dosis de 40 μg, en pacientes con cirrosis y no respondedores a una vacunación estándar previa: a) una cuarta dosis, administrada al sexto mes (pauta clásica); b) la repetición de una nueva tanda, similar, de tres dosis (pauta experimental). El objetivo secundario fue identificar otros factores relacionados de forma independiente con la respuesta a la revacunación. Se realizó un ensayo clínico abierto, unicéntrico, fase III, en pacientes cirróticos potenciales candidatos a trasplante hepático. La aleatorización fue simple, en proporción 1:1. La respuesta se consideró positiva si el título de antiHBs, medido a los 35±5 días de la última dosis, era igual o superior a 10 mUI/ml, comparándose el grupo control (brazo A: una cuarta dosis al sexto mes) con el experimental (brazo B: tres dosis adicionales). Se incluyeron 120 pacientes, 60 en cada brazo, de los que 95 terminaron el estudio (46 en el brazo A y 49 en el brazo B). Los pacientes eran mayoritariamente varones (75%) con una edad media de 56,7 años. La etiología predominante fue el alcohol (67,5%) y la enfermedad estaba descompensada en un 72,5% de los casos. Todas las características basales se distribuyeron de manera similar entre las dos ramas de tratamiento, tanto en el total de la muestra como en el análisis de los pacientes que sí terminaron el estudio. En el análisis por intención de tratamiento, un 25% respondieron con la pauta clásica y un 46,7% con la pauta experimental: OR 2,625 (IC 95%: 1,211-5,691); p=0,013. En el análisis por protocolo, la respuesta fue del 32,6% en el brazo A y del 57,1% en el brazo B: OR 2,756 (IC 95%: 1,193-6,362); p=0,016. En los pacientes respondedores, los títulos de antiHBs fueron significativamente más altos en el grupo experimental (98 [24- 326] mUI/ml) que en el grupo control (27 [20-92] mUI/ml); p=0,041. Se encontró una tendencia hacia una mejor tasa de respuesta con la pauta experimental que con la pauta de referencia en pacientes compensados (66,7% versus 40%; OR 3,000 [IC 95%: 0,722-12,460]; p=0,126) o descompensados (38,1% versus 20%; OR 2,462 [IC 95%: 0,943-6,428]; p=0,062) y en el estadio B-C de Child (31,4% versus 19,4%; OR 1,910 [IC 95%: 0,610-5,981]; p=0,263). Para el estadio A de Child la diferencia en la tasa de respuesta encontrada a favor de la pauta experimental (68% versus 31%) adquirió, además, significación estadística: OR 4,722 [IC 95%: 1,494- 14,930]; p=0,007). Estos resultados discurrieron de forma paralela en el análisis por intención de tratamiento y por protocolo. La seguridad de la pauta experimental fue similar a la de la pauta clásica. En ambos casos, los acontecimientos adversos se relacionaron con la gravedad de la enfermedad hepática y con el periodo de observación de cada régimen, y no con la pauta de vacunación empleada. En conjunto, los factores que se asociaron a la respuesta no fueron los clásicamente descritos en población general, sino aquéllos que informaban sobre la gravedad de la hepatopatía, cada uno de ellos desde una perspectiva diferente. En el análisis multivariante se demostró que la pauta asignada (OR 3,321 [IC 95%: 1,452- 7,597]; p=0,004), las cifras de albúmina (OR 2,386 [IC 95%: 1,148-4,957]; p=0,020) y los valores de creatinina (OR 0,148 [IC 95%: 0,025-0,890]; p=0,037) se relacionaban de forma independiente con la respuesta, reproduciéndose estos resultados tanto en el análisis por intención de tratamiento como en el efectuado por protocolo. En conclusión, nuestro ensayo clínico aleatorizado demuestra que la revacunación con tres dosis de 40 μg según calendario 0-1-2 meses, en pacientes cirróticos potenciales candidatos a trasplante hepático, previamente no respondedores a una pauta similar, es superior a un refuerzo aislado, realizado con una dosis semejante. Esta superioridad se pone de manifiesto en todos los posibles escenarios de gravedad de la enfermedad. No obstante, la respuesta fue claramente dependiente de la función hepática, para ambas pautas, lo que pone de manifiesto la importancia de iniciar la vacunación frente al virus de la hepatitis B en estadios precoces de la enfermedad.

Epstein-Barr virus, a member of the Herpesviridae family, is responsible for the infectious mononucleosis clinical syndrome, which mainly includes the pharyngitis, fever, and lymphadenopathy triad after incubation for 30-50 days. The liver is involved in 80-90% of patients in a self-limiting transient manner, with jaundice being much more uncommon (5%). From a hematological standpoint it may manifest aplastic anemia, neutropenia, and thrombocytopenia. We report a case of infectious mononucleosis that included severe acute hepatitis and was associated with severe hemolytic anemia secondary to cold agglutinins. After exclusion of other etiologies, and given the clinical suspicion of the above association, which was later confirmed by lab tests, empiric therapy was initiated with antiviral agents (aciclovir + valganciclovir) and corticoids, which resulted in a progressive clinical improvement until complete remission. Therefore, we believe that this case report will reinforce the clinical evidence in support of the above combined therapy for serious infectious mononucleosis as a step prior to liver transplantation. El virus Ebstein-Barr, miembro de la familia Herpesviridae, es responsable del síndrome clínico conocido como mononucleosis infecciosa, que consiste principalmente en la triada faringitis, fiebre y linfadenopatía, tras un periodo de incubación de entre 30 y 50 días. La afectación hepática suele darse en el 80-90% de los pacientes de forma autolimitada y transitoria, mientras que es bastante menos frecuente que se produzca ictericia (5%). Desde el punto de vista hematológico puede cursar con anemia hemolítica, anemia aplásica, neutropenia y trombocitopenia. Presentamos un caso clínico de mononucleosis infecciosa que cursó con hepatitis aguda grave y asoció anemia hemolítica severa secundaria a crioaglutininas. Tras descartar otras etiologías y ante la sospecha clínica y posterior confirmación analítica de la asociación antes mencionada, se instauró tratamiento empírico con antivirales (aciclovir + valganciclovir) y corticoides, objetivando mejoría progresiva hasta la resolución completa del cuadro clínico. Creemos, por tanto, que este caso sirve para reforzar el cuerpo de evidencia clínica que apoya esta terapia conjunta en los casos más graves de mononucleosis infecciosa como paso previo al trasplante hepático.

Acute-on-chronic liver failure (ACLF) represents a reversible syndrome associated with high short-term mortality, characterized by acute decompensation in patients with chronic liver disease and extrahepatic organ failure. Diagnosis and prognosis assessment is based on a newly developed diagnostic score, the Chronic Liver Failure Consortium Organ Failure score. Susceptibility to infections and systemic inflammation are typical triggers. The authors report a case in which a patient with alcohol-related cirrhosis was admitted to the hospital with acute decompensation and developed ACLF during hospitalization. This case led to an evaluation of the underlying process causing ACLF: infection versus acute alcoholic hepatitis.

Nodular regenerative hyperplasia of the liver -a type of non-cirrhotic portal hypertension- is a rare condition of unknown etiopathogenesis that has been associated with multiple disorders, including diverse types of hematologic disease. We report the case of a 36-year-old female patient diagnosed with cutaneous T-cell lymphoma of the mycosis fungoides variety, staged as T2N0M0B0, where a transjugular liver biopsy demonstrated the presence of nodular regenerative hyperplasia with a hepatic venous pressure gradient of 15 mm Hg. The study was triggered by the incidental radiologic finding of hepatomegaly with indirect evidence of portal hypertension. We are not aware of any previous reports on the association of nodular regenerative hyperplasia with mycosis fungoides in the medical literature. La hiperplasia nodular regenerativa hepática -una modalidad de hipertensión portal no cirrótica- es una enfermedad poco frecuente de etiopatogenia desconocida que se ha asociado a multitud de trastornos diversos, incluyendo enfermedades hematológicas de distinta índole. Presentamos el caso de una paciente de 36 años diagnosticada de linfoma cutáneo de células T, tipo micosis fungoide, estadio T2N0M0B0, en la que una biopsia por vía transyugular demostró la existencia de una hiperplasia nodular regenerativa con gradiente de presión venosa hepática de 15 mm Hg; el detonante del estudio fue la aparición radiológica de una hepatomegalia incidental con datos indirectos de hipertensión portal.No nos consta que la asociación entre hiperplasia nodular regenerativa y micosis fungoide esté descrita en la literatura médica.

Objectives: to provide up-to-date information and to analyze recent changes in colorectal cancer mortality trends in Andalusia during the period of 1980-2008 using joinpoint regression models. Patients and methods: age- and sex-specific colorectal cancer deaths were taken from the official vital statistics published by the Instituto de Estadística de Andalucía for the years 1980 to 2008. We computed age-specific rates for each 5-year age group and calendar year and age-standardized mortality rates per 100,000 men and women. A joinpoint regression analysis was used for trend analysis of standardized rates. Joinpoint regression analysis was used to identify the years when a significant change in the linear slope of the temporal trend occurred. The best fitting points (the "joinpoints") are chosen where the rate significantly changes. Results: mortality from colorectal cancer in Andalusia during the period studied has increased, from 277 deaths in 1980 to 1,227 in 2008 in men, and from 333 to 805 deaths in women. Adjusted overall colorectal cancer mortality rates increased from 7.7 to 17.0 deaths per 100,000 person-years in men and from 6.6 to 9.0 per 100,000 person-years in women Changes in mortality did not evolve similarly for men and women. Age-specific CRC mortality rates are lower in women than in men, which imply that women reach comparable levels of colorectal cancer mortality at higher ages than men. Conclusions: sex differences for colorectal cancer mortality have been widening in the last decade in Andalusia. In spite of the decreasing trends in age-adjusted mortality rates in women, incidence rates and the absolute numbers of deaths are still increasing, largely because of the aging of the population. Consequently, colorectal cancer still has a large impact on health care services, and this impact will continue to increase for many more years.