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RESUMEN Fundamentos: Dada la carga económica que supone para el sistema sanitario la gripe estacional, se plantea esta revisión sistemática cuyo objetivo fue actualizar la evidencia disponible sobre el coste-efectividad de vacunación contra la gripe estacional en diferentes grupos de edad, incluyendo población infantil. Métodos: Se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura de evaluaciones económicas de los programas de vacunación contra la gripe estacional en niños y adultos. Se realizaron búsquedas en las bases de datos (enero 2013 - abril 2018): Medline y PREMEDLINE, EMBASE, EconLit y en las bases de datos del Centre for Reviews and Dissemination (DARE, HTA, NHS EED). Resultados: Se incluyeron 11 evaluaciones económicas. La calidad metodológica de los estudios incluidos fue buena. La evidencia científica muestra que los programas de vacunación contra la gripe estacional en niños en edad escolar pueden ser una estrategia coste-efectiva desde la perspectiva sanitaria en países europeos. La evidencia científica disponible hasta el momento no nos permite concluir que los programas de vacunación antigripal en adultos sanos de menos de 65 años de edad sean una alternativa coste-efectiva en nuestro contexto, debido a la elevada incertidumbre existente y a la escasez de estudios realizados en el contexto español. Conclusiones: Los programas de vacunación contra la gripe estacional en niños en edad escolar (3-16 años) pueden ser una estrategia coste-efectiva desde la perspectiva del SNS. ABSTRACT Background: Given the economic burden of seasonal influenza for the healthcare system, we performed a systematic review aiming to update available evidence on the cost-effectiveness of vaccination of seasonal influenza in different age groups, including children. Methods: A systematic review of the literature on economic evaluations of seasonal influenza vaccination programs in children and adults was carried out. The following databases were searched (January 2013 - April 2018): Medline and PREMEDLINE, EMBASE, EconLit and databases of the Centre for Reviews and Dissemination (DARE, HTA, NHS EED). Results: A total of 11 economic evaluations were included. Methodological quality of included studies was acceptable. Scientific evidence shows that seasonal influenza vaccination programs in school-age children can be a cost-effective alternative from national health system perspective and can be cost-saving from societal perspective in European countries. However, available evidence does not allow us to conclude that influenza vaccination programs in healthy adults under 65 years of age were a cost-effective alternative in our context, due to the high uncertainty and the lack of studies carried out in Spanish context. Conclusions: Vaccination programs for the prevention of seasonal influenza in school-age children (3-16 years) can be a cost-effective strategy.

BACKGROUND: Given the economic burden of seasonal influenza for the healthcare system, we performed a systematic review aiming to update available evidence on the cost-effectiveness of vaccination of seasonal influenza in different age groups, including children. METHODS: A systematic review of the literature on economic evaluations of seasonal influenza vaccination programs in children and adults was carried out. The following databases were searched (January 2013 - April 2018): Medline and PREMEDLINE, EMBASE, Fundamentos: Dada la carga económica que supone para el sistema sanitario la gripe estacional, se plantea esta revisión sistemática cuyo ob-jetivo fue actualizar la evidencia disponible sobre el coste-efectividad de vacunación contra la gripe estacional en diferentes grupos de edad, inclu-yendo población infantil.Métodos: Se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura de evaluaciones económicas de los programas de vacunación contra la gripe estacional en niños y adultos. Se realizaron búsquedas en las bases de datos (enero 2013 – abril 2018): Medline y PREMEDLINE, EMBASE, EconLit y en las bases de datos del Centre for Reviews and Dissemination (DARE, HTA, NHS EED). Resultados: Se incluyeron 11 evaluaciones económicas. La calidad metodológica de los estudios incluidos fue buena. La evidencia científica muestra que los programas de vacunación contra la gripe estacional en niños en edad escolar pueden ser una estrategia coste-efectiva desde la perspectiva sanitaria en países europeos. La evidencia científica disponible hasta el mo-mento no nos permite concluir que los programas de vacunación antigripal en adultos sanos de menos de 65 años de edad sean una alternativa coste-efectiva en nuestro contexto, debido a la elevada incertidumbre existente y a la escasez de estudios realizados en el contexto español.Conclusiones: Los programas de vacunación contra la gripe estacional en niños en edad escolar (3-16 años) pueden ser una estrategia coste-efectiva desde la perspectiva del SNS. Palabras clave: Gripe, Vacuna de la gripe, Coste-efectividad, España, Revisión sistemáticEconLit and databases of the Centre for Reviews and Dissemination (DARE, HTA, NHS EED). RESULTS: A total of 11 economic evaluations were included. Methodological quality of included studies was acceptable. Scientific evidence shows that seasonal influenza vaccination programs in school-age children can be a cost-effective alternative from national health system perspective and can be cost-saving from societal perspective in European countries. However, available evidence does not allow us to conclude that influenza vaccination programs in healthy adults under 65 years of age were a cost-effective alternative in our context, due to the high uncertainty and the lack of studies carried out in Spanish context. CONCLUSIONS: Vaccination programs for the prevention of seasonal influenza in school-age children (3-16 years) can be a cost-effective strategy. Sí

Para que la evaluación económica pueda ser incorporada en la toma de decisiones se debe conocer cuánto está dispuesto y es capaz de invertir por un Año de Vida Ajustado por Calidad (AVAC) el Sistema Nacional de Salud. En España se ha extendido el uso de 30.000€ por AVAC como umbral coste-efectividad (CE) pero, como en la mayoría de los sistemas sanitarios, no se ha adoptado un valor formalmente. Esto se debe en parte a la arbitrariedad, la falta de base teórica y científica para su fijación y la controversia que persiste sobre su estimación y lo que dicho umbral CE debe representar. A partir de una revisión sistemática de trabajos empíricos sobre la estimación del umbral CE realizada por este equipo investigador, se llevó a cabo una valoración crítica del estado del arte utilizando un grupo Delphi con la participación de 13 expertos nacionales. Este artículo contribuye a reflexionar cuánto se ha avanzado en investigación sobre el umbral CE en España, a considerar su utilidad para completar el proceso de toma de decisiones bajo evaluación económica, y a plantear líneas de investigación para mejorar lo logrado hasta la fecha. To incorporate economic evaluation into decision-making, we need to know how much a health system is willing and able to invest in a quality-adjusted life year (QALY). In Spain, the figure of €30,000 per QALY as cost-effectiveness (CE) threshold has been widely cited. However, as in most health systems, no value has been formally adopted; mainly because of the arbitrariness, the lack of theoretical and scientific basis, and the controversy around its estimation and what the threshold should represent. Based on a systematic review of empirical studies on the estimation of the CE threshold undertaken by this research team, we conducted a critical appraisal of the state of the art, using a Delphi with the participation of 13 national experts. This paper contributes to assess the research progress on the CE threshold in Spain, to consider its utility in the decision making process supported by economic evaluation, and to propose further research to improve what has been achieved so far.

Doctorado en Economía: Aplicaciones a las finanzas y seguros, a la economía sectorial, al medio ambiente y a las infraestructuras.

Introducció: La monitorització perllongada vídeo-EEG (MPVEEG) és la prova de certesa en el diagnòstic d’epilèpsia. La Comissió Europea recomana un centre amb MPVEEG i cirurgia cada 3.000 pacients amb epilèpsia refractària (ER). A Espanya 2019 existeix un centre acreditat cada 10.600 pacients amb ER. Objectius: Aquest estudi pretén analitzar l’ús de la MPVEEG vs. No MPVEEG en ER en termes de seguretat, efectivitat clínica, eficiència i viabilitat econòmica a Espanya. Material i Mètodes: Cohort prospectiva de pacients amb ER remesos per MPVEEG de novembre 2007 a maig 2017. El disseny de l’estudi va ser un abans-després comparant les variables abans i un any després de la MPVEEG. Seguretat: Es determinaren les complicacions mèdiques durant l’ingrés. Efectivitat clínica: Es compararen els pacients segons el diagnòstic de certesa després del estudi. Avaluació econòmica: Es realitzà un estudi econòmic comparant l’opció MPVEEG vs no MPVEEG, exclusivament amb fàrmacs anticrisi (FAES)mitjançant un anàlisi de cost-efectivitat amb un arbre de decisió juntament amb un model de Markov. Com a mesura d’efectivitat s’utilitzaren els anys de vida ajustats per qualitat (AVAQ). Impacte pressupostari: Es comparà l’escenari actual FAES i accés restringit a la MPVEEG (29,4%) amb un nou escenari assumint l’ús de la MPVEEG i les estratègies derivades en el total d’ER en un horitzó temporal de 6 anys. Resultats: Inclusió de 278 pacients amb seguiment a l’any. Seguretat: La taxa de complicacions mèdiques fou del 7,2%. S’observà una major probabilitat de complicacions en pacients amb major nombre de crisis (OR 1,04; 95% CI: 1,02-1,06, p = 0,002), amb cinc o més crisi amb una àrea sota la corba (ASC) de 0,76, p = 0,04 i amb dos o més crisi tònico-clòniques amb un ASC de 0, 77, p = 0,02 durant l’ingrés. Efectivitat: Es produí un canvi diagnòstic en el 46,9% i un canvi terapèutic en el 59,4% després MPVEEG. El grup de canvi en el diagnòstic presentà major reducció de crisi (p = 0,03), de fàrmacs (p = 0,001) i major millora en qualitat de vida (p = 0,006) a l’any enfront del grup sense canvis. Eficiència: El grup MPVEEG vs no MPVEEG, tingué un cost mitjà incremental de 17.472 Euros per pacient i una efectivitat de 8 AVACs, generant una ràtio de cost efectivitat incremental (RCEI) de 2.175 Euros per AVAQ, inferior al llindar cost efectivitat (llindar CE ) de 20.000 ? per AVAQ a Espanya. Les anàlisis de sensibilitat foren robustes a l’RCEI estimat. La probabilitat que la MPVEEG sigui una tecnologia CE vs. No MPVEEG d’acord amb el llindar CE a Espanya, és de el 100%. Impacte pressupostari: El primer any s’estimà en 841.933.705 euros pel conjunt d’ER a Espanya. Aquest impacte es reduí dràsticament en el segon any, a 83.241.594, per disminuir posteriorment de forma lleu. Conclusions La MPVEEG és una tecnologia sanitària segura, efectiva i eficient vs. No MPVEEG. Es recomana el seu finançament i implantació. El present estudi és pioner a Europa i la seva escalabilitat permet que pugui ser aplicable en economies similars a l’espanyola. Introducción: La monitorización prolongada video-EEG (MPVEEG) es la prueba de certeza en el diagnóstico de epilepsia. La Comisión Europea recomienda un centro con MPVEEG y cirugía cada 3.000 pacientes con epilepsia refractaria (ER). En España en 2019 existe un centro acreditado cada 10.600 pacientes con ER. Objetivos: Este estudio pretende analizar el uso de la MPVEEG vs. No MPVEEG en ER en términos de seguridad, efectividad clínica, eficiencia y viabilidad económica en España. Material y Métodos: Cohorte prospectiva de pacientes remitidos por ER para MPVEEG de noviembre 2007 a mayo 2017. El diseño del estudio fue un antes-después comparando las variables antes y un año tras la MPVEEG. Seguridad: Se determinaron las complicaciones médicas durante el ingreso. Efectividad clínica: Se compararon los pacientes según el diagnóstico de certeza tras la MPVEEG. Evaluación económica: Se realizó un estudio económico comparando la opción MPVEEG vs no MPVEEG, exclusivamente con fármacos anticrisis (FAES). Se realizó análisis de coste-efectividad mediante un árbol de decisión junto con un modelo de Markov, utilizando como medida de efectividad los años de vida ajustados por calidad (AVAC). Impacto presupuestario: Se comparó el escenario actual FAES y acceso restringido a la MPVEEG (29,4%) con un nuevo escenario asumiendo el uso de la MPVEEG y las estrategias derivadas en el total de ER en horizonte temporal de 6 años. Resultados: Se incluyeron 278 pacientes con seguimiento al año. Seguridad: La tasa de complicaciones médicas fue del 7,2%. Se observó una mayor probabilidad de complicaciones en pacientes con mayor número de crisis (OR 1,04; 95% CI: 1,02–1,06, p= 0,002), con cinco o más crisis con un área bajo la curva (ABC) de 0,76, p=0,04 y con dos o más crisis tónico-clónicas con un ABC de 0, 77, p=0,02 durante el ingreso. Efectividad: Se produjo cambio diagnóstico en el 46,9% y un cambio terapéutico en el 59,4% tras MPVEEG. El grupo de cambio en el diagnóstico presentó mayor reducción de crisis (p= 0,03), de fármacos (p= 0,001) y mayor mejoría en calidad de vida (p= 0,006) al año frente al grupo sin cambios. Eficiencia: El grupo MPVEEG vs no MPVEEG, presentó un coste medio incremental de 17.472 Euros por paciente y una efectividad de 8 AVACs, generando una ratio de coste efectividad incremental(RCEI) de 2.175 Euros por AVAC, inferior al umbral coste efectividad (umbral CE) de 20.000? por AVAC en España. Los análisis de sensibilidad fueron robustos al RCEI estimado. La probabilidad de que la MPVEEG sea una tecnología CE frente no MPVEEG de acuerdo con el umbral CE en España, es del 100%. Impacto presupuestario: El primer año se estimó en 841.933.705 Euros para el conjunto de ER en España. Este impacto se redujo drásticamente en el segundo año, a 83.241.594, para disminuir posteriormente de forma leve. Conclusiones La MPVEEG es una tecnología sanitaria segura, efectiva y eficiente vs. No MPVEEG. Se recomienda su financiación e implantación. El presente estudio es pionero en Europa y su escalabilidad permite que pueda ser aplicable en economías similares a la española. Introduction: Long-term video-EEG monitoring (LTVEEG-m) is the test of certainty in the diagnosis of epilepsy. The European Commission recommends one specialized center with LTVEEG-m and epilepsy surgery for every 3,000 patients with refractory epilepsy (RE). In Spain in 2019 there was one center accredited every 10,600 patients with RE. Objectives: This study aims to analyze the use of LTVEEG-m versus no LTVEEG-m in RE patients in terms of safety, clinical effectiveness, efficiency, and economic feasibility in Spain Material and Methods: Between November 2007 and May 2017, information was collected from a prospective cohort referred to LTVEEG-m. The design was a before-after study and a comparison of the variables before and one year after LTVEEG-m was performed. Safety: Medical complications during admission were performed. Clinical effectiveness: Patients were compared regarding the certainty diagnosis after LTVEEG-m. Economic evaluation: A full economic assessment of health outcomes and costs of LTVEEG-m vs. no LTVEEG-m, treatment based exclusively on antiepileptic drugs (ASD) were conducted. The cost-effectiveness analysis was implemented using a decision tree together a Markov model. Quality Adjusted Years of Life (QALY) were used as an effective measure. Budgetary impact: We compared the current scenario ASD and restricted access to LTVEEG-m (29.4%) with a new scenario that assumes the use of LTVEEG-m, and the strategies derived in all patients with RE for a horizon of six years. Results: 278 patients with one-year follow-up were included. Safety: The rate of medical complications was 7.2%. A higher likelihood of complications was observed in patients with a higher number of seizures (OR 1.04; 95% CI: 1.02–1.06, 0.002), with five or more seizures with an area under the curve (AUC) of 0.76 p-0.04 and with two or more tonic-clonic seizures with AUC of 0.77, p-0.02. Effectiveness: After LTVEEG-m a diagnostic change (46.9%) and a therapeutic change (59.4%) was determined. The group with a change in diagnosis showed a further reduction in seizure frequency (p- 0.03), in number of ASD ( p-0.001) and a greater improvement in quality of life (p-0.006) at one year compared to the group without changes. Efficiency: LTVEEG-m vs. no LTVEEG-m group, present an estimate average incremental cost of 17,472 Euros per patient and an incremental effectiveness of 8 QALY , generating a cost effectiveness ratio (ICER) of 2,175 Euros per QALY, lower than the cost effectiveness threshold (CE threshold) of 20,000 Euros per QALY in Spain. The sensitivity analysis offered robustness to the ICER. The probability that LTVEEG-m is a CE technology against no LTVEEG-m, according to the CE threshold in Spain, was 100%. Budgetary impact: The first year’s budget was estimated at 841,933,705 Euros for all patients with RE in Spain. This impact is reduced drastically to the second year at 83,241,594 Euros and it continues to be slightly reduced. Conclusions: LTVEEG-m is a safe, effective and efficient health technology compared to no LTVEEG-m. Its financing and implementation is recommended. This is a pioneering study in Europe, whose scalability allows its results to be considered in economies similar to the Spanish one. Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Medicina