Search

The association of immune thrombocytopenic purpura (ITP) and inflammatory bowel disease (IBD) is rarerly reported. Here we describe a case who was previously diagnosed as ITP and developed Crohn's disease thereafter. A 5.5-year-old-boy was admitted to our hospital with a oneyear history of abdominal pain, watery diarrhea, weight loss and spontaneously recovered arthritis. He was diagnosed as Crohn's disease based on radiological, endoscopical and histological findings and treatment was started with steroid and mesalamine.One year after his initial presentation, he was hospitalized again with purpura on his lower extremities. It was regarded as recurrent ITP with thrombocytopenia and increased megakaryocytes in bone marrow aspiration; splenectomy was planned due to refractory thrombocytopenia. Further studies are required to discover pathogenesis of this association. We emphasize that recurrent diarrhea, arthritis and iron deficiency anemia should raise suspicion of IBD in a patient with ITP., beİnflamatuvar barsak hastalığı ve immun trombositopenik purpura (ITP) birlikteliği çok nadir bildirilmiştir. Kronik ITP tanısı alan ve izlemde Crohn hastalığı gelişen bir hasta sunuyoruz. Beşbuçuk yaşındaki erkek hasta bir yıldır devam eden karın ağrısı, günde 7-10 kez sulu, mukuslu dışkılama, kendiliğinden geçen artrit, kilo kaybı yakınması ile kliniğimize başvurdu. Radyolojik, endoskopik ve histopatolojik bulguları Crohn hastalığı ile uyumlu bulundu ve steroid ve mesalamin tedavisine başlandı. Bir yıl sonra bacaklarda morarma nedeni ile ikinci kez yatırıldı. Trombositopeni, kemik iliğinde megakaryosit artışı ile ITP rekürrensi olarak değerlendirildi, metilprednizolon, IVIG, anti D globülin verildi. Medikal tedaviye dirençli ITP nedeni ile splenektomi planlandı. Hasta halen mesalamin tedavisi almaktadır ve ITP ataklarının olduğu dönemde Crohn hastalığı kontrol altındadır. İnflamatuvar barsak hastalığı ile ITP patogenezinde immun disregülasyon rol oynamaktaysa da immunolojik hipotezler iki hastalık arasındaki ilişkiyi açıklamada yetersiz kalmaktadı r. ITP'li hastalarda tekrarlayan ishal, artrit ve demir eksikliği anemisi, uzamış rektal kanamanın inflamatuvar barsak hastalığı açısından uyarıcı olması gerektiğini vurgulamak istedik.

Alpha 1 antitrypsin deficiency is an autosomal recessive disease in nbsp; which liver disease results from retention of abnormal alpha 1 antitrypsin in the endoplasmic reticulum of hepatocytes In childhood alpha 1 antitrypsin deficiency nbsp; may present as cholestasis late hemorrhagic disease of infancy or chronic liver disease Here we present a case with alpha 1 antitrypsin deficiency who developed cholestasis and late hemorrahagic disease of infancy We emphasize that the nbsp; cause of late hemorrhagic disease of infancy may be unrecognized neonatal cholestasis and that all infants who have jaundice for more than 15 days should be evaluated for neonatal cholestasis Unrecognized neonatal cholestasis can nbsp; result nbsp; in severe conditions nbsp; such as intracranial bleeding therefore early diagnosis and treatment nbsp; are essential Key words: Alpha 1 antitrypsin deficiency cholestasis late hemorrhagic disease, Alfa 1 antitripsin eksikliği A1ATE karaciğer hücresi endoplazmik retikulumunda ER nbsp; sıra dışı A1AT birikimine neden olarak karaciğer hasarına yol açan otozomal çekinik nbsp; resesif geçen kalıtsal bir hastalıktır Alfa 1 antitripsin eksikliği bebeklik dönemi hemorajik hastalığına kolestaza ya da kronik karaciğer hastalığına neden olabilir Kolestaz ve bebeklik dönemi hemorajik hastalığı gelişen bir A1ATE PiZZ fenotipi olan olgu nbsp; sunulmuştur nbsp; Bu olgu ile yenidoğanın geç hemorajik hastalığının nedeninin nbsp; tanı almamış kolestaz olabileceğinin unutulmaması 15 günden uzun süren sarılığı olan bebeklerin yenidoğan kolestaz nedenleri açısından mutlaka değerlendirilmeleri gerektiği erken tanı almayan yenidoğan kolestazlarının kafa içi kanama gibi ciddi sonuçlar doğurabileceği ve erken tanı ve tedavinin önemi vurgulanmak nbsp; istendi Anahtar kelimeler: Alfa 1 antitripsin eksikliği geç hemorajik hastalık kolestaz

Prolonged elevation of serum aminotransferase activity in an asymptomatic child is usually thought to be secondary to liver disease and the patient is referred to a pediatric gastroenterology department However these enzymes also originate from different extrahepatic tissues including skeletal muscle Here two children with persistent elevation of serum aminotransferase levels who were diagnosed as muscular distrophy are presented Patients with persistent and unexplained hypertransaminasemia should be evaluated very carefully and neurologic muscle disease should be considered in the differential diagnosis Key words: serum aminotranferase activity muscular distrophy hypertransaminasemia, Asemptomatik çocuklarda serum aminotransferaz aktivitelerinin uzun süreli yüksek seyretmesinin genellikle karaciğer hastalıklarına bağlı olduğu düşünülerek pediatrik gastroenteroloji merkezlerine gönderilirler Ancak bu enzimler iskelet kasının da içinde olduğu karaciğer dışı dokulardan da kaynaklanırlar Burada uzun süreli serum aminotransferaz yüksekliği olan ve müsküler distrofi tanısı alan iki çocuk olgu sunuldu İnatçı açıklanamayan aminotransferaz yüksekliği olan hastalar çok dikkatli değerlendirilmeli ve ayırıcı tanıda nörolojik kas hastalıkları akılda tutulmalıdır Anahtar Kelimeler: serum aminotransferaz aktivitesi müsküler distrofi hipertransaminazemi

Çölyak hastalığı transaminaz yüksekliğinin önemli nedenlerinden birisidir. Açıklanamayan transaminaz yüksekliği olan hastaların % 9'unda çölyak hastalığı saptandığı bildirilmiştir. Başka bir bulgusu olmaksızın 6 aydır devam eden transaminaz yüksekliği nedeniyle tetkik edilirken çölyak hastalığı tanısı alan ve glutensiz diyet başlandıktan 6 ay sonra transaminaz yüksekliği normale dönen, bir çocuk hasta sunulmuştur., Celiac disease is an important cause of hypertransaminasemia. Celiac disease has been reported in 9 % of patients with unexplained hypertransaminasemia. We report a child who presented with elevated serum transaminase activity, and diagnosed as celiac disease after exclusion of other causes of chronic hypretransaminasemia. Hypertransaminasemia improved after 6 months of gluten free diet

İki aydır kanlı ishali olan 15 yaşında kız hasta sunuldu. Olgu, klinik ve labaratuar bulgularla ülseratif kolit tanısı aldı. Yüksek doz kortikosteroid ve siklosporin tedavilerine cevap alınamadığı için kolektomi yapıldı. Bu olgu nedeniylefulminan kolitli ülseratifçocuklarda ilaç tedavisine cevap alınamıyorsa hızlı kolektomi yapılabileceği düşünüldü., A 15-year-old girl presented with bloody diarrhea for 2 months duration. Ulcerative colitis was diagnosed with clinical and laboratory findings. Because high dose intravenous corticosteroids and cyclosporin treatments were failed, she underwent coledomy. Therefore children with severe fulminant colitis who do not respond to medical therapy, colectomy should be considered immediately.

Aim: To evaluate the efficacy of two regimens of combined interferon-alpha 2a (IFN-alpha 2a) and lamivudine (3TC) therapy in childhood chronic hepatitis B. Methods: A total of 177 patients received IFN-alpha 2a, 9 million units (MU)/m(2) for 6 months. In group 1 (112 patients, 8.7 +/- 3.5 years), 3TC (4 mg/kg/day, max 100 mg) was started simultaneously with IFN-alpha 2a, in group 11 (65 patients, 9.6 +/- 3.8 years) 3TC was started 2 months prior to IFN-alpha 2a. 3TC was continued for 6 months after antiHBe seroconversion or stopped at 24 months in non-responders. Results: Baseline alanine aminotransferase (ALT) was 134.2 +/- 34.1 and 147.0 +/- 45.3; histological activity index (HAI) was 7.4 +/- 2.7 and 7.1 +/- 2.3; and HBV DNA levels were above 2,000 pg/ml in 76% and 66% of patients in groups I and 11, respectively (P > 0.005). Complete response was 55.3% and 27.6% in groups I and 11, respectively (P < 0.01). AntiHBe seroconversion was higher and earlier, and HBV DNA clearance was earlier in group I (P < 0.05). HBsAg clearance was 12.5% and 4.6% and antiHBs seroconversion was 9.8% and 6.2% in groups I and 11, respectively (P > 0.05). Breakthrough occurred in 17.9% and 24.6%; breakthrough times were 15.9 +/- 4.6 and 14.1 +/- 5.1 months; and relapse rates were 6.8% and none in groups I and 11, respectively (P > 0.05, P > 0.05, P > 0.05). Responders had higher HAI (HAI > 6) and higher pre-treatment ALT than non-responders. Conclusion: Simultaneous 3TC+IFN-alpha 2a yields a higher response and earlier antiHBe seroconversion and viral clearance than consecutive combined therapy. Relapse rate is low. Predictors of response are high basal ALT and high HAI scores. 3TC can be administered for 24 months without any side effect and breakthrough rate is comparable with previous studies.

Background and aim: The aim of the present study was to compare the therapeutic efficacy of three different regimens in childhood chronic hepatitis B (CHB) infection. Methods: A total of 182 children with CHB infection were prospectively allocated to three random groups. Sixty-two patients in the first group received high-dose interferon (IFN)-alpha 2b (10 MU/m2) thrice/weekly alone for 6 months. In the second (n = 60) and third groups (n = 60), IFN-alpha was used for 6 months (5 MU/m2) thrice/weekly in combination with lamivudine (LAM) (4 mg/kg, maximum 100 mg/day) for 12 months. Lamivudine was started simultaneously with IFN in the second group, while it was started 2 months prior to IFN injections in the third group. Results: The initial mean alanine aminotransferase (ALT) values for the first, second and third groups were 109 +/- 93 IU/L, 101 +/- 64 IU/L and 92 +/- 42 IU/L, respectively (P > 0.05). At the end of the therapy, ALT values decreased to 82 +/- 111 IU/L, 38 +/- 41 IU/L and 29 +/- 16 IU/L in groups 1, 2 and 3, respectively. The mean ALT value of the first group was significantly different to the second and third groups (P = 0.046 and P = 0.002, respectively) at the end of the therapy and these differences were found to be sustained after 18 months. However, results in the second and third groups were similar (P > 0.05). There were no significant differences in HBeAg clearance and anti-HBe seroconversion at the initial stage, 12 months and 18 months between the three groups (P > 0.05). Hepatitis B virus (HBV) DNA clearance in the first group was different from the second and third groups, while the second and third groups had similar HBV DNA clearance ratios at 12 and 18 months. No significant difference was found in the complete response (normalization of ALT, clearance of HBV DNA and seroconversion of anti HBe) ratios of all groups (at 12 months: 28.8, 45.5, 35.8% and at 18 months 33.3, 49 and 34% in groups 1, 2 and 3, respectively, P > 0.05). Conclusions: Although the ALT normalization and HBV DNA clearance ratios of IFN plus LAM combination groups were better than the high-dose IFN-alpha monotherapy group, no significant difference was found in the complete response ratios of all three groups.

Çalısmamızın amaçları 1) Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı veHastalıkları, Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi'nde çok düsük doğum ağırlığı ileizlenmis olan olguların okul çağında gelisimsel durumlarını belirlemek 2) çok düsükdoğum ağırlıklı bebeklerin okul döneminde gelisimsel izlemlerini kolaylastırmayısağlayacak bir değerlendirme rehberi olusturmaktır.Arastırmanın deseni, kesitsel (cross-sectional), gözlemsel (non-experimental)arastırma desenidir. 1 Ocak 1999 - 31 Aralık 1999 tarihleri arasında yatarak yoğunbakım tedavisi görmüs, 1500 g ve altında çok düsük doğum ağırlığı (ÇDDA) olan yada 32. doğum haftası öncesinde prematüre doğan 46 bebekten, 7 yasına ulasan veAnkara içinde yasayan 25 çocuk (%54,3) örnekleme alınmıstır. Bu arastırmanınbulguları, örneklem grubunun %84'ü olan 21 çocuğu içermektedir.Çocuk hekimi değerlendirmesinde, öykü, fizik inceleme ve nörolojik muayene,Gelisimsel Durum için Aile Değerlendirmesi (PEDS), Çocuklar ?çin DavranısSorunu Kontrol Listesi (PSC), PSC'de yer almayan davranıs sorunu ile ilgilimaddeler için Vineland Uyum Ölçeği, Okul Basarısı Tarama Testi, Weefim Çocuklariçin ?slevsel Bağımsızlık Ölçütü ve Bir Adam Çiz Testi kullanılarak gelistirilen?Okul Çağında Gelisimi ?zleme ve Destekleme Rehberi? uygulanmıstır.Olguların %67'si tekiz, 9'u kız (%43), 12'si erkektir (%57). Doğum ağırlıklarınınortancası 1200 g (en düsük 850 g ? en yüksek 1500 g; %25-75 aralığı: 925-1430 g),gestasyon haftalarının ortancası 30 haftadır (en düsük 26 ? en yüksek 32 hafta, %25-75 aralığı: 29-31 hafta). Değerlendirme tarihinde olguların yaslarının ortancası 7,1yıldır (en düsük 6,5 ? en yüksek 7,9 yıl).Olgulardan 10'unda davranıs sorunu (%47,6), 7'sinde DEHB (%33,3), 5'inde sınırdabilissel gelisim (%23,8), 1'inde özgül öğrenme güçlüğü (%4,7), saptanmıstır. Majörnörolojik sekel (spastik kuadriparezi ve ağır bilissel gecikme), 21 olgudan 1'indesaptanmıstır (%4,7).Çalısmamızda farklı tarama araçları bütünlestirilerek uyarlanmıs olan `sensitivitesi%80 (CI:0,54 ? 0,92), spesifitesi %66,7 (CI:0,66 ? 0,90) bulunmustur. Rehberinkullanımı standart bir çocuk hekimi izlen muayenesine 20 dakika eklemektedir. Enaz bir gelisimsel sorun saptanan 16 olgudan yalnız 5'i bu değerlendirme öncesind etanı almıs ve hizmetlere yönlendirilmistir.Arastırmamız gelismekte olan bri ülke olan Türkiye'de ÇDDA olan çocuklardamortalite ve major gelisimsel morbidite sıklığının düsük, ancak, davranıs sorunları,DEHB, bilissel sorunlar, öğrenme güçlüğü olarak tanımlanan minör gelisimselmorbidite sorunlarının sıklığının yüksek ve tanı alma oranlarının düsük olduğunubelirlemistir. Okul Çağında Gelisimi ?zleme ve Destekleme Rehberi, sağlık izlemlerisırasında, okul çağındaki çocukların gelisimsel sorunlarının erken saptanması vehizmetlere yönlendirilmesi amacıyla gelistirilmistir. This study aims to: 1) determine the developmental status at school age of childrenwho received care in the Newborn Intensive Care Unit (NICU) at Ankara UniversityDepartment of Pediatrics due to very low birth weight (VLBW) and 2) to develop anassessment method which can facilitate the developmental follow up of thesechildren during health care encounters.The design of the study is cross sectional and non experimental. Of the 46 childrenchildren born with VLBW and cared for in the NICU in the year 1999, 8 died and 13were living outside of Ankara. If the 25 living in Ankara, 21 could be contacted atage 7 and comprised the study sample (88%).The pediatrician?s evaluation included an interview with the parents and a thoroughphysical examination including neurological examination and vision screening. Thepediatric assessment package referred to as the Guide for Monitoring ChildDevelopment in the School Age (GMCD-SA) was developed by adapting andcompiling different screening tests such as Parent?s Evaluation of DevelopmentalStatus (PEDS), the Pediatric Symptom Checklist (PSC), problem behavior itemsfrom Vineland Adaptive Behavior Scales (VABS), School Performance ScreeningTest, Functional Independence Measure For Children (Weefım) and Draw-A-PersonTest. The child psychiatrist?s evaluation was conducted one week within thepediatric assessment. This included results of the WISC-R administered by apsychologist, and a diagnostic assessment with the Schedule For Affective DisordersAnd Schizophrenia For School Age Children Present And Life Time Version (KSADS-PL). The pediatrician and child psychiatrist were blinded to each other?sresults throughout the study until completion of all data collection.Most children were singleton (67%), boys (57%) and with birth weights between1000-1500 grams (median 1200 g). Median age at assessment was 7,1 years (6,5 ?7,9).The morbidity rates in 21 children were as follows: 10 children were diagnosed withbehavior problems (47,6%), 7 with attention deficit hyperactivity disorder (33,3%), 5(23,8%) with borderline IQ, 1 with learning disability (4,7%), and 1 child wasdiagnosed with major neurologic sequel involving spastic cerebral palsy.The overall sensitivity and specificity of the pediatrician?s screen using the GMCDSAto detect at least one problem that would lead to difficulties in functioning inschool when compared to the gold standard assessment by the child psychiatrist was80% (CI:0,54 ? 0,92) and 66,7% (CI:0,66 ? 0,90), respectively. The GMCD-SAadded 20 minutes to the standard pediatric visit. Of the 16 children detected with atleast one diagnosis only 5 had been detected before this evaluation and had receivedservices.This study of the school age outcome of VLBW children from Turkey -a low tomiddle income country- has shown that although rates of mortality and majormorbidity are low, minor morbidity including, behavioral problems, attention deficithyperactivity disorder, cognitive problems, and learning disability is high andremains undetected at age seven. The GMCD-SA developed for the purposes of earlydetection during health visits has the potential to be used in countries such as Turkeyto guide health providers and caregivers to determine the child?s need for additionalsupport and services. 134

Amaç Çocuklarda çölyak hastalığında glutensiz diyetin kemik mineral dansitesi üzerine uzun süreli etkisinin değerlendirilmesi. Gereç ve Yöntem Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı Pediatrik Gastroenteroloji Bilim Dalı'nda 1-16 yaşlan arasında Avrupa Pediatrik Gastroenteroloji ve Beslenme Kurumu'nun tam kriterlerine göre çölyak hastalığı tanısı konulan, kemik metabolizmasını etkileyebilecek kronik karaciğer hastalığı, kronik böbrek yetmezliği gibi hastalıkları olmayan, uzun süreli kortikosteroid, D vitamini, kalsiyum gibi ilaçlar kullanmayan, tamda ve en az bir yıllık izleminde kemik mineral dansitesi değerlendirilmiş olan 37 olgu çalışmaya alındı. Tam sırasında ve izlemlerinde yılda 1 kez serum total protein, albumin, total kalsiyum, inorganik fosfor, alkalen fosfataz ve parathormon düzeyleri bakıldı, lomber 2-4 kemik mineral dansiteleri (KMD) değerlendirildi. Olguların L2-4 KMD değerleri, kontrol grubu olarak yaş ve cinsiyet uyumlu sağlıklı 143 çocuğun ortalama KMD değerleri ile karşılaştırıldı. Bulgular Çölyak hastalarının tamda ortalama kemik mineral dansitesi (0,5073 ± 1, 14 g/cm2), kontrol grubundan (0,5913 g/cm2) anlamlı olarak düşüktü (p= 0,005). Çölyak hastalarının tamda yaşa göre hesaplanan z skoru ile 17'sinde (% 45,9) osteopeni, 4'ünde (% 10,8) osteoporoz vardı. Tamda olguların yaşı, vücut ağırlığı, boyu ile ortalama L2-4 KMD değerleri arasında pozitif korelasyon vardı (pO.001), ancak ortalama L2-4 KMD ile total kalsiyum, alkalen fosfataz, PTH düzeyleri arasında bir korelasyon saptanmadı. Tüm çölyak hastalan ortalama 3,56 ± 2,29 yıl (1-8 yıl) izlendi. İlk 1 yılda ortalama total kalsiyum ve alkalen fosfataz düzeyinde, KMD L2-4, yaşa göre z skorunda istatistiksel olarak anlamlı artış saptandı. Diyetine tam uyanlar (grup 1) (21 olgu) ve diyetine kısmen uyum gösterenler (grup 2) (16 olgu) arasında, tamda ve izlemde ortalama KMD ve z skoru istatistiksel olarak farklı değildi. Tamda grup l'in ortalama L2-4 KMD değeri (0,4758 g/cm2 ) kontrol grubuna göre belirgin olarak düşüktü (p= 0,014), grup 2'nin ise kontrol grubundan farklı değildi. Diyete kısmen uyan ve tamda biri osteopenik, diğeri normal KMD olan iki ayn olgunun izleminde osteoporoz gelişti. 63Karar Çölyak hastalığında glutensiz diyet ile yeterli kemik kitle kazanımı sağlanabilmektedir. Tanıda tüm çölyak hastalarının kemik mineral dansitesinin değerlendirilerek, en azından büyümeleri tamamlanana kadar kemik dansite ölçümlerinin yapılması gerektiğini, diyete kısmen uyanların ya da uymayanların osteopeni ya da osteoporoz için yıllar içinde daha dikkatli izlemlerinin yapılması gerektiğini düşünmekteyiz.Anahtar kelimeler Çölyak hastalığı, çocukluk çağı, kemik mineral dansitesi, osteoporoz, kemik metabolizması. Aim To evaluate effect of long term gluten free diet on bone mineral density (BMD) in children with celiac disease. Material- Method Thirthy seven children with celiac disease, diagnosed based on European Society of Pediatric Gastroenterology and Hepatology revised criteria, were recriuted to study in Ankara University, Faculty of Medicine, Pediatric Gastroenterology Department. None of them had a chronic illness or treated with a drug which effects bone metabolism. Serum total protein, albumin, total calcium, inorganic phosphorous, alkalen phosphatase, parathormone (PTH) and BMD in lumbar 2-4 vertebra (L2-4) were evaluated at diagnosis and follow up. Bone mineral density in L 2-4 were compared with age and sex matched mean BMD in L2-4 of 143 healty children. Results Mean BMD of celiac patients (0.5073 ± 1, 14 g/cm2) was significantly lower than control group (p= 0.005) at diagnosis. Seventeen (45.9%) patients had osteopenia and 4 (10.8%) had osteoporosis with respect to aged matched z score. Mean age, height, body weight and L2-4 BMD both positively corelated to each other (p

7. ÖZET Çocukluk Yaş Grubunda Santral ve Periferik Sinir Sistemi Hastalıklarında Çölyak Hastalığı Sıklığı Giriş ve Amaç Santral ve periferik sinir sistemi hastalıklarının çölyak hastalığı ile sıkı ilişkisi bilinmektedir. Nörolojik semptomların varlığı altta yatan çölyak hastalığının tek bulgusu olabilir. Bu çalışmanın amacı; spesifik olmayan nörolojik semptomlar varlığında çölyak hastalığının prevalansım araştırmaktır. Çünkü; hastalığın erken tam ve tedavisiyle hastalığa bağlı komplikasyon gelişimi engellenebilir. Gereç ve Yöntem Nöroloji polikliniğine başvuran 20 randomize hastada (11 kız, 9 erkek); AGA IgA, IgG ve EMA IgA ile çölyak taraması yapılmıştır. Bulgular Yirmi hastanın; 14'ünün idyopatik epilepsisi, 9'unun idyopatik baş ağrısı ve Tinin serebellar ataksi tanısı vardı. İdyopatik baş ağrısı yakınması ile izlenen 1 hasta, atipik çölyak hastalığı tanısı almıştır (%5). Başvurusundan 4 ay sonra glutensiz diyete başlayan hastanın, glutensiz diyetten 2 ay sonra nörolojik semptomu kayboldu. Sonuç Çölyak hastalığının heterojen kliniği ile ilgili bilgi birikimi artmaktadır. Çölyak hastalığında nörolojik bulguların varlığı; atipik çölyak hastalığının sadece bu bozukluklarla kliniğe gelebilmesi ve klasik çölyak hastalarının da nörolojik komplikasyon gelişme riskine sahip olmaları nedeniyle spesifik olmayan nörolojik semptomlar varlığında, çölyak hastalığının araştırılması ve bu hastaların erken tam ve tedavisiyle çölyak hastalığına bağlı komplikasyonların önlenebileceği düşünülmektedir. Anahtar sözcükler: Atipik çölyak hastalığı, klasik çölyak hastalığı, komplikasyon, prevalans. 54 8. SUMMARY The Prevalance of Celiac Disease in Patients with Nonspesific Neurological Disorders Background and Aim Growing evidence indicates that central and peripheric nerve system diseases can be strictly associated with celiac disease (CD), and that neurological symptoms are sometimes the only clinical clue of an occult celiac disease. In this study we aimed to find out the prevalence of celiac disease in patients with nonspecific neurological disorders; because an early diagnosis and intervention could prevent further complications. Methods 20 patients (1 1 female, 9 male) with non-spesific neurological disorders were investigated for anti-celiac antibodies (AGA IgA, AGA IgG, EMA IgA). Results 20 patients had neurological disorders, including idiopathic epilepsy (n=14), idiopathic headache (n=5), idiopathic cerebellar ataxia (n=l). The patient with idiopathic headache was diagnosed as atypical celiac disease (%5).She had started gluten-free diet 4 months after the application and neurological symptoms had disappeared two months after the gluten-free diet. Conclusion As awareness increases of the heterogeneous clinical presentation of celiac disease, more patients who present with neurological disorders will be found to also have CD. It is important for physicians to be familiar with the neurological complications of CD, which occur in a substantial number of patients. Given that neurological complications of CD precede or occur in the absence of classic gastroenteropathic symptoms, an increased awareness and low threshold for testing populations with typical and atypical symptoms or conditions is warranted, because an early diagnosis and intervention could prevent further complications. Key words: Atypical celiac disease, typical celiac disease, complication, prevalence. 55 64

ÖZET Giriş ve Amaç Çölyak hastalığı (ÇH) büyümekte olan çocukta bu süreci yavaşlatan, kronik sorunlara yol açan, birçok hastalıkla beraber olabilen ve en önemlisi ileri yaşlarda T- hücreli barsak lenfoması gibi malignite riski taşıyan otoimmün bir hastalıktır. Klasik gastrointestinal sistem (GÎS) bulguları veya GÎS dışı atipik klinik bulgularla giden ÇH tiplerinin yanısıra semptom vermeyen sessiz, gizli ve potansiyel ÇH tipleri de vardır, özellikle klinik belirti vermeyen ÇH ve komplikasyonlanmn ortaya çıkmasını önlemek amacıyla tarama testlerinin yapılması önemlidir. Bu şekilde atipik ÇH grubunda ortaya çıkan özgün olmayan yakınmalar nedeniyle hastalara gereksiz, zaman alıcı ve ekonomik yük getiren araştırmaların yapılması da önlenmiş olacaktır. Doku transglutaminazı (dTG), ÇH olan hastalarda endomisyum antikoru (EMA) ile tanınan asıl otoantijen olup, tam için anti-dTG antikorlarının çalışılması EMA'ya göre daha kolay ve ucuz bir yöntemdir. Yayınlanmış birçok çalışmada anti-dTG ile EMA sonuçlan arasında ELISA ve immünokromatografik yöntem (İKY) ile yüksek korelasyon gözlenmiş olup, ÇH tanısında duyarlılığı ve özgünlüğü daha az olan anti gliadin antikorlarının (AGA) yerine 1. basamak tam testi ve toplum taraması için İKY ile dTG bakılması özellikle çocuklarda uygulanabilecek bir test olarak önerilmektedir. Doku-TG antikorlarının saptandığı bu test, immünokromatografik bir yöntem olan `line immunoassay` (LI A) yöntemi ile çalışıldığı için ELISA veya İFA yöntemi ile çalışılan EMA'ya göre kolay ve kısa sürede sonuç alınabilen, zarar verici olmayan, daha ucuz bir yöntemdir. Bu nedenle ÇH'nın tanı amaçlı tarama testlerinde kullanılması çok yararlı olacaktır. 72Batı toplumlarında genel olarak ortalama 1/300-1/4700 arasında sıklığı bildirilen semptomatik ÇH'nın erken tarama testleri ile tahmin edilen prevalansı 1/100- 1/300 arasındadır. Bizim yaptığımız çalışmada Türk çocuklarında, gelişigüzel seçilmiş bir kesitte ÇH sıklığının kolay, ucuz ve güvenilir bir testle belirlenmesi amaçlanmıştır. Taramada sonuçları `pozitif çıkan olgularda klasik ELISA yöntemiyle EMA çalışılarak, onda da pozitif çıkan olgularda ince barsak biyopsisi yapılarak kesin tam belirlenmiştir. Olgular ve Yöntem Bu çalışmaya Eylül 2002 -Eylül 2003 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Polikliniğine değişik nedenlerle başvuran, hasta veya sağlıklı 2-18 yaş arası çocuklar ve ergenler alındı. Olgular yaş grupları ve cinsiyetlerine, başvuru anında yakınmalarının ve/veya akut ya da kronik eşlik eden bir hastalıklarının olup olmadığına göre ayrı ayrı değerlendirilerek ÇH olduğu bilinen hastalar çalışma dışında bırakıldı. Çalışmaya alınacak olgu sayısı 1000 olarak sınırlandı. Tarama çalışmasının amacı her aileye anlatılarak katılmayı kabul eden olgular yazılı onaylan alınarak çalışmaya katıldılar. Gelişigüzel seçilmiş çocuklardan yaklaşık 2-3 mi venöz kan alınarak IgA sınıfı insan doku transglutaminazı ve gliadin-A antikorları görsel renk değişikliğine göre değerlendirilen ÎKY (line immunoassay) ile çalışıldılar. Bu şekilde tarama çalışmasında pozitif çıkan olgularda ELISA ile EMA ve AGA IgA/IgG bakılarak testler bir kez daha doğrulandı. Bu ikinci aşama sonrası EMA pozitif çıkan olgulara üst GİS endoskopisi ile ince barsak biyopsisi yapılması önerildi. İstatistiksel değerlendirmede bütün veri işlemleri `SPSS, Inc. version 11.5 software` bilgisayar programı kullanılarak Ki-Kare ve Student's T testleri ile yapıldı. 73Bulgular Çalışmaya katılan olguların % 52,6'sını kızlar oluşturuyordu ve yaş ortalaması 9,13 ±4,18 yıl idi. Çalışmaya katılan 1000 kişinin 199'u (%19,9) sağlıklı bireylerden oluşuyordu. 611 'inin (%61,1) herhangi bir başvuru yakınması, 366' sının da (%36,6) daha önceden tanısı konmuş kronik bir hastalığı vardı. Başvuru sırasında en fazla saptanan yakınma grubunu enfeksiyon hastalıklarının oluşturduğu görüldü. Tarama çalışması sonucunda dTG, ÎKY ile %1 sıklığında pozitif bulundu. Aynı anda bakılan Gli-A ise %2,1 sıklığında pozitif saptandı. dTG pozitif 10 olgunun 6'sma Gli-A pozitifliği de eşlik ediyordu. dTG pozitif olgularda kız/erkek oram, 9/1 idi. Bu da literatürle uyumlu, önemli bir sonuç olarak yorumlandı. dTG pozitif 10 olgudan 7' si (%70) bir yakınma ile başvurmuştu, 3'ünde (%30) önceden tam konmuş bir hastalık vardı, ancak başvuru sırasında yakınmaları yoktu, l'inde ise akut veya kronik bir hastalık saptanmamıştı (sağlıklı), fakat ailede ÇH öyküsü vardı. Gli-A pozitif saptanan 21 olgunun kız/erkek oram 14/7 (2/1) idi. Gli-A pozitif olgulardan 14 tanesinin başvuru sırasında yakınmaları, 7'sinin de önceden saptanmış kronik hastalıkları vardı. dTG ve Gli-A pozitif olgulardaki kız sayısı erkeklerden fazlaydı (5/1). dTG ve Gli-A pozitif 6 olgudan 5' inin başvuru sırasında yakınması, 2 'sinin de daha önce tam almış hastalıkları vardı. Antikor pozitif bütün olgularda kız cinsiyet baskındı, ancak bu üstünlük sadece dTG antikoru pozitif olan grupta istatistiksel olarak anlamlıydı (p0,05). 74İKY ile bakılmış dTG ve/veya Gli-A pozitif olgulann hepsine 2. doğrulama aşaması olarak ELISA yöntemi ile AGA IgA/IgG ve EMA çalıştırıldı (n=26, n=27). AGA IgA/IgG ve EMA pozitiflikleri bakılan grup içinde sırasıyla %76,9, %77,8 ve %40,7 bulundu. AGA'lann duyarlılık ve özgünlüklerinin daha az olması ve başka GİS / GİS dışı hastalıklarda da pozitif bulunma olasılığı nedeniyle sadece EMA pozitif olgular dikkate alınarak, dTG'si ve EMA'sı pozitif 9 olgu ile sadece EMA'sı pozitif 1 olgu ve EMA'sı negatif başka bir olguya İBB yapıldı (n=ll). Biyopsi yapılan 11 olgunun 9'unda ÇH tanısı histopatolojik olarak kanıtlandı (%81,8). Tüm çalışma grubunda seroprevalans değeri %1, biyopsi ile kanıtlanmış ÇH prevalansı ise %0,9 (1/111) olarak bulundu. Histopatolojik olarak en fazla tip 3 (destrüktif) GSE 6/9 (%54,5) oranında saptandı. Tip 3 (destrüktif) GSE saptanan 6 olgunun 5'i 12-18 yaş grubunda idi (p>0,05). Anlamlı bir cinsiyet farklılığı da yoktu. Yaş büyüdükçe serolojik tam kriterlerinin ve ÇH tanısının arttığı gözlendi. dTG pozitif olgulann hepsinde (%100) EMA pozitif saptandı (n=10). dTG'si negatif olan, ancak klinik olarak şüphelenilen bir olgunun da sadece EMA'sı pozitif bulundu. Sadece Gli-A pozitifliği olan 15 olguda ise EMA pozitifliği yoktu. Tamamen sağlıklı olan grup içinde sadece 1 hastada dTG pozitifliği ve İBB ile kanıtlanmış ÇH saptandı (%0,5=l/200). Bu asemptomatik hastanın öyküsünde de kardeşinin ÇH tanısı aldığı öğrenildi. Sonuç Genel olarak otoimmün hastalıkların kadın cinsiyette daha fazla görülmesine uygun olarak çalışmamızda da ÇH büyük çoğunlukta kızlarda saptandı. ÇH ortaya çıkış 75yaşının tüm dünyada olduğu gibi klasik tanımının tersine ileri yaşlara kaydığı ve bu olguların da çoğunun ileri evre, tip 3 GSE (destrüktif tip) olduğu çalışmamızda gösterildi. Dolayısıyla ÇH taramalarının 6 yaşından sonra -okul çağı ve ergenlik döneminde- yapılmasının gerektiği ve bu şekilde daha doğru sonuçlar alınabileceği düşünüldü. Hastalığın genetik yatkınlığı olan bireylerde erken ortaya çıkmasını ve verebileceği zararları engellemek açısından süt çocukluğu döneminde anne sütünün olabildiğince uzun verilmesi, geçiş dönemi beslenmesinde ise buğday ve benzeri tahılları içeren ek besinlerin beslenmeye mümkün olduğunca geç sokulması uygun olacaktır. îmmünokromatografik bir yöntem olan LIA ile serum örneklerinde dTG ve Gli- A bakılarak ÇH tanısı düşünülmesi ve ileri incelemelerin planlanması güvenilir, hızlı, kolay ve diğer yöntemlere göre ucuz bulundu. Buna göre ÇH-LIA testinin ÇH tarama çalışmaları ve İBB yapılacak olguların seçimi için uygun bir test olduğu sonucuna varıldı. Otoimmün süreci olan/olmayan birçok kronik hastalıkta ÇH'nın eşlik edebileceği hatırda tutularak böyle hastalıkları olanlarda da ÇH serolojik olarak araştırılmalıdır. Dünyadaki gelişmelere paralel olarak Türkiye için de uygun yöntemlerle geniş kapsamlı, çok merkezli ÇH tarama çalışmalarının yapılması gereklidir. Anahtar sözcükler: Çölyak hastalığı, doku transglutaminazı, gliadin, immünokromatografik yöntem, otoantikor, prevalans. 76 ABSTRACT Human Tissue Transglutaminase Antibodies Screening by Immunochromatographic Line Immunoassay for the Early Diagnosis of Celiac Disease in Childhood and Adolescence Background and Aim: Celiac disesae (CD) is a malabsorption disorder of the small intestine that developes after ingestion of wheat gluten in genetically susceptible individuals. It is probably the most common chronic, autoimmune disease in childhood and adulthood throughout the world. To prevent long term potential serious complications of CD such as increased prevalence of other autoimmune diseases, osteoporosis, risk of malignancies; routine screening protocols should be considered. Tissue tranglutaminase (tTG) has recently been identified as the major autoantigen recognized by endomyseal antibody (EMA), and it has led to development of CD screening protocols. CD prevalence in childhood is not well-established for Turkey. This study aimed to determine the prevalence of CD among children (age range, 2-18 years) by means of detection of antibodies against human tTG by simple visual system in Ankara, the capital of Turkey. Material and Method: Serum samples of 1000 volunteer children and adolescents (mean age 9.1 ±4.2, 526 females) were screened for IgA antibodies to tTG and Gliadin by immunochromatographic CD-line immuno assay (LIA) between September 2002 and September 2003. EMA IgA and anti gliadin antibodies (AG A) IgA/IgG were also tested by ELISA as a second step when the result of the screening test was positive. 77Small bowel biopsy (SBB) was recommended to all the children with positive anti-tTG and/or EMA results. Results: Ten of the 1000 individuals (%1) had positive antibody screening test to human tTG by immunochromatographic assay, CD-LIA. All tTG positive samples revealed good correlation with EMA by ELISA method. Subsequently, SBB was performed on all the cases of the positive group, except one. Biopsy results confirmed a diagnosis of CD in 9 cases and giardiasis in one, and non-spesific duodenitis in another. In this study, the prevalence of CD in Turkish children was 0.9% (1/111). Conclusion: 1) Determination of anti-tTG antibodies by simple visual system, LI A method for CD appeared to be as reliable as ELISA system and it is easy to perform and interpret, costeffective, and quick for screening test in large population-based studies. A satisfactory strategy is to use tTG by immunochromatographic assay first, then EMA to confirm the positive results as a second step in the screening process. SBB is still the gold standart for definitive diagnosis. 2) The CD prevalence of Turkish children (1/111) is similar to that reported for European countries. This preliminary study revealed that CD is not rare in Turkey and there is a need for a large-scale epidemiologic multicenter studies to determine the precise prevalence of CD in Turkey. Key words: Autoantibodies, Celiac disease, immunochromatographic assay, line immunoassay, prevalence, tissue transglutaminase. 78 94

9.ÖZET Bu çalışma anemi, büyüme geriliği gibi daha çok ekstraintestinal bulgularla kliniğimize başvuran, antigliadin (AGA) ve/veya antiendomisyum(EMA) antikorları pozitif bulunan ve çölyak hastalığı düşünülen ancak histopatolojik inceleme sonucunda çölyak hastalığı tanısı için karekteristik histopatolojik bulgular saptanamayan `olası gluten duyarlılığı düşünülen` olgularda (sınıflandırılamayan çölyak hastalan?), rektal ve ince barsak mukozasında CD3+, CD8+ lenfosit düzeyinin sensitivite ve spesivitesini belirlenmesi, çölyak hastalığında immünhistokimyasal olarak ince barsak ve rektal mukoza bulguları arasında benzerlik ve farklılıkların saptanması amacı ile yapılmıştır. Haziran 1997 ile Ocak 1999 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Pediatrik Gastroenteroloji Bilim Dalı ve Patoloji Anabilim Dalında yürütülen çalışmada çölyak hastalığı tanısı alan hastalar ile` olası gluten duyarlılığı düşünülen` hastaların ve kontrol grubunun ince barsak ve rektal biopsileri immünmorfometrik olarak analiz edilmiş, her üç grupta kript epiteli, yüzey epiteli ve lamina propriada sayılan CD3+ ve CD8+ lenfosit için PPV, sensitivite ve spesivite değerleri hesaplanmıştır. Çalışmamızda çölyak hastalarında ve `olası gluten duyarlılığı düşünülen` hastalarda CD3+ ve CD8+ lenfosit yoğunluğu ince barsak mukozasında rektal mukozaya göre belirgin artmış bulunmuştur. Rektal mukozadaki lenfosit yoğunluğunun az olmasının nedeni rektumun proksimal barsağa göre lumunal antijenlerle daha az temas etmesine ve rektal mukozada oluşan hasarın daha az olmasına bağlanmıştır. înce barsak ve rektal mukozada tek başına CD3+ ve CD8+ lenfosit sayımının sensitivite ve spesivitesinin nisbeten düşük olduğu fakat üç kompartmanda değerlendirilen CD3+ ve CD8+ lenfosit sayımının çölyak hastalığında PPV, sensitivite ve spesivite değerinin %100, `olası gluten duyarlılığı düşünülen` hastalarda ise PPV %100, sensitivite %100, spesivite değerinin %83.3' e kadar yükseldiği gözlenmiştir. Çalışmamızda `olası gluten duyarlılığı düşünülen` hastalan tanımlamak için bir çok parametreye ihtiyaç olduğu sonucuna vanlmıştır. Günümüzde tanı almamış çölyak hastalann gluten içeren diyete devam etmeleri durumunda anemi, osteopoz, infertile ve malignite gibi çölyak hastalığının uzun sürede ortaya çıkan komplikasyonlar ile karşı karşıya kaldığı bilinmektedir. Olası gluten duyarlılığı düşünülen hastalarda ince barsak mukozasında CD8+ hücre popülasyonu çölyak hastalanna benzer şekilde yüksek bulunmuştur. Bu hasta grubunun tanısında devam eden güçlük nedeni ile mukozal immünmorfometrinin alternatif bir yöntem olarak kullanılabileceği fakat potansiyel çölyak hastalığının kesin tanısı için y8 TcR+ İEL artışının gösterilmesi ve hastalann tekrarlayan biopsilerle izlenmesi gerektiğini düşünmekteyiz. 88 96

71 ÖZET Çölyak hastalığında birçok sistem etkilenmekte ve bu sistemler içinde kemik ve iskelet sistemi önemli bir yer tutmaktadır. Çocukluk yaş grubundaki çölyak hastalarında, kemik mineral dansitesindeki değişiklikleri belirlemek, kemik dansitesi ile kalsiyum, fosfor ve alkalen fosfataz düzeyleri arasında ilişkiyi incelemek ve glutensiz diyetin dansite üzerindeki etkisini araştırmak amacıyla çalışmamızı planladık. Çalışmaya kliniğimizde izlenen 32 çölyak hastası ile (Grup Ç) 82 sağlıklı çocuk (Grup K) alındı. Çölyak hastalan, yeni tam alan 12 hasta (Grup Çl), daha önce tam almış fakat diyetine uymayan dört hasta (Grup Ç2) ve önceden tam almış ve diyetine uyan 16 hasta (Grup Ç3) şeklinde üç grupta incelendi. Yeni tam almış çölyak hastalarında (Grup Çl) ortalama Ca düzeyi, tedavi almış hastalara göre (Grup Ç3) düşük bulundu. Kalsiyum değeri ile BMD ve BMC arasında pozitif bir korelasyon olduğu görüldü (sırasıyla, p