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The fertilized egg (or first embryonic cell) is described as totipotent because it is capable of giving birth to an entire embryo. Embryonic development is the consequence of the gene activity within the cells and the interactions received by this cell from its environment. The result is changes in shape, movement, proliferation and death, differentiation, and specialization of cells.

International audience; Introduction In order to avoid pseudarthrosis in adolescent idiopathic (AIS) patients, it is recommended to bring additional bone graft or substitute. Modern rigid instrumentations have been shown to provide less pseudarthroses even without bone substitutes. The aim of our study was to determine the impact of using bones substitutes on fusion rates in adolescent idiopathic scoliosis patients undergoing PSF with sublaminar bands. Method AIS patients scheduled to undergo PSF with sublaminar bands were prospectively enrolled into this study and not given any bone substitutes (no-substitute group). Data were collected and analyzed in patients with at least two years of follow-up. Pseudarthrosis was diagnosed if at least one of the following was present: persistent back pain, hardware failure, loss of correction greater than 10 degrees. The results were compared to a control group who received bone substitutes for the same surgical procedure. Results Eighty-eight patients were included. For the whole cohort, the mean age was 14.8 years old and the mean follow-up was 30.9 months. For the `no-substitute' group (n = 44), the mean Cobb angle was 56 degrees pre-operatively, 20.1 degrees post-operatively, and 22 degrees at final follow-up. The fusion rate was not statistically different between the two groups (97.7% vs 95.5%, p = 0.56). At last follow-up, one pseudarthrosis occurred in the `no substitute' group and two in the control group. Discussion This is the first study to determine the impact of bone substitutes in AIS fusion using sublaminar bands. In our study, the use of local autologous bone graft alone resulted in a fusion rate of 97.7% despite the use of more flexible instrumentation. The high rate of fusion in AIS patients is more probably due to the healing potential of these young patients rather than to the type of instrumentation. Conclusion The use of additional bone graft or bone substitutes may not be mandatory when managing AIS.

Resume Introduction Les atteintes medullaires iatrogenes sont les complications les plus redoutees des chirurgies de deviation vertebrale. Le monitoring neurophysiologique peroperatoire permet de tester en temps reel les fonctions medullaires et ainsi de diminuer l’incidence de ces complications. Hypothese En cas d’alerte severe du monitoring, la determination neurophysiologique peroperatoire d’un niveau lesionnel constitue une information supplementaire et utile. Materiel et methode Cette etude est retrospective et monocentrique. Au total, 1062 chirurgies de deviation vertebrale ont ete monitorees dans notre centre depuis 2004. Six alertes severes du monitoring avec determination neurophysiologique du niveau lesionnel sont survenues. Le monitoring a ete realise avec des potentiels evoques somesthesiques (PES), des potentiels evoques mixtes neurogeniques (PEMN) et des ondes D. Le deplacement sequentiel d’une electrode spinale epidurale permet la determination d’un niveau lesionnel, en utilisant cette electrode soit pour la stimulation soit pour l’enregistrement. Resultats Six patients (12–17 ans), ayant presente une alerte severe du monitoring peroperatoire avec determination du niveau lesionnel sont rapportes. L’examen neurologique postoperatoire etait normal pour 5 des 6 patients. Pour la patiente 2, la determination du niveau lesionnel identifiait une pince bi-lamaire positionnee en T2-T3 comme etiologie de l’alerte. Cette alerte etait retardee, etant detectable seulement 30 minutes apres la pose de la pince bi-lamaire. L’examen neurologique postoperatoire etait normal. Le patient 6 etait paraplegique au test de reveil peroperatoire. Apres des manœuvres de correction guidees par le niveau lesionnel T6, le deficit neurologique postoperatoire etait limite a un syndrome pyramidal d’un membre inferieur. L’IRM mettait en evidence un hypersignal medullaire correspondant au niveau lesionnel peroperatoire. Discussion De rares donnees d’alertes severes du monitoring medullaire sont decrites. La determination d’un niveau lesionnel, possible quel que soit le dispositif de monitoring utilise, permet de rapidement determiner la cause de l’alerte, permettant alors a l’equipe chirurgicale de reagir de la facon la plus appropriee. Type d’etude Retrospective. Niveau d’evidence scientifique IV.

Background In spinal deformity surgery, iatrogenic spinal cord injury is the most feared complication. Intraoperative monitoring (IOM) of the spinal cord assesses its functional integrity and allows significant reduction of the rate of spinal cord injury. Hypothesis In case of severe IOM alert, lesional level diagnosis constitutes supplementary and useful information. Material and methods This study was retrospective and monocentric. In our institution, 1062 pediatric spinal deformity surgeries have been monitored since 2004. We review the records of the six patients who presented a severe and prolonged IOM alert with lesional level determination. Somatosensory evoked potentials (SSEP), neurogenic mixed evoked potentials (NMEP) and D-waves were performed. In cases of IOM alert, sequentially moving an epidural electrode along the spinal cord allows lesional level determination, using this electrode either for stimulation or recording. Results Six patients, aged 12 to 17 years, characterized by severe IOM alerts during spinal deformity surgery are reported. Postoperative neurological examination was normal for five out of six cases. For patient 2, lesional level diagnosis allowed to determine a bi-laminar claw between T2 and T3 as the etiology of IOM alert. This IOM alert was delayed in time, being detectable only 30 minutes after the placement of this claw. Postoperative neurological examination was normal. For patient 6, a Stagnara wake-up test demonstrated paraplegia. Lesional level was established. Following corrective surgical maneuvers, postoperative neurologic deficit was limited to a pyramidal syndrome in one lower limb. Postoperative MRI demonstrated a spinal cord lesion at the determined lesional level. Conclusion During an IOM alert, lesional level determination allows localization of spinal cord dysfunction. This data, obtainable whatever the IOM device, constitutes supplementary information in order to rapidly identify the etiology of IOM alert and thus to react in the most appropriate way. Level of evidence IV, retrospective study.

The purpose was to study intraoperative spinal cord monitoring (IOM) particularities and performances in children under 4 years old with congenital spinal deformities. IOM is characterized by specific difficulties due to the immaturity of sensory-motor pathways in such young patients. To the best of our knowledge, this study is the largest dedicated to IOM in this challenging population. This study was retrospective and monocentric. 78 IOM in children under 4 years old were analyzed. Somatosensory evoked potentials (SSEP), neurogenic mixed evoked potentials (NMEP) and D waves were performed. Patients were classified into one of four categories with respect to IOM data and clinical outcome: true positive, false positive, true negative and false negative. Sensitivity and specificity were then calculated accordingly. There were 6 true positive, 3 false positive, 67 true negative and 1 false negative outcomes. One patient was characterized by unreliable baseline IOM data. IOM sensitivity was 86 %. IOM specificity was 96 %. The false negative case was monitored using SSEP alone. IOM was difficult in 10/77 cases, being unilateral because of a planned fibular graft harvest. NMEP were characterized by higher signal-to-noise ratio than SSEP. Immaturity of sensory-motor pathways predominates in the central rather than the peripheral nervous system in young children. MEP and D waves could thus be difficult to obtain. Although non-specific to motor pathways, it could be useful to “by-pass” the brain, using NMEP. In regard to maturational particularities, IOM in children under 4 years old should be performed by experienced neurophysiologists, avoiding in these cases surgeon-guided devices.

International audience; The objective of this investigation was to determine the outcome of spine fusion for neuromuscular (NM) scoliosis, using Unit Rod technique, with emphasis on complications related to preoperative general health. Between 1997 and 2007, 96 consecutive patients with neuromuscular scoliosis operated on with Unit Rod instrumentation were retrospectively reviewed. The inclusion criteria were diagnosis of NM scoliosis due to cerebral palsy (CP) and muscular dystrophy (DMD). Patient's preoperative general health, weight, and nutrition were collected. Different radiographic and clinical parameters were evaluated. There were 66 CP patients (59 nonwalking) and 30 DMD patients (24 nonwalking). Mean age at surgery was 16.5 years and 13.9 years, respectively. All radiographic measurements improved significantly. Wound infection rate was 16.7% (11% of reoperation rate in CP; 10% in DMD; 3 hardware removal cases). No pelvic fracture due to rod irritation was observed. Unit Rod technique provides good radiographic and clinical outcomes even if this surgery is associated with a high complication rate. It is a quick, simple, and reliable technique. Perioperative management strategy should decrease postoperative complications and increases outcome. A standardized preoperative patient evaluation and preparation including respiratory capacity and nutritional, digestive, and musculoskeletal status are mandatory prior to surgery.

Introduction De nombreuses etudes rapportent que la scoliose idiopathique de l’adolescent (SIA) s’accompagne d’un defaut d’integration centrale des informations sensorielles [1] , [2] , [3] , [4] . Methode Afin de mieux comprendre si les processus d’integration proprioceptive sont impactes chez les sujets atteints de SIA, nous avons explore les bases neurales de l’integration proprioceptive en IRMf de stimulation, par vibration tendineuse, chez les enfants et les adolescents au developpement typiques [5] , [6] ainsi que chez 13 adolescents atteints de SIA (Assaiante et al., en preparation). La question principale etait de savoir si les reseaux responsables de l’integration proprioceptive presentent un dysfonctionnement ou un retard de maturation dans le cas de la scoliose. Resultats Il ressort de nos etudes neurodeveloppementales que les cartes d’activation cerebrales consecutives aux vibrations tendineuses rapportent des activations similaires chez les adolescents SIA, les enfants typiques et adolescents typiques, suggerant ainsi que les principaux reseaux impliques dans la construction de la representation du corps sont actifs et preserves. Neanmoins, les adolescents SIA presentent un pattern de connectivite fonctionnelle frontostriatale et frontoparietale plus diffus que les adolescents typiques ainsi qu’une epaisseur corticale des cortex frontaux et parietaux plus importante, rappelant ainsi les caracteristiques des sujets plus jeunes. Discussion/conclusion Plutot qu’un dysfonctionnement, ces resultats semblent etre plus en faveur d’un retard de maturation des reseaux qui contribuent a construire et a reactualiser la representation du corps en action.

In the last few years several reports stressed the importance of sagittal alignment in adolescent idiopathic scoliosis (AIS) patients. It was recently reported that T1 slope, defined as the angle between the superior endplate of T1 and the horizontal, correlates strongly with overall sagittal parameters. The aim of this study was to assess the impact of T1 parameters (T1-slope and T1-tilt) on sagittal alignment of AIS hypokyphotic patients preoperatively and postoperatively. Twenty-nine AIS patients with

Resume Le rachitisme acquis par carence en vitamine D reste un probleme de sante publique dans de nombreuses parties du monde. En France, ce diagnostic a quasiment disparu depuis 1992 avec la supplementation systematique en vitamine D des enfants. De ce fait, les medecins ont plus de difficultes a identifier les facteurs de risque ainsi que les signes precoces de cette maladie. Nous rapportons un diagnostic de rachitisme acquis par carence en vitamine D realise a l’âge de 9 ans et demi devant l’apparition d’un genu valgum et d’une difficulte a la marche chez un enfant d’origine comorienne suivi depuis sa naissance pour une maladie de Chanarin-Dorfman. Cette maladie rare, environ 80 cas rapportes, fait partie du groupe des lipidoses avec surcharge en triglycerides ou neutral lipid storage disease (NLSD) comportant une atteinte cutanee particuliere a type d’ichtyose. Cet enfant presentait des facteurs de risque de carence en vitamine D (couleur foncee de la peau, allaitement maternel exclusif prolonge, arret premature de la supplementation et surtout ichtyose severe) qui auraient du nous alerter sur ce risque et la necessite d’une supplementation adaptee en vitamine D. Ce cas souligne l’importance de la vitamine D surtout s’il existe des facteurs de risque telle l’ichtyose et la necessite de rester vigilant au cours du suivi de toutes les maladies chroniques.

Place: United States; Patellofemoral instability in children requires surgery when recurrent dislocation occurs. The aim of this study is to report the 5-year clinical and radiographic outcomes following lateral wedge augmentation trochleoplasty of the femoral trochlea. This is a review of 23 (mean age: 12.5 years) patients who underwent surgery for recurrent patellar dislocations related to a flat trochlea. In every case, a lateral wedge augmentation trochleoplasty was performed with preservation of the growth plate. This surgery was consistently associated with a soft tissue procedure. All patients were reviewed for a clinical and radiographic evaluation [computed tomography (CT)-scan]. No case of recurrent patellar dislocation was reported and all patients were satisfied with the procedure; three patients reported anterior knee pain after physical activities. CT scan analysis revealed improvement of the trochlear shape measurements in all cases, but osteoarthritis lesions (narrowing of the lateral patellofemoral compartment) were visible on four CT scans. This trochleoplasty technique augmented by a soft tissue procedure on the extensor apparatus led to acceptable clinical mid-term results in terms of stability for patients with a flat trochlea (grade B according to Dejour classification). However, at the 5-year follow-up, four patients showed signs of osteoarthritis on CT scan evaluation. This warrants serious concern in this young population, and alternative methods should be considered whenever possible.

Resume Introduction Le but de notre etude etait d’analyser les resultats a moyen et long termes de l’osteotomie de l’extremite proximale de l’ulna avec et sans ligamentoplastie dans les lesions de Monteggia vieillies chez l’enfant. Materiel et methodes Dans cette etude retrospective, multicentrique de 28 patients, les criteres cliniques concernaient la mobilite, la douleur, et le score MEPI ; les criteres radiographiques, la ligne de Storen, le head-neck ratio, l’angulation du col radial, et la recherche de remaniements osteo-arthrosiques. Resultats Vingt-huit patients ont ete revus, avec un recul moyen de 6 ans (2–34 ans). Seize patients ont eu une osteotomie proximale de l’ulna sans ligamentoplastie, 12 patients ont eu une ligamentoplastie. Les deux groupes ont eu une amelioration significative clinique et radiologique. Il n’a pas ete retrouve de difference significative en comparant leurs resultats. Les patients operes dans un delai inferieur a 1 an presentaient de meilleurs resultats cliniques et radiologiques. Il n’existait pas de correlation entre l’âge a l’intervention et la qualite des resultats. Les 5 patients ayant eu une broche trans-condylo-radiale ont eu une recidive precoce de la luxation et des remaniements osteo-arthrosiques. Les trois cas Bado 3 ont eu une recidive precoce de la luxation. Discussion L’intervention de Bouyala donne de bons resultats a long terme, dans les lesions Bado 1, quel que soit l’âge, en cas de prise en charge avant 1 an, en l’absence de remaniement osteo-arthrosique. L’interet de la ligamentoplastie depend de la complication a traiter. Niveau de preuve IV (etude retrospective).

Sublaminar bands (SB) are frequently used as implants in spine deviation correction. Our purpose is to demonstrate their safety on a large series of patients. This is a retrospective study. Our department treated 378 spine deviations on children and adolescents via a hybrid posterior technique (lumbar screws, hook and thoracic SB). Each surgery was undertaken using anesthesiologic and a neurophysiologic monitoring using somatosensory evoked potentials (SSEP) and neurogenic mixed evoked potentials (NMEP). An alert was described as an amplitude decrease of 50 % and/or a latency increase of 10 %. Data were analyzed using Student or Wilcoxon tests. We used 2,223 SB in 378 operative procedures. We described ten neurophysiologic alerts during the passage of the band under the lamina. There were no significative differences between the two groups concerning the age and the severity of the deformation (p > 0.05). These neurophysiologic alerts were associated with a dysautonomic trouble (hypertension and bradycardia). The lesional level was determined using a spinal electrode. In six cases, the responsible SB was removed. Three patients had post-operative neurologic deficiency (0.8 %) without complete recovery for one of them (localized incomplete sensitive deficiency). Within the group of 378 patients, 21 alerts were reported due to a screw or a hook, or during the correction manoeuver, without dysautonomic trouble. SB neurologic complications rate is as high as other implants’ complication rate. Simultaneous hemodynamic and neurophysiologic change is an argument for vegetative response due to SB passage. Their optimal use requires a strict learning of their insertion under the lamina to be as less traumatic as possible. SB are as safe as any other spine implants.

Resume Introduction Au cours des allongements de tibia, il est recommande de prevenir la migration proximale de la malleole fibulaire par une vis de syndesmodese tibio-fibulaire distale, qui est retiree a 6 mois. Nous avons constate des migrations proximales de malleole fibulaire malgre cette vis de syndesmodese. Objectif L’objectif de notre etude etait de mettre en evidence cette migration et d’etudier l’influence de 2 facteurs pouvant la favoriser : le positionnement de la vis de syndesmodese et la consolidation de la fibula lors de son ablation. Hypothese Une fibula non consolidee au moment de l’ablation de la vis de syndesmodese tibio-fibulaire distale et son positionnement tri-cortical favorisent la migration proximale de la malleole fibulaire. Materiels et methodes Il s’agissait d’une etude analytique retrospective monocentrique. Etaient inclus 22 programmes d’allongement chez 18 patients de 5 a 17 ans ayant eu un allongement de tibia et presentant une fibula continue preoperatoire. La position de la malleole fibulaire, la consolidation de la fibula, et le positionnement tri-ou quadri-cortical de la vis etaient evalues sur 4 radiographies successives. Resultats Le positionnement tri-cortical de la vis de syndesmodese etait associe significativement a une migration proximale de la malleole fibulaire au cours de l’allongement ( p = 0,0248 p = 0,164 > 0,05). Discussion La migration proximale de la malleole fibulaire au cours de l’allongement est favorisee par une vis de syndesmodese non quadri-corticale. Son positionnement quadri-cortical doit etre recommande. La migration de la malleole fibulaire apres l’ablation de la vis de syndesmodese semble etre en rapport avec une absence de consolidation de la fibula, mais notre serie etait insuffisante pour le mettre en evidence. Niveau de preuve IV Etude retrospective.

Objective In hemiplegic children the appearance of equinovarus is correlated with premature electromyography (EMG) activity of the gastrocnemius medialis (GM) prior to initial contact. The goal was to analyze the onset of EMG activation in the GM and, more particularly, the peroneus longus (PL) in cases of equinovarus: is PL activity likewise premature? Material and methods As 15 hemiplegic children (age 5 years ± 1.5) with equinovarus walked, their PL and GM EMG activity was being recorded. The latter was normalized in terms of gait cycle percentage (0–100%) and detected through semi-automatic selection with activation threshold set at 20 μV. A paired t-test compared activation onset of the PL versus the GM muscles. Results As regards the healthy limb, activity onset of the GM (+14.55%) and the PL (+19.2%) muscles occurred only during the ST. In cases of equinovarus, activation of the GM (−5.2%) and the PL (−6.1%) occurred during the SW and was premature. For each muscle, comparison between the healthy and the hemiplegic side was highly significant (P Conclusion Premature PL and GM EMG activity preceding initial contact corresponds not to a disorder secondary to imbalance but rather, more probably, to motor command dysfunction. While the PL consequently contributes to equinus deformity, its possible role in varus genesis is less evident. EMG study needs to be completed by comparing PL and tibialis posterior strength while taking foot bone morphology into full account.

Acetabular cup orientation (inclination and anteversion) is a fundamental topic in orthopaedics and depends on pelvis tilt (positional parameter) emphasising the notion of a safe range of pelvis tilt. The hypothesis was that pelvic incidence (morphologic parameter) could yield a more accurate and reliable assessment than pelvis tilt. The aim was to find out a predictive equation of acetabular 3D orientation parameters which were determined by pelvic incidence to include in the model. The second aim was to consider the asymmetry between the right and left acetabulae. Twelve pelvic anatomic specimens were measured with an electromagnetic Fastrak system (Polhemus Society) providing 3D position of anatomical landmarks to allow measurement of acetabular and pelvic parameters. Acetabulum and pelvis data were correlated by a Spearman matrix. A robust linear regression analysis provided prediction of acetabulum axes. The orientation of each acetabulum could be predicted by the incidence. The incidence is correlated with the morphology of acetabula. The asymmetry of the acetabular roof was correlated with pelvic incidence. This study allowed analysis of relationships of acetabular orientation and pelvic incidence. Pelvic incidence (morphologic parameter) could determine the safe range of pelvis tilt (positional parameter) for an individual and not a group.

Study Design. Multicenter retrospective study of 54 children. Objective. To describe the complication rate of the French vertical expandable prosthetic titanium rib (VEPTR) series involving patients treated between August 2005 and January 2012. Summary of Background Data. Congenital chest wall and spine deformities in children are complex entities. Most of the affected patients have severe scoliosis often associated with a thoracic deformity. Orthopedic treatment is generally ineffective, and surgical treatment is very challenging. These patients are good candidates for VEPTR expansion thoracoplasty. The aim of this study was to evaluate the potential complications of VEPTR surgery. Methods. Of the 58 case files, 54 were available for analysis. The series involved 33 girls and 21 boys with a mean age of 7 years (range, 20 mo–14 yr and 2 mo) at primary VEPTR surgery. During the follow-up period, several complications occurred. Results. Mean follow-up was 22.5 months (range, 6–64 mo). In total, 184 procedures were performed, including 56 VEPTR implantations, 98 expansions, and 30 nonscheduled procedures for different types of complications: mechanical complications (i.e., fracture, device migration), device-related and infectious complications, neurological disorders, spine statics disturbances. Altogether, there were 74 complications in 54 patients: a complication rate of 137% per patient and 40% per surgery. Comparison of the complications in this series with those reported in the literature led the authors to suggest solutions that should help decrease their incidence. Conclusion. The complication rate is consistent with that reported in the literature. Correct determination of the levels to be instrumented, preoperative improvement of nutritional status, and better evaluation of the preoperative and postoperative respiratory function are important factors in minimizing the potential complications of a technique that is used in weak patients with complex deformities.

Resume Le monitoring medullaire peroperatoire consiste en une evaluation sub-continue des fonctions sensitivomotrices medullaires et permet de reduire l’incidence des complications neurologiques des chirurgies du rachis. Une association de techniques est utilisee : potentiels evoques somesthesiques (PES), potentiels evoques moteurs (PEM), potentiels evoques mixtes neurogeniques (PEMN), ondes D et testing des vis pediculaires. En l’absence de neurophysiologie peroperatoire, le test de reveil peroperatoire constitue une reelle forme de monitoring meme si sa latence est importante et sa precision aleatoire. Une enquete en 2011 aupres de 117 chirurgiens francais revele que seulement 36 % disposent d’un monitoring neurophysiologique (structures publiques : 42 % et privees : 27 %). Le monitoring peut etre realise par un neurophysiologiste en salle d’operation, a distance en utilisant un reseau informatique ou encore par le chirurgien lui-meme. Les alertes peroperatoires permettent le diagnostic en temps reel d’une souffrance medullaire. L’utilisation d’electrodes spinales deplacees le long du canal medullaire permet de determiner le niveau lesionnel (PEMN, ondes D). Les alertes sont a interpreter en fonction des phases operatoires et ne conduisent pas systematiquement a un arret de l’intervention. Un monitoring multimodalitaire, en presence d’un neurophysiologiste, en collaboration avec l’anesthesiste, est la technique la plus fiable. Cependant, aucune technique de monitoring ne peut predire une paraplegie qui debutera de facon differee, quelques heures apres la fin de la chirurgie. En cas de deficit neurologique preexistant, le monitoring est peu contributif. Le monitoring des racines L1 a L5 est egalement peu fiable. Ainsi le monitoring n’a pas d’indication en chirurgie discale et degenerative du rachis lombaire. Cependant, le testing des vis pediculaires peut representer un apport interessant. Au total, les deviations vertebrales thoraciques et thoracolombaires sans trouble neurologique sont actuellement l’indication essentielle du monitoring medullaire. Son absence dans cette indication represente une perte de chance pour le patient. En cas de non-disponibilite des moyens neurophysiologiques, le reveil peroperatoire constitue alors une obligation minimale de moyens.

SummaryIntraoperative spinal cord monitoring consists in a subcontinuous evaluation of spinal cord sensory-motor functions and allows the reduction the incidence of neurological complications resulting from spinal surgery. A combination of techniques is used: somatosensory evoked potentials (SSEP), motor evoked potentials (MEP), neurogenic motor evoked potentials (NMEP), D waves, and pedicular screw testing. In absence of intraoperative neurophysiological testing, the intraoperative wake-up test is a true form of monitoring even if its latency long and its precision variable. A 2011 survey of 117 French spinal surgeons showed that only 36% had neurophysiological monitoring available (public healthcare facilities, 42%; private facilities, 27%). Monitoring can be performed by a neurophysiologist in the operating room, remotely using a network, or directly by the surgeon. Intraoperative alerts allow real-time diagnosis of impending neurological injury. Use of spinal electrodes, moved along the medullary canal, can determine the lesion level (NMEP, D waves). The response to a monitoring alert should take into account the phase of the surgical intervention and does not systematically lead to interruption of the intervention. Multimodal intraoperative monitoring, in presence of a neurophysiologist, in collaboration with the anesthesiologist, is the most reliable technique available. However, no monitoring technique can predict a delayed-onset paraplegia that appears after the end of surgery. In cases of preexisting neurological deficit, monitoring contributes little. Monitoring of the L1–L4 spinal roots also shows low reliability. Therefore, monitoring has no indication in discal and degenerative surgery of the spinal surgery. However, testing pedicular screws can be useful. All in all, thoracic and thoracolumbar vertebral deviations, with normal preoperative neurological examination are currently the essential indication for spinal cord monitoring. Its absence in this indication is a lost opportunity for the patient. If neurophysiological means are not available, intraoperative wake-up test is a minimal obligation.

Resume Introduction La fracture apres ablation du fixateur externe dans le cadre des allongements progressifs du membre inferieur represente l’une des principales complications. Elle est retrouvee a des taux allant jusqu’a 50 % dans la litterature. Le but de l’etude est de determiner quels facteurs influencent la survenue de cette complication. Patients et methodes Cent onze allongements de membres inferieurs ont ete realises chez 58 patients (40 femurs et 71 tibias). L’âge moyen au moment de l’operation etait de 10,1 ans. Tous les cas ont ete allonges exclusivement a l’aide d’un fixateur externe, associe dans 39,6 % des cas a la mise en place de materiel centromedullaire. Les patients ont ete repartis en trois categories selon leur etiologie (congenitale, achondroplasie et autres). Les fractures ont ete classees selon la classification de Simpson. Resultats Vingt fractures ont ete repertoriees (18 %). Seize des fractures ont ete retrouvees dans la pathologie congenitale, quatre dans la pathologie achondroplasique et aucune dans le dernier groupe rassemblant toutes les autres etiologies. La fracture interessait plus souvent le femur (27,5 %) que le tibia (12,7 %). Discussion Le taux de fracture est influence par des facteurs differents selon l’etiologie. Dans la pathologie congenitale, le taux de fractures est plus important quand le taux d’allongement depasse 15 % de la longueur initiale et le delai de latence inferieur a sept jours. Dans la pathologie achondroplasique, la notion de pourcentage d’allongement relatif est moins importante que dans la pathologie congenitale. Cependant, il semble preferable pour eviter toute fracture, d’attendre l’âge de neuf ans pour debuter un allongement. De plus, lorsque le fixateur est mis en place, il faut attendre un delai de sept jours avant de debuter l’allongement. Niveau de preuve 4. Type d’etude Retrospective.

Resume Introduction Les fusions instrumentees utilisant des montages par vis pour les scolioses idiopathiques de l’adolescent (SIA) donnent de bons resultats en termes de correction coronale. Cependant, elles peuvent etres responsables d’une perte de cyphose, elle-meme source d’un aplatissement de la lordose. Inversement, la realisation de montages hybrides a ete rapportee comme superieure dans la restauration de la cyphose thoracique (CT). L’objectif de ce travail etait de comparer au sein d’une serie de montages hybrides les resultats en fonction de l’utilisation de vis mono- ou poly-axiales. Patients et methodes Soixante patients (âge moyen 15 ans) porteurs d’une SIA de type Lenke 1, 2 ou 3 ont ete inclus dans ce travail et analyses retrospectivement. La procedure chirurgicale consistait en un montage hybride avec une pince lamolamaire en compression a la partie craniale, des vis pediculaires entre la derniere vertebre instrumentee et T11 a la partie caudale et des liens sous-lamaires entre les extremites du montage. Des vis mono-axiales etaient utilisees pour les 30 premiers patients (groupe MONO) et des vis poly-axiales pour les 30 suivants (groupe POLY). La comparaison etait ensuite realisee en termes de correction de l’angle de Cobb thoracique et de la cyphose T4–T12 a trois mois postoperatoires, par l’intermediaire d’un test de Student. Resultats Sur l’ensemble de la serie, il n’existait pas de difference significative sur l’ensemble des parametres etudies en preoperatoire. Au dernier recul, l’angle de Cobb residuel etait significativement plus eleve dans le groupe POLY que dans le groupe MONO (20,3° vs 15°) avec un pourcentage de correction de 72,1 % dans le groupe MONO vs 64,8 % dans le groupe POLY. Dans le plan sagittal, il existait une difference significative entre les cyphoses thoraciques du groupe POLY (26,6°) et celles du groupe MONO (23°). Discussion Cette etude preliminaire montre que meme au sein des montages hybrides, moins pourvoyeurs de dos plats iatrogeniques, des differences existent selon les techniques utilisees. L’importance de l’equilibre sagittal du rachis est largement decrite dans la litterature et les desequilibres sagittaux notamment iatrogenes sont correles a de moins bons resultats cliniques dans les deformations rachidiennes de l’adulte. Il est donc fondamental de reflechir a l’importance de la correction chirurgicale souhaitee, et il est selon nous preferable de privilegier la correction dans le plan sagittal au detriment d’une legere diminution de la correction dans le plan coronal. Des etudes supplementaires a long terme seront cependant necessaires afin de confirmer ces resultats initiaux. Niveau de preuve IV, serie retrospective.

Hemivertebra resection, first described by Royle in 1928, has become a routinely used technique in selected indication for congenital scoliosis. However controversies still exist between those who prefer convex epiphysiodesis rather than hemivertebrectomy and between the different techniques used to remove the hemivertebra.

Surgical adolescent idiopathic scoliosis (AIS) management can be associated with loss of thoracic kyphosis and a secondary loss of lumbar lordosis leading to iatrogenic flatback. Such conditions are associated with poorer clinical outcomes during adulthood. The aim of this study was to evaluate sagittal plane reciprocal changes after posterior spinal fusion in the setting of AIS. Thirty consecutive adolescents (mean age 14.6 years) with AIS Lenke 1, 2 or 3 were included in this retrospective study with 2 year follow-up. Full-spine standing coronal and lateral radiographs were obtained preoperatively, at 3 and 24 months postoperatively. Coronal Cobb angle, thoracic kyphosis (TK) and lumbar lordosis (LL) were measured. Surgical procedure was similar in all the cases, with use of pedicular screws between T11 and the lowest instrumented vertebra (≥L2), sublaminar hooks applied in compression at the upper thoracic level and sub-laminar bands and clamps in the concavity of the deformity. Statistical analysis was done using t test and Pearson correlation coefficient. Between preoperative and last follow-up evaluations a significant reduction of Cobb angle was observed (53.6° vs. 17.2°, p

Resume L’analyse de la posture rachidienne a recemment beneficie de l’apport des technologies de reconstructions tridimensionnelles qui ont permis d’ameliorer notre comprehension de cet equilibre dynamique. L’objectif de ce travail est de presenter les resultats preliminaires d’un protocole tridimensionnel d’analyse de la posture, permettant de s’affranchir de certaines contraintes radiologiques et d’evaluer la posture selon une nouvelle approche tenant compte des efforts nets fournis au niveau de differents centres articulaires. Ces resultats preliminaires montrent la faisabilite technique du protocole. Son developpement ulterieur et son utilisation clinique pourront permettre une meilleure comprehension des troubles de l’equilibre postural et l’evaluation de l’impact des corrections chirurgicales sur l’equilibre du rachis.

Study design Analysis of a prospective series of 300 consecutive cases undergoing intraoperative monitoring in pediatric orthopedic spinal surgery, of which 10% were children younger than 4 years. Objective Determine feasibility and performance of intraoperative monitoring in children younger than 4 years. Analyze distinct physiopathologic mechanisms of relevant alerts. Summary of background data There are few studies in the literature concerning the intraoperative monitoring of children younger than 4 years. During childhood, the development of sensori-motor pathways is dominated by two coexisting phenomena, which have opposite effects: maturation decreasing latencies and height increasing them. Methods We used intraoperative somatosensory-evoked potentials and neurogenic mixed evoked potentials with a flexible bipolar epidural electrode. Uniform total intravenous anesthesia was used. Results Values of sensitivity and specificity of the monitoring showed slight differences between patients younger than 4 years versus older patients. There was no false-negative outcome. Various tendencies were highlighted. There were more true positive alerts for secondary etiologies than for idiopathic ones, for revision spinal surgeries than for index ones, and for boys than for girls. There were no more true positive alerts for children younger than 4 years than for older patients whereas the proportion of hemivertebrae was obviously greater for the younger group. Relevant monitoring alerts were more frequent in case of kyphoscoliosis. This is highlighted in case reports. Conclusion In some cases of kyphoscoliosis, during a posterior-based vertebral column resection, monitoring changes were corrected by positioning a rod that allowed correction of the position of the spine in the sagittal plane. Intraoperative spinal cord monitoring can be performed in children younger than 4 years and allows real-time assessment of spinal functional integrity.

Purpose Among posterior surgical techniques for treating adolescent idiopathic scoliosis (AIS), hybrid constructs with pedicle-screw fixation in the lumbar spine and other anchors in the thoracic spine have been reported to provide to be of more physiological value in postoperative thoracic kyphosis than all-screw constructs. The Universial Clamp (UC) equipped with a soft sublaminar band is a relatively new thoracic anchor that can be used in hybrid constructs. A dedicated reduction tool that applies traction to the sublaminar band permits gentle translation of the thoracic curve to the precontoured fusion rods, which have been previously anchored distally by pedicle screws and proximally by hooks in a claw configuration. The aim of this study was to evaluate radiographic results of AIS treatment using UC hybrid constructs. Methods This was a prospective case series in which 29 consecutive patients with Lenke type 1, 2 or 3 AIS operated on by two surgeons in two centers were followed for 24 months. Necessity for anterior release was an exclusion criterion. Results A total of 5.4 ± 1.4 UCs were used per patient. The major thoracic curve was reduced from 55 ± 7° to 14 ± 6° at 1 month and 17 ± 6° at 24 months (correction 70%) without complications. In the patients who had less than 20° of T5–T12 kyphosis preoperatively, thoracic kyphosis improved from 14 ± 4° to 20 ± 3° at 3 months and 24 ± 9° at 24 months. In the other patients, preoperative thoracic kyphosis (27° ± 6°) was unchanged by the operation. Conclusion UC hybrid constructs appear to safely provide satisfying coronal correction while consistently improving thoracic kyphosis in patients who also have preoperative hypokyphosis. We hypothesize that diminution in thoracic kyphosis was consistently avoided due to the straightforward traction of the spine to the fusion rods into which the chosen kyphosis was contoured by the surgeon before applying the reduction tool to the sublaminar bands.

Resume Les aplasies tibiales sont des pathologies de prise en charge difficile entrainant parfois la necessite d’allongements importants. Dans ces situations, la preservation articulaire reste la regle. Cependant, lorsque cette fonction n’est pas assuree, il est envisageable de realiser un allongement a point de depart articulaire suivi d’une arthrodese. Nous presentons, dans ce travail, les resultats cliniques et radiologiques d’un patient traite par allongement a point de depart intra-articulaire (ou arthrodiastasis) complete par une arthrodese talocrurale. Cette technique originale nous a permis d’obtenir un resultat satisfaisant mais reste, cependant, un programme chirurgical lourd.

Resume Objectif Description d’une nouvelle procedure chirurgicale permettant la realisation d’une arthrodese circonferentielle et une fixation trans-sacrolombaire par l’intermediaire d’une vis sur mesure. Patients et methodes Sept patients âges de 13 a 18 ans ont ete operes selon cette technique (âge moyen 15 ans). L’ensemble des patients etait porteur d’un spondylolisthesis de haut grade (stade III et IV de Meyerding). Il y avait cinq filles et deux garcons. A chaque fois, l’approche fut uniquement posterieure. L’arc posterieur de L5 etait entierement enleve, puis une laminectomie sacree jusqu’en S2 etait realisee. Les racines S2 et S3 etaient prudemment dissequees et relevees. Une broche etait ensuite placee medialement au travers des vertebres du bord posterieur de S2 jusqu’au coin anterosuperieur de L5. Un controle scopique peroperatoire permettait d’assurer la bonne position de la broche. La vis sur mesure, d’un diametre de 10 mm etait ensuite introduite en utilisant la broche comme guide. La fixation de la vis se faisait ensuite par la mise en place d’un bouchon specifique de diametre plus important permettant de realiser une compression de l’ensemble. Une fois la fixation effectuee, le dome sacre etait retiree et une fusion intersomatique etait realisee (greffe tricorticospongieuse de chaque cote de la vis). Il etait ensuite effectue une fusion posterolaterale bilaterale additionnelle. En postoperatoire, un corset hemiculotte etait prescrit pendant trois mois, suivi du port d’un lombostat pendant trois mois. Resultats Une complication neurologique a ete notee. Une breche durale fut realisee durant la dissection et a necessite une simple reparation. Tous les patients ont ete leves au cinquieme jour postoperatoire avec reprise de la marche. Un corset hemiculotte postoperatoire a ete porte pendant quatre mois pour quatre patients et pendant deux mois pour les trois derniers. Au dernier recul, aucun des patients ne presentait de symptomes douloureux residuels. Discussion Chez les enfants porteurs d’un spondylolisthesis de haut grade, le rachis lombaire s’adapte aux nouvelles conditions mecaniques. Le principal but du traitement est donc d’obtenir une fusion solide. Notre philosophie de traitement repose sur le concept de la double instabilite. Pour nous, il existe une instabilite generale responsable de la survenue du spondylolisthesis qu’il faut respecter en ne cherchant pas a corriger le glissement au-dela de ce qui peut etre obtenu sur table operatoire en relâchement musculaire complet et une autre instabilite, locoregionale, qu’il faut neutraliser, le temps d’obtenir une fusion circonferentielle. Cette vis sur mesure, de calibre 10 mm, a demontre son efficacite dans la neutralisation des contraintes mecaniques pendant le delai necessaire a l’obtention de cette arthrodese circonferentielle, par une approche posterieure unique, evitant ainsi les risques inherents a un abord anterieur. Les resultats a distance mettent en evidence que la posture preoperatoire n’a pas un determinisme purement mecanique chez l’enfant et chez l’adolescent mais que cette posture repond en grande partie a une recherche d’antalgie. Niveau de preuve IV etude retrospective.

Some tibial fractures in children require surgical osteosynthesis, mostly achieved by an internal fixation. Indications for external fixation in the management of tibial fractures in children are limited to specific clinical situations when conventional treatments are contraindicated. The aim of this study is to report the results of tibial fractures management by hexapodal external fixation. Eleven children were included in this study and all of them were treated by a specific hexapodal external fixator, with a 12-month mean follow-up. In the whole series, initial deformities were perfectly corrected in nine cases, two patients showed residual deformity that did not require further surgery. The mean time for external fixation was 98 days. Hexapodal external fixation seems to be a simple and effective definitive method for the correction of three-dimensional traumatic deformities requiring surgical stabilization. Long-term follow-up will be necessary to evaluate residual deformities at the end of patient's growth.

Resume Introduction Avec une incidence comprise entre 0,5 et 1/1000 naissances, les scolioses congenitales posent le probleme de leur potentiel evolutif. Hypothese Le but de notre etude etait de rechercher des facteurs predictifs d’evolution des courbures scoliotiques generees par les malformations vertebrales congenitales (MVC). Materiel et methode Il s’agit d’une etude retrospective multicentrique de 251 patients, âges d’au moins 14 ans au dernier recul, porteurs de MVC entrainant une deformation rachidienne predominant dans le plan frontal. Resultats Sur l’ensemble de la serie, 38,8 % des patients avaient des anomalies neurologiques, viscerales ou orthopediques associees. Les MVC etaient uniques chez 60,6 % des patients, doubles pour 20,3 %, triples pour 6,4 % et multiples pour 12,7 % des patients. 34,1 % des MVC etaient localisees en thoracique. La courbure malformative de la scoliose congenitale etait unique dans 88,8 % des cas, double dans 10 % des cas et triple dans 1,2 % des cas. Sa valeur angulaire moyenne etait de 31,7° lors du diagnostic (0 a 105°) et de 41,3° en preoperatoire (10 a 105°). Nous avons denombre 61 patients avec une cyphose associee. Pour les 73 patients traites par un redressement-arthrodese, l’evolution angulaire moyenne de la courbure malformative entre le postoperatoire et le dernier recul etait de 1,6° (−20° a 38°). Cette evolution angulaire moyenne etait de −0,4° (−24 a 30°) pour les 64 patients traites par epiphysiodese et de 0,4° (−18 a 35°) pour les 49 patients traites par exerese d’hemivertebre (HV). Nous avons retrouve une correlation significative entre les resultats obtenus et l’âge operatoire pour les patients traites par epiphysiodese, mais pas pour les patients traites par exerese d’HV et par arthrodese. Discussion Plus de 30 % des scolioses congenitales ont des anomalies intraspinales associees. Tous les patients porteurs de MVC devraient donc avoir une IRM medullaire et rachidienne pour evaluer la MVC dans les trois plans de l’espace, le canal medullaire et son contenant. La progression de la courbure scoliotique generee par une MVC est difficile a predire. Plusieurs facteurs sont a prendre en compte comme le type de MVC, leur nombre, leur localisation et l’âge du patient. La progression des courbures peut etre lente ou au contraire tres rapide. Cette progression s’accelere pendant le pic pubertaire pour se stabiliser a maturite osseuse. Le traitement chirurgical s’impose pour les courbures evolutives. Les quatre types d’interventions qui peuvent etre proposees en fonction du type de MVC et surtout de l’âge du patient, sont l’arthrodese, l’epiphysiodese convexe, l’exerese d’HV et la distraction costale. Le but du traitement chirurgical est de corriger la deformation rachidienne due a la MVC, de prevenir le developpement d’une courbure compensatrice, de prevenir les complications neurologiques, tout en respectant l’equilibre sagittal et frontal du rachis et en epargnant le plus de niveaux possibles. La technique chirurgicale de choix reste l’exerese de la MVC lorsqu’il s’agit d’une HV, puisqu’elle assure 87,5 % de bons resultats. Ce geste chirurgical est peu dangereux, econome sur les niveaux rachidiens et non limite par l’âge. Niveau de preuve IV etude retrospective.

Objectives Treatment complexity of cerebral palsy (CP) patients imposes outcome evaluation studies, which may include objective technical analysis and more subjective functional evaluation. The Edinburgh Gait Score (EGS) was proposed as an additive or alternative when complex instrumented three-dimensional gait analysis is not available. Our purposes were to apply a translated EGS to standard video recordings of independent walking spastic diplegic CP patients, to evaluate its intraobserver and interobserver reliability with respect to gait analysis familiar and not familiar observers. Methods Ten standard video recordings acquired during routine clinical gait analysis were examined by eight observers gait analysis interpretation experienced or not, out of various specialities, two times with a two weeks interval. Kappa statistics and intraclass correlation coefficient were calculated. Results Better reliability was observed for foot and knee scores than in proximal segments with significant differences between stance and swing phase. Significantly better results in gait analysis trained observers underlines the importance to either be used to clinical gait analysis interpretation, or to benefit of video analysis training before observational scoring. Conclusion Visual evaluation may be used for outcome studies to explore clinical changes in CP patients over time and may be associated to other validated evaluation tools.

Resume Nous rapportons le cas d’une enfant de sept ans atteinte d’une tumeur a cellules geantes (TCG) de l’index qui s’est compliquee de metastases pulmonaires. La desarticulation de l’index, les metastasectomies pulmonaires et les chimiotherapies n’ont pas permis de guerir la patiente qui est decedee apres un an d’evolution. La decouverte des metastases pulmonaires se fit suite a l’hypoxie survenue lors de la biopsie initiale. La revue de la litterature confirme l’originalite de l’observation : l’âge de la patiente, la localisation et la survenue de metastases pulmonaires de pronostic fatal. L’episode hypoxique ayant complique la biopsie pose la question du depistage precoce des metastases pulmonaires dans le cadre des TCG. La dissemination pulmonaire d’une TCG est une evolution grave de la maladie.

Purpose Evaluation of a novel instrumentation device for adolescent idiopathic scoliosis. Methods A new osteosynthesis implant (Universal Clamp) primarily consisting of a sublaminar band and titanium clamp was prospectively studied in 32 patients (average age, 15 years) with a major thoracic curve. Results The Universal Clamp was used without anterior release to reduce and maintain correction of the thoracic curve, which improved from 55.1° preoperatively to 14.5° at 3 months without neurological complication or loss of kyphosis. Conclusions This implant distributes stress over a larger area of the laminar cortex than sublaminar wires, patently reducing the risk of laminar fracture for equivalent reduction forces, and permits progressive reduction at several apical levels simultaneously.

Resume La correction des deformations des membres chez l’enfant peut se faire par differentes techniques, notamment par fixation externe selon les principes d’Ilizarov. Elle peut cependant etre rendue difficile en cas de deformations multiples. En 1994, Charles Taylor a mis au point un nouveau systeme de fixation externe hexapodale assiste par ordinateur pour traiter ces pathologies, le Taylor Spatial Frame™. Le but de cette etude est d’evaluer les resultats obtenus par cette technique dans le traitement des deformations des membres inferieurs chez l’enfant. Trente-six patients ont ete inclus dans cette etude prospective, avec un âge moyen de 11,1 ans. Les etiologies etaient reparties en six groupes, pathologies congenitales dans 17 cas, fractures dans cinq cas, pathologies post-traumatiques dans deux cas, sequelles postinfectieuses dans trois cas, achondroplasie dans trois cas et autres dans les six derniers cas. Au total, 67 deformations dans les trois plans de l’espace ont ete mises en evidence sur l’ensemble des patients. La procedure consistait en un allongement, une correction d’axe ou les deux simultanement. Tous les patients ont ete pris en charge selon le meme protocole avec mise en place du fixateur, realisation de cliches de face et de profil et programmation de la correction par le logiciel dedie. Sur l’ensemble des patients, la duree moyenne de port du fixateur etait de 183 jours ; lorsqu’un allongement a ete realise, il etait en moyenne de 4,3 cm avec un index de consolidation ( healing index ) de 38,2 j/cm. Sur les 67 deformations initiales, 91 % ont ete corrigees. Les complications les plus frequentes etaient une infection superficielle dans 22,2 % des cas ; il a ete egalement note une infection profonde et trois fractures du regenerat. L’utilisation de ce systeme de fixation assiste par ordinateur nous semble donc efficace dans la prise en charge des deformations complexes des membres chez l’enfant avec la possibilite de traiter simultanement plusieurs deformations.

Background Symptomatic os trigonum is a rare condition well described in adults responsible for chronic ankle pain. To date there is no published case of successfully managed symptomatic os trigonum in children. Methods We retrospectively reviewed 4 paediatric patients (11–17) successfully operated on for a symptomatic os trigonum through a postero medial approach. One case was bilateral. Results Pain relief was postoperatively obtained in all cases. All of the patients were able to return to physical activities after 3 months. The mean follow up was 12 months. Conclusion Symptomatic os trigonum may be responsible for chronic ankle pain in children and adolescents as well as in adults. The surgical treatment is effective in children.

Resume Le pectus excavatum (PE) est une malformation congenitale responsable essentiellement d’un aspect inesthetique et beaucoup plus rarement de problemes compressifs. Les traitements classiques consistent en un comblement de l’excavation ou a la reconstruction thoracique a ciel ouvert (technique de Ravitch). Le traitement decrit par Nuss consiste au relevement du sternum par une plaque metallique retrosternale mise en place sous controle thoracoscopique. Nous presentons les premiers resultats d’une serie de 25 enfants operes selon ce principe. Materiels et methodes Vingt-cinq patients ont ete operes entre fevrier 2004 et avril 2007 par le meme operateur. Dix-neuf d’entre eux presentaient une indication cosmetique pure. Les six autres patients etaient consideres comme severes avec un retentissement cardiorespiratoire. On notait dans ce groupe deux maladies de Marfan et deux patients presentant des antecedents de chirurgie cardiothoracique. La technique a toujours consiste en la mise en place d’une plaque retrosternale par deux incisions laterales. L’intervention s’est faite sous exclusion pulmonaire droite et controle thoracoscopique dans 21 cas. Dans quatre cas particulierement severes, un abord sous-xiphoidien a ete necessaire, rendant inutile le controle endoscopique. La severite de la lesion est appreciee par l’index TDM de Haller. Les patients ont tous eu un suivi clinique regulier (trois semaines, trois mois, puis tous les six mois) avec evaluation de la douleur, de la satisfaction du resultat cosmetique et de l’amelioration percue de la fonction respiratoire. Resultats Le resultat cosmetique a ete juge positif chez 24 patients. Un patient s’est declare non satisfait (forme asymetrique avec un seul implant). Cinq patients ont presente des complications mineures sans repercussion sur le resultat esthetique ou fonctionnel. Un deplacement secondaire de plaque a necessite une reprise a j15. Les suites ont ete simples (sortie a j7 et reprise des activites a trois semaines). L’ablation du materiel a ete realisee d’un a deux ans apres la pose. A ce jour, 13 patients ont beneficie de l’ablation de leur materiel sans complication, ni perte du resultat initial. Discussion L’indication princeps de la technique de Nuss reste le PE symetrique chez l’enfant de sept a 14 ans. La faible rancon cicatricielle rend la technique interessante dans les formes cosmetiques pures. A partir de cette serie, notre technique a evolue vers certains amenagements en fonction de la gravite et de l’etiologie de la lesion. La complication principale retrouvee dans la litterature est la mobilisation secondaire des plaques. Ce probleme est facilement controle par la fixation de la plaque a une cote. Au cours de notre experience, nous avons modifie le dessin de l’implant afin d’ameliorer sa tolerance et sa stabilite. Dans les formes asymetriques, la mise en place de deux plaques permet une meilleure efficacite. Lorsque se presente une forme majeure ou lorsque existent des antecedents cardiorespiratoires, nous recommandons une courte incision sous-xiphoidienne afin de liberer les adherences pleurales et pericardiques. Dans cette alternative, un controle thoracoscopique n’est pas necessaire. Moyennant ces amenagements simples cette technique gagne en fiabilite dans les indications cosmetiques et peut s’etendre aux formes particulieres que constituent les collagenoses et les deformations postoperatoires.

Summary Introduction Pectus excavatum (PE) is a congenital deformity essentially responsible for an unattractive aspect, much more rarely for compression problems. The classical treatments consist either in filling the excavation or in open thoracic reconstruction (the Ravitch technique). Alternatively, the treatment described by Nuss raises the sternum with a retrosternal metallic bar placed under thoracoscopic guidance. We present the preliminary results of a series of 25 children operated on using this technique. Hypothesis The minimally invasive procedure described by Nuss is a valid surgical strategy to treat PE. Materials and methods Twenty-five patients were operated on between February 2004 and April 2007 by the same surgeon. Nineteen of these patients presented a purely cosmetic indication. The six other patients were considered to have a more severe form of PE, with cardiorespiratory repercussions. In this group, there were two cases of Marfan syndrome and two patients presenting a history of previous cardiothoracic surgery. The technique has always consisted in placing a retrosternal bar through two lateral incisions. The surgery was always performed with right lung exclusion and was guided by thoracoscopy in 21 cases. In four particularly severe cases, a subxiphoid approach was required, making endoscopic guidance unnecessary. The severity of the lesion was evaluated by the Haller Index. All the patients had regular clinical follow-up (at three weeks, three months, and then every six months); assessment of pain, satisfaction with the cosmetic results, and perceived improvement in respiratory function were the criteria used for this follow-up. Results The cosmetic result was judged to be positive by 24 patients. One patient was dissatisfied (because of the asymmetrical shape resulting from the use of a single implant). Five patients presented minor complications with no repercussions on the cosmetic or functional result. One case of secondary bar displacement required revision on day 15. Following this revision evolution was uncomplicated (discharge on day 7 and activities resumed at three weeks). Finally, the hardware was removed at a delay after implantation ranging from one to two years. As of today, 13 patients have had their hardware removed with no complications or loss of the initial result. Discussion The original indication of the Nuss technique remains symmetrical PE in seven to 14-year-old children. The insubstantial scarring makes the technique valuable in the purely cosmetic forms of the condition. Based on this series, our technique has evolved toward certain adjustments depending on the severity and the etiology of the lesion. The most reported complication in the literature is secondary displacement of the bars. This problem is easily controlled by attaching the bar to a rib. Over the years, we have modified the implant design so as to improve its tolerance and stability. In asymmetrical forms of PE, implanting two bars has provided better efficacy. When a major form is present or when there is a history of cardiorespiratory problems, we recommend a short subxiphoid incision to release the pleural and pericardial adherences, precluding the need for thoracoscopic guidance. With these simple adjustments, this technique gains in reliability for cosmetic indications and its use can be extended to specific forms such as collagenosis or postoperative deformities. Level of evidence: Level IV. Therapeutic Study.

Resume Le syndrome de l’os trigone chez l’enfant est rare. Ce syndrome concerne habituellement une population d’adultes jeunes et sportifs. La revue de la litterature ne retrouve que de rares cas pediatriques, au sein de plus larges series de cas survenus a l’âge adulte. Nous rapportons notre experience du traitement chirurgical par voie d’abord posteromediale de ce syndrome chez quatre patients âges de moins de 18 ans. Dans un cas la symptomatologie etait bilaterale. Les resultats fonctionnels sont bons a court terme, avec une reprise normale des activites physiques a trois mois. L’os trigone symptomatique peut etre responsable de douleur chronique de la cheville chez l’enfant et l’adolescent aussi bien que chez l’adulte. Le traitement chirurgical est efficace chez l’enfant.

Resume Les strategies therapeutiques de prise en charge du traumatisme de la cheville chez l’enfant sont multiples et ont des resultats d’efficacite relativement comparables. L’impact sur l’absenteisme et la qualite de vie est un critere interessant a considerer pour orienter les medecins dans leur choix initial. Objectif L’objectif de ce travail etait de comparer 2 strategies de prise en charge du traumatisme de la cheville sans fracture chez l’enfant en termes d’impact sur l’absenteisme scolaire, sur l’absenteisme professionnel des parents et sur la qualite de vie. Les 2 strategies comparees etaient l’immobilisation plâtree de la cheville et un traitement symptomatique sans immobilisation. Materiel et methode Nous avons conduit une etude prospective, comparative et randomisee. La population d’etude etait representee par des enfants, dont l’âge etait compris entre 8 et 15 ans, se presentant pour un premier episode de traumatisme de la cheville, dans un service d’accueil d’urgences pediatriques d’un centre hospitalier de Marseille. Un bilan radioclinique initial a ete systematiquement realise. Les enfants etaient convoques a 1 semaine, afin d’assurer la surveillance de l’evolution clinique, d’evaluer l’absenteisme de l’enfant et des parents et de documenter la qualite de vie. Resultats Soixante-deux sujets ont ete etudies. Il n’existait pas de difference dans l’evolution clinique a 7 j entre les 2 groupes de traitement. La qualite de vie etait egalement comparable. En revanche, l’absenteisme des enfants ainsi que celui de leurs parents etaient plus eleves dans le groupe immobilise.

Resume Nous rapportons le cas d’un enfant de deux ans ayant presente un osteome osteoide extra-articulaire du femur proximal qui a evolue en dix ans vers une subluxation de hanche avec deformation du femur en coxa valga. L’osteome osteoide a recidive deux fois apres exerese chirurgicale et forage percutane. L’anamnese retrouve egalement une longue duree de prise en charge medicamenteuse des deux recidives. La seconde poursuite evolutive est associee a l’excentration de la tete femorale et a une retraction des adducteurs : le traitement chirurgical a consiste en une osteotomie de varisation qui a permis l’exerese de la lesion, associee a une tenotomie des adducteurs. A quatre ans de recul, le resultat fonctionnel est excellent. La litterature retrouve deux cas d’osteomes osteoides ayant entraine une subluxation de la hanche, mais les osteomes osteoides etaient intra-articulaires. Nous pensons que dans ce cas la subluxation de la hanche aurait pu etre evitee par une prise en charge chirurgicale plus precoce.

The idiopathic scoliosis is characterized by a three-dimensional spinal deformity involving new dynamical strategies to regulate the posture. The aim is to analyze the centre of pressure (CP) behaviour in forward stepping (FS) and lateral stepping (LS) to determine the dynamical consequences of scoliosis. Ten adolescents suffering from right thoracic scoliosis (Cobb ≥ 18°) and 15 healthy adolescents participated in this study. Two forceplates recorded the CP evolution in medio-lateral and antero-posterior axes resulting from FS and, LS with the dominant (D) and with the non-dominant (nD) limbs. Our results showed between groups and within groups differences respect to axis of motion. The comparison between groups in the LS showed the increase of the CP total displacement only when stepping with nD limb. Conversely no major evidence emerges from the FS analysis. Whatever the axis was, the CP total displacement of the D limb did not differ between groups. The comparison between lower limbs for healthy subjects was always different for FS whereas this comparison became non-significant for LS. For patients the same analysis showed results less systematically different. The correlation analysis, only when LS is initiated with nD limb, revealed opposite CP dynamical strategies between groups. These results may be explained by the influence of the spinal deformation on internal mass distribution and the asymmetrical neurophysiological factors previously described. Therefore, to perform LS the patients develop an asymmetry between both limbs to guarantee the balance despite scoliosis. Thus LS reveals the differences between groups and between initiation limbs.

Resume Les fractures-decollements epiphysaires de l’extremite distale du femur chez l’enfant restent des fractures de mauvais pronostic. Le traitement de reference quand la fracture est deplacee, associe une reduction anatomique et une osteosynthese interne par broche ou par vis, respectant le cartilage de croissance. Malgre ce traitement, on retrouve dans la litterature un taux important de complications a moyen et long terme, dont les plus frequentes sont les inegalites de longueur des membres inferieurs et les deviations angulaires de type genu valgum et genu varum . Pour eviter ces complications, nous proposons de realiser chez l’adolescent une osteosynthese pontant d’emblee le cartilage de croissance, avec l’utilisation d’une lame-plaque. Selon l’âge osseux, le statut pubertaire et donc, le potentiel de croissance restant, nous avons associe a cet acte operatoire une epiphysiodese femorale distale controlaterale pour prevenir une inegalite de longueur des membres inferieurs invalidante. Nous avons realise une etude retrospective de 21 patients âges de 11 a 15 ans, presentant ce type de fracture. Nous avons compare les resultats cliniques et radiologiques des 16 patients ayant eu une technique classique d’osteosynthese ou d’immobilisation plâtree a ceux des cinq patients traites par lame-plaque. Chez les patients traites par osteosynthese classique ou par plâtre, quatre patients sur 16 ont presente des deformations angulaires frontales superieures a 5° et cinq sur 16 des inegalites de longueur des membres inferieurs superieures a 2 cm. Aucun des cinq patients traites par lame-plaque n’a presente de deformation angulaire, ni d’inegalite de longueur superieure a 2 cm.

Resume Dans la pratique medicale, il est habituel d’admettre qu’une retraction des muscles ischiojambiers se manifeste cliniquement par une extension incomplete du genou lorsque la hanche est en flexion et par une diminution des angles poplites conventionnel et modifie. Une difference importante entre l’angle poplite conventionnel et l’angle poplite modifie (differentiel poplite) devrait donc etre associee a un flexum de hanche. Le but de notre etude est de verifier que ces hypotheses basees sur l’evaluation clinique sont correlees aux faits cliniques constates. Notre serie etait composee de 35 enfants paralyses cerebraux marchants, âges de 11 ± 3,6 ans en moyenne, ayant un angle poplite conventionnel pathologique et un schema de marche en jump knee ou en crouch knee. Les valeurs angulaires du flexum de hanche, des angles poplites conventionnel et modifie, ont ete mesurees. L’existence d’une correlation entre le differentiel poplite et la presence d’un flexum de hanche a ete analysee. Les analyses statistiques ont demontre qu’il existe une relation significative entre la presence d’un flexum de hanche et un differentiel poplite strictement inferieur a 10° et entre l’absence d’un flexum de hanche et un differentiel poplite superieur ou egal a 10°. Ces resultats demontrent statistiquement l’inverse de ce que l’on attendait. Nos resultats montrent que l’examen articulaire est insuffisant mais indispensable. L’angle poplite conventionnel ne permet pas d’evaluer de maniere fiable l’etat de retraction des ischiojambiers. Nous recommandons donc de repeter les examens cliniques et de realiser une analyse quantifiee de la marche avant toute decision chirurgicale d’allongement des ischiojambiers.

The objective of this study was the evaluation of the therapeutic options in type II tibial intercondylar eminence fractures. Seventeen children were treated surgically. Open reduction, curettage of the fracture area and internal fixation were performed. The average follow-up was 3 years. No reduction in sport activities or instability have been noted. The average Lysholm score was 99.7 at the latest follow-up. We recommend the surgical procedure for type II tibial intercondylar eminence fractures in children. Surgical treatment with the curettage of the fracture area limits risks of residual knee laxity and could improve the risks of arthritis decompensation and meniscus lesion at long-term follow-up.

Resume L’entorse de la cheville chez l’enfant et l’adolescent est un motif frequent de consultation dans les services d’urgences. Cependant, il n’existe pas de consensus sur la realite et le type des lesions anatomiques presentes sur ces chevilles. L’objectif de ce travail a ete de documenter chez un nombre important d’enfants et d’adolescents l’ensemble des lesions osseuses et ligamentaires a la suite d’une entorse de la cheville et ce grâce a l’imagerie par resonance magnetique. Il s’agit d’une etude prospective menee chez 116 enfants se presentant pour un traumatisme isole de la cheville sans fracture sur les radiographies standard. Un interrogatoire et un examen clinique standardise ont ete conduits, puis un examen par resonance magnetique a ete realise. L’ensemble des examens radiologiques a ete etudie par un radiologue ne connaissant pas les donnees de l’examen clinique. Nous avons denombre des lesions ligamentaires mineures chez 20 patients et une rupture ligamentaire chez cinq patients. Parmi ces cinq patients, trois avaient un cartilage de croissance tibial distal ferme. Nous avons denombre 42 lesions osseuses mineures et sept fractures. Aucune de ces fractures n’etait visible sur les radiographies standard. Les garcons ont presente plus de lesions que les filles. Nous avons retrouve un plus grand nombre de lesions lorsque la douleur etait surtout localisee sur la face externe de la cheville et lorsqu’il existait un œdeme de la cheville.

Salter-Harris type III and IV medial malleolar fractures (MacFarland fracture) is a joint fracture of the ankle in children. The fracture line passes through the medial part of the lower epiphyseal disk of the tibia. Prognosis is dominated by later risk of misalignment and osteoarthritis. The aim of this study was to evaluate the functional and radiological outcome of these fractures. We retrospectively analyzed the cases of 48 children with MacFarland fractures (31 boys and 17 girls), mean age at the time of trauma 11 years 6 months (range, 8-15 years). The fractures were classed into two groups according to the Salter and Harris classification for epiphyseal detachment: Salter III (30 cases) and Salter IV (18 cases). Surgical treatment was given in all cases (46 screw fixations, 2 pin fixations). Three outcome categories were used: good (no pain, no stiffness, no limp, no misalignment, no surgical complication, no healing problem), fair (pain and/or stiffness and/or limp and/or healing problem without misalignment, no surgical complication), and poor (misalignment or surgical complication). Mean follow-up was 3 years and 3 months (24-94 months). Twenty-eight children were skeletally mature at the longest follow-up. The three-month postoperative assessment showed 35 patients with good results and 13 children with fair results. Ankle stiffness was noted in 6 cases, ankle pain in 4 cases, wound healing complications in 4 cases, limp in 1 case, and snapping in 1 case. The long-term outcome was considered good for 45 patients, fair for 2 patients (1 wound adherence and 1 hypertrophic scar tissue), and poor for 1 patient (6-degree varus deformity). We did not note leg-length discrepancy or malunion at the longest follow-up. Our results show that growth arrest after MacFarland fracture is no fate. We used surgery more than is generally reported by other teams, opting for surgery as soon as the displacement was >or=1 mm. Surgical treatment was arthrotomy in all cases to achieve anatomical reduction under direct view, followed by osteosynthesis. We believe that it is difficult to evaluate if the reduction is perfect under the control of the intensifier screen alone. Arthrotomy did not lead to ankle stiffness, in any of our patients at longest follow-up.

Resume Il existe de nombreuses methodes d’allongements progressifs des membres basees sur la distraction d’un cal perioste. Chaque technique presente un certain nombre d’avantages, mais aussi des complications propres. L’utilisation de clous centromedullaires en traumatologie est associee a un risque accru d’embolie graisseuse avec de lourdes consequences. A notre connaissance, dans la litterature, aucun cas d’embolie graisseuse n’a ete rapporte dans le cadre de l’utilisation de clous d’allongement de membres. Nous rapportons dans ce travail multicentrique trois cas originaux d’embolies graisseuses dont un fatal, survenues lors d’allongement. Les deux premiers cas ont ete diagnostiques lors d’allongements bilateraux, alors que le troisieme est apparu lors d’une procedure chirurgicale unilaterale. L’etude des trois cas et des causes potentielles d’embolie graisseuse ont ete analysees a posteriori de maniere a formuler des hypotheses sur les moyens a mettre en œuvre pour eviter de telles complications.

Lower limb rotational profile in children may cause great concern to parents and relatives. In order to give parents clear information, there is a need for referential studies giving normative data of lower limb rotational profile and its normal changes expected over growth. Our aim was to collect a large clinical series of healthy children, out of a clinic, selected from a non-consulting population and to analyse Tibial Torsion and Femoral Anteversion according to age and gender. One thousand three hundred and nineteen healthy children underwent a clinical evaluation. Tibial Torsion was assessed using the method described by Staheli and Engel, whereas Femoral Anteversion was assessed using the method described by Netter. Our results showed that there was a significant difference between males and females in Femoral Anteversion, whereas there was no significant difference between the right side and the left side. Femoral Anteversion was higher in females, and was markedly correlated with age in both genders. There was no significant difference between males and females in Tibial Torsion, nor significant difference between the right side and the left side. Tibial Torsion was slightly correlated with age in both genders. Normative data were statistically defined in this work using the +/-2S.D. range. To our knowledge, there is no large and comprehensive series in the English speaking literature that gives normative data of Femoral Anteversion. Concerning Tibial Torsion, our results compared to those published in the literature.

Resume Objectifs Lors d’une epiphysiolyse femorale superieure unilaterale, la conduite a tenir concernant la hanche saine est encore actuellement controversee. Nous avons analyse les complications du traitement preventif systematique afin de proposer une prise en charge optimale. Materiel et methodes Il s’agit d’une serie retrospective de 62 enfants operes d’une epiphysiolyse femorale superieure unilaterale entre 1996 et 2005, avec un traitement preventif systematique. Les complications du traitement preventif ont ete classifiees selon Paley, avec recherche de facteurs de risque. Resultats Sept complications sont survenues dont six dans les suites du traitement preventif et une apres ablation du materiel. Il en resulte un taux de complications de 11,3 %. Cinq de ces complications etaient mineures. L’une des complications etait moyenne : fracture de l’extremite superieure du femur. Enfin, une complication etait majeure : osteoarthrite de hanche avec une evolution vers la necrose de la tete femorale traitee par une prothese totale de hanche a un an. Discussion Les complications ont ete plus frequentes et plus graves si on les compare a d’autres series de vissage preventif. Une complication infectieuse majeure (osteoarthrite) est de description inedite suite a un traitement preventif. L’importance du taux de complication est expliquee par un « effet centre », c’est-a-dire que nous avons concentre les cas compliques de toute la region. Nous n’avons pas mis en evidence de facteurs predictifs de complication. Il n’existe pas de conduite a tenir ideale pour la hanche saine. Un traitement cible en fonction de criteres radiometriques est peut-etre la clef d’un traitement preventif reussi.