Search

Innledning Hjertesvikt på grunn av aortastenose er et økende helseproblem med økende alder, og dermed i et aldrende samfunn. Medisinsk behandling kan ikke helbrede pasienter med alvorlig aortastenose, men kan brukes til å forbedre blodstrømmen for å lindre symptomene. Åpen klaffekirurgi var inntil nylig den eneste behandlingen, men dette endret seg med introduksjonen av transkateter aortaklaffimplantasjon (TAVI) der man plasserer en bioprotese i aortaklaffen ved hjelp av et kateter. I motsetning til tradisjonell åpen hjertekirurgi med kirurgisk utskifting av aortaklaffen, er fremgangsmåten mindre invasiv og kan utføres med lett sedering og uten hjerte-lungemaskin. Med økende klinisk bruk og etablert effekt og sikkerhet for TAVI hos pasienter med alvorlig aortastenose og høy/ intermediær kirurgisk risiko, rettet TAVI-produsentene oppmerksomheten mot pasienter med lav kirurgisk risiko. I august 2019, i lys av to nylig publiserte randomiserte studier, som kun inkluderte pasienter med alvorlig aortastenose og lav kirurgisk risiko, ga Bestillerforum RHF FHI i oppdrag å metodevurdere TAVI for pasienter med alvorlig aortastenose på tvers av alle risikogrupper. Mål Målet med denne metodevurderingen er å oppdatere og oppsummere eksisterende kunnskap om effekt og sikkerhet ved kateterbasert implantasjon av aortaklaffer (TAVI/ TAVR) sammenliknet med åpen klaffekirurgi (SAVR) i behandlingen av pasienter med alvorlig aortastenose på tvers av risikogrupper. Målet med den helseøkonomiske evalueringen er å vurdere kostnadseffektiviteten og budsjettvirkningen av TAVI sammenlignet med åpen kirurgi for pasienter med alvorlig aortastenose og lav kirurgisk risiko, og å vurdere TAVI opp mot prioriteringskriteriene som gjelder i Norge. Denne informasjonen vil supplere vår helseøkonomiske vurdering fra 2019 om TAVI versus SAVR for pasienter med intermediær kirurgisk risiko. Metode Vi utarbeidet en oversikt over systematiske oversikter basert på vår metodebok. Vi ekskluderte oversikter publisert før april 2019, før publiseringen av de nyeste studiene som kun inkluderte pasienter med lav kirurgisk risiko. Vi vurderte kvaliteten for systematiske oversiktene med en 9-punkts sjekkliste fra vår metodebok. Vi rapporterte de mest oppdaterte oversiktene av pålitelig kvalitet, og formidlet deres funn, inkludert GRADE-vurdering av tilliten til effektestimatene. I den økonomiske evalueringen utførte vi en kostnadseffektivitetsanalyse (cost-utility analysis, CUA), der vi sammenlignet TAVI med åpen kirurgi for pasienter med alvorlig aortastenose og lav kirurgisk risiko. Vi inkluderte alle relevante kostnads- og helseresultater knyttet til begge prosedyrene. Kostnadene ble uttrykt i 2020 norske kroner (NOK), og effekter i kvalitetsjusterte leveår (QALY). Resultatene ble uttrykt som gjennomsnittlig inkrementell kostnadseffektivitets ratio (ICER). Markov-modellen ble utviklet og analysert i TreeAge Pro ® 2020. Usikkerheten i modellparametere ble håndtert ved å utføre probabilistiske sensitivitetsanalyser (PSA). Analysene ble utført fra helsevesenets perspektiv. Både kostnader og effekter ble neddiskontert med en årlig diskonteringsrente på 4 %. I samsvar med Stortingsmeldingen om prioritering, (Meld. St. 34 2015–2016), og dens anbefalinger knyttet til kvantifisering av alvorlighetsgraden, estimerte vi absolutt prognosetap for pasienter med alvorlig aortastenose og lav kirurgisk risiko. Med utgangspunkt i registerdata om utvikling av TAVI bruk i Norge og kostnadsdata hentet fra Markov-modellen, beregnet vi sannsynlige budsjettmessige konsekvenser av å utvide tilbudet om TAVI til rutinebehandling for pasienter med alvorlig aortastenose og lav kirurgisk risiko. Resultat Av de 78 identifiserte referansene vurderte vi alle titler og sammendrag opp mot inklusjonskriteriene og anså 15 som relevante. Vi kvalitetsvurderte alle 15 oversiktene. Oversiktene omfattet til sammen åtte randomiserte. Basert på tilgjengelig dokumentasjon fra åtte randomiserte studier konkluderer vi at på tvers av alle kirurgiske risikogrupper så vil TAVI sammenlignet med SAVR hos pasienter med alvorlig aortastenose: sannsynligvis reduserer totaldødelighet og risiko for alvorlig hjerneslag inntil to år muligens reduserer risiko for større blødninger, nyoppstått atrieflimmer og akutt nyreskade sannsynligvis øker risiko fortransitorisk iskemisk anfall, store vaskulære komplikasjoner, permanent pacemakerimplantasjon, reintervensjon og klaffelekkasje muligens gir liten eller ingen forskjell i kardiovaskulær dødelighet, hjerteinfarkt og hjerneslag ved langvarig oppfølging Kostnadseffektivitetsanalysen viser at TAVI for pasienter med lav risiko gir høyere QALY-gevinst (gevinst på 0,05 kvalitetsjusterte leveår) og lavere kostnad (inkrementelle kostnader - 35 000 NOK) sammenlignet med kirurgisk utskifting av aortaklaffen (SAVR). Sensitivitetsanalyser viste at prosedyrekostnadsestimater hadde størst innvirkning på resultatene. Utvidelse av tilbud om TAVI til pasienter med lav kirurgisk risiko vil sannsynligvis være kostnadsnøytral på kort sikt, og vil innebære dobling i antall TAVI-prosedyrer i løpet av de neste fem årene. Vi inkluderte ikke kostnadene ved kapasitetsutvidelsen i analysene. Beregnet absolutt prognosetap for pasienter med alvorlig aortastenose og lav kirurgisk risiko er to kvalitetsjusterte leveår. Konklusjon Åtte randomiserte studier viser at for pasienter med alvorlig aortastenose vil TAVI sammenlignet med SAVR sannsynligvis redusere totaldødelighet og risiko for alvorlig hjerneslag i inntil to år – dette gjelder uavhengig av kirurgisk risiko. TAVI kan muligens redusere forekomst av større blødninger, nyoppstått atrieflimmer og akutt nyreskade. På den annen side øker TAVI sannsynligvis risiko for transitoriske iskemiske anfall, store vaskulære komplikasjoner, permanent pacemakerimplantasjon, reintervensjon og klaffelekkasje. Dokumentasjon av moderat kvalitet antyder at TAVI muligens gir liten eller ingen forskjell i kardiovaskulær dødelighet, hjerteinfarkt og hjerneslag etter to år. Bred vurdering av pasientens medisinske tilstand og forventet levealder er viktig i den kliniske beslutningen om TAVI versus SAVR for pasienter med lav kirurgisk risiko på grunn av usikkerheten om langtidseffektene. Kostnadseffektivitetsanalyser basert på 1-års resultatene fra PARTNER 3 - studien viser at TAVI for pasienter med aortastenose og lav kirurgisk risiko gir noe høyere helsegevinst (gevinst på 0,05 kvalitetsjusterte leveår, QALYs) til noe lavere kostnad (besparelser på 35 000 norske kroner) sammenlignet med SAVR. Variasjon i kostnadsestimatene til prosedyrer har størst påvirkning på robustheten i resultatene. Absolutt prognosetap for pasienter med alvorlig aortastenose og lav risiko som mottar standard behandling ble beregnet til 2.0 QALYs. Dette setter den aktuelle pasientpopulasjonen i alvorlighetsklasse 1 som er laveste alvorlighetsgrad ifølge Magnussen-gruppen. Disse funnene kan hjelpe beslutningstakerne med å vurdere intervensjonen mot de offisielle prioriteringskriteriene i norsk helsetjeneste.

Key messages: We did a rapid review of evidence to inform a recommendation regarding people without respiratory symptoms wearing facemasks in the community to reduce the spread of Covid-19. We used an Evidence to Decision (EtD) framework to guide the process from reviewing the evidence to a recommendation. The present report is an update of a recommendation from June 2020 [NIPH 2020a]. There is evidence of a protective effect of medical facemasks against respiratory infections in community settings. Randomised trials from community settings indicate a small protective effect. There is no reliable evidence of the effectiveness of non-medical facemasks in community settings. There is likely to be substantial variation in effectiveness between products. Potential undesirable effects of facemasks include the risks of incorrect use, a false sense of security (leading to relaxation of other interventions), and contamination of masks. In addition, some people experience problems breathing, discomfort, and problems with communication. Since we published our first report and recommendation in June 2020, the incidence of Covid-19 has increased in Norway. In defined areas with a high incidence and risk of spread, use of facemasks has been recommended, or mandated. Surveys indicate that facemasks are currently accepted by the healthy population in Norway. However, the extent to which facemasks are used correctly and if use leads to a false sense of security is uncertain. The most important criteria for our recommendation were the problem priority (the baseline risk and seriousness of the spread of Covid-19 in the community from people without respiratory symptoms) and the balance of desirable and undesirable effects. Conditional recommendation for use of facemasks in the community In situations where the incidence of Covid-19 is low and controlled, we do not recommend the use of facemasks by individuals without respiratory symptoms in the community who are not in close contact with people who are known or assumed to be infected. In situations where the incidence is high, increasing or the spread is uncontrolled, either locally, regionally or nationally, use of facemasks should be considered even though study results of the protective effect vary greatly and the certainty of the evidence is low. A recommendation to use facemasks should be based on a risk assessment, not the incidence alone, and should be targeted to settings where distance cannot be kept indoors, including on public transport, and especially where contact tracing is difficult. Facemasks should only be recommended as an additional measure when the incidence cannot be controlled by less burdensome measures. Medical facemasks or quality controlled non-medical facemasks with a documented filtration effect should be used. For personal protection, for example by people belonging to medical risk groups, only medical facemasks type II or IIR should be used. If a recommendation to use facemasks is made, the community should be given information to ensure correct use and the risks should be explained, including the risks of a false sense of security and 3 contamination of masks. The training should be tailored to the needs of different groups, including people with different levels of fluency in Norwegian and different socio-economic circumstances. There is some evidence that suggests information which emphasizes caring and fairness may improve compliance more than mandates that emphasize authority. Gender and age specific information may also increase compliance. Facemasks should not replace other interventions such as physical distancing, avoiding situations where social distancing is not possible, hand washing, and use of disinfectants. Hovedbudskap: Vi utarbeidet en hurtigoppsummering av kunnskap om effekt av munnbind brukt av asymptomatiske personer i samfunnet for å forebygge spredning av Covid-19. Vi benyttet et Evidence to Decision (EtD) rammeverk til å gjennomgå kunnskapen og utarbeide en anbefaling. Denne rapporten er en oppdatering av en rapport publisert i juni 2020 [NIPH 2020a]. Det finnes dokumentasjon for at medisinske munnbind kan beskytte mot spredning av luftveisinfeksjoner i samfunnet. Randomiserte studier gjennomført utenfor helseinstitusjoner tyder på at medisinske munnbind har en liten beskyttende effekt. Det finnes ingen pålitelig dokumentasjon for effekten av ikke-medisinske munnbind brukt i samfunnet, og det er sannsynligvis betydelig variasjon i effekt mellom ulike produkter. Ulemper ved bruk av munnbind omfatter risiko for feil bruk, falsk trygghetsfølelse (som kan føre til lemping av andre tiltak) og tilskitning av maskene. Noen opplever også pustebesvær, andre ubehag og kommunikasjonsvansker. Siden den første rapporten ble publisert i juni 2020 har insidensen av Covid-19 økt i Norge. I definerte områder med høy insidens og smitterisiko er det gitt anbefalinger, eller påbud, om bruk av munnbind i situasjoner der avstand ikke kan opprettholdes. Spørreundersøkelse viser at bruk av munnbind er akseptert i store deler av den friske befolkningen i Norge i dag. Vi har liten kunnskap om munnbind brukes korrekt i befolkningen, eller om munnbind fører til en falsk trygghetsfølelse. Den tilgjengelige dokumentasjonen ble vurdert etter gitte kriterier. Kriteriene som ble lagt mest vekt på for vår anbefaling var problemets prioritet (hvor alvorlig er problemet med spredning av covid-19 i samfunnet fra personer uten luftveissymptomer) og balansen mellom fordeler og ulemper ved bruk av munnbind. Betinget anbefaling om bruk av munnbind i samfunnet I situasjoner med lav insidens og kontroll på spredningen anbefaler vi ikke bruk av munnbind for personer i samfunnet som ikke har symptomer på luftveisinfeksjon. I situasjoner med høy eller økende insidens og ukontrollert spredning i samfunnet, enten lokalt, regionalt eller nasjonalt, bør bruk av munnbind vurderes. Anbefalingen om bruk bør gis på grunnlag av en risikovurdering, og anbefalingen bør være rettet mot situasjoner der det ikke er mulig å holde avstand, særlig innendørs, og situasjoner der smittesporing ikke er mulig. Andre tiltak bør være prøvd før munnbind anbefales. Både medisinske munnbind og ikke medisinske munnbind med dokumentert filtrasjonseffekt kan anbefales. Bare medisinske munnbind type II eller IIR bør anbefales når hensikten er å beskytte brukeren, slik som for personer i risikogrupper. Dersom munnbind anbefales bør det gis informasjon og opplæring i korrekt bruk og håndtering. Ulempene bør forklares, slik som falsk trygghetsfølelse og forurensing av masker. Opplæringen bør tilpasses behovet i ulike målgrupper, inkludert personer med manglende norskkunnskaper og ulik sosioøkonomisk bakgrunn. Det finnes noe dokumentasjon på at informasjon som vektlegger omsorg og rettferdighet gir bedre oppslutning en autoritære påbud. Alders- og kjønnsspesifikk informasjon kan også gi bedre oppslutning Munnbind bør ikke erstatte andre tiltak.

Bakgrunn Folkehelseinstituttet har utarbeidet dette kunnskapsnotatet om omsorgstjenesteforskningen i Norge i perioden 2012-2019 på oppdrag fra Forskningsrådet. Vi har samlet forskning om omsorgstjenester som er hjemlet i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester, slik som helse- og omsorgstjenester i hjemmet, personlig assistanse, og helse- og omsorgstjenester i sykehjem og omsorgsboliger. Vi har tatt med uformelle omsorgstjenester gitt av pårørende og frivillige. Vi har ikke tatt med omsorgstjenester som er gitt i spesialisthelsetjenesten, i barne- og familievern eller i arbeids- og velferdstjenestene, men vi har inkludert studier om samspill mellom disse tjenestene og kommunale helse- og omsorgstjenester. Vi har avgrenset omsorgstjenesteforskning fra omsorgsforskning ved å ta utgangspunkt i en definisjon av tjenesteforskning gitt av programplanen i HELSEVEL. Metode Vi har gjennomført en kartleggingsoversikt basert på et omfattende systematisk litteratursøk. Vi utarbeidet en prosjektplan og et rammeverk som vi drøftet med en referansegruppe med representanter for forskningsmiljøene, fagfolk og brukere. Vi har ikke hatt tilgang til artiklene i fulltekst, og vi har derfor hentet ut informasjon fra studiene kun basert på titler og sammendrag. Resultater Litteratursøkene resulterte i 4839 treff. Etter å ha ekskludert duplikater lastet vi inn 2786 titler i EPPI-reviewer, dataverktøyet vi brukte for å håndtere referansene og hente ut data. Vi inkluderte 796 unike titler, og hentet ut data om disse publikasjonene. Antall publiserte artikler per år økte for hvert år, fra 62 i 2012 til 151 i 2018. Artiklene omhandlet alle temaene/forskningsområdene innen tjenesteforskning som programplanen i HELSEVEL har listet opp i sin programplan (antall inkluderte artikler for hvert tema i parentes): vertikalt og horisontalt samspill (206); tjenesteinnovasjon og implementering (184); etiske, legale og samfunnsmessige aspekter (165); styring, ledelse og organisering (123); teknologi og digitalisering (77); økonomi og ressursfordeling (56). Flere av artiklene omhandlet mer enn ett tema. Den største kategorien var «annet» (262), dvs. at studiene omhandlet temaer som ikke passet inn i de definerte forskningsområdene. Selv om vi fant studier innen alle temaene/forskningsområdene, er det vanskelig å vurdere om det er viktige spørsmål som det ikke forskes på. For å finne ut om det er viktige kunnskapshull innen omsorgstjenesteforskningen, må aktørene på feltet identifisere forskningsspørsmål som er viktige for omsorgstjenesten i Norge. Deretter må vi undersøke om norsk eller internasjonale forskning har svar på disse spørsmålene. De fleste titlene var artikler publisert i internasjonale tidsskrifter (532), fulgt av norske (99) og nordiske (97) tidsskrifter. Vi inkluderte også noen masteroppgaver (26), rapporter (20) og enkelte andre typer publikasjoner. Studiene benyttet ulike studiedesign. Nær halvparten var kvalitative studier, mens en av fem var tverrsnittsstudier. Respondentene i studiene omfattet både pasienter, pårørende og ulike typer helse- og omsorgspersonell. Målgruppen for studien var ofte eldre, men enkelte studier omfattet også yngre personer. De fleste studiene omhandlet ikke personer med spesifikke diagnoser, men 153 av studiene handlet om personer med demens. De fleste studiene undersøkte omsorgstjenester i sykehjem (355) og hjemmetjenester (290). Alle de sentrale norske forskningsmiljøene har bidratt til omsorgstjenesteforskningen, både høyskoler, universiteter og miljøer i instituttsektoren. I 72 av publikasjonene hadde en eller flere av forfatterne tilknytning til en norsk kommune, ofte gjennom engasjement ved utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester. Det er vanskelig å si hva som er de mest sentrale forskningsresultatene og konsekvensene for tjenestene, basert på en kartleggingsoversikt der vi kun ser på titler og sammendrag. Med 796 til dels svært ulike publikasjoner, med ulike temaer, forskningsdesign og målgrupper, har det heller ikke vært mulig å syntetisere resultatene på en systematisk måte innen tidsrammen for prosjektet. I notatet har vi derfor valgt å trekke fram noen enkeltstudier innen de forskjellige temaene for å illustrere funn som er relevante for tjenestene. Vi har ikke tilstrekkelig grunnlag for å konkludere om norsk omsorgstjenesteforskning sammenliknet med nordisk og internasjonal omsorgstjenesteforskning, verken når det gjelder temaene, omfanget eller kvaliteten av forskningen. Vi fant at 21 % av publikasjonene hadde medforfattere med tilknytning til en ikke norsk institusjon, og flere av studiene var resultater av internasjonale samarbeidsprosjekter, med studier gjennomført på tvers av flere land. Vårt inntrykk er at flere av temaene som studeres i norsk omsorgstjenesteforskning, også er aktuelle i internasjonal omsorgstjenesteforskning. Diskusjon Omfanget av publikasjoner innen omsorgstjenesteforskningen er økende, og studiene omhandler alle aktuelle forskningsområder/temaer innen tjenesteforskningen. Det er god internasjonal deltakelse i norsk omsorgstjenesteforskning og mange av studiene har resultater som er relevante for tjenestene. Til tross for at vi har gjennomført et systematisk og omfattende litteratursøk, kan vi ha gått glipp av relevante artikler som ikke er fanget opp ved våre søk. En kartleggingsoversikt baserer seg på titler og sammendrag. Det begrenser muligheten til å vurdere kvaliteten av studiene og tilliten til resultatene, og det gjør det vanskelig å si hvilke resultater som er mest sentrale for tjenestene. Vi har valgt å trekke fram flere enkeltstudier, for å illustrere at mange av de inkluderte publikasjonene ser ut til å ha resultater som er relevante for tjenestene.

Background and objectives: Previous reviews have expressed concerns about the quality of telemedicine studies. There is debate about shortcomings and appropriate methodologies. The aim of this review of systematic reviews of telemedicine is to summarize methodologies used in telemedicine research, discuss knowledge gaps and recommendations and suggest methodological approaches for further research. Methods: We conducted a review of systematic reviews of telemedicine according to a protocol listing explicit methods, selection criteria, data collection and quality assessment procedures. We included reviews where authors explicitly addressed and made recommendations for assessment methodologies. We did a qualitative analysis of the reviews included, sensitized by two broad methodological positions; positivist and naturalistic approaches. The analysis focused on methodologies used in the primary studies included in the reviews as reported by the review authors, and methodological recommendations made by the review authors. Results: We identified 1593 titles/abstracts. We included 50 reviews that explicitly addressed assessment methodologies. One group of reviews recommended larger and more rigorously designed controlled studies to assess the impacts of telemedicine; a second group proposed standardisation of populations, and/or interventions and outcome measures to reduce heterogeneity and facilitate meta-analysis; a third group recommended combining quantitative and qualitative research methods; and others applying different naturalistic approaches including methodologies addressing mutual adaptations of services and users; politically driven action research and formative research aimed at collaboration to ensure capacity for improvement of services in natural settings. Conclusions: Larger and more rigorous studies are crucial for the production of evidence of effectiveness of unambiguous telemedicine services for pre defined outcome measures. Summative methodologies acknowledging telemedicine as complex innovations and outcomes as partly contingent on values, meanings and contexts are also important. So are formative, naturalistic methodologies that acknowledge telemedicine as ongoing collaborative achievements and engage with stakeholders, including patients to produce and conceptualise new and effective telemedicine innovations.

Helse Sør RHF gjorde i 2007 forsøk med stimuleringstiltak i form av tilleggstakster for ambulant virksomhet rettet mot enkelte pasientgrupper. Helse Sør RHF bestilte en kunnskapsoversikt fra Kunnskapssenteret for å få belyst om ambulante team medfører forbedret helse for pasientene og redusert bruk av spesialisthelsetjenesten. Vi har identifisert og oppsummert 20 systematiske oversikter om effekter av ulike former for ambulante tjenester for pasienter med kroniske sykdommer. Ambulante tjenester er her definert som tverrfaglig behandling på spesialisert nivå gitt av et team i eller nær hjemmet, uten at pasienten innlegges i sykehus. Tjenestene kan være gitt fra sykehuset, fra kommunen eller i samarbeid. Godt planlagt og koordinert tidlig utskriving av slagpasienter fra sykehus med oppfølging i hjemmet av et tverrfaglig team fører til reduksjon i et kombinert utfall av død eller behov for opphold i institusjon etter 6 måneder, det gir kortere liggetid i sykehus, og det øker muligheten for at pasientene klarer seg i eget hjem og gjenopptar daglige aktiviteter. Det utgjør trolig ingen forskjell i dødelighet. Tiltaket fører muligens til en viss reduksjon av kostnadene for slagpasienter med mild til moderat funksjonsnedsetting. Det er ikke holdepunkter for uheldige effekter på pasienter eller pårørende. For voksne pasienter med hjerneskade, hjertesvikt, kronisk obstruktiv lungesykdom, multippel sklerose og epilepsi, og for barn med ulike kroniske sykdommer viste studiene at ambulante tverrfaglige tjenester trolig gir noe forbedret helse og livskvalitet og økt tilfredshet med behandlingen. Mange av studiene var imidlertid små og av moderat metodologisk kvalitet, slik at det var vanskelig å trekke noen sikker konklusjon. Det er sannsynlig at videre forskning vil påvirke vår tillit til resultatene, og videre forskning kan også endre resultatene. Det er behov for mer kunnskap om effektene av ambulante tjenester for å forbedre helsetjenesten til pasienter med kroniske sykdommer og redusere deres bruk av spesialisthelsetjenester.

NORSK: Helsedirektoratet ved Avdeling for rehabilitering og sjeldne funksjonshem­ninger hen­vendte seg til Kunnskapssenteret i januar 2008 med spørsmål om å få utarbeidet en oversikt over kunnskap om effekten av (re)ha­bi­li­te­­ring, når (re)habilitering er for­stått som tverr­faglige og tverr­sek­torielle til­tak og prosesser med utgangspunkt i bru­kerens egne mål og behov for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selv­stendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. Vi søkte etter kontrollerte effektstudier i databaser for medisinsk forskningslittertur. Inklusjonskriteriene var Populasjon: brukere med nedsatt funksjonsevne uavhengig av diagnose, Intervensjon: tverrfaglige og tverrsektorielle tiltak med utgangspunkt i brukerens egne mål og behov, og der brukeren medvirker i sin egen rehabiliteringsprosess. Utfall: Deltakelse sosialt eller i samfunnet Søket identifiserte 4876 referanser, hvorav vi inkluderte tre klinisk kontrollerte studier og tre kontrollerte før- og etter studier. De inkluderte studiene var forskjel­lige på mange måter. Pasientenes diag­noser var for­skjel­lige, det var variasjon med hensyn til hvilke fag­grupper som deltok i de tverr­fag­lige teamene, hvilke rehabiliterende tiltak brukerne deltok i og hvilke sosiale eller samfunnsmessige aktiviteter som ble målt. Studiene hadde ulike studie­de­sign selv om alle hadde en kontroll­gruppe. Vi vurderte studiene til å ha uklar eller høy risiko for systematiske feil/skjevheter. Kvaliteten på dokumentasjonen for effekt av intervensjonene er for lav til at vi kan trekke sikre konklusjoner om rehabilitering bidrar til at brukerne blir mer aktive sosialt og i samfunnet. De seks identi­fi­serte studiene omfatter ulike brukergrupper og ulike typer brukermedvirkning. Om resultatene kan generaliseres til andre brukergrupper eller andre ty­per brukermedvirkning er også uklart. Vi trenger større og bedre studier før vi kan trekke en klarere konklusjon. ENGLISH: 1-page key messages The Norwegian Knowledge Centre for the Health Services was commissioned by the Norwegian Directorate of Health to perform a systematic review of the scientific evidence concerning effects of rehabilitation on social and community participation among patients with reduced functional capacity. All patients were included regardless of their diagnosis. According to a parliamentary bill, rehabilitation is defined as: time-limited, planned processes with clear objectives and means, in which several parties cooperate to provide necessary assistance to the user’s own efforts to achieve the best possible coping and functional ability, independence and social and community participation. We searched for controlled studies of effect in databases for medical research literature. The criteria for inclusion were: Population: patients with reduced functional capacity regardless of diagnosis Intervention: multidisciplinary interventions based on the patient’s own aims and needs, and where the patients actively participate in their own rehabilitation process Outcome: participation socially and/or in the community The search identified 4876 references; we included three controlled clinical trials and three controlled before and after studies in this report. The included studies differed regarding various aspects. The patients had different diagnoses, the professional groups that participated in the multidisciplinary teams varied, the types of patient’s participation and which social activities or ways of participating in the community that was addressed all varied between the studies. The studies had different study designs, although they all included a control group. According to the quality assessment tool used the studies were all evaluated to have unclear or high risk of bias. The quality of the documentation for the effect of the intervention is too low for us to draw conclusions on whether rehabilitation contributes to the patients social and community participation. Whether the results can be generalised to other groups or other interventions is unclear. We need larger end better studies before a clearer conclusion can be drawn.

1-PAGE KEY MESSAGES Virtual training of manual and practical skills in skills laboratories gives possibilities for training without the involvement of real patients by use of physical models, or different types of simulators. Virtual training can be used for development of component skills or as a full scale simulation to practice an entire procedure in a realistic environment, but without living patients. The National knowledge centre for the health services was given an assignment by the Spesialitetsrådet, The Norwegian Medical Association, to summarise available research on the effect of virtual training of skills by using models or different categories of simulators which are used in specialist training of physicians. The report is based on the results of six systematic reviews that were published within January 2008. All of the reviews deal with training of surgical skills. We have not identified any systematic reviews from other medical fields where virtual training has been used, despite growing number of primary studies. Summed up research shows: * Virtual training of skills without the use of real patients, but with models and simulators, given in addition to standard training, may improve surgical skills and may increase general competence. * Surgical skills practiced in skills laboratories or simulator training can probably be transferred to clinical practice, but documentation is still limited and the results should be interpreted with care. * The research does not give grounds for conclusion about which type of virtual training is most effective or how training should best be organised. * The quality of available research is too low to decide if virtual training of skills has an impact on patient oriented outcomes such as pain, mortality, morbidity or satisfaction. * The impact of virtual training of skills with simulators and models is best documented with regard to training of certain technical and manual skills. * The impact of virtual training is still poorly documented with regards to whether this training actually improves the quality of health services and improves patient security. Den norske legeforening

1-page key messages * Uncoordinated care can affect the quality and efficiency of health care, access to care, participation in and satisfaction with care, and health outcomes for chronically ill patients. However, there is a paucity of data in Norway that provide a basis for estimating the size of the problem or clarifying the underlying reasons for inadequate coordination. * The impact of many changes in delivery, financial and governance arrangements that could be made to improve the coordination of care for people with chronic conditions is uncertain; evaluation is critical when such changes are made. * Components of the Chronic Care Model and disease management programs, alone or in combination, can improve quality of care, clinical outcomes and health care resource use, but the effects are not consistent and a number of obstacles may hinder their use. * The impacts of delivery arrangements that have been shown to be effective (e.g. patient education and motivational counselling, provider education, feedback, reminders, and multidisciplinary team work) are generally modest, but important. There is uncertainty about the impacts of other arrangements (e.g. care pathways, case management, and shared care). * Targeted financial incentives with the aim of achieving specific changes in how care is delivered probably influence discrete individual behaviours in the short run, but are less likely to influence sustained changes, and they can have unintended effects, including motivating unintended behaviours, distortions, gaming, cream skimming or cherry-picking, and bureaucratisation. Therefore, they require careful design and monitoring. * Similarly, changes in the basic payment methods that are used for both clinicians and institutions in order to offset the inherent limitations of each require careful design and monitoring. A long-term perspective with continual adjustments is more likely to be successful, than dramatic one-off changes. * There is not evidence to support any one governance model as being better than others. However, specific structures are likely needed at different levels to improve coordination: * o Clinical governance (healthcare professionals' accountability for quality of care) for both primary and secondary care o Boards at the local level that conduct detailed oversight and monitoring for both primary and secondary care o A regional board that coordinates different local networks in the region o A central governance structure that sets broad standards, which the regional and local boards are responsible to adhere to and implement * Consumer and stakeholder involvement in governance arrangements at all levels is a strategy for achieving better coordination of care and other health goals, as well as a goal in itself, but there is little evidence of how to best to achieve this. * Because there are multiple barriers to organisational and professional change, simple approaches to implementing change are unlikely to be effective, change is likely to occur incrementally and to require ongoing attention. There are many tools that may be useful for implementing organisational changes, including analytic models, tools for assessing why change is needed, such as SWOT analysis, and tools for making changes, such as organisational development and project management. However, there is almost no evidence of their effectiveness

I den foreliggende rapporten oppsummerer vi Cochrane-oversikter om effektene av ikke-medikamentelle tiltak for å redusere risiko for hjerte- og karsykdommer, samt medikamentelle tiltak for røykeslutt, vektreduksjon og forebygging av diabetes. Til forskjell fra hovedrapporten avgrenser vi oss ikke til utfallsmål som sykdom og dødelighet. Non-pharmacological interventions to reduce the risk for cardiovascular disease: a summary of systematic reviews

Kunnskapssenteret fikk i 2007 i oppdrag fra Helse Nord å oppsummere kunnskap om hvordan en best kan organisere rehabilitering og fysikalsk medisin i somatiske sykehus, begrunnet i et ønske om å styrke rehabiliteringstjenesten i regionen. Organization of physical medicine and rehabilitation in hospitals

Kunnskapssenteret ble av Sosial- og helsedirektoratet (nå Helsedirektoratet) bedt om å gjennomføre en systematisk kunnskapsoppsummering om effekten av tiltak for primærforebygging av hjerte- og karsykdom. Arbeidet skulle benyttes som grunnlagsdokument for utarbeiding av nye nasjonale retningslinjer på feltet.Primary prevention of cardiovascular disease, with emphasis on pharmacological interventions

Key messages The Norwegian Knowledge Centre for the Health Services (NOKC) was asked to perform a systematic review of effects of enhanced collaboration initiatives to improve the management of serious mental illness in primary care settings. The request came in autumn 2006 from the Norwegian Directorate for Health and Social Affairs in autumn 2006. The review was conducted by NOKC staff as well as a group of experts from the field. We searched electronic databases: EPOC, Medline, Psych info, Cochrane Library and EMBASE. We selected 19 studies, nine systematic reviews and ten primary studies. Outcomes relating to changes in process of care and patient-related outcome of treatment were sought together with costs and cost- effectiveness data. Methodological details and outcomes were extracted and checked by two reviewers. Most primary studies were conducted in the US primary health-care system, often in Health Maintenance Organizations (HMOs) or at university clinics. We did not find any Norwegian or Nordic effect studies which satisfied our inclusion criteria. A narrative synthesis was conducted. Multifaceted collaborative care treatment for major depression or/and anxiety disorders which combine educative and organizational initiatives improve patient outcomes and increase the quality of treatment compare to usual care. The intervention group had greater reduction in symptoms and remission rates along with better adherence to treatment. The effect size was moderate. Following factors seem vital for the effect: integration of collaborative care initiatives at all organizational levels, coordinate and patient-focused health services, integrated specialist mental health care in primary care, clinician and patient education, active monitoring of patients with feedback to primary care physician. Collaborative care across organizational levels and professions seems to increase total costs for health services and to consume more resources. Transferability of these models of collaborative care in the Norwegian health care system has to be evaluated from case to case. We did not identify any effect studies of collaboration initiatives between general practitioner and professions outside the health care system. There is a sparse evi7 For ord dence for the effect of collaborative treatment care for patients with schizophrenia, psychosis or other personality and behavioral disorders. Helsedirektoratet

Opptrappingsplanen for psykisk helse (Stortingsproposisjon nr. 63, 1997/99), og Stortingsmelding nr.16 (2002-2003), Resept for et sunnere Norge, legger stor vekt på betydningen av selvhjelpsarbeid. De politiske dokumentene vektlegger behov for kompetanseheving, informasjonsheving, og holdningsendring knyttet til selvhjelpsarbeidet. Det er blant annet et sterkt behov for å utvikle kunnskap om effekter av selvhjelpsgrupper; når, hvordan og hvorfor selvhjelpsgrupper er effektive. På denne bakgrunn har Sosial- og helsedirektoratet ved Avdeling psykisk helse gitt Kunnskapssenteret i oppdrag å gå systematisk gjennom tilgjengelig vitenskapelig dokumentasjon av effekt av selvhjelpsgrupper for mennesker med angst eller depresjon som primærdiagnose.

Våren 2006 ga Helse Vest RHF Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten i oppdrag å gå systematisk gjennom tilgjengelig vitenskapelig dokumentasjon av effekt av ISO-sertifisering og akkreditering av sykehus. Denne rapporten oppsummerer forskningsbasert kunnskap og bygger på systematiske oversikter og primærstudier av randomiserte kontrollerte studier, kontrollerte før- og etterstudier, og avbrutte tidsserieanalyser.