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This study identified and analyzed the medication systems in 04 university hospitals located in Recife, Ribeirão Preto, Goiânia and São Paulo, Brazil, after approval by the Research Ethics Committee and authorization by the hospital directors. Data were collected through a structured interview with one of the professionals in charge of the medication system and non-participant and direct observation during one week. The results indicated the points requiring improvement, such as the use of abbreviations, lack of standardization in medication administration times, lack of updated and complete information about the patient, the pharmacy's not working 24 hours a day in hospitals and others. 66 phases were shown in Hospital A, 58 in B, 70 in C, and 80 in D concerning the medication system. Simplifying the processes by reducing the number of phases is the key to reducing medication errors.

Essa investigação identificou e analisou o sistema de medicação de 04 hospitais universitários, localizados nas cidades de Recife, Ribeirão Preto, Goiânia e São Paulo, após a aprovação nos Comitês de Ética em Pesquisa e da autorização da direção dos hospitais. Os dados foram coletados através de entrevista estruturada com um dos profissionais responsáveis pelo sistema de medicação e observação não participante e direta, por uma semana, nos vários sub-sistemas. Os resultados indicaram pontos que necessitam de aperfeiçoamentos como utilização de abreviações, falta de padronização de horários de administração de medicamentos, falta de informações atualizadas e completas do paciente, farmácia não funcionando 24 horas em um hospital, falta de centro de informações de medicamentos e outros. Evidenciou-se no hospital A 66 etapas, no B 58 etapas, no C 70 etapas e no D 80 etapas do sistema de medicação. Simplificar os processos, diminuindo o número de etapas, é a chave para a redução de erros de medicação. This study identified and analyzed the medication systems in 04 university hospitals located in Recife, Ribeirão Preto, Goiânia and São Paulo, Brazil, after approval by the Research Ethics Committee and authorization by the hospital directors. Data were collected through a structured interview with one of the professionals in charge of the medication system and non-participant and direct observation during one week. The results indicated the points requiring improvement, such as the use of abbreviations, lack of standardization in medication administration times, lack of updated and complete information about the patient, the pharmacy's not working 24 hours a day in hospitals and others. 66 phases were shown in Hospital A, 58 in B, 70 in C, and 80 in D concerning the medication system. Simplifying the processes by reducing the number of phases is the key to reducing medication errors. Esa investigación identificó y analizó el sistema de medicación en 04 hospitales universitarios en las ciudades de Recife, Ribeirão Preto, Goiânia y São Paulo, Brasil. Los datos fueron recopilados en dos etapas. En la primera etapa se realizó una entrevista estructurada con uno de los profesionales responsables por el sistema de medicación. En la segunda, se hizo observación no participativa y directa durante una semana. Los resultados indicaron los puntos que necesitan ser perfeccionados, tales como uso de abreviaciones, la falta de un padrón de horarios, falta de información actualizada y completa del paciente, farmacia que no funciona las 24 horas en un hospital, y otros. Se observó en el Hospital A 66 etapas, en el B 58 etapas, en el C 70 etapas y en el D 80 etapas respecto al sistema de medicación. Simplificar el proceso, diminuyendo el número de etapas, es la clave para reducir los márgenes de errores en la medicación.