En la pasada década, la mortalidad perinatal ha disminuido progresivamente, de tal modo que algunos países, hoy en día, han publicado datos de menos de 9 muertes perinatales por 1.000 nacidos vivos como sucede en Suecia; en España, la mortalidad perinatal es mayor, 14,4 por 1.000 nacidos vivos al comienzo de esta década, aunque también ha ido descendiendo notablemente en los últimos años. Los factores responsables de este descenso son complejos y están más allá de la intención de este trabajo. Sin embargo, dos de las áreas mayores que contribuyen grandemente a este descenso son la mejora del cuidado neonatal y el progreso e cuando a los métodos de detección anteparto de la asfixia fetal. Coincidiendo con la caída significativa de la mortalidad perinatal, se ha producido un llamativo desplazamiento en cuanto a la etiología de estas muertes. En una población no estudiada, el 25% de todas las muertes perinatales son el resultado de una anomalía mayor, mientras que en una población similar monitorizada con métodos ultrasónicos dinámicos, casi el 50% de todas las muertes son debidas a anomalías congénitas. Así, la importancia relativa de las anomalías congénitas como causa de pérdidas perinatales ha aumentado. Esto demuestra que cualquier reducción futura en la mortalidad perinatal tendrá que venir del campo del tratamiento de estas alteraciones fetales. Por todo esto, en el Hospital Infantil de la Ciudad Sanitaria Virgen del Rocío de Sevilla, se creó un grupo de trabajo como base para el inicio de un estudio colaborativo de las malformaciones en la infancia, con el fin de conocerlas mejor en un intento de poder efectuar un diagnóstico y –si es posible- un tratamiento con la mayor precocidad. Nosotros iniciamos el estudio sobre las hipoplasias pulmonares que luego nos ha servido como base para iniciar este trabajo que pretende servir como Tesis para la obtención del título de doctor, al comprobar el gran papel que juegan en esta mortalidad perinatal el elevado número de fallecimientos que conlleva asociados la hipoplasia pulmonar. Era nuestro propósito al empezar este trabajo el poder aportar algo más sobre el conocimiento de este tipo de malformaciones y la importancia de una detección anteparto de las mismas para –cada vez más- un posible tratamiento fetal intraútero o en periodo neonatal, así como correcciones en cuanto al parto y –en el peor de los casos, si no es posible alterar el resultado fatal- al menos evitar partos operativos con su riesgo materno añadido. Iniciamos este estudio sobre las hipoplasias pulmonares, formando parte de un grupo de trabajo constituido en el Hospital Infantil, para efectuar un estudio colaborativo de las malformaciones en la infancia, por su gran papel en la mortalidad perinatal. En él, estudiamos 89 casos de hipoplasia pulmonar, todos ellos procedentes del Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío y obtenidos, por un lado, mediante un estudio retrospectivo hasta Enero del 73 consiguiendo 75 de los casos estudiados; por otro lado, de un estudio prospectivo desde Noviembre del 85 a Enero del 89 obteniendo los 14 casos restantes. Todos los casos debían ser exitus, ya que nuestro trabajo se basa en el estudio anatomoclínico de esas malformaciones, por lo que era imprescindible su estudio necrópsico. El diagnóstico de hipoplasia pulmonar fue realizado tras el examen anatomopatológico basándonos en los siguientes criterios: - Relación peso pulmonar/peso pulmonar teórico, en cada caso, menor a uno. - Relación peso pulmonar/peso corporal, en cada caso, menor a 0,022. - Contaje alveolar radial menor a 6,2. Este último ha sido considerado condición fundamental para el diagnóstico. Los dos primeros criterios se cumplen en la mayoría de los casos aunque no siempre. En los casos recogidos de forma retrospectiva, fue condición necesaria una buena conservación de las preparaciones histológicas obtenidas al realizarse la necropsia, para poder efectuar este contaje alveolar. Hay varias teorías embriopatogénicas sobre la producción de la hipoplasia pulmonar. Podríamos resumirlas en las siguientes condiciones necesarias para un correcto desarrollo del pulmón: - Una presión intrapulmonar positiva, creada por la producción de “líquido pulmonar” que fluye saliendo por la orofaringe, la cual provoca esta resistencia o presión positiva a su paso. - Movimientos respiratorios normales durante el transcurso de la vida fetal. - Cantidad normal de líquido amniótico. - No existencia de lesiones o alteraciones del tórax que ocupen espacio o creen un aumento de presión intratorácica, destacando como más demostrativa la hernia diafragmática congénita. En estas condiciones nos basamos para analizar otro grupo de variable: Patología gestacional, rotura de membranas con su influencia en la cantidad de líquido amniótico, líquido amniótico, Apgar al minuto y malformaciones asociadas. Estos y el resto de los datos estudiados, fueron conseguidos de las historias clínicas e informes necrópsicos, analizándose en total los siguientes parámetros o variables: sexo, supervivencia, edad materna, paridad, patología gestacional, gestaciones anteriores, rotura de membranas, existencia de sufrimiento fetal, presentación, producto del parto, final del parto, líquido amniótico, edad gestacional, peso al nacer, Apgar al minuto, tipo de hipoplasia y malformaciones asociadas, además de los tres anteriores citados como criterios diagnósticos. Encontramos una incidencia de 5,13 casos de hipoplasia pulmonar por cada 100 necropsias infantiles realizadas, con una distribución en los distintos años sin diferencias significativas. Era ligeramente más frecuente en varones, con una relación varón:hembra de 1,61:1, y falleciendo el 91% de los casos en las primeras 48 horas de vida. Los fallecimientos más precoces eran los casos asociados a malformaciones renales y de las vías urinarias y aquellos en que la hipoplasia era bilateral (82,2% de fallecimientos en las primeras 24 horas frente a solo un 43,7% de las unilaterales). No encontramos relación estadísticamente significativa entre la edad de fallecimiento y el peso al nacer. Tampoco era significativa la relación entre la aparición de las malformaciones aquí estudiadas y la edad materna, así como no existía una clara patología gestacional asociada, ni antecedentes de anteriores gestaciones con productos anómalos que pudieran estar relacionados con hipoplasias pulmonares. El porcentaje de RPM era sólo ligeramente más alto al límite superior de los encontrados por los distintos autores, pero –en ningún caso- se había producido antes de la 26 semana de gestación, ni había existido un periodo latente mayor a cinco semanas (condiciones que NIMROD y cols. apuntan como de mayor riesgo de hipoplasia pulmonar). Existía un alto porcentaje de sufrimiento fetal (32,6% frente al 10% del total de los partos recogido en la literatura), con un elevado número de presentaciones de nalgas (17,9% frente al 3-4% de todos los partos). El 78,5% de estas eran casos asociados a malformaciones renales (p < 0,05) y el 71,4% presentaban rasgos dismórficos (p < 0,01). En dos casos el embarazo fue múltiple. Destacar también la alta frecuencia de partos con necesidad de “asistencia médica activa” (32,6%). Respecto a la patología del líquido amniótico encontramos oligoamnios en 6,7% de los casos, todos ellos asociados con malformaciones renales (p < 0,01) y polihidramnios en el 9% de los casos (frecuencia claramente superior que la de 0,002-0,08% del ttoal de partos; en un 31,5% el líquido era meconial (sólo un 8,8% de 1.000 nacidos vivos en la serie de GREGORY). Encontramos una alta incidencia de gestaciones finalizadas pretérmino (47,2% frente a la máxima incidencia recogida en la literatura del 9,4%) y con bajo peso al nacer (38,2% frente al 16%). Solo 19,1% de estos recién nacidos tenían una puntuación de Apgar al primer minuto de vida mayor a 7, frente a más del 90% de todos los partos con este puntaje. 96,3% de los casos con rasgos dismórficos sufrían algún grado de asfixia al minuto de vida, con una relación estadísticamente significativa (p < 0,05) que no encontramos asociada al resto de las malformaciones. En el estudio anatómico obtuvimos los siguientes resultados: Una elevada incidencia de casos bilaterales (82%), siendo la mayoría de los unilaterales izquierdos (11,2% del total) y asociados a hernia diafragmática (p < 0,001); en el 100% de los casos con rasgos dismórficos (p < 0,005) la hipoplasia era bilateral. La media obtenida en la relación peso pulmonar/peso pulmonar teórico fue de 0,47, con un 43% de los casos con valores comprendidos entre 0,26 – 0,50. En relación peso pulmonar/peso corporal hallamos un valor medio de 0,0091, con un 31,3% de los casos entre el intervalo de valores de 0,0070 a 0,0099. El contaje alveolar radial medio obtenido fue de 2,637, con un contaje máximo de 4,9. El 79,77% de los casos tenía un contaje inferior a 3,10, valores probablemente incompatibles con la vida. Relacionando esta variable con las dos anteriores era significativo estadísticamente en el primer caso (p < 0,05), pero no en el segundo, siendo por tanto la proporción peso pulmonar/peso pulmonar torácico, un criterio diagnóstico más fiable que la relación peso pulmonar/peso corporal. Un 96,6% de nuestros casos tenían malformaciones asociadas siendo las más frecuentes las malformaciones renales (47,2% de los casos), seguidas de las de las vías urinarias y diafragmáticas con un 32,6% de casos cada una. Dentro de las renales, ha sido la displasia quística bilateral la malformación encontrada en mayor número de casos. En cuanto a las hernias diafragmáticas, coincidimos con la literatura, son las de BOCHDALEK del lado izquierdo las más frecuentemente halladas con hipoplasia pulmonar. Los contajes alveolares eran más bajos en los casos con malformaciones renales como ya recogieron REALE y ESTERLY, aunque con una diferencia poco significativa respecto a las hernias diafragmáticas. Los tres casos de hipoplasia pulmonar simple recogidos en nuestra serie presentaban unas características comunes: prematuridad, amenaza de aborto durante la gestación y contajes alveolares radiales menores a 2,60. Por todo lo expuesto, consideramos que la hipoplasia pulmonar –excepto si es de tipo lobar o de grado leve- es una malformación congénita de muy mal pronóstico (fatal en la mayoría de los casos) y ante la cual –actualmente- no existe una actitud terapéutica satisfactoria, siendo solo posibles ante el diagnóstico medidas de sostén, útiles en muy pocos casos. No obstante, hay que destacar la utilidad de un mayor conocimiento de las mismas y –con ello- un diagnóstico lo más precoz posible con vistas a: - Posible tratamiento intraútero de alteraciones asociadas (ejemplo: uropatías obstructivas productoras de oligohidramnios), previniendo el mal desarrollo pulmonar. Quizás, también la reparación intraútero de las hernias diafragmáticas congénitas seas, en un futuro próximo, una realidad más palpable. - Tratamiento extrauterino, en los casos de malformaciones asociadas que sean tributarias del mismo, en las mejores condiciones posibles, permitiendo su detección prenatal el traslado materno con planeación del parto y reanimación inmediata, aunque –a pesar de todos estos esfuerzos- sea el grado de hipoplasia pulmonar el factor de mortalidad más importante. CONCLUSIONES: 1. La incidencia de hipoplasias pulmonares encontradas en nuestro estudio es de 5,13 casos por cada 100 necropsias infantiles, con una distribución en el tiempo que no muestra diferencias significativas. 2. Respecto al sexo, tiene mayor incidencia en varones con una relación varón:hembra de 1,61:1. Su aparición no está relacionada con la edad materna. 3. Hay que pensar en ella ante cualquier alteración en la cantidad de líquido amniótico, tanto por defecto (oligohidramnios) como por exceso (polihidramnios). 4. Va unida a una mayor frecuencia de prematuridad, presentaciones de nalgas y recién nacidos de bajo peso. 5. La mayoría presentan una puntuación de Apgar al primer minuto menor a 7, con un aumento respecto al total de los partos de la existencia de sufrimiento fetal. 6. En cuanto al tipo de hipoplasia es más frecuentemente bilateral (hasta un 82%), predominando la del lado izquierdo cuando es unilateral, yendo en estos últimos casos generalmente asociada a hernia diafragmática congénita. 7. En un porcentaje muy elevado (96,6% de los casos de nuestro estudio) va asociada a otras malformaciones, principalmente renales y de las vías urinarias y a hernia diafragmática congénita. Dentro de las malformaciones renales asociadas destaca con mayor frecuencia la displasia quística bilateral. 8. No es despreciable el número de casos que presentan rasgos dismórficos asociados (hasta un 30,3% en nuestra serie), por lo que hay que descartar su existencia al encontrarnos un recién nacido con estas características. 9. Tienen muy mal pronóstico, falleciendo la mayoría en las primeras 24 horas (75,3% en nuestro estudio). Son signos ominosos la bilateralidad, la existencia de malformaciones renales asociadas y la presencia de rasgos dismórficos, asociándose con frecuencia las tres condiciones. 10. El método diagnóstico más exacto pensamos que es el contaje alveolar radial, guardando correlación con el mismo la relación peso pulmonar/peso teórico ( p < 0,05), pero no la existente con la relación peso pulmonar/peso corporal. 11. Creemos que son incompatibles con la vida aquellos casos con CAR – ó = 3,09, siendo estos casos los que fallecen generalmente –hasta un 78,87%- en las primeras 24 horas. 12. No parece existir ningún tipo de herencia en un su aparición (no existían antecedentes familiares en ningún caso, ni gestaciones anteriores con patología similar, ni incremento valorable de patología gestacional). 13. En nuestra serie no parece influir en la etiopatogenia la rotura prematura de membranas, con una incidencia solo ligeramente más alta a la recogida en la literatura (14,8% frente al 14% respectivamente) y siendo solo en dos casos durante un periodo superior a cinco días y en cinco casos antes de las 37 semanas de gestación.