Search

Denne rapporten er skrevet på oppdrag fra Helsedirektoratet og omhandler ufullstendig helse- og omsorgshjelp og kompetansebehov i norske sykehjem. Rapporten er basert på et forskningsprosjekt som er gjennomført av Senter for omsorgsforskning (SOF) i perioden september 2021 til desember 2022. BAKGRUNN OG PROBLEMSTILLINGER Tidligere forskning viser at ufullstendig helse- og omsorgshjelp er vanlig i helse- og omsorgstjenestene i kommuner. Misforhold mellom bemanning og hjelpebehov/pleietyngde, samt kompetanseutfordringer i tjenestene, kan være medvirkende årsaker til at helse- og omsorgshjelpen blir ufullstendig. Det har vært påpekt behov for flere studier om ufullstendig helse- og omsorgshjelp i sykehjem, og ledelsens perspektiv er trukket frem som et av hullene i forskningen på området. Følgende fire problemstillinger har vært styrende for arbeidet med denne rapporten: 1. Hvilken forekomst og typer av ufullstendig helse- og omsorgshjelp finnes i norske sykehjem? 2. Hvilke sammenhenger kan identifiseres mellom ufullstendig helse- og omsorgshjelp i sykehjem og karakteristika ved ansatte? 3. Hvilke sammenhenger kan identifiseres mellom ufullstendig helse- og omsorgshjelp i sykehjem og personalressurser, karakteristika og organisasjonsmessige forhold ved kommunene, sykehjemmene og dets beboere? 4. Hvordan håndterer ledere i sykehjem balansen mellom pasientbehov, kompetanse og kapasitet? METODE For å svare på disse spørsmålene har vi brukt både kvantitativ (problemstilling 1-3) og kvalitativ metode (problemstilling 4). Den kvantitative delen av prosjektet er basert på en elektronisk spørreundersøkelse blant pleiefaglig helsepersonell (n = 715) i 46 sykehjem, samt registerdata. I spørreundersøkelsen anvendte vi den norske versjonen av Basel Extent of Rationing of Nursing Care for nursing homes (BERNCA-NH), som består av 20 enkeltspørsmål fordelt på fire hovedområder for ufullstendig helse- og omsorgshjelp: rutinemessig pleie, pleie ved behov, psykososial omsorg og dokumentasjon. For å få en oversikt over sykehjemspasienter, tjenestebruk, ansatte og stillingstyper fikk vi utlevert aggregerte registerdata fra Kommunalt pasient og brukerregister (KPR) og KS’ PAI-register. I tillegg innhentet vi offentlig tilgjengelig data og statistikk fra Statistisk sentralbyrå (SSB) om kommunenes sentralitet og sykehjemsektoren i Norge. Utvalgte registerdata ble sammenstilt med data fra spørreundersøkelsen. Data ble analysert med beskrivende statistikk og bivariate analyser. For å undersøke hvordan ledere i sykehjem håndterer balansen mellom pasientbehov, kompetanse og kapasitet (problemstilling 4), gjennomførte vi en kvalitativ intervjustudie. Data er basert på 13 individuelle intervjuer og fire fokusgruppeintervju med totalt 16 ledere fra sykehjem hvor vi hadde gjennomført spørreundersøkelsen. De fleste lederne deltok både i individuelle og fokusgruppeintervju. Data ble analysert med kvalitativ innholdsanalyse. RESULTATER Resultater fra spørreundersøkelsen viser at det å utelate helse- og omsorgshjelp er vanlig blant ansatte i sykehjemmene. Ser vi på de fire hovedområdene av omsorgsoppgaver i BERNCA-NH, rapporteres det hyppigst utelatte oppgaver for områdene «psykososial omsorg» og «dokumentasjon». Ser vi derimot på enkeltspørsmål, finner vi hyppig utelatte oppgaver innenfor alle områder. De to oppgavene som oftest utelates, er tett relatert til pasientens medbestemmelse og individuelle behov. Til sammen 67 % av respondentene oppga at de noen ganger eller ofte i løpet av de siste syv vaktene ikke kunne gjennomføre aktivitet som pasientene selv ønsket, mens 63 % oppga at de noen ganger eller ofte lot pasientene vente mer enn fem minutter etter at de hadde ringt etter hjelp. Resultatene viser at omsorgsoppgaver som kroppsvask, munn- og tannstell og assistanse ved måltider, også utelates relativt hyppig. Om lag 45 % oppgav at de ikke har kunnet utføre munn- og tannstell noen ganger eller ofte i løpet av de siste sju vaktene, mens om lag 40 % oppgav dette for kroppsvask. Til sammen 58 % oppgav at de gjorde oppgaver for pasienter som de egentlig kunne klare selv (f.eks. å vaske seg eller kle på seg) på grunn av mangel på tid. Se for øvrig tabell 8. Med unntak av sykehjemmets størrelse (ansatte ved de største sykehjemmene rapporterte noe sjeldnere utelatte oppgaver knyttet til «psykososial omsorg»), fant vi få forskjeller i utelatt helseog omsorgshjelp når vi sammenlignet grupper ut fra karakteristika ved kommuner og sykehjem. Så vi derimot på karakteristika ved pasientene, fant vi at ansatte ved sykehjem med de eldste pasientene (≥ 85 år) noe sjeldnere rapporterte utelatte oppgaver innenfor alle hovedområder enn ansatte ved sykehjem der gjennomsnittsalderen var under 85 år. Tilsvarende fant vi at det noe sjeldnere ble rapportert utelatt helse- og omsorgshjelp av ansatte ved de sykehjemmene hvor pasientene hadde størst bistandsbehov knyttet til egenomsorg, kognitiv svikt og sosial fungering. Før vi kan sannsynliggjøre årsaker og sammenhenger må det gjennomføres analyser som kontrollerer for potensielt andre samvirkende bakgrunnsfaktorer. Vi identifiserte en rekke forskjeller i forekomst av utelatt helse- og omsorgshjelp når vi sammenlignet grupper ut fra karakteristika ved ansatte. Størst forskjell fant vi mellom yrkesgruppene. Sykepleiere og vernepleiere rapporterte oftere utelatte oppgaver enn helsefagarbeidere, mens helsefagarbeidere rapporterte oftere utelatte oppgaver enn assistenter – på samtlige områder. Videre fant vi at kvinner oftere rapporterte utelatt helse- og omsorgshjelp enn menn, og at ansatte som hadde faste stillinger, oftere rapporterte utelatte oppgaver enn ansatte i midlertidig stillinger. Mens ansatte som jobbet tilsvarende heltidsstilling oftere rapporterte utelatt helse-og omsorgshjelp knyttet til «psykososiale behov», rapporterte de som jobbet mindre stillinger hyppigere utelatt helse- og omsorgshjelp knyttet til «dokumentasjon». Videre rapporterte ansatte med kortest erfaring fra helsetjenesten, samt de med kortest erfaring på nåværende arbeidssted, sjeldnere utelatt helse- og omsorgshjelp enn ansatte med lengre erfaring. Til sist fant vi at ansatte som jobbet flest vakter ved korttidsavdelinger, oftere rapporterte utelatt helse- og omsorgshjelp enn ansatte som jobbet mest ved langtidsavdelinger. Vi fant ingen vesentlige forskjeller i forekomst av utelatt helse- og omsorgshjelp når vi sammenlignet aldersgrupper eller grupper av ansatte med og uten videreutdanning. I intervjustudien ga de 16 lederne uttrykk for at helse- og omsorgshjelpen i deres sykehjem i hovedsak holdt et faglig forsvarlig nivå. Samtidig var de opptatt av at kvaliteten på tjenesten kunne vært bedre. Flere beskrev den som ufullstendig eller utilstrekkelig når det gjaldt å gi pasientene helhetlig og personsentrert omsorg og et meningsfullt innhold i pasienthverdagen. I intervjuene identifiserte de en rekke oppgaver som utelates eller settes på vent, og vi har delt disse inn i fire grupper: 1) oppgaver som aktiviserer både fysisk og sosialt; 2) rutineoppgaver; 3) bonusoppgaver; 4) avvik. Oppgavene som utelates eller settes på vent kan berøre grunnleggende behovsområder hos pasientene, men gjennomgående anså lederne disse oppgavene som ikke livsviktige eller hverdagslige. Oppgaver som aktiviserer, både fysisk og sosialt, og som bidrar til meningsfylte opplevelser for den enkelte pasient, mente de ble nedprioritert. Det synes dermed å være stor enighet om at oppgaver som innebar relasjonelt arbeid og mellommenneskelige møter ofte ble forsømt. Forklaringer som gis på dette ble koblet til travelhet, tilstander hos pasientene, lav kontinuitet i personalgruppa, pandemi, kultur og arbeidsmiljø, manglende kompetanse, organisatoriske forhold, og sykehjemmets fysiske utforming. I intervjuene fremkom det at lederne anvendte en rekke ulike strategier for å tilrettelegge for god helse- og omsorgshjelp. Disse strategiene rettet seg både mot ansatte som utøvde den direkte helsehjelpen og mot politikere og høyere ledernivå i kommunen. Overfor ansatte vektla de det å holde seg orientert, å sikre daglig bemanning og riktig oppgavefordeling, å bevisstgjøre ansatte på roller og ansvar, å støtte og veilede til god faglig praksis, samt å bygge kultur for åpenhet og læring. I samhandlingen med overordnet ledelse og politisk nivå ble det beskrevet strategier som det å orientere om faktiske forhold i tjenesten, argumentere for ressursbehov og å medvirke i langsiktig strategiarbeid for tjenesten. AVSLUTTENDE BETRAKTNINGER Sammenliknet med andre studier fra sykehjem som har målt utelatt helse- og omsorgshjelp med det samme spørreskjemaet som vi har brukt, rapporterer ansatte i vårt utvalg i større grad at helse- og omsorgsoppgaver utelates. Det betyr ikke at slike ufullstendige praksiser berører alle pasientene, men at de skjer forholdsvis ofte innenfor sentrale livsområder for dem. Resultatene indikerer at ufullstendig helse- og omsorgshjelp kan ha sammenheng med karakteristika ved sykehjemmene, de ansatte og pasientene, men det er nødvendig med ytterligere analyser hvor det kontrolleres for andre bakgrunnsfaktorer før vi kan konkludere om statistiske sammenhenger. Intervjuene med lederne bidrar til å forstå og forklare ufullstendig helse- og omsorgshjelp i sykehjemmene. Tidspress og travelhet er en medvirkende faktor, og dette kan blant annet henge sammen med egenskaper ved pasientgruppen, lav grunnbemanning, sykefravær og vikarbruk, lav kontinuitet og ansattes kompetanse. Lav kontinuitet henger dessuten sammen med at kun 22 % av de ansatte har 100 % stilling, mens den gjennomsnittlige stillingsprosenten er på 67 % (ifølge tall fra PAI-registeret). Underveis i intervjuene framkom det at utelatte oppgaver også omfattet pasientenes grunnleggende behov. Dette er i samsvar med svarene fra spørreundersøkelsen blant de ansatte som viste at også rutinemessige pleie, som kroppsvask og munn- og tannstell, utelates noen ganger/ofte (se tabell 8). Ansatte med lengre jobberfaring, stabilitet i stillingene, heltidsarbeid og høy kompetanse rapporterte i større grad ufullstendig helse- og omsorgshjelp enn de med kortere jobberfaring, mindre stabilitet i tjenestene, deltidsstilling og lavere kompetanse. Dette kan tolkes som at jobberfaring, stabilitet i stillingene, heltidsarbeid og høy kompetanse bidrar til at ufullstendig helse- og omsorgshjelp blir lagt merke til og erkjent. Først når noe erkjennes kan man gjøre noe med det. En annen tolkning kan være at ansatte med lengre jobberfaring, stabilitet i stillingene, heltidsarbeid og høy kompetanse har et arbeidsinnhold eller jobbfunksjon som gjør at de i større grad må utelate disse typer av oppgavene. Det å utelate hjelp til sårbare sykehjemsbeboeres grunnleggende behov er uansett alvorlig og kan representere en trussel mot pasientsikkerheten og forsvarligheten i tjenesten. Dette er både et individuelt ansvar, et virksomhetsansvar og et myndighetsansvar. Nasjonale og kommunale myndigheter og ledelsen ved det enkelte sykehjem må gi de ansatte rammevilkår som gjør det mulig for dem å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse. Den høye forekomsten av ufullstendig helse- omsorgshjelp vist i denne studien er etter vår vurdering et varsko om behovet for å etablere nye og konkrete tiltak og virkemidler som reduserer problemet. Det er etter vår vurdering også viktig å skape en åpenhetskultur omkring disse utfordringene, herunder å utvikle konkrete varslingsrutiner og organer for dette lokalt, slik at faktiske mangler synliggjøres og dermed kan gripes fatt i.

MÅL Det overordnede målet med prosjektet som presenteres i denne rapporten har vært å få kunnskap om erfaringer med covid-19-pandemien ved norske sykehjem, herunder hvor forberedt de var på å håndtere en slik pandemi, hvilke utfordringer pandemien har medført, og hvordan sykehjemmene i praksis har håndtert disse. Oppdragets hovedspørsmål var: • I hvilken grad var sykehjemmene forberedt på en pandemi? • I hvilken grad klarte personalet å finne tilpasninger dersom de ikke klarte å ivareta beboerens behov som tidligere? • Hvilke prioriteringer utspilte seg i praksis mht. oppgaver og omsorg for beboere med ulike behov (både internt og knyttet til samhandling eksternt)? • Hvilke erfaringer gjorde de pårørende seg i denne krevende situasjonen? METODE Det er blitt gjennomført kvalitative case-studier ved fem sykehjem i fem ulike kommuner lokalisert i de fem «gamle» helseregionene i Nord-, Midt-, Vest-, Sør- og Øst-Norge. For å få en god bredde i type case har vi, ved siden av geografisk spredning, valgt ut kommuner og sykehjem med ulik størrelse, smittepress og ulik forekomst av covid-19-relaterte dødsfall. Med såpass få case er våre funn selvsagt ikke representative for alle norske sykehjem. Hensikten med case-studier i denne sammenheng er derimot å utforske erfaringer i dybden, og derigjennom vinne forståelse og innsikt om betydningsfulle prosesser knyttet til sykehjemmenes håndtering av covid-19-pandemien. I tillegg til case-studiene redegjør vi for SARS-CoV-2 virus smitte og covid-19 relaterte dødsfall i sykehjemsektoren som helhet fra 1. mars 2020 til 28. februar 2021, basert på utleverte nasjonale data fra Folkehelseinstituttet. RESULTATER Foreløpige nasjonale tall fra Folkehelseinstituttet for det første året av pandemien viser at i underkant av 50 % av alle covid-19 relaterte dødsfall har skjedd i sykehjem, og at det har vært en dødelighet på om lag en tredjedel av de covid-19 smittede sykehjemspasientene. Like fullt indikerer tallene at kun 3 % av sykehjemsbeboerne ble smittet mens cirka 1 % døde. Til sammen 4 av 10 covid-19 relaterte dødsfall i landets sykehjem har skjedd på de ti institusjonene med flest registrerte dødsfall. Dette viser at sykehjem som først fikk smitten inn ble hardt rammet. I alle de fem inkluderte sykehjemmene har pandemisituasjonen vært opplevd som dramatisk og krevende, også i sykehjem som ikke hadde opplevd smitte. Både den første og andre smittebølgen, med påfølgende nedstengning, satte store krav til omorganisering og omfordeling i bruken av ressurser. Sykehjemmene har vist stor fleksibilitet når det gjelder ansvar og oppgaver innad, og dette har vist seg å være både viktig for å lykkes og krevende. Også ved sykehjem som inntil intervjutidspunktet ikke har opplevd smitte, har innsatsen for å forebygge smitteutbrudd, samt å ha en nødvendig tilrettelegging dersom smitteutbrudd skulle oppstå, medført oppgaveforskyvning, der for eksempel hjelpepleiere eller helsefagarbeidere har fått ansvar og oppgaver som sykepleiere vanligvis ivaretar. I de sykehjemmene som har opplevd smitte har det også foregått en forskyvning av ressurser mellom avdelingene, der avdelingene med smitteutbrudd har blitt prioritert for bedre personelldekning og flere sykepleiere. At samarbeidet og samholdet innad blant ansatte i sykehjemmene har blitt tettere, er et gjennomgående tema for alle de deltakende sykehjemmene. Både ledere, pleiefaglig stab og leger påpeker at alle utfordringene pandemien har medført, har vært belastende, men har også bidratt til viktig læring og økt kunnskap, ikke minst knyttet til utøvelse av god hygiene, smittevern og digital kommunikasjon. Det å integrere det vanlige renholdsarbeidet i den helhetlige smittevernsstrategien ved sykehjemmet, har blitt opplevd som utfordrende. De fem sykehjemmene har varierende erfaringer når det gjelder forberedthet på å håndtere en pandemisituasjon, både med tanke på tilgjengelig utstyr og etablerte rutiner for smittevern, og med hensyn til faglige nettverk og ressurser. Da pandemien var et faktum hadde alle sykehjemmene umiddelbart behov for mer smittevernutstyr, samt oppdatering av smittevernsplaner og rutiner. Flere gav uttrykk for at det å skaffe nok utstyr, både for smittevern og prøvetaking, var svært krevende de første par ukene. Noen uttrykte også at de opplevde at sykehjemmene kom i annen rekke da smittevernutstyr skulle distribueres til landets helseinstitusjoner. Det samme erfarte de når det gjaldt muligheten til å få i stand en rask og god testing av sykehjemmenes ansatte. Flere påpekte at kriteriene for å teste beboere var i stadig endring, og at det en tid kontinuerlig kom nye signaler om dette. I starten av pandemien har sykehjemmene opplevd at terskelen for å teste beboere har vært noe høy, men dette endret seg raskt. Mange beboere har opplevd større grad av ensomhet enn før pandemien kom. Flere ansatte og pårørende gir uttrykk for bekymring for ivaretakelsen av beboernes behov for sosial kontakt og dagliglivets aktiviteter. De har erfart at noen beboere har forfalt raskere, både kognitivt og fysisk, enn de gjorde før pandemien. Rapporten identifiserer etiske dilemma knyttet til omsorgen for beboerne, blant annet relatert til tvungen isolasjon uten tvangsvedtak og tvungen prøvetaking av beboere med kognitiv svikt og redusert samtykkekompetanse. Pårørende har erfart sterke besøksrestriksjoner, og flere av informantene uttrykte at fleksibiliteten burde vært større når det gjelder å tilrettelegge for besøk på måter som samtidig ivaretar hensynet til smittevern. På sykehjem med smitte fremtrer det som at pårørende til beboere ved smitteavdelinger opplever tettere oppfølging fra personalet, enn pårørende ved andre avdelinger. Flere pårørende gir uttrykk for at den andre nedstengingen oppleves som tyngre enn den første, og at deres nære og kjære i større grad synes å ha forsonet seg med at det ble mindre sosialt samvær og, i noen tilfeller, nærmest syntes å ha resignert, blitt passive og mindre kontaktsøkende. KONKLUSJON Pandemien har hatt en høy kostnad for alle sykehjemmene, både for de som bor der og de som arbeider der. Pandemien har også gitt anledning til viktig erfaring og læring, både for sykehjemmene, kommunene og for nasjonale myndigheter. Nye kommunikasjonsformer og kommunikasjonsplattformer samt endrede og forbedrede hygienetiltak, er tiltak under pandemien som synes viktige å videreføre. Samtidig har erfaringer i en pandemisituasjon avdekket områder der sykehjemmene trenger å styrkes, både generelt, blant annet knyttet til personellressurser, ansettelsesforhold og bygningsmessige forhold, og med tanke på smittevern spesielt. Det synes vesentlig at ved en eventuell ny pandemisituasjon bør smitteverntiltak og andre hjelpetiltak overfor sykehjemsbeboere, som er av de mest sårbare i samfunnet, settes inn enda tidligere. Det bør også satses mer for å legge til rette for kommunikasjon mellom beboere og deres pårørende, og å utforske flere muligheter for sosialt samvær mellom beboere og deres nærmeste pårørende samtidig som nødvendige smittevernhensyn ivaretas. En mer helhetlig forståelse av smittevernsituasjonen fremstår også som viktig, der drift og renhold får en tydeligere plass i smittevernsstrategier på kommunalt- så vel som enhetsnivå. Bygningsmessige forhold har vært fremhevet av mange av informantene som viktige med tanke på praktisk gjennomføring av smitteverntiltak, både i beboerområder og rom (sluser, enmannsrom med eget toalett og bad) og i personalområder som garderober og ved varelevering. Det at pleiepersonell arbeider ved flere pleie- og omsorgsinstitusjoner fremstår som en generell utfordring for god behandling, pleie og omsorg, men er spesielt krevende i en smittesituasjon. Tiltak bør innføres og gjennomføres for å sikre større og faste stillinger på én institusjon, samt styrket satsing på formell kompetanse og på kursing av personale, sett i lys av hvor viktige og samtidig sårbare disse institusjonene har vist seg under pandemien. Utfordringene når det gjelder midlertidighet og deltidsstillinger innenfor andre yrkesgrupper tilknyttet sykehjemmet, slik som drift, renhold og kantine, er generelt underkommunisert i det offentlige rom og bør også tas tak i. At kun 3 % av sykehjemsbeboerne ble smittet og cirka 1 % døde vurderer vi som forholdsvis lave tall. Dette viser at sykehjemmene, til tross for store lokale forskjeller, som samlet sektor i stor grad har klart å forebygge koronasmitten og dermed covid-19 relaterte dødsfall. Det er etter vår vurdering sannsynlig at sykehjemmenes generelle medisinske kompetanse, og det faktum at de som hovedregel selv har behandlet sine pasienter med covid-19 sykdom uten å legge dem inn på sykehus, har vært en viktig årsak til at sykehusenes intensivkapasitet ikke ble overbelastet det første året av pandemien, slik vi har sett i en del andre land. Det anbefales en større nasjonal kartlegging av hvordan sykehjem har erfart og håndtert pandemiutbruddet og pandemiforløpet. Selv om rapporten bygger på case fra ulike landsdeler og med ulik kommunestørrelse, smittetrykk og forekomst av smitte og dødsfall i sykehjemmene, gir den ikke svar på hvor utbredt fenomener som avdekkes er. Foreløpige tall fra Folkehelseinstituttet gir indikasjoner på utbredelsen av noen av disse fenomenene, men også her trengs det flere analyser. For øvrig må case-studiene ses i lys av at de ble gjennomført i ‘andre smittebølge’ under pandemien, i siste del av november og første del av desember.

Et hasteoppdrag for Helsedirektoratet der Senter for omsorgsforskning så på mulighetene for å øke kapasiteten i tjenestene dersom COVID-19 skulle kreve det. Oppsummeringene er korte analyser av muligheter og konsekvenser ved å øke kommunenes innsats uten å gå på bekostning av kommunens plikt til å gi forsvarlig helsehjelp. Forskerne mener omsorgstjenestene kan være i stand til å mobilisere, men at utfordringen er at norske kommuner er svært ulike ut fra befolkning, ressurser, antall smittede og tilgang på helsepersonell og kompetanse.

Dette er sluttleveransen for et oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet om å fremskaffe kunnskap om variasjon i kvalitet i omsorgstjenestene hjemmetjenester og institusjoner) i Norge. Del 1 besto av en kunnskapsoppsummering om temaet. Sluttleveransen, del 2, består av et forskningsprosjekt som «måler, kartlegger og analyserer variasjon i kvalitet mellom kommuner og mellom offentlige og private tjenesteytere».

Introduction Reablement is a service for home-dwelling older people experiencing a decline in health and function. The focus of reablement is the improvement of the person’s function and coping of his or he valued daily activities. The health care professionals and the home care personnel are working together with the older person toward his goals. In reablement, health care personnel are organized in an interdisciplinary team and collaborate with the older person in achieving his goals. This organizing changes the roles of home care personnel from working almost alone to collaborating with different health care professionals. There is little scientific knowledge describing the roles of different health care professionals and home care personnel in the context of reablement. This study’s objective is to explore and describe the roles of interdisciplinary teams in reablement services in a Norwegian setting. Method Two interdisciplinary teams consisting of 17 health care professionals (i.e. occupational therapists, physiotherapists, nurses, and social educators) and ten home care personnel (auxiliary nurses and nursing assistants) participated in three focus group discussions. In addition, three interviews were conducted with occupational therapists, physiotherapists, nurses, and auxiliary nurses. The focus group discussions and the interviews were all digitally recorded, transcribed verbatim and analyzed using the qualitative content analysis. Results The health care professionals’ main role was to be consultants and advisors, consisting of (1) planning, adjusting, and conducting follow-ups of the intervention; (2) delegating tasks; and (3) supervising the home care personnel. The home care personnel’s main role was to be personal trainers, consisting of (1) encouraging and counseling the older adults to perform everyday activities; and (2) conveying a sense of security while they performed everyday activities. The role of interdisciplinary collaboration was a common role for both the health care professionals and the home care personnel. Conclusion The health care professionals established the setting, and had the main roles of supervision, delegating tasks, and main responsibility for the intervention. The home care personnel accepted the delegations and had a main role as personal trainers. Their work changed from body care to encouraging and counseling the older person to perform activities themselves in a safe way. The health care professionals and the home care personnel collaborated closely across roles. The home care personnel experienced a shift in role from home care to a person-centered care. This was perceived as strengthening the health care identity of their role.

BAKGRUNN Denne kunnskapsoppsummeringen er første leveranse i forbindelse med et oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet om å fremskaffe kunnskap om variasjon og uønsket variasjon i kvalitet i omsorgstjenestene. Omsorgstjenester er av oppdragsgiver avgrenset til ulike former for hjemmetjenester, slik som hjemmesykepleie, praktisk bistand og opphold i institusjon, herunder sykehjem. Basert på en gjennomgang av norsk og nordisk litteratur, er følgende variasjonsaspekter beskrevet og diskutert: • kommunenes tildelingspraksiser • befolkningens tjenestetilgang og tjenestebruk • kommunenes dekningsgrader og ressursbruk • yngre og eldre brukere • offentlige og private tilbydere • objektive kvalitetsdimensjoner- og indikatorer (tjenestekvalitet) • subjektive kvalitetsvurderinger • kvalitetsarbeid i kommunene METODE I arbeidet med kunnskapsoppsummeringen har vi anvendt: 1. systematiske litteratursøk i nasjonale og internasjonale forskningsdatabaser 2. usystematiske litteratursøk i nasjonale og internasjonale databaser 3. snøballmetoden (gjennomgang av referanselistene i publikasjoner fra de systematiske og usystematiske søkene) 4. forfatternes referansebibliotek fra tidligere arbeider med tematikken, samt uformelle forespørsler til forfatternes nettverk HOVEDFUNN OG KONKLUSJON Til sammen er 143 publikasjoner beskrevet. Kunnskapsoppsummeringen indikerer utfordringer og uønsket variasjon på flere områder innenfor omsorgstjenestene. Dette gjelder særlig innenfor faglig rettede kvalitetsdimensjoner: • medisinske helsetjenester og legemiddelgjennomgang • tannhelsetilbudet • infeksjonsforekomst i sykehjem • innleggelse og reinnleggelse i sykehus • oppfølging av ernæring Stor variasjon innen disse områdene gir grunn til bekymring for om faglige retningslinjer følges og om lovpålagte tilbud mangler, er mangelfulle eller har åpenbart lav kvalitet i noen kommuner. Dette vil være til ugunst for dagens brukere og for potensielle framtidige brukere i disse kommunene. Det er videre dokumentert stor variasjon når det gjelder organisering og prioritering innen omsorgstjenestene. Etter vår vurdering er slik variasjon ofte naturlig og å forvente, gitt de faktiske ulikhetene som eksisterer mellom kommunene. Dette gjelder for: • kommunenes tildelingspraksiser • kommunenes dekningsgrader av tjenestene (tjenesteprofil) • kommunenes ressursbruk og prioriteringer Hva ved denne variasjonen som er uheldig og uønsket, og hva som er uproblematisk og til og med gunstig, er dels en faglig, dels en politisk og dels en vurdering som må gjøres av tjenestemottakerne og deres pårørende. Like fullt vil vi trekke fram fire funn fra kunnskapsoppsummeringen, relatert til organisering og prioritering, som peker i retning av uønsket variasjon: • Mangelfull behovsutredning, ulikheter i tildelingsgrunnlaget, mangelfull informasjon til søkerne og mangelfull ivaretakelse av søkernes klagerett fører til at like situasjoner og samme type behov, lidelser og tilstander står i fare for å bli behandlet ulikt og ikke gis likeverdige tiltak og tjenester. Slik variasjon må ut fra et befolknings-, bruker- og myndighetsperspektiv anses som uønsket og vil kunne føre til at brukere ikke får lik tilgang til tjenester de har behov for og krav på. • Kommuner med lav dekning av både helsetjenester i hjemmet og ulike typer opphold på sykehjem har høyere antall liggedager på sykehus for utskrivningsklare pasienter, sammenlignet med andre kommuner. Dette er en indikasjon på at disse kommunene har et uberettiget lavt nivå av omsorgstjenester, hvilket truer myndighetenes mål om at alle borgere skal ha lik tilgang til likeverdige tjenester av tilfredsstillende kvalitet. Slik lav dekningsgrad kan både fra et befolknings-, bruker- og myndighetsperspektiv anses som uønsket. • Noen kommuner har lav dekning av dagaktivitetstilbud for personer med demens. Det kan ha negative konsekvenser for demensrammedes livskvalitet og muligheter til å fortsette å bo i eget hjem og det kan ha negative konsekvenser for pårørendes livskvalitet. • Forskjeller i ‘omsorgsregimer’ mellom yngre og eldre brukere indikerer en uberettiget variasjon som myndighetene bør sette inn tiltak for å forebygge ved å etablere aldersuavhengige finansieringsordninger og regelverk. I oppsummeringens diskusjonsdel foretar vi en bredere og mer prinsipiell drøfting av ønsket og uønsket variasjon i skjæringspunktet mellom statlig styring, standardisering, lokal tilpasning, lokal autonomi og innovasjon.

Hvilke forhold har betydning for at legetjenesten oppleves som en integrert del av sykehjemmets drift? Spørsmålet i oppdraget har vi tolket ut ifra et premiss om at leger som er godt integrert i sykehjemmet, har økt sannsynlighet for å gi medisinskfaglige tjenester av høy kvalitet, sammenliknet med leger som har en mindre tett tilknytning til sykehjemmet. Basert på data innsamlet i kartleggingen, og supplert med innsikt fra kunnskapsoppsummeringen, synes en slik tolkning å være velberettiget: stabile, tilgjengeligelige legetjenester med høy kontinuitet er fordelaktig for både pasienter, pårørende, personale i sykehjemme og legene selv. Resultatene presentert i rapporten gir en pekepinn på hvordan en skal tilrettelegge for at det medisinskfaglige tilbudet skal bli nettopp slik.

Overview of independent variables, number of respondents (N) and mean with standard deviation in parenthesis. Control and intervention group compared at baseline and follow-up. (PDF 172 kb)

Oppsummeringen inkluderer 94 publikasjoner fra forsknings- og utviklingsarbeid og offentlige dokumenter relatert til emnet forebyggende og helsefremmende hjemmebesøk. ØKENDE UTBREDELSE, MEN IKKE LOVPLIKTIG FOR KOMMUNENE Forebyggende og helsefremmende hjemmebesøk har de siste ti årene fått økende utbredelse i Norge. Myndighetene sendte i 2016 ut et rundskriv, og i 2017 en veileder, for å stimulere kommunene til å etablere tilbudet. Tilbudet er ikke lovpliktig for kommunene, slik det er i Danmark. UKLAR EFFEKT AV BESØKENE, MEN POSITIVE TILBAKEMELDINGER FRA MOTTAKERE OG KOMMUNER Forskning fra land med lignende tilbud viser varierende effekt av besøkene når det gjelder målbare sider ved mottakernes funksjon, helsetilstand, egenopplevd livskvalitet, falltendens, sykehusinnleggelser, behov for sykehjem, tidspunkt for død og offentlige kostnader. Metodologiske ulikheter, ulikheter i besøkenes innhold og ulikheter i helsesystemer gjør det vanskelig å konkludere entydig med hensyn til slike effekter. Kvalitative studier fra Norden viser at mottakerne hadde vage forventninger før besøket. I ettertid gav de imidlertid uttrykk for at de fikk nyttig informasjon om hvordan de kan bevare god helse og mestre hverdagen i alderdommen. Besøket gav dem i tillegg økt trygghet gjennom å ha fått en kontaktperson i kommunen å henvende seg til ved framtidige behov. De fleste kommunene med tilbudet gir uttrykk for positiv nytteverdi. KJERNEPUNKTER FOR Å LYKKES I Norge er det etter 2012 skrevet mange faglige utrednings- og utviklingsarbeider om innhold og metodikk for besøkene. De trekker fram at for å lykkes med tilbudet bør kommunene • forankre tilbudet både i politisk og faglig ledelse • plassere tilbudet nært til kommunens øvrige forebyggende og hjemmebaserte tjenester, og samarbeide med fastlegene • være bevisst formål, innhold og målgruppe for besøkene • rekruttere ansatte med relevant kompetanse og personlig egnethet • skape riktige forventninger blant de eldre i forkant ved å informere om besøkene • sende ut tilbud om besøk på oppsatt tidspunkt, der de eldre aktivt må avbestille eller takke nei dersom de ikke ønsker besøket • skape en trygg og tillitsfull atmosfære under besøket og unngå at skriftlige registreringer forstyrrer samtalen. Utarbeidet samtaleguide bør «sitte i ryggraden» og skreddersys i møte med den enkelte eldres behov. • oppsummere besøket på slutten av samtalen og avklare om det er behov for oppfølgende besøk eller henvisning til andre. Oppgi kontaktinformasjon til besøkeren og kommunen slik at den eldre kan ta kontakt ved behov. • evaluere tilbudet og bruke statistikk og erfaringer fra besøkene i kommunens folkehelsearbeid og eldreomsorg DET TRENGS MER KUNNSKAP OM • besøkenes helseeffekter og effekter på offentlig økonomi i Norge • hvilke elementer i hjemmebesøkene som er særlig virksomme • hvordan tilbudet kan videreutvikles i samspill og arbeidsdeling med frivillig sektor, fastlegene og kommunale satsninger som folkehelsearbeid, frisklivs- og mestringssentre, demensteam, velferdsteknologiteam og hverdagsrehabiliteringsteam • alternative forebyggende og helsefremmende tilbud til eldre, som blant annet temabaserte gruppemøter for eldre

KONKLUSJONER: • Reduksjonen av normtider i Bergen kommune har bidratt til en betydelig reduksjon i antall timer med hjemmesykepleie fra 2015-2016 (8,5 %). Antall brukere gikk ned med 0,3 %. Gjennomsnittlig antall tildelte timer hjemmesykepleie per bruker har gått ned de siste årene. Hvert enkelt hjemmesykepleiebesøk er blitt kortere. • Dette kan isolert sett ha gitt en kortidseffekt i form av økonomisk innsparing. Det er imidlertid flere negative effekter for brukerne og ansatte som på sikt kan føre til økte kostnader: • Ansattes opplever sin arbeidshverdag som mer hektisk etter endringene. Det er høyt sykefravær i hjemmetjenestene. 89 % av ansatte i hjemmesykepleien og 73 % i hjemmehjelpen opplever arbeidshverdagen som forverret etter endringene. Dette skaper økt slitenhet, mindre rom for brukermedvirkning og personorienterte tjenester og mindre rom for faglig skjønnsutøvelse, forebygging, rehabilitering og annet oppfølgingsarbeid. • De negative virkninger på ansattes arbeidssituasjon og faglige engasjement, og sannsynlige negative følger for rekruttering av personell med riktig kompetanse, kan på lengre sikt gi økte kostnader. • De ansatte opplever normtidsdokumentet som for detaljert og etterlyser åpnere normer som gir større rom for brukerinvolvering og ulike faglige tilnærminger. Det ligger et stort uforløst potensiale i hjemmetjenestene dersom det gis forbedrede rammebetingelser for faglighet. 12 Sammendrag • Brukerne vi dybdeintervjuet har opplevd økende travelhet hos de ansatte i hjemmet. Et vesentlig problem for brukerne var det store antallet forskjellige ansatte som de måtte forholde seg til. Mange gav uttrykk for at mer av den faglige og praktiske tjenesteadministrasjonen nå foregår i hjemmet ved økt bruk av mobiltelefon, og at dette tar oppmerksomhet. 86 % av de ansatte mener endringene har ført til negative konsekvenser for brukerne. • Bergen kommune har ikke gjennomført noen systematisk innhenting av erfaringer fra sine ordinære brukere av hjemmetjenester siden 2011. • Det er tilsynsmyndighetenes hovedoppgave å bedømme faglig forsvarlighet opp mot lovverket. Datagrunnlaget fra brukere, ansatte og tillitsvalgte indikerer imidlertid at endringene har medført økt risiko for brudd på forsvarlighetskravet. BAKGRUNN OG HENSIKT: 1. desember 2015 foretok Bergen kommune en nedkorting av normtider for tjenestene hjemmesykepleie og praktisk bistand i hushold. Senter for omsorgsforskning, vest fikk i oppdrag å evaluere konsekvensene av endringene for brukerne, de ansatte, kommuneøkonomien og forsvarlighetskravet. METODE: I evalueringen anvendes en kombinasjon av kvalitative og kvantitative forskningsmetoder. Det er foretatt intervjuer med ni brukere, eldrerådet, kommunalt råd for funksjonshemmede og fire ansatte i administrasjonen i kommunen, samt fokusgruppeintervju med 17 ansatte i hjemmesykepleien, hjemmehjelpen, forvaltningen og tillitsvalgte. Videre er det foretatt en spørreundersøkelse blant 776 vanlig ansatte og ledere, med en svarprosent på 55. I tillegg er det innhentet data fra Bergen kommune og Statistisk sentralbyrå om økonomi og bruksmønster i hjemmetjenestene, årsverk, sykefravær, turnover og klagesaker. RESULTATER: Blant dem vi dybdeintervjuet var det de skrøpeligste eldre brukerne som var hardest rammet av endringen, mens yngre med varige men stabile funksjonshemninger, rapporterte om stabilitet, samsvar mellom behov og tjeneste og ingen effekter av endringen. Alle vi intervjuet gav uttrykk for dels sterk frustrasjon over å måtte forholde seg til mange forskjellige ansatte. Brukerne gav uttrykk for stor takknemlighet for den hjelpen de mottar, men var bekymret for de ansatte. De opplevde at ansatte har dårligere tid og uttrykte sympati for deres arbeidssituasjon. Mange gav uttrykk for at en økende del av tjenesteadministrasjonen (koordinering og rapportering) nå foregår i selve hjemmet knyttet til bruk av mobiltelefoner, og at dette kan ta mye av deres oppmerksomhet. 89 % av ansatte i hjemmesykepleien, og 73 % i hjemmehjelpen opplever at arbeidshverdagen er blitt verre etter endringene. 75 % av de vanlig ansatte og 51 % av lederne oppgav at de er mer sliten etter arbeidsdagen nå, som følge av endringene i normtidene, sammenlignet med før endringene. 86 % av de ansatte i hjemmetjenestene mente at endringene har medført negative konsekvenser for brukerne. 85 % av hjemmesykepleierne og 65 % av hjemmehjelperne mente at endringen har ført til økt risiko for brudd på forsvarlighetskravet. De understreket også de at strekker seg langt for å utføre arbeidet sitt med god kvalitet. En intensjon med endringen var å bidra til en mer effektiv hjemmetjeneste. Kun 11% i spørreundersøkelsen mente endringen har ført til en mer effektiv hjemmetjeneste. Bekreftelser og utdypninger av disse tallene kom fram i intervjuene. Det oppleves som at arbeidshverdagen har fått et høyere tempo, at det er mer stress og bekymring for ting en ikke rekker over, og at dette er blitt verre etter endringene. I hjemmesykepleien var det de pleierettede oppgavene (stell, dusj og lignende) som de ansatte isolert sett mente har for knappe normtider, mens de mer avgrensede medisinske oppgavene i større grad ble vurdert å ha tilstrekkelige tidsrammer. I hjemmehjelpen, hvor endringen i normtider har medført endret frekvens for gjennomføring (2.hver til 3.hver uke), var det de tyngste og mest omfattende oppgavene som ble vurdert å ha avsatt for liten normtid, som rengjøring av bad og gulv. Den brukerrettede tiden i hjemmet kan ikke sees isolert fra de ansattes administrasjons- og transporttid. Normtidene synligjør ikke den administrative tiden, men får konsekvenser for den. Når de ansatte får flere brukere på listene sine medfører dette økt behov for administrasjonstid. I hjemmesykepleien mente 92 % av de ansatte at de har for liten tid til administrasjon og kjøring mellom brukerne. De ansattes svar på spørreskjemaundersøkelsen og de kvalitative intervjuene peker i samme retning: normtidssystemet oppleves som for detaljorientert og for oppgavefokusert. Det hemmer brukermedvirkning og personorienterte tjenester og gir mindre rom for faglig skjønnsutøvelse og faglig oppfølgingsarbeid. Et annet funn er at hjemmetjenestene ønsker mindre avstand til forvaltningen. Sykefraværet i hjemmetjenestene er høyt (12,4 %). Nivået holdt seg stabilt mellom 2015-2016, men det har vært en jevn økning i de foregående årene. Denne etaten har det høyeste sykefraværet i byrådsavdeling for helse og omsorg. Det er hjemmehjelperne som har det høyeste sykefraværet (16,5 %), og en stor andel av dette fraværet er langtidsfravær. Denne gruppen ser derfor ut til å ha hatt den største belastningen, og trenden for denne gruppens sykefravær er ikke positiv. Statistikken for turnover viser at økningen fra 2015-2016 ikke var stor, men at det var en markant økning fra 2014-2015. Det er den yngste aldersgruppen som har størst turnover, men det har vært en markant økning i de fleste aldersgrupper. De samlede driftsutgiftene for hjemmebaserte tjenester har gått noe opp fra 2015- 2016. Samlede årstall viser at antall brukere i hjemmesykepleien gikk ned med 0,8 % fra 2015-2016, mens totalt antall timer har gått ned med 8,5 %. Dette tilsier at besøkene er blitt kortere. Gjennomsnittlig antall tildelte timer hjemmesykepleie per uke per bruker har vært synkende fra 2013-2016, og er nå på 4,2 timer i uken i 2016. Særlig var nedgangen stor fra 2014-2015, mens nedgangen fra 2015- 2016, etter implementeringen av de reduserte normtidene, har vært mindre. Bergen kommune ligger nå under gjennomsnittet for alle norske kommuner (4,8 i 2016) når det gjelder gjennomsnittlig tildelte timer per bruker per uke for hjemmesykepleie, men over Trondheim og Oslo. DISKUSJON: Det har vært en betydelig reduksjon i antall timer med hjemmesykepleie fra 2015-2016 og gjennomsnittlig antall tildelte timer per bruker har gått ned de siste årene. Både brukere og ansatte vi har data fra rapporterer om travelhet i tjenestene og at dette er blitt forsterket gjennom nedkorting av normtidene. Vi kan ikke generalisere funnene fra de ni brukerne vi har intervjuet til hjemmetjenestebrukerne i Bergen som sådan. Vi vurderer det likevel slik at de eldres særlige utfordringer beskrevet i denne rapporten henger sammen med at det oppleves vanskeligere og mer utfordrende å takle nyoppstått sykdom og funksjonstap i eldre år, enn det å leve med varig og stabile funksjonshemninger man i større grad har lært seg å takle. Førstnevnte gruppe er i en ny og særlig sårbar livssituasjon, med stort behov for både god opptrening, pleie og omsorg. Endringene i normtidene kan ikke sees isolert fra det styringssystemet det er en del av. Normtidsdokumentet er et redskap for likebehandling og kostnadskontroll. Detaljnivået det representerer har etter vår vurdering åpenbare bivirkning både for brukerne og de ansatte. En mindre detaljert oppgave- og tidsstyring vil på den annen side kunne gi positive ringvirkninger for brukernes muligheter for involvering, gjenopptrening og vedlikehold av helse og daglige funksjoner, og større faglige og interessante utfordringer for de ansatte. Slike helsegevinster for brukerne og økt faglig engasjement fra ansatte vil på sikt også kunne gi kommunen innsparinger og bidra positivt i rekrutteringen av ansatte med riktig kompetanse. I diskusjonskapittelet settes disse problemstillingene i et videre samfunnsperspektiv, knyttet til organisasjonskultur og utilsiktede effekter, detaljstyring versus faglig autonomi, tjenestenes responsitivitet og konsekvenser for brukerne, ansatte, kommunens økonomi og faglig forsvarlighet.

Background Reablement is an early and time-limited home-based model of rehabilitation intervention with an emphasis on intensive, goal-oriented, and multidisciplinary assistance for persons experiencing functional decline. When rehabilitation in general takes place in the person’s own home, in contrast to an institution, relatives may have larger responsibilities in helping and supporting the family member. Although there is evidence, showing that family caregivers, such as spouses and children, experience burdens and demanding situations related to their caregiving role, there are currently few publications exploring relatives’ experiences of participating in reablement. The aim of our study was to explore and describe how relatives in a community setting in Norway experienced participation in the reablement process. Methods Six relatives participated in semi-structured interviews. Qualitative systematic text condensation was used as the analysis strategy. Results Five themes emerged that summarized the relatives’ experiences with reablement: 1) a wish to give and receive information, wish to be involved; 2) wish to be a resource in reablement process; 3) conflicting expectations; 4) have more free time to themselves; and 5) a lack of follow-up programs. Conclusion Our findings highlight the involvement and collaborative process between health professionals, older adults, and relatives and have practical significance for health care services. To advance collaborative practices, the municipal health and social care services should consider establishing a system or a routine to foster this collaboration in reablement. Follow-up programs should be included.

Hverdagsrehabilitering er en rehabiliteringsform som de siste årene har spredd seg raskt både i Norge og Norden for øvrig. Det er knyttet store forventninger til rehabiliteringens effekt både på brukernivå og kommunenivå. Høsten 2013 fikk Senter for omsorgsforskning Vest ved Høgskolen i Bergen i oppdrag av Helsedirektoratet å følgeevaluere implementeringen av hverdagsrehabilitering i norske kommuner. Evalueringen er utført i samarbeid med CHARM (Forskningssenter for habiliterings- og rehabiliteringstjenester) ved Universitetet i Oslo. Hovedformålet med evalueringen var å få mer kunnskap om hvilken effekt hverdagsrehabilitering har for brukerne, hvilken effekt det har for kommunenes økonomi og om noen modeller fremstår som mer hensiktsmessige enn andre i forhold til å nå målene. Rapporten gir en sammenfatning av hovedresultatene i følgeevalueringen.

BAKGRUNN OG INNHOLD Hjemmetjenesten har fått en stadig mer sentral rolle i de kommunale helse- og omsorgstjenestene og er større enn institusjonstjenestene både når det gjelder ressursinnsats og antall brukere. De siste årene har den fått nye brukergrupper med mer faglig krevende og komplekse behov. Det er gjort mange studier og analyser av hjemmetjenestenes utvikling og innhold i Norge, men vi har manglet store kvantitative studier som viser hvordan «folk flest» oppfatter disse tjenestene, og hvordan brukerne erfarer dem. Første del av rapporten retter seg mot hjemmetjenestene i et generelt befolkningsperspektiv. Vi undersøker her hjemmetjenestenes omdømme i befolkningen. Vi stiller også spørsmålet om hva som karakteriserer de eldre brukerne i forhold til de eldre ikke­brukerne av hjemmetjenester. Hvilke forhold avgjør bruk og ikke-bruk av hjemmetjenester? Del to retter seg kun mot de reelle brukerne av hjemmetjenestene og vi stiller spørsmålet om hvordan de erfarer hjemmetjenestene. METODE Datainnsamling og utvalg: Det anvendes data fra innbyggerdelen og brukerdelen av inn byggerundersøkelsene fra 2010, 2013 og 2015. Innbyggerdelen ble sendt til et representativt utvalg av den norske befolkningen, tilsammen 30 000 personer over 18 år, for hvert av årene. I brukerdelen svarte kun de som hadde hatt direkte erfaring med tjenestene, til sammen 1831 og 1387 personer for henholdsvis hjemmesykepleie og hjemmehjelp for de tre årene til sammen. Svarprosenten på innbyggerdelen var 42 prosent. For brukerdelen var den 46 og 45 % for henholdsvis hjemmesykepleie og hjemmehjelp. HJEMMETJENESTENE I NORGE I ET BEFOLKNINGS- OG BRUKERPERSPEKTIV Instrument: Innbyggerdelen bestod av et spørreskjema med 73 spørsmål, herunder tre spørsmål som omhandlet hjemmesykepleie og hjemmehjelp spesifikt. Brukerdelen bestod av et spørreskjema med 60 spesifikke spørsmål knyttet til hjemmesykepleie og hjemmehjelp. Analyser: Det er gjort deskriptive uni- og bivariate analyser, samt en multippel logistisk flernivå-regresjonsanalyse. Vi viser resultatene for 2010, 2013 og 2015-undersøkelsen samlet fordi det er små forskjeller mellom måletidspunktene og for å få et større og sikrere utvalg som grunnlag for analysene. RESULTATER Bruk og ikke­bruk av hjemmetjenester: 21 % av innbyggerne hadde hatt kontakt med hjemmetjenestene, enten gjennom personlig erfaring som tjenestemottaker, som pårørende eller som ansatt. Erfaring som pårørende var vanligst. Den samlede regresjonsanalysen viser at for de over 67 år er det er større sannsynlighet for å ha personlig erfaring med hjemmehjelp når man har høy alder, lav utdanning, er ugift/ikke samboende, bor i leilighet og i kommuner med høye frie inntekter. Det er større sannsynlighet for å ha personlig erfaring med hjemmesykepleie når man har høy alder, er kvinne, er ugift/ikke samboende og bor i leilighet og i små kommuner. Omdømme: henholdsvis 67 og 69 % av befolkningen oppfattet tilgangen til hjemmehjelpstjenesten og hjemmesykepleien som god, og henholdsvis 62 og 68 % oppfatter kvaliteten som god. De med personlig erfaring og de med ansatt erfaring har mer positive inntrykk av tilgang og kvalitet enn de med pårørendeerfaring og de uten noen erfaring. Eldre personer, personer med lavere utdanning og personer som bor i små kommuner har bedre inntrykk av hjemmetjenestene enn personer som er yngre, har høyere utdanning og bor i store kommuner. Brukererfaringer: de fleste brukerne er meget tilfredse med de ansattes service og holdninger, men mindre tilfredse med tjenestenes tilgjengelighet og informasjonen. Tilfredshetsnivået er generelt på nivå med det vi finner for brukerne av legevakt, sykehjem og omsorgsboliger, men lavere enn for fastlege, helsestasjon og sykehus. De med personlig brukererfaring er betydelig mer fornøyde enn de med pårørendeerfaring. Eldre er mer fornøyde enn yngre. En av ti har klaget på hjemmetjenesten. Av dem som har klaget har de fleste gjort dette muntlig, få skriftlig. DISKUSJON Om lag en million mennesker kommer årlig i kontakt med hjemmetjenestene. Disse tjenestene utgjør dermed en vesentlig samfunnsinstitusjon i det norske samfunnet. Eldre personers bruk og ikke-bruk av hjemmetjenester er et resultat et komplekst samspill mellom ulike variabler. Det er sannsynlig at følgende forklaringsfaktorer er særlig vesentlige: 1. Individvariabler: alder, kjønn, personens fysiske og kognitive funksjon og holdninger knyttet til det å ta imot hjelp. 2. Sosiale relasjonelle variabler: aleneboenhet eller om man bor sammen med andre og om man får hjelp fra ektefelle, barn eller andre. 3. Omgivelsesvariabler: tilgang på (velferds)teknologiske hjelpemidler, hustype, bomiljø og andre kjennetegn ved de lokale omgivelsene. 4. Kommunevariabler: kommunens størrelse, frie inntekter, egenandeler for brukerne og andre trekk ved tjenestetilbudet. HJEMMETJENESTENE I NORGE I ET BEFOLKNINGS- OG BRUKERPERSPEKTIV Forklaringsvariablene blir nærmere redegjort for i rapporten. Hjemmetjenestene omdømme i befolkningen er noe under gjennomsnittet sammenlignet med andre offentlige tjenester. Omdømmet er bedre enn for sykehjem og omsorgsboliger, men betraktelig dårligere enn for fastlege og for helsestasjon. At de med personlig erfaring har bedre inntrykk enn pårørende kan grunne seg i at de er eldre (alder- og generasjonsforskjeller), men også i at de har førstehåndserfaringer og dermed mer personlige relasjoner til de ansatte. At hjemmetjenestene har best omdømme i små kommuner kan grunne seg i at det kan være lettere å få oversikt og å oppleve nærhet og kontinuitet i mindre enheter. At brukerne er mer fornøyde enn pårørende kan tyde på at nære egenerfaringer gir mer positive resultater enn erfaringer mer på avstand. Andre forklaringer kan også være mulige, for eksempel at pårørende er mindre fornøyde fordi de kan ha oppgaver overfor sine som de egentlig mener at de profesjonelle burde ha overtatt. At eldre er mer fornøyde enn yngre er et vanlig funn i brukerundersøkelser. Yngre brukergrupper kan ha høyere forventninger til tjenestene fordi de gjerne sammenligner seg med standarder og velferdsnivå som er vanlig i egen aldersgruppe. En mulig forklaring på at nivået av klager i hjemmetjenestene var høyere enn for andre helsetjenester kan være at det er lettere å finne forhold å klage på i en tjeneste som gis hyppig sammenlignet med tjenester som vanligvis gis sjeldnere. Hjemmetjenestene gis ofte daglig og for noen flere ganger i døgnet. KONKLUSJON Hjemmetjenestene er en vesentlig samfunnsinstitusjon i det norske samfunnet. Bruk og ikke-bruk av tjenestene er sannsynligvis et resultat individuelle forhold (som alder, fysisk og kognitiv funksjon og holdninger til å ta imot hjelp), sosiale relasjoner og mulighet for hjelp fra andre, fysiske omgivelser i hus og nærmiljø og trekk ved kommunene og deres tjenestetilbud. Hjemmetjenestenes omdømme er noe under gjennomsnittet sammenlignet med andre offentlige og kommunale tjenester. Brukerne uttrykker stor tilfredshet med de ansattes service og holdninger, men noe mindre med tjenestenes tilgjengelighet og informasjon. Brukerne er betydelig mer fornøyde enn pårørende. Det er mer klager i hjemmetjenestene enn i andre deler av helsevesenet. Funnene i rapporten bør inngå i en bredere diskusjon om styrker og fallgruver ved slike omdømme- og brukerundersøkelser. Det er det offentlige forvaltningsapparatet som selv bestemmer hva som skal måles, hvordan det skal måles (metoder) og de kan velge å tolke resultatene ganske fritt. Undersøkelsene er således uttrykk for grunnleggende asymmetri mellom forvaltningen og brukerne som bør tas med når resultatene tolkes. På den annen side mener vi at slike undersøkelser, til tross for fallgruvene, kan være inntak for læring og videreutvikling.