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Introducción. Actualmente la intervención de Hartmann es una alternativa válida en el tratamiento de patologías de colon izquierdo o recto en pacientes ASA IV, con peritonitis fecaloidea, desnutridos, inmunodeprimidos o con inestabilidad hemodinámica. Se emplea en casos de riesgo de dehiscencia anastomótica, de recidiva tumoral o de incontinencia anal. Sin embargo, los factores relacionados con la decisión de reconstruir el tránsito intestinal no están tan bien establecidos. El objetivo principal del estudio consiste en determinar si existen factores que pueden predecir la reconstrucción intestinal tras una intervención de Hartmann. El análisis de las complicaciones de estas intervenciones y la determinación de los factores predictivos de ausencia de reconstrucción del tránsito intestinal pueden ayudar a realizar una precisa selección de los pacientes y ofrecer información preoperatoria individualizada sobre los resultados más probables de la intervención. Material y métodos. Estudio observacional, retrospectivo y longitudinal que incluye todos los pacientes sometidos a intervención de Hartmann desde Enero de 1999 hasta Diciembre 2014 en un hospital terciario universitario. No se excluyó ningún paciente candidato a una posible reconstrucción del tránsito intestinal. Las variables recogidas fueron clasificadas en 1) específicas del paciente: edad, sexo, IMC, riesgo ASA, índice de Charlson, incontinencia anal; 2) específicas de la enfermedad: tipo de patología (benigna vs maligna), diagnóstico principal, estadio tumoral, grado de contaminación peritoneal, 3) específicas del tratamiento: indicación de procedimiento de Hartmann, transfusión perioperatoria y postoperatoria, procedimiento quirúrgico principal, tipo de cirugía (programada vs urgente), tipo de cirujano (general vs colorrectal), longitud del muñón rectal, clasificación Clavien- Dindo, reingresos, causas de no reversión de la intervención de Hartmann. Se realizó un estudio descriptivo de la muestra. Se evaluó la asociación estadística entre las variables cualitativas con la prueba de 2 o prueba exacta de Fisher. Se compararon grupos mediante los tests U de Mann-Whitney o Kruskal-Wallis en función del tipo de variables. Se realizó un análisis univariante y multivariante mediante una regresión logística binaria. Además se realizó un árbol de clasificación y regresión. Por último, se elaboraron las curvas COR de cada modelo y se compararon entre sí mediante la prueba de DeLong. Resultados. Se incluyeron 533 pacientes consecutivos a los que se realizó un procedimiento de Hartmann. 110 (20,6%) pacientes fueron intervenidos para la reconstrucción intestinal. La edad media fue de 71,7 años. En el análisis multivariante se obtuvieron como factores independientes predictivos de presentar mayor probabilidad de reconstrucción del tránsito la edad inferior a 69 años, el grado ASA I ó II, la indicación de intervención de Hartmann por dehiscencia anastomótica y la altura del muñón rectal por encima del promontorio sacro o a la altura del mismo. Sin embargo, los factores independientes predictivos de una menor probabilidad de reconstrucción fueron la incontinencia anal, estadio IV, recibir transfusión postoperatoria o realizar intervención de Hartmann de forma programada. Del árbol de clasificación se deduce que un paciente de edad inferior a 69 años, que presente baja comorbilidad, con un muñón rectal en el promontorio o por encima de éste y que no haya requerido transfusión tendrá un 85% de probabilidad de reconstrucción intestinal. Discusión. La identificación de factores predictivos de restauración de la continuidad intestinal puede servir para aconsejar a los pacientes y ayudar a los cirujanos a escoger la mejor opción, tanto antes de la realización de una intervención de Hartmann, como en el momento de indicar su reconstrucción. Conclusión. Edad, riesgo ASA, indicación de procedimiento de Hartmann, longitud del muñón rectal, incontinencia anal, estadio tumoral, transfusión postoperatoria y cirugía programada pueden predecir la reconstrucción de la intervención de Hartmann., Introduction. Hartmann´s procedure is still a valid alternative in the treatment of pathologies of the left colon or rectum in patients having an ASA score IV, feculent peritonitis, malnutrition, immunosuppression or with hemodynamic instability. Hartmann´s procedure is mainly indicated in cases of high risk of anastomotic leakage, local tumor recurrence or anal incontinence. However, the factors related to the decision to restore intestinal continuity are not well established. The main objective of this study was to determine predictive factors of Hartmann´s reversal. The analysis of the morbidity of those interventions and the identification of predictive factors of intestinal transit reconstruction could ease an accurate selection of patients and give individualized preoperative counselling providing information on the most likely outcomes of the intervention. Material and methods. A retrospective observational study in which all consecutive patients that underwent Hartmann´s procedure from January 1999 to December 2014 in a tertiary University Hospital were included. No patient with a possible intestinal continuity restoration was excluded. The data collected were classified into 1) patient-specific: age, sex, body mass index, ASA score, Charlson index, anal incontinence; 2) disease-specific: type of disorder (benign vs malignant), main diagnosis, tumor stage, degree of peritoneal contamination, 3) treatment-specific: period of years of surgery, indication of Hartmann´s procedure, perioperative and postoperative transfusion, main surgical procedure, type of surgery (elective vs urgent), type of surgeon (general vs colorrectal), length of the rectal stump, Clavien-Dindo classification, readmission rate, causes of nonreversal Hartmann´s procedure. A descriptive analysis was performed. The 2 test or the Fisher exact test were used for categorical variables. Comparisons between groups were made using Mann-Whitney U test or Kruskal-Wallis test for continuous variables, where appropriate. Univariate and multivariate binary logistic regression model were used. Further, a classification and regression tree was performed. Finally, COR curves of each model were elaborated and compared with the DeLong test. Results. A total of 533 consecutive patients underwent Hartmann’s procedure. 110 (20,8%) patients underwent Hartmann´s reversal procedure. Mean age was 71,7 years. Multivariate analysis showed that the independent predictors of higher probability of intestinal transit reversal were age lower than 69 years, ASA grade I or II, indication of HP for anastomotic leak and the rectal stump above or at the sacral promontory. However, the independent factors related to a reduced probability of intestinal reconstruction following HP were anal incontinence, stage IV, postoperative transfusion or elective Hartmann's intervention. From the classification tree it is deduced that a patient below 69 years of age who presents low comorbidity, with a rectal stump at or above the promontory and that did not require perioperative transfusion would have 85% of probability of intestinal transit reconstruction. Discussion. Identification of predictive factors of intestinal continuity restoration may help surgeons to inform the patient and to choose the better option, both before performing a Hartmann procedure, and at the time of indicating reconstruction of intestinal continuity. Conclusion. Age, ASA, indication of Hartmann’s procedure, length of rectal stump, anal incontinence, tumor stage, postoperative transfusion and elective surgery can predict Hartmann’s reversal.

La incontinencia fecal es un síntoma de gran trascendencia social que puede incapacitar a la persona que la padece. El traumatismo obstétrico es la causa más frecuente en pacientes atendidas en una unidad de coloproctología. El 13% de las mujeres desarrollan algún grado de incontinencia o urgencia tras su primer parto vaginal. En las pacientes con lesión esfinteriana asociada a incontinencia fecal grave subsidiarias de tratamiento quirúrgico, la técnica de elección es la esfinteroplastia anterior del esfínter anal externo, descrita originalmente por Parks y Mc Partlin. Los resultados publicados a corto plazo son buenos en la mayoría de las series pero en aquellas con seguimientos mayores se evidencia un empeoramiento de los mismos. Este deterioro en los resultados ha llevado a que sea cuestionada como técnica de elección en favor de la neuromodulación de raíces sacras, técnica que ha demostrado buenos resultados en pacientes con esfínter lesionado. OBJETIVOS • Evaluar el resultado de la esfinteroplastia en la continencia de las pacientes con lesiones esfinterianas de origen obstétrico y analizar su posible deterioro clínico a largo plazo. • Determinar el valor pronóstico en dichos resultados que tienen factores como: la edad, el número de partos vaginales, las intervenciones previas, la neuropatía pudenda o la lesión concomitante del esfínter anal interno. • Valorar el impacto que el tratamiento tiene sobre la calidad de vida de las pacientes y analizar su evolución en el tiempo. METODOLOGIA Se ha realizado un estudio de cohortes de seguimiento prospectivo que incluye a las pacientes intervenidas de forma consecutiva por incontinencia fecal de origen obstétrico en el Hospital de Sagunto entre marzo de 1990 y marzo de 2004. El estudio se ha confeccionado en dos fases. En la primera de ellas realizada en 2004 se analizó el cambio en la continencia de las pacientes tras el tratamiento quirúrgico y su impacto en la calidad de vida. Por otro lado se estudio el valor pronóstico de diversos factores como: la edad, el número de partos vaginales, las intervenciones previas, la neuropatía pudenda o la lesión concomitante del esfínter anal interno. En la segunda fase, realizada seis años después, se ha estudiado la evolución de la continencia y de la calidad de vida a largo plazo. Para la evaluación de los aspectos anatómicos, clínicos y funcionales se realizó valoración clínica, manometría anal, ecografía endoanal y electroestimulación pudenda. Para la obtención de información específica acerca de la función intestinal habitual de las pacientes se les ha entregado, en las diferentes fases del estudio, un diario evacuatorio a cumplimentar durante 4 semanas. El grado de incontinencia ha sido valorado mediante el Cleveland Clinic Score (CCS), donde 0 representa la continencia anal completa y 20 el grado máximo de incontinencia. Para la valoración de la calidad de vida se ha utilizado la Fecal Incontinence Quality of Life Scale (FIQLS) validada para la lengua española. BIBLIOGRAFIA BASICA • Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Thomas JM, Bartman CI. Anal-sphincter disruption during vaginal delivery. N Engl J Med 1993; 329: 1905–11. • Parks AG, McPartlin JF. Late repair of injuries of the anal sphincter. Proc R Soc Med 1971; 64: 1187–9. • Malouf AJ, Norton CS, Engel AF, Nichols RJ, Kamm MA. Long-term results of overlapping anterior anal sphincter repair for obstetric trauma. Lancet 2000; 355: 260–5. • Fornell EU, Matthiesen L, Sjodahl R, Berg G. Obstetric anal sphincter injury ten years after: subjective and objective long term effects. Br J Obstet Gynaecol 2005; 112: 312–6. • Jarrett ME, Dudding TC, Nicholls RJ, Vaizey CJ, Cohen CR, Kamm MA. Sacral nerve stimulation for fecal incontinence related to obstetric anal sphincter damage. Dis Colon Rectum 2008; 51: 531-53. • Brouwer R, Duthie G. 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Título: Resonancia magnética pélvica dinámica versus videodefecografía en el estudio del síndrome de defecación obstructiva. Introducción: El síndrome de defecación obstructiva (SDO) designa la dificultad de evacuar satisfactoriamente el recto durante la defecación. Una herramienta esencial para definirlo son los estudios dinámicos de imagen como la videodefecografía (VD) y la resonancia magnética pélvica dinámica (RMPD). La prueba complementaria para el estudio del SDO más empleada actualmente es la VD introducida en los años 60 Burhenne et al. La RMPD supone una moderna alternativa con múltiples ventajas potenciales para el estudio del SDO. El objetivo del trabajo es realizar un estudio prospectivo comparativo entre la VD y la RMPD en la evaluación del SDO, comparando la prueba de referencia (VD) con la prueba motivo de evaluación (RMPD). Material y métodos: Se trata de un estudio de precisión diagnóstica en el SDO. Precisión es ‘el grado de concordancia entre la información ofrecida por la prueba diagnóstica evaluada, y la ofrecida por la prueba de referencia‘. Con esta finalidad se ha empleado el índice Kappa de Cohen (κ) para cada uno de los diagnósticos de DO. Una concordancia aceptable es aquella que toma un valor de Kappa mayor o igual a 0,40 y excelente un valor superior a 0,75. La selección se fundamenta por la sintomatología inicial de DO, según criterios Roma III. A todos se les aplica un protocolo de valoración en consulta, basado en una anamnesis detallada y exploración física pélvica. Posteriormente se aplica un protocolo uniforme de videodefecografía en una unidad radiológica con el paciente en sedestación. A todos se les realiza un protocolo de estudio mediante RMPD en un equipo de configuración cerrada de 1,5 Teslas en decúbito supino. Una vez terminado el proceso de evaluación, se realiza una encuesta de satisfacción. Además del análisis de concordancia, se ha desarrollado un análisis estadístico descriptivo y de validez interna. Resultados: En los 40 pacientes incluidos desde 2009 hasta 2012, la mediana de edad es de 59,5 (35-79) años y todos reúnen criterios diagnósticos Roma III de SDO. La mayoría de los pacientes son de sexo femenino, concretamente 38 (el 95%). El antecedente médico más frecuente es la depresión en 8 (20%) pacientes. La mediana de partos es de 2 (0-6). Existen 13 casos (el 32,5%) con histerectomía. El diagnóstico cínico más frecuente es el rectocele en 22 (55%) pacientes. Los valores del índice κ para las diferentes formas de presentación clínica del SDO son: 0,30 en el rectocele grado I, 0,49 en el rectocele grado II, 0,65 en el rectocele grado III, 0,88 en el anismo, 0,83 en el prolapso rectal, 0,80 en el enterocele, 0,50 en la intususcepción y 0,22 en la laxitud pélvica. Además se han diagnosticado mediante RMPD, 18 cistoceles y 11 colpoceles. La prueba considerada más incomoda es la VD en el 53,8% de los casos, y la causa más frecuente es la vergüenza en 16 individuos. Conclusiones: La resonancia magnética pélvica dinámica podría convertirse, o incluso ser considerada, como la prueba de imagen estándar para evaluar a los pacientes con SDO en centros con equipos experimentados. The obstructed defecation syndrome (ODS) is the difficulty in successfully evacuating the rectum during defecation. A key tool in defining this syndrome is dynamic imaging studies, such as videodefecography (VD) and dynamic pelvic magnetic resonance imaging (DPMRI). Today, the most commonly-used complementary test to study ODS is VD, which was introduced in the 1960s (Burhenne et al.). DPMRI is a modern alternative, which offers a number of potential benefits for the study of ODS. The aim of this paper is to conduct a comparative and prospective study of VD and DPMRI in the evaluation of ODS by comparing today’s reference test (VD) and the method under study (DPMRI). Materials and methods: the study referenced herein is a study of diagnostic accuracy in ODS. Accuracy here refers to ‘the level of agreement between the information provided by the diagnostic test under study and that provided by the reference test’. To this end, we used Cohen’s Kappa coefficient (κ) for each diagnosis of OD. An acceptable agreement is a Kappa value greater than or equal to 0.40, and a value greater than 0.75 reflects an excellent agreement. The selection was based on the initial symptomatology of OD, as defined in the Rome III criteria. An assessment protocol was applied to all patients during consultation, based on a detailed anamnesis and a pelvic examination. This was followed by a consistent videodefecography protocol in the radiology department in sitting position. A study protocol was performed for all patients by DPMRI with a 1.5 Tesla closed configuration system in the supine position. Once the assessment process was completed, a satisfaction survey was conducted. In addition to this, we also developed an agreement analysis, and carried out a descriptive statistical analysis of internal validity. Results: The average age of the 40 patients who were included between 2009 and 2012 is 59.5 (35-79) years old, and all of them meet the Rome III diagnostic criteria for ODS. Most patients are females, representing 38 out of the total 40 patients of the study (95%). The most common medical history among them is depression, occurring in 8 patients (20%). The childbirth average is 2 (0-6), and 13 cases (32.5%) reported a hysterectomy. The most frequent clinical diagnosis is a rectocele, occurring in 22 patients (55%). The κ coefficient values for the different kinds of clinical signs of ODS are: 0.30 for rectocele grade I; 0.49 for rectocele grade II; 0.65 for rectocele grade III; 0.88 for anismus; 0.83 for rectal prolapse; 0.80 for enterocele; 0.50 for intussusception; and 0.22 for pelvic laxity. Furthermore, 18 cystoceles and 11 colpoceles were diagnosed by DPMRI. The most uncomfortable test is the VD in 53.8% of cases, and the most common reason is embarrassment in 16 individuals. Conclusions: the dynamic pelvic magnetic resonance imaging could become, or even be regarded, as the standard imaging test to evaluate patients with ODS in facilities with experienced experts.

Leonardo Da Vinci solía decir que: “La nariz está ahí para manifestar el carácter del rostro”. Y ya en el s. XX, Jack Sheen afirmó con rotundidad: “La Rinoplastia es una operación tremendamente difícil aunque técnicamente resulte decepcionantemente fácil”. La Rinoplastia es una de las operaciones más frecuentes en Cirugía Plástica, es la más difícil, creativa, artística, estudiada, debatida, controvertida, apasionante y siempre fascinante. Y la parte más difícil de abordar con éxito en una rinoplastia es la Punta. Presentamos una Nueva Técnica de Remodelación de la Punta Nasal en Rinoplastia, para Casos Extremadamente Difíciles, Mediante la Resección Total de los Cartílagos Alares y Fascia Temporal. Y lo hacemos desde la serena perspectiva y seguridad que nos proporcionan 29 años de trabajo con la técnica y una larga casuística de más de 700 casos operados. HIPÓTESIS DE TRABAJO. En la Cirugía Plástica de la punta nasal es posible resecar en su totalidad los cartílagos alares en determinados casos especialmente difíciles sin complicaciones siempre que tengamos en cuenta que la vía respiratoria nasal es correcta. OBJETIVOS. 1. Demostrar que la técnica que empleamos es mucho más sencilla y menos traumática que aquellas técnicas tradicionales consistentes en la reconstrucción del vértice nasal con complejas estructuras cartilaginosas. 2. Comprobar que la resección total de los cartílagos alares es posible con ausencia de secuelas funcionales respiratorias siempre que corrijamos previamente, en su caso, cualquier elemento obstructivo endonasal (válvulas internas, cornetes y/o septum). 3. Tratar de alcanzar una base nasal equilátera y estable introduciendo, para ello, los recursos técnicos necesarios para evitar el colapso nasal en la inspiración. PACIENTES Y MÉTODO. Presentamos una larga casuística de más de 700 casos y una experiencia de 29 años (desde 1987). Actuamos siempre mediante el abordaje quirúrgico de Rethi con el objetivo de alcanzar una base nasal equilátera, sólida y estable. Y según la patología del vértice, y las características de la resección-reconstrucción, establecimos cinco grupos a los que llamamos Tipos: Tipo I, Tipo II, Tipo III, Tipo IV y Tipo V. RESULTADOS. Por la edad, nuestros pacientes presentaron una Edad Media de 28,5 ± 10,0 años y una Edad Mediana de 26 años, predominando el grupo comprendido entre los 21 y 45 años. Por el género, fue mayoritario el grupo Femenino con un 82%. Por el grado de corrección de la base nasal, el valor medio fue de 96,78 ± 8,47%, y el valor mediano del 100%. El grado de satisfacción a los tres meses obtuvo un valor medio de 8,99 ± 1,21, y un valor mediano de 9. Al año, el valor medio fue de 9,55 ± 0,78, y un valor mediano de 10. Las variables analizadas fueron: Edad, Género, Tipo de Rinoplastia, Indicación de la Rinoplastia, Tipo de Anestesia, Tipo de Intervención Quirúrgica, Rango Social, Rango Académico, Actividad Laboral, Estado Civil, Ventilación Nasal y Cirugía Endonasal previa. Por el grado de corrección de los ángulos de la base nasal, la distribución siempre fue simétrica y platicúrtica. Y por el grado de satisfacción a los tres meses fue asimétrica mesocúrtica pasando a asimétrica leptocúrtica al año. CONCLUSIONES. El presente estudio nos ha permitido alcanzar las siguientes conclusiones: 1. La Nueva Técnica empleada nos permite conseguir un vértice nasal firme y estético a la vez que suave a la vista y al tacto por el efecto de la fascia temporal y la ausencia de injertos cartilaginosos. 2. Es una técnica poco traumática en comparación con las reconstrucciones tradicionales. 3. La base nasal equilátera y estable unido a la corrección de cualquier elemento obstructivo endonasal evita el colapso alar. 4. El grado de satisfacción de nuestros pacientes fue de 9, en una escala analógica visual, a los tres meses de la intervención, y de 10 al año. 5. La incidencia de complicaciones y secuelas con nuestra técnica ha sido muy baja, no rebasando la tasa del 1%.

Las fístulas perianales afectan alrededor de 10/100000 personas/años con un pico de incidencia entre la tercera y la quinta década de la vida. Las fístulas y los abscesos perianales representan estadios sucesivos de una misma enfermedad supurativa, siendo entre el 80-90% de origen criptoglandular. La clasificación de las fístulas perianales no siempre resulta sencilla. La más utilizada y conocida es la clasificación de Parks, la cual divide las fístulas en: interesfintéricas, transesfintéricas, supraesfintéricas y extraesfintéricas. Otras formas clásicas de clasificar las fístulas es en: simples y complejas (según la dificultad a la hora del manejo) o altas y bajas (según la altura a la que el trayecto fistuloso primario atraviesa el canal anal). Dentro de la definición de fístulas complejas no existe consenso entre los diferentes autores, al igual que ocurre con las fístulas altas. En el diagnóstico de las fístulas perianales la relación del trayecto fistuloso con el esfínter anal interno (EAI) y el esfínter anal externo (EAE) son los factores que más influyen en los resultados del tratamiento quirúrgico. La identificación preoperatoria de la anatomía del trayecto fistuloso primario (TFP), el orificio fistuloso interno (OFI) y los trayectos fistulosos secundarios (TFS) juegan un papel fundamental a la hora de planificar y elegir la técnica quirúrgica más adecuada evitando drenajes incompletos, recurrencias precoces y minimizando la lesión de los esfínteres. Por ello, las diferentes técnicas diagnósticas juegan un papel muy importante. Actualmente contamos con la RMN, considerada por muchos autores como la mejor técnica diagnóstica, aunque por su coste, tiempo y baja disponibilidad, nosotros preferimos reservarla para casos concretos. La ecografía endoanal (ECOEA), preferida por muchos autores, entre los cuales nos incluimos, por ser barata, de fácil manejo, rápida, inocua y móvil. Y, por último, la exploración bajo anestesia considerada hasta hoy como el gold standard, aunque ya existen algunos grupos que se cuestionan esta afirmación. Dentro de la ECOEA disponemos de la ECOEA-2D, herramienta muy valiosa a la hora de diagnosticar pacientes con patología endoanal pero no nos permite reconocer el volumen de los elementos. Esta limitación se ha conseguido subsanar con la ECOEA-3D que nos permite obtener una visión en todas las direcciones del espacio con la posibilidad de medir distancias, áreas y volúmenes de forma dinámica. El tratamiento quirúrgico de las fístulas perianales también es un punto controvertido. El objetivo del mismo es la desaparición de los síntomas con una baja tasa de recidivas preservando al máximo la continencia anal. Los resultados en cuanto a la tasa de recurrencia e incontinencia también son muy variados y difíciles de comparar debido a la variabilidad de clasificaciones y técnicas. Los protocolos para la elección de una técnica u otra no están bien establecidos y dependen de la experiencia de los cirujanos con cada una de ellas en la mayoría de las ocasiones. Por último, destacar la importancia del estudio de la calidad de vida en este tipo de pacientes que se ve muy afectada por: el dolor, la continencia, la afectación psicológica y la supuración anal. El estudio de la calidad de vida nos proporciona información útil para seleccionar la terapéutica más adecuada, predecir el impacto de la enfermedad y predecir el impacto de los posibles tratamientos. Hipótesis La ecografía endoanal tridimensional (ECOEA-3D) es superior a otros métodos en el diagnóstico de las fístulas perianales y puede ser de especial utilidad para establecer indicaciones de cirugía y decidir la técnica quirúrgica más adecuada para conseguir una mejor tasa de curación con menor grado de incontinencia. Objetivos Los objetivos del estudio se enumeran a continuación: 1. Evaluar la fiabilidad diagnóstica de la ecografía endoanal tridimensional (ECOEA-3D) frente a la ecografía endoanal bidimensional (ECOEA-2D) y la exploración física en el diagnóstico de las fístulas perianales correlacionándolo con los hallazgos intraoperatorios. 2. Cuantificar la altura de las fístulas perianales preoperatoriamente y la extensión de la fistulotomía tras la cirugía con respecto a la longitud total de los esfínteres mediante ECOEA-3D. 3. Valorar la eficacia de la ECOEA-3D como prueba “gold standard” frente a la exploración bajo anestesia para cuantificar el grado de afectación de los esfínteres. 4. Clasificar las fístulas transesfintéricas en función de la cantidad de esfínter comprometido y el grado de incontinencia postoperatoria para decidir si es posible realizar la fistulotomía de forma segura. 5. Cuantificar la extensión de la lesión del EAI tras la realización de un colgajo de avance rectal mediante ECOEA-3D. 6. Correlacionar los resultados de ambas técnicas con el grado de incontinencia medido con escalas y cuestionarios de calidad de vida un año después de la intervención. 7. Proponer un protocolo basado en nuestra experiencia para el tratamiento de las fístulas perianales. Material y Métodos Para llevar a cabo el estudio de los diferentes objetivos se realiza un estudio prospectivo, observacional con pacientes incluidos de forma consecutiva entre Diciembre de 2008 y Diciembre de 2010. Todos los pacientes fueron reclutados en el área del HCUV y estudiados e intervenidos por el mismo equipo de cirujanos del la Unidad de Coloproctología. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética del hospital y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado previo a la inclusión en el estudio. Los criterios de inclusión fueron fístula perianal de origen criptoglandular y pacientes mayores de 18 años. Los criterios de exclusión fueron pacientes intervenidos en otros centros, enfermedad inflamatoria intestinal crónica (EIIC), fístulas supra y extraesfintéricas y pacientes en tratamientos con otras técnicas no quirúrgicas o fármacos que pudieran influir en el resultado. Todos los pacientes fueron valorados mediante una anamnesis meticulosa antes de la cirugía, a las 8 semanas de la intervención, a los 6 meses y al año, para valorar la continencia anal mediante la escala de Jorge-Wexner y la escala del ensuciamiento. Además se realizó una exploración física (EF), una ECOEA-2D y 3D antes y 8 semanas después de la cirugía (fistulotomía o colgajo rectal) para definir el OFI, el TFP y los TFS, cavidades o abscesos. Mediante la ECOEA-2D todas las fístulas se clasificaron de forma subjetiva en interesfintéricas, transesfintéricas bajas o altas. Y con la ECOEA-3D se clasificaron de forma objetiva midiendo los esfínteres en interesfintéricas, transesfintéricas bajas (afectan a menos del 66% del EAE) y transesfintéricas altas (afectan al 66% o más del EAE). A todos los pacientes se les realizó mediciones mediante ECOEA-3D del canal anal, de la longitud total del EAE y del EAI, de la longitud de EAE y EAI comprometida por la fístula antes de la cirugía y de la longitud del defecto en el EAE y/o EAI tras la cirugía. Además se calcula el porcentaje de esfínter comprometido o lesionado en relación con la longitud total de los esfínteres. El estudio de la calidad de vida se ha llevado a cabo utilizando un cuestionario de salud general, el SF-36, y uno específico, el cuestionario de calidad de vida de incontinencia anal (CVIA). Ambos fueron administrados a los pacientes en 4 ocasiones: en el preoperatorio, a las 8 semanas de la cirugía (postoperatorio), a los 6 meses y al año de la cirugía. Para el estudio estadístico se han utilizado diferentes pruebas. En el apartado de correlación de las diferentes pruebas diagnósticas con los hallazgos intraoperatorios se utilizó la tasa de concordancia y el coeficiente Kappa (grado de concordancia no aleatoria entre distintas mediciones de una misma variable). Además se calcula la S, E, VPP y VPN de cada prueba y las curvas COR. Para el apartado de lesión de los esfínteres tras la cirugía, se utilizó el test de Kolmogorov-Smirnov para determinar si la muestra seguía una distribución normal y según el resultado se aplican las pruebas paramétricas o no paramétricas según corresponda. Resultados Durante el periodo de reclutamiento de pacientes se realizaron un total de 203 ecografías con diagnóstico de fístula perianal, de los cuales se excluyeron 133 pacientes por no cumplir los criterios del estudio. Finalmente se estudian 70 pacientes con una mediana de edad de 47 años, 51 hombres y 19 mujeres. Estudio ecográfico de las fístulas perianales. - Correlación con los hallazgos intraoperatorios. Cuando estudiamos el grado de concordancia y el coeficiente kappa entre los hallazgos intraoperatorios y las diferentes técnicas diagnósticas observamos que en el diagnóstico del OFI no se ha podido calcular el coeficiente Kappa por la poca variabilidad de los resultados entre las exploraciones. En ambas exploraciones ecográficas no se identifican 3 OFIs sin existir diferencias significativas entre el número de OFIs diagnosticados con las diferentes exploraciones. Con la ECOEA-2D y la 3D se clasificaron correctamente 55 y 58 de los TFP respectivamente con una concordancia buena (78.6%, K=0.67; 82.8%, K=0.75) con la exploración bajo anestesia. En cuanto a los TFS y las cavidades o abscesos se encontró una concordancia buena y moderada con ambas exploraciones. Las curvas COR para la exploración física en el diagnóstico de las fístulas transesfintéricas bajas o altas se muestra claramente deficiente al ser el área bajo la curva cercana al 0.5 (área= 0.608 y 0.672, respectivamente). En el caso de las ecografías para el diagnóstico de las fístulas transesfintéricas bajas ambas pruebas se muestran eficientes con un área bajo la curva similar (área ECOEA-2D=0.819; ECOEA-3D=0.829). Y para el diagnóstico de las fístulas transesfintéricas altas la ECOEA-3D se muestra superior a la ECOEA-2D, con un área bajo la curva cercana al uno (área ECOEA-3D=0.910 vs ECOEA-2D=0.842). - Lesión de los esfínteres tras la cirugía. - FISTULOTOMIA: De los 70 pacientes con diagnóstico de fístula perianal que fueron intervenidos, a 53 se les realizó una fistulotomía y 48 terminaron el estudio con un año de seguimiento. No se observan diferencias significativas entre las medidas preoperatorias del porcentaje de esfínter comprometido y el porcentaje de esfínter seccionado tras la cirugía, tanto para el EAE como para el EAI. Al realizar una correlación entre ambas medidas observamos que existe una fuerte correlación entre la cantidad de esfínter comprometido y la sección posterior en ambos casos (Correlación de Spearman, EAI Rho=0.639; EAE RHO=0.633, p66%, 5 de 8 pacientes (62.5%), muestran un deterioro de la continencia anal. En caso del EAI vemos que existen diferencias significativas en cuanto al deterioro de la continencia anal cuando la sección del mismo es superior al 50%. En 5 de los 8 casos que se produce una sección mayor del 50% del EAI con deterioro de la continencia anal se acompañan de una sección del EAE mayor o igual al 66%. En el seguimiento de los pacientes a los que se realizó una fistulotomía se observa que no existe diferencias significativas en el deterioro de la continencia anal antes y después de la cirugía. Un paciente presentó recidiva al año de seguimiento. En los resultados del CCVIA en todos los dominios se produce un empeoramiento tras la cirugía que va recuperándose lentamente pero que no llega a restaurarse por completo al año de la cirugía. Estos cambios no son significativos excepto en el dominio de la depresión. En los resultados del cuestionario SF-36 se puede observar, globalmente, una mejoría al año de la intervención más evidente en las escalas del dolor corporal y el rol emocional. - COLGAJO RECTAL: De los 70 pacientes con fístula perianal que fueron intervenidos, a 17 se les realizó un colgajo rectal y se produjeron 2 pérdidas al año de seguimiento. La mediana de EAE comprometido es mayor al 90%. Cuando analizamos el deterioro de la continencia anal y el nivel de sección postoperatoria del EAI observamos que no existen diferencias significativas. En 12 pacientes la sección del EAI fue del 100% y ninguno presento una sección

Introducción: El cáncer colo-rectal es la tercera neoplasia más común y la segunda causa de mortalidad por cáncer en los países desarrollados. La anastomosis primaria es la norma tras la cirugía exerética, y la fuga anastomótica (FA) es la complicación postoperatoria más importante en este tipo de intervención porque se ha demostrado que aumenta la morbimortalidad y los costes y parece aumentar la tasa de recidiva tumoral a nivel local y disminuir la supervivencia global. En la literatura se han identificado numerosos posibles factores de riesgo de la FA; algunos de ellos están relacionados con el paciente, otros con el tumor y otros también con el factor cirujano tanto a nivel general como individual, sobre todo, el volumen de pacientes intervenidos por cada cirujano y su grado de especialización colo-rectal. Hipótesis: el factor cirujano como individuo puede ser una variable pronóstica con un mayor impacto que otros factores de riesgo de FA ya conocidos. Objetivo: Los objetivos primordiales para confirmar la hipótesis de trabajo son determinar la tasa de FA en los pacientes operados de cáncer de colon izquierdo y recto en el centro así como los factores de riesgo de FA que favorecerían la misma, con especial atención en la influencia del factor cirujano a nivel individual. Método: Se analizaron un total de 800 pacientes consecutivos durante el periodo del estudio (entre enero de 1993 y diciembre de 2009); son intervenidos quirúrgicamente de forma programada o urgente diferida por los cirujanos de una unidad de cirugía colo-rectal de un hospital terciario tras diagnóstico de cáncer de colon izquierdo, sigma o recto. A todos ellos se les realizó una exéresis oncológica con posterior anastomosis intestinal mecánica según la técnica de doble grapado. Se registraron los datos demográficos, tumorales y quirúrgicos de cada paciente, así como los índices ASA (American Society of Anesthesiologists) y POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for the en Umeration of Mortality and Morbidity), las complicaciones registradas en el postoperatorio y los resultados de cada cirujano de forma individual. Resultados: Se objetivó una FA durante el estudio en 48 pacientes (6,0%); de éstos, 38 (79,2 %) presentaron una FA mayor. Fallecieron 20 pacientes (2,5%) y, de ellos, 7 (35,0%) secundariamente a una FA. Tras el análisis estadístico de los posibles factores de riesgo de FA alcanzan la significación el hábito tabáquico, la diabetes mellitus, la necesidad de transfusión, el tiempo operatorio y el factor cirujano a nivel individual. El factor cirujano es el factor de riesgo que más parece aumentar la probabilidad de FA (hasta en 13 veces) y este efecto es independiente del volumen de pacientes intervenidos por cada cirujano y de sus características. Conclusiones: La tasa de FA en las anastomosis de colon izquierdo y recto de esta serie es del 6% y la de mortalidad por FA del 0,9%. Se asocian a un aumento de probabilidad de FA la diabetes, el hábito tabáquico, la necesidad de transfusión, el tiempo operatorio prolongado y el factor cirujano a nivel individual. Este último es el factor que más influye independientemente de las características de los pacientes y del volumen de intervenciones quirúrgicas realizadas por los distintos cirujanos. Introduction: the colorectal cancer is the third most common malignancy and the second leading cause of cancer mortality in the developed countries. Primary anastomosis is the norm after excisional surgery and the anastomotic leakage (AL) is the most important complication in the postoperative period. It is well stablished that AL increases both morbidity, mortality and overall demand on hospital resources (namely, critical care, patient stay and costs) and also it appears both to increase the local tumor recurrence rate and to lower the survival rate. As shown in the available literature, there are numerous AL potential risk factors; some of them depend on the patient, some others on the tumor characteristics and finally a number of them on the surgeon himself, in a double way: globally, as indicated by the volume of patients treated by each one of them, and individually, depending on the degree of his/her colorectal specialization. Hypothesis: the AL risk factor associated with a particular surgeon (surgeon factor) can be a much more significant predictor of AL than any other AL risk factors already known. Objective: There are two main tasks to do to confirm the hypothesis of this Doctoral Thesis. The first one is to determine the rate of AL in all patients undergoing left colon and rectal cancer surgery in a same Hospital. The second one is to identify all possible AL risk factors, focussing specially on the surgeon factor. Matherial and Method: A whole population of 800 consecutive patients dating from January 1993 till December 2009 is analyzed in this study. All of them were diagnosticated of left, sigmoid colon or rectum cancer and then operated according with a schedulled surgery protocol. All patients underwent oncologic resection and the subsequent mechanical intestinal anastomosis, which were made following the double stapling technique. Demographic, tumor and surgical data of each patient and the ASA (American Society of Anesthesiologists) and POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for the in Umeration of Mortality and Morbidity) indices were recorded and also complications and postoperative results of each particular surgeon. Results: The statistical findings of this Doctoral Thesis show a 6.0% AL rate (48 patients of the whole population) having 38 of them (79.2%) a major FA. The mortality rate was found to be a 2.5% (20 patients) and 7 of them (35.0%) secondary to AL. Smoking, diabetes mellitus, transfusion requirements, operative time and particular surgeon factor are identified by multivariate regression analysis as significantly related to the occurrence of AL. The particular surgeon factor is the most determinant risk factor to increase the likelihood of AL (up to 13 times) and this effect is independent of the volume of patients treated by each surgeon and their characteristics. Conclusions: The prevalence of AL in the anastomosis of left colon and rectum in the analised population of patients reaches a 6% and the observed mortality scores a 0.9%. Diabetes, smoking, need for transfusion, prolongated surgery time and particular surgeon factor are associated with an increased likelihood of AL. Indeed particular surgeon factor is the most influential risk factor of AL regardless of the characteristics of the patients and the volume of surgical procedures performed by each individual surgeon.

La fisura anal crónica afecta a la calidad de vida de los pacientes, y actualmente la esfinterotomía lateral interna continúa siendo el tratamiento de elección.Objetivo: Analizar el trastorno que produce la sintomatología anal crónica propia de fisura en la calidad de vida de los pacientes, y comparar la clínica y la calidad de vida de los pacientes antes y después de la esfinterotomía quirúrgica.Pacientes y métodos: Estudio prospectivo con 60 pacientes, con fisura anal crónica idiopática sometidos a esfinterotomía lateral interna abierta, sin ingreso hospitalario. Se realiza un estudio específico de la sintomatología de la fisura anal y de la calidad de vida con un cuestionario específico de fisura anal, en el que se incluye la escala de incontinencia Wexner, y el cuestionario genérico de calidad de vida SF-36. Ambos cuestionarios se administraron a los pacientes el mismo día de la intervención para ser auto contestados previamente a la cirugía, y al mes de la operación.Resultados: Antes de la cirugía, el 70 % de los pacientes tenía proctalgia casi siempre o siempre, con una intensidad que obligaba a tomar analgésicos, y el 58 % tenía escozor anal casi todos los días con una intensidad moderada-importante. En cuanto a la rectorragia, algunos pacientes sangraban alguna vez y otros frecuentemente o casi siempre. El 65 % de los pacientes tenía una continencia perfecta, presentando el 35 % restante algún problema de incontinencia aunque ningún paciente necesitaba utilizar compresa, ni tenía afectación de su vida habitual. Con el SF-36 se detectó una mayor afectación del dolor corporal, con disminución también del rol físico, percepción de salud, vitalidad y salud mental. Las mujeres tenían con más frecuencia dolor, más sangrado y más prurito, así como menor función física, mayor dolor corporal, menor salud mental, y menor rol psíquico que los hombres (P ≤ 0.05). El género no afecta a la incontinencia anal, como tampoco la edad de los pacientes, que en general tampoco afecta a ninguna de las variables del estudio, ni la duración de la fisura por encima del año afecta a la salud física y mental. Los pacientes tratados previamente con esfinterotomía química o cirugía tienen menor frecuencia e intensidad del dolor, y menor frecuencia de prurito anal, sin que se afecten los dominios de calidad de vida. Los pacientes con diabetes presentan tasas más altas de incontinencia anal, pero sin diferencias estadísticamente significativas. Los pacientes con comorbilidad importante, de tipo oncológico, tienen peor percepción de salud, sin que se afecten el resto de dominios del SF-36. En general, en relación directa con los síntomas de fisura anal, se afectan todos los dominios de calidad de vida, especialmente los propios del aspecto físico.En el postoperatorio, el 100 % de los pacientes mejoró de la sintomatología de la fisura, con una tendencia elevada a la curación, no incluyendo el índice exacto de curación por tratarse de un estudio a corto plazo. Todas la variables del estudio, tanto clínicas como de calidad de vida presentaron una clara mejoría tras la esfinterotomía (P ≤ 0.05). La mejoría de la intensidad del dolor y de la frecuencia del prurito anal son las que más influyen en una mejor calidad de vida relacionada con la salud.Conclusión: La esfinterotomía lateral interna abierta, realizada por cirujanos expertos en cirugía anorrectal, consigue una rápida mejoría de los síntomas, afectando de forma beneficiosa en la calidad de vida relacionada con la salud, y además la técnica es sencilla, pudiendo realizarse de forma ambulatoria con anestesia local., Chronic anal fissure affects quality of life, and lateral internal sphincterotomy is the treatment of choice. Objective: To analyse the upheaval to quality of life caused by chronic anal fissure symptomatology, and compare the clinical history and quality of life of patients before and after surgery. Patients and methods: A prospective study of 60 patients suffering from chronic idiopathic anal fissure subjected to open lateral internal sphincterotomy, without hospital admission, using a questionnaire specific to anal fissure, including the Wexner scale and the SF-36 generic quality of life questionnaire. The patients are given both questionnaires the same day as the operation to be answered before and one month after surgery. Results: Before surgery, 70 % of patients had proctalgia always or almost always, the intensity making it necessary to take analgesics, and 58 % had anal stinging of moderate-severe intensity almost every day. With regard to rectal bleeding, the results were more variable. Sixty-five per cent of patients had perfect continence, while the remaining 35 % displayed some incontinence difficulty although no patient needed to use sanitary pads, nor was their daily life affected. The SF-36 detected a greater degree of corporal pain, plus a reduction in physical capacity, health perception, vitality and mental health. Women were more prone to pain, bleeding and pruritus, displaying reduced physical ability, greater corporal pain and less psychic response than men (P ≤ 0.05). Patients treated previously with chemical or surgical sphincterotomy suffer pain less frequently and of a lesser intensity, have less anal pruritus, and their quality of life is unaffected. Generally, as a direct result of anal fissure, all quality of life domains are affected. Postoperatively, 100 % of the patients improved fissure symptomatology, with a marked tendency towards a cure. All study variables, both clinical as well as quality of life, presented a clear improvement after sphincterotomy (P ≤ 0.05). Improvement in pain intensity and anal pruritus frequency contributes most to a better quality of life healthwise. Conclusion: Open lateral internal sphincterotomy achieves a rapid improvement in symptoms benefitting quality of life healthwise, the technique being simple and performable in Outpatients.

Las ventajas demostradas en el postoperatorio de los pacientes colecistectomizados por vía laparoscópica hacen que actualmente la inmensa mayoría de las CL se realicen en régimen de Cirugía de Corta estancia. Reddick y Olsen aportan el concepto de CL ambulatoria en 1990. Sin embargo, la CL no ha sido aceptada de manera generalizada como procedimiento susceptible de manejo ambulatorio, debido al papel que atribuyen ciertos autores a la detección tardía de complicaciones derivadas del proceso quirúrgico. Los objetivos de nuestro estudio fueron: aportar nuestra experiencia en el desarrollo, implantación e implementación de una serie de 410 CL en un programa de CMA; evaluar el grado de satisfacción postoperatoria y calidad percibida por el paciente intervenido mediante una encuesta de satisfacción protocolizada postoperatoria; y, desarrollar un modelo predictivo de selección de pacientes.Analizamos 410 CL por colelitiasis sintomática realizadas en el periodo comprendido entre Enero de 1999 y Junio de 2003 en la Clínica Quirón en Valencia. Los criterios de selección de los pacientes para CL ambulatoria fueron grado ASA I, II ó III estable, ausencia de complicaciones anestésicas en intervenciones previas, compañía de un adulto competente en el hogar las primeras 24 horas y domicilio situado a menos de 100 kms del lugar de intervención. El procedimiento anestésico fue protocolizado. La técnica de colecistectomía fue la habitual "europea", realizando antes y después del procedimiento irrigación subfrénica y subhepática, con una solución de bupivacaína 0.5%. No se realizó colangiografía intraoperatoria (CIO) en ningún caso. El manejo postoperatorio fue realizado en régimen de "fast-track" sin una infraestructura específica de URPA. El alta hospitalaria fue decidida en base a los siguientes criterios: constantes vitales estables; dolor controlable con analgesia oral; ausencia de N/V; ausencia de sangrado por heridas de los trócares; tolerancia a líquidos establecida; y capacidad de deambulación independiente no asistida.De 410 pacientes, 363 fueron intervencidos de forma ambulatoria estricta (86.8 %), con una estancia hospitalaria media de 6.1 +/- 1.2 horas. Cuarenta y dos pacientes requirieron estancia octurna (10.2%). La mayoría de estos (54%) fueron debidos a causas sociales, por negativa al alta. Finalmente, 5 pacientes fueron ingresados (1.6%). Seis pacientes reingresaron en la Clínica: 2 por vómitos repetidos, 1 debido a un episodio de pancreatitis biliar, 2 por colecciones intraabdominales, y otro por cuadro de oclusión intestinal. El análisis univariante identificó 9 factores relacionados con fracaso de la ambulatorización de la CL: edad superior a 65 años (p=0.006); antecedentes de colecistitis o pancreatitis (p=0.009); hallazgo ecográfico preoperatorio de engrosamiento de pared vesicular (p=0.013); duración de la cirugía superior a 60 minutos (p=0.000); disección dificultosa del triangulo del Calot (p=0.001); disección compleja del lecho hepático (p=0.000); score de dificultad quirúrgica superior a 6 (p=0.000); sangrado de la arteria cística (p=0.007), y características intraoperatorias de la vesícula biliar (p=0.000). El modelo de regresión logística múltiple confirmó como variables independientes: edad superior a 65 años (p=0.021; OR= 2.225; 95%CI: 1.130-4.381), tiempo quirúrgico mayor a 60 minutos (p=0.046; OR= 2.403; 95%CI: 1.106 - 5.685), y score de dificultad mayor a 6 (p=0.034; OR= 3.063; 95%CI: 1.086-8.649). Obtuvimos un modelo predictivo con capacidad predictiva del 91.7% (VPP) con sensibilidad del sistema del 9.7% y especificidad, 31.9%. La calibración del modelo se realizó con el test de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow (p > 0.05).Las encuestas protocolizadas sobre el grado de calidad percibida fueron completadas en el 100 por cien de los casos. Observamos un mínimo porcentaje de efectos indeseables debidos al procedimiento anestésico-quirúrgico (menor del 3 por ciento) y un mínimo porcentaje de necesidad de consulta médica adicional (2.2%). Existió una elevada consideración positiva de la ambulatorización, aceptando el alta ambulatoria el 77% de los casos, aunque la opción global de estancia nocturna la hubiese elegido un 38% de los pacientes. La satisfacción global del proceso fue considerada como muy positiva en el 86.2% de los pacientes., Introduction: The aim of our study was to review our experience and to determine a predictive model of factors for unanticipated admissions after ambulatory laparoscopic cholecystectomy (LC).Material and Methods: Between January 1999 and June 2003, 410 consecutive LC were performed as outpatient procedures. We performed univariate analysis and logistic regression models of preoperative and intraoperative variables. Scoring system developed allowed calculating the ambulatorization probability of LC in each patient. Validation and calibration of the model were realized by means of Hosmer-Lemeshow test.Results: 363 patients were strictly ambulatory (86.8%). Forty-two patients required overnight admission (10.2%), most of them due to social factors, and 5 patients were admitted. Predictive factors related to overnight stay or admission were: age of patient over 65 years (p=0.021; OR=2.225; 95%CI: 1.130-4.381), operation duration superior to 60 minutes (p=0.046; OR=2.403; 95%CI: 1.106-5.685), and "dissection difficulty" intraoperative score superior to 6 (p=0.034; OR=3.063; 95%CI: 1.086-8.649). Right classification index of the predictive system was 91.7% reaching a sensibility of 99.7% and specificity of 31.9%. Protocolized tests about quality grade obtained were completed in 100 % of the cases. Global satisfaction of the patient was 86.2%.Conclusions: Outpatient LC is safe and feasible. Age of the patient, operation duration and complexity of surgical dissection during LC are independent factors influencing ambulatorization rate.