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Through a concrete case, we discuss the main published protocols to initiate methadone and illustrate the advantages and disadvantages of rapid or gradual initiation and on-demand or fixed doses with rescue doses. Daily doses can vary widely depending on the protocol chosen. An on-demand administration could lead to an overdose as illustrated in our case. A better understanding of particularities and limitations of these protocols could lead to safer methadone initiation. Systematic comparison of different protocols and calculation of the daily dose should be a standard in clinical practice.

Resume Une sedation est « la recherche, par des moyens medicamenteux, d’une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’a la perte de conscience ». En situation palliative, les recommandations distinguent en France les sedations proportionnees a une souffrance et les sedations profondes continues maintenues jusqu’au deces (SPCMD). En fevrier 2020, la haute autorite de sante (HAS) a publie de nouvelles recommandations sur les pratiques medicamenteuses a visee antalgique puis sedative. Cet article presente les points clefs de la partie « pratiques sedatives ». L’utilisation du midazolam est recommandee en premiere intention pour tout type de sedation. En cas d’efficacite insuffisante, des neuroleptiques tels que la chlorpromazine et la levomepromazine sont proposes. Le principe d’induction par titration est reitere. A defaut, une administration continue avec adaptation du debit toutes les 30 min est proposee. Des sedations par voie sous-cutanee sont possibles, apres titration a dose adaptee et hors urgence, notamment a domicile ou pour des personnes âgees. L’association avec des opioides et une dose de charge intramusculaire sont possibles en cas d’urgence. La dose d’entretien est difficile a anticiper. Une dose horaire de depart de 50 % de la dose cumulee lors de la titration avec surveillance et adaptation est proposee. Les traitements symptomatiques doivent etre poursuivis ou systematiquement envisages. Ces recommandations nationales apportent des reperes aux cliniciens. Elles se concluent par des recommandations envers les pouvoirs publics pour adapter la reglementation de la prescription, de la dispensation, et de la prise en charge par l’assurance maladie des medicaments recommandes.

Background: The initiation of methadone, a known effective analgesic for cancer pain, is complex. The existing protocols are often inadequately described; therefore, a classification of literature is needed. We reviewed and classified the recent literature on methadone initiation protocols in cancer patients experiencing severe pain. Objective: To provide a new classification of initiation protocols, based on a critical literature review. Data Sources: The MEDLINE database was searched for articles published until March 25, 2021, using the terms "cancer pain," "methadone," "methadone introduction," or "methadone initiation." The search was limited to human studies, randomized controlled trials (RCTs), other clinical trials, meta-analyses, and case reports. Selected articles were assessed for initiation details (rapid or progressive), administered dose (fixed rescue dose or ad libitum), and dose calculation (fixed or progressive ratios using morphine equivalent daily dose [MEDD] for daily or unitary dose). Results: Twenty-four publications that met our inclusion criteria were analyzed. No large-scale prospective double-blind RCTs with robust design were identified. Most studies assessed relatively small numbers of patients. Eight initiation types were identified, of which three involved seven "high quality" studies: "rapid switch-fixed doses and rescue dose-progressive daily ratio," "progressive switch-fixed dose and rescue dose-progressive daily ratio," and "rapid switch-ad libitum-fixed ratio for unitary dose" protocols. This classification provides the latest information on methadone initiation protocols. The total daily dose of methadone varied largely across protocols. Conclusion: We recommend a maximal daily methadone dose of 100 mg (3 doses of 30 mg or 5 doses of 20 mg) for MEDD

Resume Introduction En France, la methadone est autorisee uniquement comme traitement de substitution. Elle peut etre utilisee pour les douleurs liees au cancer. Le but de cette etude est d’evaluer l’efficacite et les effets secondaires de la methadone dans cette indication. Methode Il s’agit d’une etude retrospective de janvier 2010 a fevrier 2011, incluant tous les patients recevant de la methadone pour la premiere fois. Le soulagement etait considere comme obtenu si l’intensite de la douleur etait inferieure ou egale a 3/10 sur l’echelle d’evaluation numerique (EN) ou inferieure ou egale a 30/100 sur une echelle visuelle analogique (Eva), a j7 et j28. Les effets secondaires et leur persistance ont ete explores pendant l’instauration, a j7 et j28. Resultats Vingt-deux patients ont ete inclus. Vingt patients ont ete evalues au 7e jour, dix-huit patients a 28e. A j7, seize patients (80 %) etaient soulages et onze (61 %) au 28e jour. Peu de patients ont presente des effets indesirables : 8 patients (40 %) a j7 et 3 (16,7 %) a j28. Conclusion La methadone est un traitement utile contre la douleur cancereuse, en particulier pour la douleur cancereuse rebelle et complexe.

Purpose To review the recent literature on opioid rotation (ie, switching from one opioid drug to another or changing an opioid's administration route) in cancer patients experiencing severe pain and to develop a novel equianalgesia table for use in routine clinical practice. Methods The MEDLINE database was searched with terms "cancer pain," "opioid rotation," "opioid switching," "opioid ratio," "opioid conversion ratio," and "opioid equianalgesia" for the major opioids (morphine, oxycodone, fentanyl, and hydromorphone) and the intravenous, subcutaneous, oral, and transdermal administration routes. Selected articles were assessed for the calculated or cited opioid dose ratio, bidirectionality, and use of the oral morphine equivalent daily dose or a direct drug-to-drug ratio. Results Twenty publications met our selection criteria and were analyzed in detail. We did not find any large-scale, prospective, double-blind randomized controlled trial with robust design, and most of the studies assessed relatively small numbers of patients. Bidirectionality was investigated in seven studies only. Conclusion The updated equianalgesic table presented here incorporates the latest data and provides information on bidirectionality. Despite the daily use of equianalgesic tables, they are not based on high-level scientific evidence. More clinical research is needed on this topic.

Resume Introduction L’utilisation de la methadone a travers le monde ne se limite plus au sevrage des patients heroinomanes. Elle fait partie de l’arsenal therapeutique pour les douleurs dues au cancer dans de nombreux pays et y detient une place de choix. L’annee derniere, l’etude EQUIMETH2 menee par des investigateurs francais s’est attachee a demontrer l’efficacite de ce traitement pour les patients douloureux atteints de cancer et ce quelle que soit la methode d’instauration du traitement (analgesie controlee par le patient ou prises regulieres). Parmi les inquietudes du prescripteur, il y a surtout la securite d’emploi et la tolerance des patients (effets secondaires). Nous nous sommes donc efforces d’explorer ces deux points au travers de l’analyse de cas des patients inclus dans cette etude. Methodologie Description de la population en lien avec l’etude EQUIMETH2. Etude de la survenue des effets indesirables (EI) et des effets indesirables graves (EIG) (avec survenue eventuelle de surdosage) et aussi de l’analyse des deces et des liens eventuels avec la prise de methadone. Resultats Tous les patients (146) sont atteints de cancer et 99,3 % ont une evolution locale et/ou a distance. Ces patients ne repondaient pas a plusieurs changements d’opioides consecutifs. Quatre-vingt-quatre pour cent (121) ont eu au moins un EI relie a la prise de methadone. Les EI les plus frequents (plus de 5 % des patients) sont neurologiques (59,7 %), gastro-intestinaux (38 %), psychiatriques (29,2 %), cutanes (hypersudation) (15,3 %). Seuls 26 patients (18,8 %) decrivent cet EI comme severe et moins de 10 % de ces EI (pour 14 patients) conduisent a l’arret de la methadone. Cinquante-six EIG (42 patients) sont en lien avec la prise de methadone, pour 18 % (15 patients) le lien est « certain », pour 21 % (17 patients) il est « probable », et pour 17 % (12 patients) « possible ». Quatre-vingt-quatre pour cent des EIG (47) sont totalement resolutifs. Dans 51,7 % (29) des cas, le traitement n’a pas ete interrompu. Deux deces en lien avec la methadone sont survenus : une patiente qui, suite a un surdosage reverse par la naloxone, a eu une pneumopathie d’inhalation qui a conduit a la decompensation d’un etat respiratoire au prealable fragile ; une autre a fait un arret cardiorespiratoire en lien probable avec la methadone, arret survenu brutalement sans alerte prealable clinique ou electrocardiographique. Seize cas de surdosage opioide ont pu etre rattaches a la prise de methadone (11 %) dont seulement 8 de maniere « certaine » (5,5 %). La naloxone a ete utilisee 9 fois (56,25 %), et la recuperation est totale dans 87,5 % des cas. L’intervalle QT varie de maniere infime (+1,8 %). Conclusion La methadone s’est revelee sure d’utilisation sur une population pourtant fragile. Comme tous les opioides, elle presente un risque de surdosage, facilement reversible par la naloxone. Aucun probleme d’elargissement de l’espace QT n’a ete mis en evidence. Ceci corrobore les nombreuses donnees internationales faisant etat de la surete de ce traitement si un ensemble de regles sont respectees pour toute utilisation.

Resume Le traitement de la nevralgie faciale est medical jusqu’a preuve du contraire, la Carbamazepine (Tegretol*) etant depuis 1962 le medicament de loin le plus efficace, veritable « medicament miracle » pour les patients. D’autres anti-epileptiques peuvent etre prescrits en cas d’intolerance au Tegretol*. Lorsque le traitement medical echoue ou devient mal supporte, les options chirurgicales deviennent licites. La radiochirurgie stereotaxique (Gammaknife) est alors la technique la moins agressive et ses indications sont legitimement de plus en plus nombreuses d’autant que statistiquement les resultats obtenus sont globalement equivalents a ceux obtenus avec les autres techniques radicales. Neanmoins, en raison d’un delai d’action parfois important de la radiochirurgie stereotaxique pour l’amelioration ou la disparition de la douleur (superieur a un mois en moyenne) les techniques radicales percutanees classiques et en particulier la thermocoagulation du Gasser ou la decompression microvasculaire neurochirurgicale representent alors toujours des traitements de choix des formes hyperalgiques.