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Conflict of interest: No Introduction and Objectives: Liver transplant patients have increased risk of type 2 diabetes (T2DM). Although hepatitis C virus (HCV) is an independent risk factor for insulin resistance and T2DM, there is no consensus on the impact of antiviral treatment on sustained glycemic control, particularly in liver transplant patients with HCV (HCV-LT). Objective: Evaluate the impact of viral HCV eradication with direct antiviral drugs on long term glycemic control of HCV-liver transplanted (HCV-LT) patients. Patients / Materials and Methods: A retrospective cohort of HCV-LT recipients with sustained virological response (SVR) after direct-antiviral treatment (DAA) was included in this longitudinal study. Clinical and laboratory data were collected before antiviral treatment and sequentially after SVR. A Cox Regression analysis was performed to evaluate the variables associated with glycated hemoglobin (A1C) on target (≤ 7% and ≤ 5.6% with and without T2DM) at the end of the follow-up period. Results and Discussion: Overall, 140 eligible HCV-LT patients were included (64% male, 63 ± 9 yrs, 15% with BMI ≥ 30 kg/m2, 64% with T2DM) and followed for 43 (19-70) months. After LT, 79% used tacrolimus, 34% Sirolimus and 14% prednisone. Before treatment 71% had A1C on target. At follow up this rate increased to 77%, with add-on insulin/increased doses in 14%, withdraw/reduced doses in 12% and diet/oral treatment in 76% of HCV-LT patients.On multivariate Cox analysis, A1C on target at follow-up were independently associated with diet/oral treatment (HR:2.77; 95%CI,1.33-5.78;p=0.006) and time between LT and end of DAA treatment (HR:0.996; 95%CI,0.992-1.000;p=0.045), adjusted for age, gender, weight gain and immunosuppressants. Conclusions: Over 70% of HCV-LT patients with SVR remained in good glycemic control over time, which was associated with initial and long-lasting non-insulin treatment. Of note, A1C on target was inversely associated with time from transplant to the end of DAA and subsequent HCV eradication, despite other important factors for long-term glycemic control.

ABSTRACT BACKGROUND: Intrahepatic cholangiocarcinoma (iCCA) was considered a contraindication for liver transplantation. However, recent studies have shown that highly selected cases of patients with a good response to neoadjuvant therapy may achieve acceptable survival rates when following liver transplantation. AIMS: To present two cases of patients with iCCA, without extrahepatic disease, who underwent living donor liver transplantation after receiving neoadjuvant chemotherapy. METHODS: Two cases of patients with histopathological diagnosis of locally advanced iCCA, ineligible for resection and without evidence of extrahepatic disease, are presented. RESULTS: These patients underwent at least nine sessions of neoadjuvant chemotherapy, including Gemcitabine and Cisplatin, with or without the addition of immunobiological agents, resulting in a radiological tumor response. They subsequently underwent living donor liver transplantation. The average follow-up time was 15 months, with no clinical or radiological signs of disease. CONCLUSIONS: In well-selected patients without extrahepatic disease, living donor liver transplantation represents a potential therapeutic option for iCCA.

Introdução: A frequência descrita de infecções fúngicas invasivas (IFI) em receptores de transplante hepático (TH) varia de 0 a 15%. Fatores que modulam o risco de IFI após TH incluem a ocorrência de complicações técnicas, necessidade de diálise, gravidade clínica dos receptores no momento do transplante, intensidade da imunossupressão, distribuição geográfica dos fungos e exposição aos mesmos. O uso de profilaxia antifúngica e os avanços nas técnicas cirúrgicas e no manejo do paciente submetido a TH levaram a redução expressiva do risco de IFI após TH: na era pré-MELD, a incidência chegava a 43%. Nas séries disponíveis, as causas mais frequentes das IFI após TH são candidíase invasiva, aspergilose invasiva e criptococose, representando, respectivamente, 68%, 11% e 6% das IFI ocorridas após TH. Dados brasileiros são escassos. Materiais e métodos: Avaliação retrospectiva de coorte de pacientes submetidos a TH entre 2015 e 2020 quanto ao diagnóstico de IFI. Os métodos diagnósticos incluíram cultura, pesquisa de antígenos, sorologia e histopatologia. O diagnóstico de IFI foi definido conforme critérios previamente descritos pelo EORTC/MSG e atualizados em 2020. Resultados Durante o período de estudo, foram realizados 565 transplantes em 531 pacientes. A incidência de IFI foi de 4%. Entre os 21 episódios de IFI diagnosticados, houve 17 episódios comprovados (81%) e 4 prováveis (19%). As etiologias mais frequentes foram candidíase invasiva (14 casos, 67%) e criptococose (3 casos, 14%). 86% dos casos de candidíase foram causados por espécies não-albicans. Houve um caso diagnosticado de aspergilose, histoplasmose, pneumocistose e tricosporonose. O tempo transcorrido desde o transplante até o diagnóstico foi, em mediana, de 20 dias para candidíase invasiva e de 535 dias, para criptococose. A mortalidade em 30 dias foi de 29% para candidíase invasiva e 67% para criptococose. Conclusões: A incidência de IFI nessa coorte de receptores de TH foi de 4%, com elevada mortalidade. A etiologia mais frequente foi Candida spp., com predomínio de espécies não-albicans. Após o período pós transplante precoce, criptococose representou a principal etiologia. Palavras-chave: Transplante hepático, Infecções fúngicas invasivas, Candidíase invasiva, Criptococose, Epidemiologia. Conflitos de interesse: Não houve conflitos de interesse relacionados a esse trabalho. Ética e financiamentos: Não houve conflitos de interesse relacionados a esse trabalho.

Introdução: As infecções da corrente sanguínea (ICS) são frequentes após transplante hepático, acometendo 19 a 41% dos receptores. Estão associadas a elevadas morbidade e mortalidade, sobretudo quando causadas por bactérias multidroga resistentes (MDR). Métodos: Avaliação retrospectiva de coorte de pacientes submetidos a transplantes de fígado no Hospital Adventista Silvestre entre 2015 e 2020. O diagnóstico de ICS nos primeiros 180 dias pós-transplante foi realizado através de sistemas automatizados de cultivo, com identificação e antibiograma realizados através de metodologia automatizada, com complementação diagnóstica com testes de bancada, conforme a necessidade. A comparação da mortalidade em 1 ano foi calculada por meio do teste de qui quadrado, utilizando o software OpenEpi. Resultados: No período de estudo, foram realizados 564 transplantes em 530 receptores. 53 receptores (10%) apresentaram 72 episódios de ICS nos primeiros 180 dias após o transplante hepático, com mediana de tempo desde o transplante até o diagnóstico de ICS igual a 14 dias. Houve isolamento de 77 microrganismos nos 72 episódios. Houve 5 casos (7%) de infecções polimicrobianas e 9 casos (13%) de bacteremia persistente, definida como isolamento do mesmo microrganismo em hemocultura dentro de 15 dias após a cultura inicial. Em 44 episódios (57%), foram isoladas enterobactérias, com predomínio de Klebsiella pneumoniae (30 episódios; 39%). Nos demais, foram isolados cocos Gram-positivos (n = 19; 25%), bacilos Gram-negativos não fermentadores (n = 11; 14%) e leveduras (n = 3; 4%). Em 27 episódios (38%), houve isolamento de bactéria MDR. A mortalidade em 7 e 30 dias entre pacientes acometidos por ICS, foi de 17% e 44%, respectivamente. Notavelmente, pacientes acometidos por ICS por enterobactérias resistentes aos carbapenêmicos tiveram mortalidade de 71% em 30 dias. Os receptores acometidos por ICS tiveram mortalidade de 62% em 1 ano, enquanto nos não acometidos a mortalidade foi de 20% em 1 ano (p < 0,001, Odds Ratio de 6,60, IC95%: 3,64-12,20). Conclusão: Nesta coorte recente de transplante hepático, a ICS continua sendo complicação frequente, com proporção expressiva causada por bactérias MDR. Sua ocorrência se deu predominantemente no período pós-transplante precoce e esteve associada com elevada mortalidade em 7 e 30 dias, além de ter sido associada com elevação significante de mortalidade em 1 ano, na comparação com pacientes sem diagnóstico de ICS.

ABSTRACT BACKGROUND: Complete surgical resection is the treatment of choice for patients with liver metastases, but in some patients, it is not possible to obtain a complete R0 resection. Moreover, the recurrence rate is up to 75% after three years. After the experience of the Oslo group with cadaveric liver transplant, some centers are starting their experience with liver transplant for colorectal liver metastasis. AIMS: To present our initial experience with living donor liver transplant for colorectal liver metastasis. METHODS: From 2019 to 2022, four liver transplants were performed in patients with colorectal liver metastases according to the Oslo criteria. RESULTS: Four patients underwent living donor liver transplants, male/female ratio was 3:1, mean age 52.5 (42–68 years). All patients were included in Oslo criteria for liver transplant. Two patients had already been submitted to liver resection. The decision for liver transplant occurred after discussion with a multidisciplinary team. Three patients recurred after the procedure and the patient number 3 died after chemotherapy. CONCLUSIONS: Living donor liver transplant is a viable treatment option for colorectal liver metastasis in Brazil, due to a shortage of donors.

ABSTRACT BACKGROUND: Liver transplantation represents the best therapeutic modality in end-stage chronic liver disease, severe acute hepatitis, and selected cases of liver tumors. AIMS: To describe a double retransplant in a male patient diagnosed with Crohn's disease and complicated with primary sclerosing cholangitis, severe portal hypertension, and cholangiocarcinoma diagnosed in the transplanted liver. METHODS: A 48-year-old male patient diagnosed with Crohn's disease 25 years ago, complicated with primary sclerosing cholangitis and severe portal hypertension. He underwent a liver transplantation in 2018 due to secondary biliary cirrhosis. In 2021, a primary sclerosing cholangitis recurrence was diagnosed and a liver retransplantation was indicated. Recipient's hepatectomy was very difficult by reason of complex portal vein thrombosis requiring extensive thromboendovenectomy. Intraoperative ultrasound with liver doppler evaluation was performed. Two suspicious nodules were incidentally diagnosed in the donor's liver and immediately removed for anatomopathological evaluation. RESULTS: After pathological confirmation of carcinoma, probable cholangiocarcinoma, at frozen section, the patient was re-listed as national priority and a new liver transplantation was performed within 24 hours. The patient was discharged after 2 weeks. CONCLUSIONS: The screening for neoplasms in donated organs should be part of our strict daily diagnostic arsenal. Moreover, we argue that, for the benefit of an adequate diagnosis and the feasibility of a safer procedure, the adoption of imaging tests routine for the liver donor is essential, allowing a reduction of the costs and some potential risks of liver transplant procedure.

ABSTRACT Background: Hilar cholangiocarcinoma represents more than half of all cholangiocarcinoma cases, having poor prognosis and presenting a median overall survival after diagnosis of 12-24 months. In patients who have unresectable tumors with a better prognosis, the proposal to perform liver transplantation emerged for expanding the possibility of free margins by performing total hepatectomy. Aim: To provide a Brazilian protocol for liver transplantation in patients with hilar cholangiocarcinoma. Method: The protocol was carried out by two Brazilian institutions which perform a large volume of resections and liver transplantations, based on the study carried out at the Mayo Clinic. The elaboration of the protocol was conducted in four stages. Result: A protocol proposal for this disease is presented, which needs to be validated for clinical use. Conclusion: The development of a liver transplantation protocol for cholangiocarcinoma aims not only to standardize the treatment, but also enable a better assessment of the surgical results in the future.

RESUMO - RACIONAL: O câncer colorretal é a terceira neoplasia mais frequente e metade dos pacientes desenvolvem metástase hepática. O melhor fator prognóstico na metástase hepática de câncer colorretal (MHCCR) é a possibilidade de ressecção com margens livres, porém a maioria permanece irressecável. O racional em realizar transplante hepático (TH) em pacientes portadores de MHCCR está na ampliação do número de pacientes ressecáveis através de uma hepatectomia total. OBJETIVO: Apresentar protocolo brasileiro para realização de transplante hepático em pacientes com MHCCR irressecável. MÉTODO: O protocolo foi realizado por duas instituições com grande volume de ressecções e transplantes hepáticos no Brasil, baseado no trabalho realizado pela Universidade de Oslo. A elaboração foi dividida em 4 etapas. RESULTADO: É apresentada proposta de protocolo para esta doença a ser validada na aplicação clínica. CONCLUSÃO: Foi possível elaborar protocolo de transplante hepático para MHCCR irressecável a fim de uniformizar o tratamento e melhor avaliar os resultados cirúrgicos.

Aumento na incidência de infecções bacterianas nosocomiais e infecções fúngicas invasivas (IFI) já foi descrito em pacientes com COVID-19. A Criptococose é uma infecção oportunista relevante em pacientes imunossuprimidos, incluindo portadores de HIV, transplantes, câncer, doenças reumatológicas e hepatopatias crônicas. O espectro clínico inclui desde formas leves a meningoencefalite grave e doença disseminada. Paciente de 70 anos, submetido a transplante hepático de doador falecido em 29/03/20, em decorrência de cirrose por VHC e hepatocarcinoma, teve boa evolução em pós-operatório imediato. Recebeu imunossupressão inicial com micofenolato e metilprednisolona. Evoluiu, no 5º dia de pós-operatório, com insuficiência respiratória, necessidade de intubação orotraqueal e início de hemodiálise. Após o isolamento de Acinetobacter baumannii multirresistente em cultura de aspirado traqueal e diagnóstico de pneumonia, recebeu tratamento com meropenem e polimixina B. Evoluiu com melhora do quadro, tendo realizado a última hemodiálise e recebido alta da unidade de terapia intensiva em 18/04. Em 29/04, apresentou febre, hipoxemia e leucopenia com linfopenia. Tomografia de tórax não demonstrou alterações relevantes. Em 01/05, houve piora da hipoxemia e desconforto respiratório. Nova tomografia de tórax evidenciou padrão de vidro fosco difuso, com consolidações de permeio. Optou-se por reintrodução de antimicrobianos e transferência para CTI COVID-19. RT-PCR confirmou infecção por SARS-CoV-2. Evoluiu com piora progressiva da instabilidade hemodinâmica e ventilatória, além de disfunção hepática, refratários aos cuidados estabelecidos. Após o óbito, hemoculturas coletadas em 03/05 tiveram isolamento de Cryptococcus neoformans. IFI podem complicar o curso de pacientes com COVID-19, o que já foi demonstrado para Aspergilose Invasiva, Candidíase Invasiva e Mucormicose. A Criptococose é considerada a terceira causa mais frequente de IFI em receptores de TOS, já tendo sido descrita como a causa mais frequente de IFI em receptores de transplante renal brasileiros. Cirróticos representam 21 a 36% dos casos de Criptococose não associada ao HIV: a forma de apresentação mais comum é peritonite, seguida de meningite e doença pulmonar. Relatos de Criptococose em associação à COVID-19 são raros. A doença pode complicar a evolução de receptores de TOS com COVID-19: o reconhecimento do risco pode levar ao diagnóstico e tratamento específico mais precoces.

A toxoplasmose é uma zoonose endêmica no Brasil. Pacientes submetidos a transplantes de órgãos sólidos (TOS) podem ser acometidos pela doença por infecção primária, reativação de infecção latente ou transmissão pelo doador. A apresentação clínica pode incluir miocardite, linfonodomegalias, hepatoesplenomegalia, abscesso cerebral, meningite, coriorretinite, pneumonite, hepatite e pancitopenia. Paciente de 54 anos foi submetido a transplante de fígado de doador falecido por cirrose alcoólica em outubro de 2017, com boa evolução pós-operatória. Recebeu imunossupressão inicial com tacrolimus, micofenolato e prednisona, além de profilaxia com sulfametoxazol/trimetoprim, mantida nos primeiros 6 meses. Sorologias foram reagentes para CMV, HSV, EBV e não reagentes para Toxoplasmose, HIV, HTLV, HAV, HBV, HCV e Chagas. Iniciou, no nono mês após o transplante, quadro febril agudo associado a mialgias e exantema, evoluindo com cefaleia e confusão mental. Na admissão, apresentava rebaixamento da consciência, desorientação e sinais de meningismo, evoluindo com crises convulsivas. Tomografia de crânio não evidenciou alterações. Raquicentese revelou líquor límpido, com 14 leucócitos/mm3 (50% mononucleares) e hiperproteinorraquia; exames diretos, culturas e antígeno criptocócico foram negativos. PCR foi negativo para HSV 1 e 2, EBV, CMV, Tuberculose e Toxoplasmose. Houve detecção de IgM para Toxoplasmose e o pareamento de sorologias confirmou infecção aguda. A despeito do início do tratamento específico com sulfametoxazol/trimetoprim intravenoso, manteve febre diária e confusão mental. Nova análise do líquor, 8 dias após a primeira, evidenciou 9 leucócitos/mm3 (100% mononucleares) e redução da proteinorraquia. A repetição do PCR para Toxoplasma gondii teve resultado detectado. Com o tratamento específico por 6 semanas, seguido de profilaxia secundária, o paciente evoluiu com resolução do quadro clínico. Segue sob acompanhamento, com boa função do enxerto e sem intercorrências. Apesar de a encefalite por Toxoplasma gondii com lesões intracranianas produzindo efeito de massa ser uma apresentação relativamente frequente em pacientes imunossuprimidos, é incomum em pacientes submetidos a TOS. Relatos de meningite aguda por Toxoplasmose são escassos, estando, na maior parte das descrições, presente em associação com abscessos cerebrais. O caso descrito ressalta que a toxoplasmose aguda deve ser considerada no diagnóstico diferencial de meningite em pacientes imunossuprimidos.

Background : Hepatopancreatoduodenectomy is one of the most complex abdominal operations mainly indicated in advanced biliary carcinoma. Aim : To present 10-year experience performing this operation in advanced malignant tumors. Methods : This is a retrospective descriptive study. From 2004 to 2014, 35 hepatopancreatoduodenectomies were performed in three different institutions. The most common indication was advanced biliary carcinoma in 24 patients (68.5%). Results: Eighteen patients had gallbladder cancer, eight Klatskin tumors, five neuroendocrine tumors with liver metastasis, one colorectal metastasis invading the pancreatic head, one intraductal papillary mucinous neoplasm with liver metastasis, one gastric cancer recurrence with liver involvement and one ocular melanoma with pancreatic head and right liver lobe metastasis. All patients were submitted to pancreatoduodenectomy with a liver resection as follows: eight right trisectionectomies, five right lobectomies, four left lobectomies, 18 central lobectomies (IVb, V and VIII). The overall mortality was 34.2% (12/35) and the overall morbidity rate was 97.4%. Conclusion : Very high mortality is seen when major liver resection is performed with pancreatoduodenectomy, including right lobectomy and trisectionectomy. Liver failure in combination with a pancreatic leak is invariably lethal. Efforts to ensure a remnant liver over 40-50% of the total liver volume are the key to obtain patient survival.

Background : Liver metastases of colorectal cancer are frequent and potentially fatal event in the evolution of patients. Aim : In the second module of this consensus, management of resectable liver metastases was discussed. Method : Concept of synchronous and metachronous metastases was determined, and both scenarius were discussed separately according its prognostic and therapeutic peculiarities. Results : Special attention was given to the missing metastases due to systemic preoperative treatment response, with emphasis in strategies to avoid its reccurrence and how to manage disappeared lesions. Conclusion : Were presented validated ressectional strategies, to be taken into account in clinical practice.

RACIONAL: Insuficiência hepática pós-operatória devido à remanescente hepático pequeno tem sido complicação temida em pacientes que são submetidos à ressecção hepática extensa. A ligadura da veia porta associada à bipartição do fígado para hepatectomia em dois estágios (ALPPS) foi desenvolvida recentemente com a finalidade de induzir rápida e significante regeneração do fígado para pacientes em que o tumor é previamente considerado irressecável. OBJETIVO: Apresentar a experiência brasileira com o ALPPS. MÉTODO: Foram analisados 39 pacientes submetidos ao procedimento ALPPS em nove hospitais. Ele foi realizado em duas etapas. A primeira operação consistiu em ligadura do ramo direito da veia porta e bipartição hepática. Na segunda, os ramos direito da artéria hepática, via biliar e veia hepática foram ligados e o lobo hepático direito estendido foi removido. Foram 22 pacientes do sexo masculino (56,4%) e 17 do feminino (43,6%). A média de idade foi 57,3 anos (variando de 20 a 83 anos). RESULTADOS: A indicação mais comum foi metástase hepática em 32 pacientes (82,0%), seguida por colangiocarcinoma em três pacientes (7,7%). Dois morreram neste intervalo e não foram submetidos à segunda operação. O intervalo médio da primeira para a segunda operação foi de 14,1 dias (variando de 5-30 dias). O volume do segmento lateral esquerdo apresentou aumento de 83% (variando de 47-211,9%). Morbidade significante foi observada em 23 pacientes (59,0%). A mortalidade foi de 12,8% (cinco pacientes). CONCLUSÃO: O procedimento ALPPS permite ressecção hepática em pacientes com lesões consideradas previamente irressecáveis por induzir rápida hipertrofia do fígado evitando a insuficiência hepática na maioria dos pacientes. Porém ainda apresenta elevada morbidade e mortalidade.BACKGROUND: Postoperative liver failure consequent to insufficiency of remnant liver is a feared complication in patients who underwent extensive liver resections. To induce rapid and significant hepatic hypertrophy, associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy (ALPPS) has been recently developed for patients which tumor is previously considered unresectable. AIM: To present the Brazilian experience with ALPPS approach. METHOD: Were analyzed 39 patients who underwent hepatic resection using ALPPS in nine hospitals. The procedure was performed in two steps. The first operation was portal vein ligation and in situ splitting. In the second operation the right hepatic artery, right bile duct and the right hepatic vein were isolated and ligated. The extended right lobe was removed. There were 22 male (56.4%) and 17 female (43.6%). At the time of the first operation, the median age was 57.3 years (range: 20-83 years). RESULTS: The most common indication was liver metastasis in 32 patients (82.0%), followed by cholangiocarcinoma in three (7.7%). Two patients died (5.2%) during this period and did not undergo the second operation. The mean interval between the first and the second operation was 14.1 days (range: 5-30 days). The volume of the left lateral segment of the liver increased 83% (range 47-211.9%). Significant morbidity after ALPPS was seen in 23 patients (59.0%). The mortality rate was 12.8% (five patients). CONCLUSION: The ALPPS approach can enable resection in patients with lesions previously considered unresectable. It induces rapid liver hypertrophy avoiding liver failure in most patients. However still has high morbidity and mortality.