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Introducción: La hemorragia subaracnoidea (HSA), representa solo el 3%-5% de todos los accidentes cerebrovasculares (ACV). El objetivo de este trabajo es analizar el error diagnóstico en el Uruguay y sus implicancias en el pronóstico. Materiales y Métodos: Se trata de un estudio prospectivo y multicéntrico, incluyendo a todos los pacientes mayores de 18 años, que presentaron HSA espontánea aneurismática en el Uruguay entre el 1 de noviembre de 2019 y el 31 de julio de 2020. Se realizó una única ficha de recolección de datos, analizando variables relevantes para la patología en estudio. Se definió error diagnóstico a la imposibilidad de reconocer esta patología en la consulta médica inicial y siguientes, otorgándole el alta a dichos pacientes. Esto fue subdividido en dos: 1) pacientes con una sola consulta, y 2) pacientes con dos o más consultas. Se analizó también el retraso en el diagnóstico, y el período de pandemia en que fueron atendidos. El nivel de significación utilizado en los test fue de 5%. La investigación fue aprobada previamente por todos los Comité de Ética institucionales, así como también analizado por la Comisión Nacional de Ética en Investigación (CNEI), por tratarse de un estudio multicéntrico. Resultados: El total de pacientes analizados fue de 211. En cuanto a la clínica de presentación de la HSA, la cefalea y los vómitos fueron los de mayor frecuencia (83% y 46% respectivamente). En 24% de los pacientes se constató un error diagnóstico. Respecto al análisis de las complicaciones que pudieron ser modificadas o incrementadas por el error diagnóstico, se demostró que el vasoespasmo tuvo una vinculación estadísticamente significativa en relación con el error diagnóstico. Conclusiones: De las complicaciones atribuibles a un error diagnóstico, el vasosespasmo fue el único que se mostró correlacionado con éste.

Introducción: La HSA constituye del 3 al 5% de todos los ataques cerebro vasculares en la población general. Es una enfermedad de alto impacto en la sociedad, por su elevada morbimortalidad. Se han realizado múltiples estudios retrospectivos, pero no hay ningún estudio prospectivo nacional actualizado de dicha patología en Uruguay. Aquí se publican datos preliminares de un trabajo anual con el objetivo de conocer las características demográficas, epidemiológicas, así como las características topográficas y morfo-estructurales de los aneurismas, y la evolución de los pacientes portadores de esta patología. Materiales y Métodos: Se esta realizando un trabajo multicéntrico de una cohorte longitudinal prospectivo de todos los pacientes que se presentan con HSA en el Uruguay en un período de un año. En esta presentación preliminar se incluyen para un primer análisis todos los pacientes entre el 1 de noviembre de 2019 y el 31 de enero de 2020. Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años que consultaron y se les diagnosticó una HSA espontánea. Una vez hecho el diagnóstico de HSA, dependiendo de la gravedad del paciente se realizó un estudio vascular (angio-TC o arteriografía) para valorar la presencia o no de aneurisma, y la topografía del mismo para decidir el tratamiento. Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, procedencia geográfica, antecedentes, motivo de consulta, escala de coma de Glasgow (GCS), escala de World Federation of Neurological Surgeons (WFNS), escala Hunt y Hess, escala de Fisher, consultas previas al ingreso, tratamiento indicado, complicación vinculada a la HSA, complicación vinculada al tratamiento indicado, y escala de rankin modificado (mRS) al mes. Se creó una máscara de captura, y el análisis se procesó utilizando el software SPSS versión 22. La investigación fue aprobada por todos los Comité de Ética de los diferentes centros que participaron del estudio. Resultados: De un total de 36 pacientes, la edad media fue de 55,2 años, con mayor frecuencia en el sexo femenino. En el 83,3% de los pacientes el síntoma que predominó fue la cefalea y en la mitad de los casos estuvo asociada a vómitos. El trastorno de conciencia se presentó en 55% de los casos. Hubo 25% de error diagnóstico. El estudio diagnóstico de aneurisma más frecuente usado fue la angio TC en el 80% de los casos, y la arteriografía se realizó en el 41%. En el 63% de los casos se realizó cirugía abierta, y en el 14% se realizó tratamiento endovascular. Los aneurismas más frecuentes fueron el comunicante anterior, el silviano y el comunicante posterior. El 80% presentó complicaciones vinculadas a su HSA. A los 30 días del ictus 11 pacientes (30%) fallecieron (mRS 6), en la gran mayoría de los casos la causa fue neurológica. Debemos destacar que la mayoría de los pacientes que fallecieron ingresaron con un mal estado neurológico. Conclusiones: Este trabajo presenta las primeras cifras sobre las características epidemiológicas de la Hemorragia subaracnoidea en el Uruguay.

La hemorragia subarcnoidea por sangrado de aneurismas sigue siendo una enfermedad con una elevada mortalidad y morbilidad.Los avances en microcirugía y en terapia endovascular, no han logrado abatir los altos porcentajes de mala evolución. Por su parte, el tratamiento de los aneurismas no rotos se vuelve cada vez más rutinario, dados los buenos resultados. Un capítulo aparte es el tratamiento o no de aneurismas cerebrales con o sin hemorragia subaracnoidea en pacientes añosos (mayores de 70 años). Hay publicaciones al respecto. Los autores hacen una revisión retrospectiva de 179 pacientes mayores de 70 años portadores de aneurismas cerebrales, con o sin sangrado subaracnoideo. Todos fueron sometidos a cirugía. Se analizan los resultados, los que muestran que la morbimortalidad en este grupo etario no difiere sustancialmente de los que se dan en menores de 70 años.

Introducción: Las lesiones arteriales aneurismáticas cobran gran relevancia hoy en día ya que si se realiza un diagnóstico precoz se puede prevenir la rotura de las mismas. Aneurisma no roto o grado 0 se define a aquel que no sangro. El riesgo de tener una HSA de un aneurisma no roto es de aproximadamente 1,5% anual, acumulable. En el caso de lesiones grandes o gigantes como nuestro caso ese riesgo aumenta mucho porcentualmente, y aneurismas disecantes hasta 40%. Materiales y Métodos: En primer lugar se presenta caso clínico de una paciente que fue asistida en el Hospital Maciel, donde se estudia y opera de un aneurisma fusiforme mediante clipado, progresando la enfermedad requiriendo tratamiento endovascular y posteriormente exéresis asociada a bypass extra-intracraneano con injerto radial para lograr la curación del mismo. A partir de este caso clínico ilustrativo se realizó una puesta al día sobre esta patología. Discusión: Se discute la clasificación de aneurismas, etiología, opciones terapéuticas y el seguimiento de estos pacientes. Conclusiones: En caso de los aneurismas fusiformes debemos sospechar una base disecante, lo cual es importante para definir el tratamiento de estas lesiones.

Presentamos un caso ilustre extremadamente infrecuente de un paciente de 51 años que se presentó con un cuadro clínico neurológico progresivo, en quien se diagnosticó un aneurisma serpentina (AS) gigante parcialmente trombosado y que se realizó tratamiento endovascular.

Introducción: Los aneurismas gigantes intracraneanos son lesiones vasculares de baja incidencia, constituyendo aprox. entre el 2 y el 5% de todos los aneurismas intracraneanos. La historia natural de esta patología tiene resultados poco alentadores, con elevada morbi-mortalidad. Métodos: Se realizó un trabajo retrospectivo, en base a 145 pacientes operados de aneurismas gigantes en los últimos 10 años, los cuales fueron tratados con cirugía, mediante reconstrucción con clips. Se completó con una revisión bibliográfica enfocada en el tratamiento de aneurismas gigantes, en los últimos 13 años, en Pubmed. Resultados: De los 145 aneurismas incluidos en el trabajo, 140 fueron del sector anterior del polígono de Willis, y 5 fueron del sector posterior. La localización más frecuente fue en la arteria cerebral media. Del total, solo el 26% se presentaron con hemorragia subaracnoidea (HSA), mientras que los restantes presentaron una evolución seudotumoral. La mortalidad de los pacientes que debutaron con HSA fue de 15%, y la morbilidad de 10%. Los aneurismas no rotos, tuvieron una mortalidad del 6,5%, y una morbilidad del 15%. Conclusiones: los resultados obtenidos en nuestro trabajo, al igual que en el resto de las series, tienen una baja morbimortalidad, en comparación con la evolución natural de la enfermedad.

The ideal treatment for intracranial aneurysms has been highly controversial in the last few decades. It is particularly difficult to decide between clipping vs. coiling when it comes to an aneurysm that has already been treated. The authors performed a review of the literature published in the last ten years amongst the main neurosurgical publications and make recommendations based on this evidence and the surgical experience of the eldest author of this paper (ES). A series of cases of recurrent, incompletely coiled aneurysms treated with surgery is presented. Conclusions: aneurysms with a convenient configuration and location for either clipping or coiling might be better managed by surgical clipping in young patients considering that this treatment achieves higher rates of occlusion with a lower incidence of rebleeding. In elderly patients, each case must be discussed.

Randomized, controlled trials have shown significant improvement of survival after implantation of 1,3-bis(2-Chloroethyl)-1-nitrosourea (BCNU) wafers for patients suffering from high-grade glioma. A combination of local chemotherapy with BCNU and concomitant radiochemotherapy with temozolomide (TMZ) appears to be attractive to enhance the overall survival, even though these treatments may potentially cumulate their toxicity.We report a clinical case of a patient submitted to this combined treatment protocol. Severe brain edema and a cystic formation in the surgical cavity rapidly developed. Data supporting the use of Gliadel® combined with TMZ comes from small retrospective studies, and some series have shown a very high rate of adverse events (AEs) when this multimodality treatment is applied. Combined protocols of local and systemic chemotherapy might provide survival benefits, although AEs seem currently underestimated.

Introducción: la incidencia de Hemorragia subaracnoidea en Uruguay es de 8/100 mil habitantes por año. La causa más frecuente de HSA es el sangrado de un aneurisma sacular. El presente trabajo tiene como objetivo describir la distribución topográfica y características de los aneurismas en la población de Uruguay. Materiales y Métodos: Es un estudio multicéntrico ya que se recabo información de todos los centros asistenciales que diagnostican y tratan esta patología en el Uruguay entre julio del 2015 y junio del 2016. Considerándose como fuentes de datos: Hospital de Clínicas, Administración de los servicios de salud del estado (ASSE), centros de Neuro-intervencionismo (CEDIVA, CEN, IDITE), Ministerio del Interior, Mutualistas de Montevideo y Federación Médica del Interior (FEMI). Para la recolección de datos se tomaron en cuenta como estudio diagnóstico de aneurisma; la arteriografía y angio Tomografía (angio TC). Analizamos todos los aneurismas hallados por cualquiera de estos 2 métodos, incluyendo aneurismas rotos y testigos, de tipo saculares y fusiformes. No se incluyeron aneurismas traumáticos ni micóticos. Resultados: Se analizaron 149 pacientes, que presentaron HSA en Uruguay. Entre los aneurismas rotos el 79% se reparten en el comunicante anterior, comunicante posterior y los vinculados a la arteria cerebral media en igual proporción. Dentro del total de aneurismas (rotos y testigos) el más frecuente es el de la arteria cerebral media, si bien este porcentaje aumenta de manera considerable si se toman en cuenta solo los aneurismas testigos (48%). Entre el 7 y 20% de aneurismas son de circulación posterior, con lo cual nuestro reporte de 8% se encuentra en el límite inferior de frecuencia. La frecuencia de aneurismas múltiples es variable desde un 7% a un 25% en las diferentes series, siendo en nuestra serie el 26%, con lo cual podemos decir que en Uruguay hay una alta frecuencia de aneurismas múltiples. Conclusiones: la distribución topográfica de los aneurismas en Uruguay es similar a las series publicadas en el resto del mundo, excepto por algunas excepciones como: la alta frecuencia de aneurismas múltiples, la menor cantidad de aneurismas de la circulación posterior, y en los casos de sangrado de un cerebral media, de presentar múltiples, es de gran frecuencia la presencia de un aneurisma de la arteria cerebral media en espejo.

Las ramas precoces de la arteria cerebral media son ramas corticales originadas del tronco de la citada arteria. Se trata de arterias que pueden nutrir importantes áreas de los lóbulos temporal, frontal o la ínsula. Por lo tanto, la oclusión de una de estas ramas producirá un área de isquemia con potenciales consecuencias. Se estudiaron 20 hemisferios cerebrales de cadáveres adultos conservados en formol, y 20 angiografías silvianas realizando una comparación y correlación. En las piezas anatómicas, la arteria cerebral media terminó por bifurcación en el 100% de los casos y dicha bifurcación se sitúo en la porción esfenoidal (M1) en la mayoría de las piezas. Se encontraron ramas precoces en número de1 a4 en el 80%, totalizando 28 arterias, de las cuales 23 tenían destino temporal y 5 frontales. En el material angiográfico la cerebral media terminó por bifurcación en el 95% de los casos y la misma se ubicó en M1 en la mayoría de los casos. Se encontraron ramas precoces en el 70% de los estudios analizados, totalizando 19 ramos. De los mismos, 16 fueron temporales, 1 frontal y en 2 casos no se pudo determinar su destino. Consideramos que los datos anatómicos y angiográficos obtenidos por este y otros estudios son de utilidad en la planificación del clipado de los aneurismas de la cerebral media. The early branches of the middle cerebral artery are cortical branches that arise from the trunk of this artery. These branches can supply significant areas in the temporal, frontal or insular lobes. Therefore, their occlusion may lead to ischemia and potential sequelae. We studied 20 cerebral hemispheres of formalin-fixed adult cadavers and 20 silvian angiographies in order to compare and correlate them. In the anatomical specimens, the middle cerebral artery ended bifurcating in 100% of the cases and such bifurcation occurred at the sphenoidal segment (M1) in most cases. Early branches ranging from 1 to 4 were found in 80% of the cases, totalizing 28 arteries, out of which 23 had a temporal destination and5 afrontal one. In the angiographic material, the middle cerebral artery ended in a bifurcation pattern in 95% of the cases. This bifurcation occurred mostly at M1 as well. Early branches were found in 70% of the cases, which totalized 19 branches. Sixteen of them were temporal branches, 1 was frontal and the other 2 could not be determined. We consider that the anatomical and angiographic data obtained at this and other studies are useful when it comes to planify the clipping of silvian aneurysms.

Aneurysms of the middle cerebral artery represent almost a third of all the aneurysms of the circle of Willis anterior sector. Among them, those located at its so-called M1 segment (from its origin up to the bifurcation) range between 2% and 7% of all the aneurysms. It is highly important to know the anatomy of the M1 segment, as well as of the arterial branches that arise from it, since causing its damage during dissection or occlusion of an aneurysm may determine the neurological sequelae. The authors of the present work, based on a recent anatomical analysis carried out by one of them (FM), have performed a study of the aneurysms of the M1 segment in a series of 1059 aneurysms treated with surgery along 25 years. At the mentioned location 23 aneurysms were found, which represented 2.2% of the total operated aneurysms. The cases, location of the aneurysms and their relation with the early branches of the middle cerebral artery were studied, as well as the surgical difficulties that they pose. A review of the scanty bibliography referring specifically to the aneurysms in this topography has been carried out.

Se analizan las características clínicas, angiográficas y quirúrgicas de 13 pacientes portadores de aneurismas de la arteria pericallosa, operados por un mismo grupo de cirujanos, dentro de un total de 18 casos. Hubo una mortalidad del 5.5% (tomando en cuenta los 18 pacientes operados), con resultados buenos (GOS II) o excelentes (GOS I) en el 91.7%. Según la experiencia de los autores y de otros de referencia, los aneurismas de la arteria pericallosa no deberían considerarse de peor pronóstico que aquellas otras topografías dentro del sector anterior del polígono de Willis.

Resumen La craniectomia descompresiva, es una tecnica quirurgica conocida desde los origenes de la neurocirugia misma; pero su uso rutinario para el tratamiento de la hipertension endocraneana, data de fines del siglo XIX. A partir de entonces ha habido periodos en los que tuvo auge y otros en que cayo en desuso, debido a los pobres resultados obtenidos por indicacion indiscriminada y, en las ultimas decadas, a causa del progreso de los tratamientos medicos en Unidades de Cuidados Intensivos. En los ultimos anos, se ha llamado nuevamente la atencion, pero limitada a casos precisos de hipertension endocraneana grave, sobre todo en pacientes jovenes portadores de traumatismos de craneo graves, sin procesos susceptibles de evacuacion. Tambien se puede realizar en pacientes jovenes con infartos cerebrales, con grave efecto expansivo, inicial o evolutivo. Los autores presentan cuatro casos clinicos de hipertension endocraneana, refractaria al tratamiento medico, en pacientes jovenes, con traumatismo de craneo grave, en quienes se realizaron amplias craniectomias descompresivas como “maniobra de rescate”, con excelente resultado. Se analizan los casos y se efectua una revision bibliografica.

It is worlwide accepted that in almost 60% of cases, anatomical variants in the Circle of Willis can be found. Some of them are associated with vascular malformations such as aneurysms. The knowledge of these anatomical variants is of vital importance when facing surgery, being the aims to preserve arteries in unusual localisations, which when injured can determine invalidating sequelae. The authors have reviewed 192 cerebral hemispheres, finding three variants in the anterior Circle of Willis: Azigos anterior cerebral artery; Median artery of the corpus callosum and accessory middle cerebral artery. The authors make an anatomical description of the findings, their angiographical correlation, and describe the influence of these changes during surgery of aneurysms in the involved regions.

Resumen Los meningiomas son tumores mayoritariamente benignos. Representan aproximadamente el 15% de los tumores intracraneanos primitivos. La exeresis quirurgica macroscopicamente completa de los mismos, lleva en si la posibilidad de la curacion definitiva. A pesar de ello, las recidivas se comprueban entre un 9% y un 12% de los casos, despues de las resecciones de este tipo, en la operacion inicial. Este porcentaje sube al 40% en casos de exeresis no totales. Las recidivas pueden tener cambios histologicos hacia la agresividad, e incluso malignizarse. Se presentan dos casos de meningiomas originalmente benignos, con varias recidivas y agresividad progresiva, que llevaron en ambos a una extension extracraneana de las lesiones, traspasando incluso plastias durales sinteticas (Dacron “Fabric Elastic de De Bakey”), y la malla de titanio que cubria la craniectomia.

This study presents a very infrequent case of a young man with two different brain tumors. The peculiarity of this case is that both tumors appeared at the same time. The patient was admitted with headaches and confusion. Computed tomography scan and magnetic resonance imaging confirmed two tumors, one in the posterior fossa and another in the intraventricular supratentorial space. These findings were initially interpreted as the same tumor with two different localizations, a very infrequent situation. A first surgery was performed to remove the posterior fossa tumor. The pathology confirmed an hemangioblastoma. Six months later, a second surgery was performed for the supratentorial tumor. The surgical aspect was totally different compared to the tumor of the posterior fossa, and the pathology confirmed a central neurocytoma. The authors made a bibliographic review and did not find references of this association.

The incidence of cryptococcosis has risen sharply together with the growing number of patients with Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS). Cryptococcal meningitis is nowadays the most common intracranial non-viral infection in such cases. One of its most serious complications is intracranial hypertension (ICH), a situation that can lead either to early death, or disabling sequelae. The authors analyse a series of 10 cases of encephalic cryptococcosis with ICH, and describe the clinical course, diagnosis, medical and surgical treatment, and evolution. The physiopathology of ICH in these patients is discussed, proposing placement of a ventriculo-peritoneal shunt as the primary and emergency treatment, even when ventricular enlargement might be absent. Although the present series is certainly small, from the preceding discussion and according to an extensive bibliographical review, our conclusion is that patients with encephalic cryptococcosis and uncontrollable ICH should receive surgical treatment, consisting of an emergency diversion of the CSF, because serial lumbar punctures are not enough to improve the clinical course, that if left to its natural evolution would lead to a fatal outcome in a short time. In spite of the fact that CSF shunts were carried out on immunocompromised patients, no superinfections occurred.

✓ Infratentorial subdural empyemas are rare. The authors report three cases encountered between 1979 and 1988, representing a 3% incidence among all subdural empyemas. The common source was an ear infection. Clinical presentation encompassed a systemic febrile illness, headaches, and a stiff neck. Only one patient had an inconspicuous focal neurological deficit that suggested a cerebral location. Initial diagnosis was acute meningitis in each case. A lumbar puncture was ordered in all three cases but was actually performed in two without developing tonsillar herniation. Cerebrospinal fluid analysis confirmed the diagnosis of meningitis in one but was normal in the other. Computerized tomography allowed a precise diagnosis and localization of the pathology. All three patients received aggressive antibiotic therapy plus suboccipital craniectomy and aspiration of pus; catheter drainage was performed in two. Cultures were positive in one case and negative in the others. Two patients were cured without sequelae; the third patient was moribund at surgery and died. Although it is known that subdural empyemas may localize in the posterior fossa, only one previous report was found. Infratentorial subdural empyema may sometimes be an unrecognized companion of acute meningitis and is cured with antibiotic therapy alone.