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Introduction L’hematopoiese extramedullaire est definie par la presence de foyers ectopiques de tissu hematopoietique. Les causes les plus frequentes sont les anemies hemolytiques chroniques et les syndromes myeloproliferatifs. Nous rapportons une observation de sarcome developpe sur un foyer ectopique hematopoietique chronique chez une patiente adulte atteinte de spherocytose hereditaire. Observation Une patiente de 72 ans presentait une spherocytose hereditaire avec hemolyse chronique asymptomatique (hemoglobine de base : 10 g/L). Elle etait hospitalisee une premiere fois en 2004 pour une poussee d’hemolyse faisant decouvrir une masse pulmonaire paravertebrale droite dont l’anatomopathologie retrouvait un foyer ectopique hematopoietique sans signe de malignite. En avril 2015, elle etait hospitalisee pour un epanchement pleural droit ponctionne a deux reprises, ramenant un liquide hematique (20 000 hematies/mm3) et lymphocytaire fait de 570 elements/mm3, 86 % de lymphocytes avec des protides a 44 g/L sans cellules suspectes. La masse paravertebrale droite etait mesuree a 87 mm × 82 mm sans lyse osseuse. Une nouvelle biopsie de cette masse etait realisee montrant un tissu fibro-hematique sans signe de malignite, avec un petit ilot d’erythroblastes acidophiles compatible avec un foyer hematopoiese extramedullaire ectopique. En avril 2016, la patiente etait hospitalisee pour une alteration de l’etat general associee a des douleurs vertebrales thoraciques basses rebelles aux antalgiques evoluant depuis 2 mois. L’examen clinique mettait en evidence une polypnee avec une frequence respiratoire a 40/minute, une diminution du murmure vesiculaire du tiers inferieur du champ pulmonaire droit. Il existait une douleur vertebrale thoracique basse et basi-thoracique droite, irradiant en ceinture, impulsive a la toux. Il n’y avait pas de syndrome sous-lesionnel. On mettait en evidence une splenomegalie avec un debord de quatre travers de doigt. Le bilan biologique montrait une anemie a 9,4 g/dL avec un VGM a 85 fl, des reticulocytes a 335 Giga/L, des plaquettes 277 Giga/L, des leucocytes a 16 Giga/L avec des PNN a 12 Giga/L. Le frottis sanguin montrait des spherocytes. L’haptoglobine etait normale, les LDH a 328 UI/L, la bilirubine a 23,6 μmol/L. Il n’y avait pas de carence vitaminique, le test direct a l’anti-globuline etait negatif. Le test a l’eosine 5 maleimide confirmait la spherocytose hereditaire. L’immunophenotypage serique ne retrouvait pas de proliferation lymphocytaire T ou B. Le TEP scanner montrait un hypermetabolisme intense de quatre masses : la masse paravertebrale droite connue (mesuree a 100 mm × 120 mm) avec extension a la plevre, au mediastin et aux espaces intercostaux posterieurs avec lyse de l’arc posterieur de la 9e cote droite, de T7 et T8 ; une masse paravertebrale gauche a hauteur de de T9 (32 mm × 20 mm) ; une masse paravertebrale gauche (34 mm × 15 mm) a hauteur de L3 lysant le processus transverse adjacent ; et une masse pre-sacree mediane (30 mm × 35 mm). Enfin, on notait un hypermetabolisme osteomedullaire diffus et des adenomegalies mediastinales (mesurees jusqu’a 2 cm), ainsi qu’une lesion lytique hypermetabolique du corps vertebral de la 3eme vertebre cervicale. Une nouvelle biopsie de la masse paravertebrale droite montrait une proliferation tumorale maligne a cellules fusiformes et pleomorphes, indifferenciees, evocatrice de sarcome indifferencie avec une positivite de la pankeratine AE1/AE3 et de KL1 en immunohistochimie. La patiente est decedee deux semaines apres le diagnostic. Discussion La transformation maligne d’un foyer hematopoietique ectopique est tres peu decrite dans la litterature. Il est decrit six cas d’hemopathies malignes lymphoides sur foyer d’hematopoiese extramedullaire : un lymphome B de la zone marginale, deux lymphomes folliculaires, un lymphome intravasculaire, une leucemie aigue lymphoblastique, un lymphome B diffus cerebral. Seul un cas avait un antecedent de maladie hematologique : un patient ayant une spherocytose hereditaire presentant lymphome folliculaire sur une masse paravertebrale. Enfin, deux autres observations avec des cancers solides sur foyer ectopique hematopoietique ont ete rapportes : un patient ayant une spherocytose hereditaire presentant un myolipome renal, et un cas de liposarcome. Conclusion Cette observation rapporte la transformation sarcomateuse d’un foyer d’hematopoiese extramedullaire secondaire a une spherocytose hereditaire. La survenue possible de transformation maligne sur ces foyers ectopiques suggere une surveillance clinique et radiologique reguliere et au moindre doute une surveillance anatomopathologique en cas de foyers hematopoietiques ectopiques connus.

Introduction L’idelalisib (inhibiteur de la phosphatidylinositol 3-kinase δ ) et l’ibrutinib (inhibiteur de la bruton tyrosine kinase) sont deux molecules a prise orale ayant demontre leur efficacite dans leucemie lymphoide chronique (LLC), et la maladie de Waldenstrom. Les principaux effets secondaires de ces medicaments sont d’ordre digestif, infectieux et hematologique. Nous rapportons le cas d’une patiente, suivie pour une LLC, ayant presente deux episodes psychiatriques aigus apres instauration de l’idelalisib puis de l’ibrutinib. Observation Une patiente de 68 ans etait suivie pour une LLC stade C de Binet compliquee d’une anemie hemolytique auto-immune a anticorps froids depuis 2011. Elle a tout d’abord recu une corticotherapie 1 mg/kg avec une decroissance jusqu’en juin 2012 permettant l’obtention d’une reponse sur l’hemolyse mais avec une rechute deux mois plus tard traitee. La corticotherapie a 1 mg/kg etait de nouveau instauree associee a du rituximab (4 perfusions a 375 mg/m 2 ). En septembre 2013, elle developpait une atteinte laryngee satellite de la LLC traitee par six cures de rituximab et cyclophosphamide et dexamethasone avec une reponse partielle tant sur l’hemolyse que sur la lesion laryngee. En octobre 2014, devant l’aggravation de l’atteinte laryngee, six cures de rituximab et bendamustine etaient realisees suivies d’un traitement d’entretien par rituximab jusqu’au mois d’aout 2015. En octobre 2015, elle presentait une rechute laryngee et hematologique. Un traitement par rituximab et idelalisib a 300 mg/j etait initie le 27/11/2015. Le 31/12/2015, la patiente etait hospitalisee pour des troubles du comportement marques par des rires inappropries, une echolalie, des idees delirantes. Il existait des hallucinations visuelles, avec des pertes de contact. La patiente decrivait voir des proches decedes. Il existait une personnification delirante de la mort. L’examen neurologique, l’IRM cerebrale et deux electroencephalogrammes (EEG) etaient normaux. La ponction lombaire retrouvait 28 elements fait de lymphocytes de LLC avec une proteinorachie et glycorachie normale. Le bilan infectiologique s’averait negatif. Le traitement par idelalisib etait stoppe le 14/01/2016. L’evolution etait rapidement favorable puisque le 17/01/2016, il persistait uniquement un ralentissement psychomoteur sans idee delirante. La patiente retrouvait un etat psychique completement normal en deux mois, l’hemoglobine etait stable a 11 g/dL sans parametre d’hemolyse. En octobre 2016, elle presentait une recidive hemolytique symptomatique. Un traitement par huit cures hebdomadaires de rituximab 375 mg/m 2 associe a un traitement par ibrutinib 420 mg/j etait initie le 26/11/2016. A partir du 7/12/2016, apparaissait une labilite emotionnelle majeure associee a une tristesse de l’humeur. Le 21/12/2016, elle presentait une tachypsychie, une deambulation, une exaltation de l’humeur avec des episodes de rires inadaptes, un discours avec de nombreux coq a l’âne. Il existait des hallucinations sensitives avec des perceptions de modification de chaleur de son corps. L’examen neurologique etait normal. L’EEG et l’IRM cerebrale etaient normaux. La ponction lombaire retrouvait 54 elements, 94 % de lymphocytes (fait de lymphocytes de LLC) avec une glycorachie et proteinorachie normale. Le bilan infectieux etait negatif. Une evaluation psychiatrique permettait de poser le diagnostic d’episode maniaque avec idees delirantes. Le 27/12/2016 nous diminuions l’ibrutinib a 280 mg/j et le 28/12/2016 nous decidions d’arreter le traitement par ibrutinib mais de continuer le rituximab hebdomadaire. L’evolution etait rapidement favorable des le 30 decembre avec une disparition des hallucinations et de l’exaltation de l’humeur. En fevrier 2017, l’anemie hemolytique rechutait, un traitement par ibrutinib etait initie a 120 mg/j par jour avec une excellente tolerance neuropsychiatrique et une reponse precoce sur l’hemolyse. Discussion L’idelalisib et l’ibrutinib prennent une place de plus en plus importante dans la prise en charge therapeutique de la LLC. Les effets secondaires frequents sont clairement identifies mais a notre connaissance, il s’agit de la premiere observation demontrant l’imputabilite de ces deux molecules dans des evenements psychiatriques aigus. L’effet semble dose dependant avec l’ibrutinib. Conclusion L’idelalisib et l’ibrutinib peuvent induire des symptomes psychiatriques qui, du moins pour l’ibrutinib sont dose-dependant, ne contre indiquant pas la poursuite du traitement.

Introduction La maladie de Rendu-Osler avec mutation Smad 4 est responsable d’un phenotype rare associant une maladie de Rendu-Osler et une polypose juvenile chronique ( Les syndromes d’Ehlers-Danlos hyper-mobiles sont quant a eux des maladies orphelines rares du tissu conjonctif, monogeniques ou polygeniques, dont l’ensemble des genes responsables ne sont pas tous connus. Nous rapportons ici l’association, chez 3 personnes issues de la meme famille, d’une maladie de Rendu-Osler avec mutation Smad 4 authentifiee et d’un syndrome d’Ehlers-Danlos de type hyper mobile. Observation Une patiente de 43 ans a ete diagnostiquee porteuse d’une mutation Smad 4 a l’occasion d’un bilan endoscopique retrouvant un aspect de polypose gastrique diffuse. La mutation a ete egalement retrouvee chez le frere de la patiente ainsi que sa fille. Actuellement cette patiente presente un Rendu-Osler avec atteinte ORL, cutanee, des malformations arterioveineuses hepatiques et pulmonaires. Le frere est quant a lui suivi pour une atteint pulmonaire severe sur MAV, tandis que la fille est actuellement asymptomatique sur le plan du Rendu Osler. Nous constatons lors de sa prise en charge initiale une symptomatologie tout a fait inhabituelle evocatrice de syndrome d’Ehlers-Danlos. En effet on note la presence d’une hyper-extensibilite et d’une fragilite de la peau, d’une hypermobilite articulaire generalisee avec la presence de multiples entorses de cheville, d’une rupture des ligaments croises et d’une luxation de l’epaule sans traumatisme majeur, d’ecchymoses frequentes, de pseudo-tumeurs de type molluscoide. Au total, nous retrouvons chez cette patiente un score de Beighton de 7 sur 9. De plus, la patiente rapporte une surdite bilaterale precoce ainsi qu’une parodontopathie ayant entraine le retrait de plusieurs dents. Cette symptomatologie est presente egalement et exclusivement chez sa fille et son frere, tous deux porteurs de la mutation Smad 4. En revanche, les autres membres de la famille qui ne sont pas mutes Smad 4 ne presentent aucun symptome. Chez la fille, nous constatons une hyper-extensibilite cutaneo-articulaire majeure. Elle rapporte aussi des douleurs articulaires intenses responsables d’une alteration significative de la qualite de vie. Etant donne l’absence d’atteinte vasculaire chez ces trois patients, aucune mutation n’a ete recherchee concernant ce syndrome d’Ehlers-Danlos. Conclusion Dans la litterature medicale, aucune association n’est decrite entre la maladie de Rendu-Osler avec mutation Smad 4 et une pathologie des tissus conjonctifs au sens large. La probabilite d’association fortuite de ces deux maladies genetiques rares est limitee. En effet, ce sont exclusivement les 3 patients Smad 4 mutes qui presentent des signes compatibles avec une pathologie des tissus conjonctifs, alors qu’aucun autre membre de la famille ne rapporte une telle symptomatologie. Du fait de la complexite de la base moleculaire dans les syndromes d’Ehlers-Danlos hypermobiles, nous n’excluons pas qu’une meme mutation somatique soit responsable de l’ensemble du tableau clinique rapporte ci-dessus, a savoir : un Rendu-Osler/polypose juvenile chronique Smad 4 associe a un syndrome d’Ehlers-Danlos.

Introduction La litterature rapporte de rares observations d’infection par VHE associee a une vascularite [1] , [2] . Le pronostic de ces vascularites et de l’infection par le VHE merite d’etre decrit car l’infection par le VHE peut evoluer vers la cirrhose chez certains patients immunodeprimes et cela peut etre prevenu par un traitement antiviral [3] . Nous rapportons une observation de vascularite necrosante avec chondrite et syndrome de Sweet evoquant une polychondrite contemporaine d’une infection aigue par le VHE. Observation Une patiente âgee de 64 ans, sans antecedent particulier, etait hospitalisee en raison d’une fievre d’installation recente avec asthenie intense, des myalgies et polyarthrite. Durant l’hospitalisation apparaissait une chondrite de l’oreille gauche, un purpura vasculaire et des placards cutanes tres inflammatoires et infiltres sur les membres evoquant un syndrome de Sweet. L’hemogramme retrouvait une forte elevation du taux de polynucleaires neutrophiles et de la CRP ainsi que des transaminases. Le bilan infectieux retrouvait uniquement une serologie VHE avec IgM positives. L’infection aigue a VHE etait confirmee par la PCR dans les selles. Le bilan immunologique incluant recherche d’ANCA et de cryoglobulinemie ne retrouvait pas d’anomalie specifique. Les biopsies de peau permettaient de conclure a une dermatose neutrophilique et a une vascularite avec necrose fibrinoide. Medullogramme et biopsie osteomedullaire n’apportaient pas d’argument pour une hemopathie. L’ensemble du tableau clinique et paraclinique conduisait a envisager le diagnostic de premiere poussee de polychondrite atrophiante avec vascularite necrosante. Malgre un traitement par methylprednisolone en bolus puis par prednisone a 1 mg/kg/j apparaissaient de nouvelles lesions purpuriques necrotiques. Un premier bolus de cyclophosphamide (0,7 g/m2) etait prescrit, mais se revelait insuffisant a controler la maladie avec apparition de necroses de deux phalanges des orteils et persistance du syndrome inflammatoire ainsi que d’une polynucleose marquee. La maladie se stabilisait apres un deuxieme bolus prescrit 8 jours apres le premier. La patiente etait ensuite traitee selon un schema classique de vascularite necrosante. Le bilan hepatique se normalisait rapidement et definitivement. Elle a recu successivement cyclophosphamide, azathioprine, methorexate, et reste sous 5 mg/jour de prednisone. La maladie evolue maintenant depuis 3 ans sur un mode essentiellement articulaire, avec apparition d’une arthropathie inflammatoire destructrice digitale. Une seule poussee de vascularite tres limitee a ete observee. L’hepatite ne s’est pas reactivee. Discussion L’association d’une vascularite a l’infection par le VHE est tres rarement rapportee dans la litterature. Il s’agissait d’une vascularite cryoglobulinemique et d’un purpura rhumatoide [1] , [2] . Dans notre observation, l’infection pourrait avoir ete le declencheur de la maladie inflammatoire, qui s’est ensuite autonomisee. Le VHE peut entrainer une infection chronique cirrhogene chez les patients greffes et certains ayant une infection prolongee par le VIH. En revanche, son pronostic parait bon chez des patients presentant un rhumatisme inflammatoire chronique sous immunosuppresseurs [4] . Conclusion L’infection par le VHE pourrait etre un evenement declencheur de vascularite. Un traitement par immunodepresseur majeur ne doit pas etre retarde dans ce contexte par crainte d’aggraver l’hepatite. Une surveillance de l’infection reste requise jusqu’a guerison.

Introduction La coexistence d’une myasthenie auto-immune avec une dermatomyosite reste une association tres rare. Nous en rapportons une observation. Observation Patiente de 88 ans presente depuis plusieurs mois un erytheme du visage, touchant en particulier le front, les oreilles qui va s’etendre a la region du decollete associe a un prurit. Elle est traitee pendant plusieurs mois par des traitements locaux sans amelioration. En parallele, on note un amaigrissement de 4 kg en 3 mois, avec des difficultes pour sourire et egalement pour soulever les paupieres, temoignant d’une atteinte faciale. On rapporte egalement depuis quelques jours l’apparition d’une tete tombante et l’apparition de troubles de la deglutition, avec une dysphagie sur les liquides et egalement des troubles moteurs fluctuants du bras gauche. Le tableau clinique evoque de maniere typique un aspect de dermatomyosite, avec un erytheme assez diffus du visage mais predominant en particulier sur les paupieres et le front, egalement du decollete, associe a des papules de Gottron de la main droite. On note un ptosis surtout des deux paupieres mais predominant du cote gauche, avec une atteinte faciale avec des difficultes pour sourire, et egalement un deficit musculaire proximal bilateral, mais asymetrique, predominant sur le bras gauche. Les reflexes osteo-tendineux etaient normaux. Nous evoquons le diagnostic de myasthenie, qui est confirme par la positivite des anticorps anti-recepteurs de l’acethylcholine et egalement l’EMG avec un decrement significatif au-dela de 10 %. A noter qu’il n’y avait pas non plus de syndrome myogene associe, avec des CPK normal, temoignant d’une dermatomyosite amyopathique. Le deficit moteur n’est a rattacher uniquement qu’a la myasthenie. Nous mettons en place une corticotherapie a 1 mg/kg qui permet d’ameliorer le deficit moteur du membre superieur, egalement le ptosis et d’ameliorer l’erytheme facial simultanement, mais egalement de la pyridostigmine. Le bilan etiologique ne retrouve pas d’etiologie paraneoplasique, ni de thymome sur le TDM corps entier. Discussion L’association myasthenie et dermatomyosite est deja decrite dans une trentaine de cas dans la litterature, cette association est cependant extremement rare. Cependant, 1 seul cas francais decrit l’association myasthenie et dermatomyosite amyopathique. Nous rapportons ainsi la deuxieme observation. Conclusion Cette association pose le probleme d’un deficit moteur qui peut etre en rapport soit avec la dermatomyosite, soit la myasthenie, soit l’activite des deux maladies.

Introduction Nous rapportons le cas d’une myosite inflammatoire avec anticorps anti-Ku s’exprimant par une camptocormie. Il existait une atteinte neurologique associee aux anti-Ku tres rarement decrite : l’atteinte trigeminale. Observation Une femme de 69 ans presente depuis 2 ans des paresthesies peribuccales. Ces paresthesies ont debute dans la face interne des joues et au niveau lingual, puis elle a developpe une sensation de dents longues. Les paresthesies se sont ensuite etendues progressivement vers la levre superieure, puis les joues. Depuis un an, elle presente egalement un phenomene de Raynaud des mains, touchant les pouces. Depuis un mois, apparait progressivement une camptocormie. L’examen clinique retrouve des dysesthesies dans le territoire du trijumeau V2 et V3, ainsi qu’une camptocormie reductible. Le reste de l’examen est sans particularite. On ne retrouve pas de syndrome sec, pas de sclerose cutanee, pas de telangiectasie. Il n’y a pas de troubles de la deglutition. Sur le plan biologique, il existe des CPK augmentes a 250 (N Discussion Les anticorps anti-Ku sont rares et peuvent s’observer dans diverses maladies auto-immunes ou dans le cadre d’une myopathie inflammatoire, souvent alors dans le cadre d’un syndrome de chevauchement. La sur-expression de HLA classe 1 etait majoritairement retrouvee. Concernant l’atteinte trigeminale, elle est rapportee dans 5 observations avec des anti-Ku positifs mais seulement dans 1 cas de myosite avec anti-Ku. L’atteinte trigeminale a precede la myosite dans notre cas. Deux cas d’anti-Ku avec atteinte du nerf facial sont retrouves dans les publications, dont un cas associe avec l’atteinte trigeminale. La camptocormie avec anti-Ku est peu decrite dans la litterature : 5 sur 11 patients dans l’etude Rigoulet et al. ont une atteinte axiale, et 1 cas est rapporte par Zenone et al. Le syndrome de Raynaud est retrouve dans plus de la moitie des patients ayant des anticorps anti-Ku. Conclusion La myosite a anti-Ku est une entite distincte pouvant se manifester par une atteinte neurologique specifique : l’atteinte trigeminale, qui peut preceder l’atteinte musculaire. L’atteinte axiale, se manifestant par la camptocormie, parait une atteinte preferentielle de la myosite a anti-Ku. La myosite anti-Ku surexprime HLA de classe 1.

Introduction La thrombopenie immunologique (TI) est la plus frequente des cytopenies auto-immunes. Elle expose le patient a un risque hemorragique mais paradoxalement des associations avec des evenements thrombotiques ont ete rapportees, essentiellement imputees aux analogues du recepteur a la thrombopoietine (TPO-RA). Nous rapportons une serie de patients presentant une TI compliquee de thrombose. Observation Nous avons identifie cinq patients suivis dans un service de medecine interne a orientation hematologique du CHU de Toulouse, pour une TI presentant un evenement thrombotique. Les patients etaient represente par trois hommes et deux femmes, avec un âge median au diagnostic de TI de 73,6 ans, allant de 68 ans a 86 ans. L’âge median au diagnostic de l’evenement thrombotique etait de 73,8 ans (avec des extremes entre 68–87 ans). Quatre de nos patients presentaient un episode thrombotique la premiere annee apres le diagnostic de TI ; chez 3 patients, le diagnostic de thrombose etait fait moins de 3 mois apres celui de TI. Chez quatre patients, le diagnostic de thrombose etait fait la meme annee que celui de la TI. Un patient etait traite par TPO-RA (sous eltrombopag) depuis 3 mois avant le diagnostic de thrombose. Ce patient etait le seul avoir ete traite par TPO-RA et IgIV (5 mois avant) avant la thrombose. Deux patients avaient recu anterieurement des immunoglobulines intraveineuses (IgIV) : respectivement 2 mois et 5 mois avant. Un patient etait splenectomise mais 10 mois apres le diagnostic de thrombose. Au moment du diagnostic de thrombose, le taux de plaquettes median etait de 236,4 G/L (min–max : 71–330). Les localisations thrombotiques etaient les suivantes : thromboses arterielles ( n = 3) dont deux embolies pulmonaires, un accident vasculaire cerebral ischemique ; thromboses veineuses ( n = 2) dont une du membre inferieur et une des veines surrenaliennes (necrose bilaterale). Chez tous les patients, le bilan de thrombophilie etait negatif. On ne retrouvait pas d’anticorps antiphospholipides. Le TPO-RA etait arrete chez le patient ayant thrombose sous eltrombopag. On observait une recidive thrombotique chez deux patients : une embolie pulmonaire bilaterale et un autre patient presentait une thrombose veineuse cerebrale posterieure associee a une embolie pulmonaire bilaterale. Seul le patient ayant recidivait sur une thrombose veineuse cerebrale associee a une embolie pulmonaire, etait sous elrombopag depuis 15 mois, alors qu’il ne l’etait pas au premier episode thromboptique. Aucun de ces deux patients n’avaient recu un traitement par IgIV au prealable dans leur histoire medicale. Le taux median de plaquettes lors de la recidive etait de 91 G/L (min–max : 53–129 G/L). La recidive thrombotique survenait chez un patient a 2 mois du premier episode thrombotique, et a 40 mois pour le second patient. Un traitement par TPO-RA etait initie chez un patient apres le premier episode thrombotique sans complication thromboembolique. Un seul des 5 patients est decede suite a une recidive de thrombose arterielle. Discussion Un seul de nos patients etait traitee par TPO-RA avant le premier episode de thrombose. Cette association est deja bien decrite dans la litterature, surtout en cas d’association a une thrombophilie ou a la presence d’anticorps antiphospholipides. Ces associations n’etaient pas retrouvees chez nos patients. Le taux de plaquettes ne semble pas etre associe aux thromboses. Dans notre serie et a la difference des autres series publiees, l’episode thrombotique survenait la premiere annee, dans plus de la majorite des cas. Conclusion La TI est associee a un risque de thrombose, sans lien avec le taux de plaquettes. Dans la moitie des patients, la thrombose survenait precocement apres le diagnostic de TI. La recidive thrombotique est frequente dans notre serie. Il existe une association entre thrombose et TPO-RA.

Introduction La maladie de Still est une maladie auto-inflammatoire dont la genese reste meconnue. Il existe quelques observations d’arthrite chronique juvenile survenue ou aggravee par une vaccination antigrippale. En revanche, ce phenomene est mal decrit dans la maladie de Still de l’adulte. Nous en rapportons une observation. Observation Un patient de 64 ans a ete hospitalise en decembre 2015 pour polyarthralgies avec febricule. Son seul antecedent etait une cytopathie mitochondriale responsable d’une retinopathie pigmentaire, d’une surdite de perception, d’une atteinte musculaire moderee et d’un diabete insulino-requerant. Sur ce terrain, une vaccination antigrippale a ete realisee debut decembre 2015. Quarante-huit heures apres, le patient se plaignait d’arthralgies intenses des metacarpo-phalangiennes, genoux, epaules et hanches, symetriques, d’horaire inflammatoire, resistantes aux antalgiques de palier 3, sans atteinte axiale associee. On notait une alteration de l’etat general aigue et une febricule a 38 °C. Il n’y avait pas d’element d’orientation etiologique a l’examen clinique. La CRP est a 448 mg/L, le fibrinogene a 7,7 g/L, les leucocytes a 28 G/L dont 23 G/L de polynucleaires neutrophiles, l’hemoglobine et la numeration plaquettaire etaient normales. La fonction renale etait conservee, il n’y avait pas de proteinurie, le bilan hepatique montrait avec une cytolyse hepatique a 2 N sans cholestase. La ferritine etait a 3199 μg/L. Les hemocultures, les serologies Bartonellose, Coxiella burnettii , VIH et des hepatites virales etaient negatives. Les anticorps antinucleaires etaient a un titre de 160 sans specificite, le complement non consomme, les anticorps anti-CCP et facteur rhumatoide negatifs tout comme la recherche de HLA B27. Le myelogramme, l’ immunophenotypage des lymphocytes circulants et medullaires etaient normaux. Une biopsie de l’artere temporale ne retrouvait pas d’anomalie. Un scanner thoraco-abdomino-pelvien puis un PET-scanner n’apportaient pas d’argument nosologique. La scintigraphie osseuse etait egalement normale. Une corticotherapie a 1 mg/kg a permis une reponse spectaculaire, avec cependant, un effet de fin de dose nocturne necessitant un fractionnement de la corticotherapie avec prises matinale et vesperale. Deux semaines apres le debut de la corticotherapie, le patient restait asymptomatique, la CRP etait normalisee, la ferritine a 680 μg/L. Au vu de l’ensemble du tableau et de l’exclusion des autres causes, le diagnostic de maladie de Still etait retenu. L’imputabilite de la vaccination antigrippale etait jugee « possible » selon la classification de l’OMS (WHO-UMC scale). Conclusion Il s’agit du troisieme cas rapporte pour lequel un lien entre la vaccination antigrippale et le declenchement d’une maladie de Still de l’adulte est suggere. A l’instar d’observations decrites dans l’arthrite chronique juvenile, se pose egalement la question d’un risque de rechute suivant la vaccination antigrippale chez ces patients.

Introduction Dans l’endocardite subaigue infectieuse, les atteintes neurologiques representent 15 % des cas. Il est classiquement rapporte des tableaux d’AVC dans le cadre de phenomenes emboliques et hemorragiques, ou des tableaux de meningite et abces cerebraux. La litterature rapporte d’exceptionnels cas d’endocardites infectieuses revelees par un tableau clinique mimant une maladie de Horton et/ou une pseudo-polyarthrite rhizomelique. Nous rapportons un cas atypique d’endocardite subaigue infectieuse revelee par un tableau clinique de maladie de Horton. Observation Un patient de 79 ans, ayant une valvulopathie mitrale connue et d’insuffisance renale chronique, presente un tableau de cephalee temporale droite invalidante avec hyperesthesie du cuir chevelu devenue permanente dans un contexte de fievre et frissons et syndrome inflammatoire biologique depuis 1 semaine. A l’examen clinique, le patient est retrouve apyretique, on retrouve la presence d’un souffle d’insuffisance mitrale 3/6 connu. L’artere temporale est plus palpable du cote droit mais sans signes inflammatoires locaux. Du fait d’une antibiotherapie a l’aveugle par le medecin traitant, nous realisons une fenetre therapeutique avec hemocultures negatives et une echographie cardiaque transthoracique qui ne retrouve pas de signe d’endocardite. Nous debutons alors une corticotherapie a 0,7 mg/kg. Nous obtenons une regression de la symptomatologie douloureuse en moins de 2 jours de traitement par corticoides. Cependant, 48 heures apres le debut de la corticotherapie, on note l’apparition d’un purpura vasculaire des membres inferieurs de la region plantaire. Ceci nous fait remettre en cause le diagnostic initial et nous arretons la corticotherapie. La biopsie de l’artere temporale ne retrouve pas d’infiltrat inflammatoire au niveau de la paroi vasculaire mais la presence d’un infiltrat lymphocytaire au pourtour d’un capillaire sans argument en faveur d’une maladie de Horton. Une echographie cardiaque trans-œsophagienne revele alors la presence d’une vegetation de 6 × 4 mm au depens du feuillet mitral anterieur. La biopsie cutanee des lesions purpuriques retrouve egalement la presence d’IgM et de complement au niveau de la jonction dermo-epidermique ainsi que dans la paroi vasculaire avec un aspect de vasculite aigue. L’IRM cerebrale montre la presence de trois lesions ischemiques aigues punctiformes evoquant des embols septiques. Le reste de l’enquete microbiologique des endocardites a hemocultures negatives est negative (fievre Q, whipple, brucella, bartonella). Le TEP scan ne montre pas d’aortite ou d’autres localisations infectieuses. Nous traitons ce patient comme une endocardite infectieuse a hemoculture negative et obtenons rapidement une disparition du syndrome inflammatoire biologique, de la symptomatologie douloureuse, et du purpura vasculaire et une amelioration de l’etat general, sans recidive de la symptomatologie cephalique. Discussion Seuls 5 cas de patients presentant une endocardite infectieuse mimant une maladie de Horton/PPR sont rapportes dans la litterature. Quatre patients presentaient un tableau de maladie de Horton et 1 patient, une PPR. Un seul patient dans la litterature a presente une hyperesthesie du scalp comme dans notre observation. De plus, de tels tableaux cliniques sont egalement rapportes dans le cadre d’embolie septique ou dans le cadre d’hemorragie sous arachnoidienne associee a une thrombose retinienne. Conclusion Cette observation clinique illustre une forme particuliere d’endocardite infectieuse, rare, mais qui reste cependant a connaitre du fait de son implication therapeutique.

Introduction Le syndrome d’Ehlers-Danlos (SED) de type IV, forme vasculaire, est une maladie genetique autosomique dominante. Il se caracterise par une peau fine et translucide et une fragilite vasculaire qui peut etre responsable d’ecchymoses, d’hematomes ou de complications severes (hemorragies digestives, gynecologiques ou ORL) rarement observees dans les autres formes de SED. Nous rapportons le 1 er cas decrit d’hemorragies liees a un SED de type IV cedant sous anti-TNFα. Observation Une femme de 76 ans, presentant depuis l’enfance des hemorragies gynecologiques (menorragies), ORL (epistaxis, gingivorragies) et digestives (hematemese, rectorragies, melenas) a recu en 1976 le diagnostic de SED de type IV. Le diagnostic est evoque et prouve genetiquement devant une symptomatologie similaire survenant chez son fils. Cette patiente n’a pas presente d’hyper-laxite cutanee ou articulaire. Sa maladie s’est emaillee de nombreuses complications hemorragiques, responsables d’une anemie ferriprive chronique, necessitant de nombreuses chirurgies digestives, des transfusion iteratives. Elle est traitee au long cours par supplementation martiale et acide tranexamique. Dans son contexte nous retenons egalement une neoplasie mammaire guerie, une valvulopathie aortique et mitrale, une ACFA sous amiodarone. En 2000 est apparue une polyarthrite peripherique symetrique interessant les poignets, les metacarpophalangiennes, les epaules et les chevilles. La symptomatologie est controlee par antalgiques de paliers 1 et 2, les AINS majorant son risque hemorragique. Elle est prise en charge dans le service en 2013 pour aggravation de sa polyarthrite avec arthrite des MCP, poignets, chevilles, genoux. Le bilan biologique retrouvait Hb:10.6, VS:15, CRP:3,6; ACAN, ENA, FR, ACPA negatifs. Le bilan radiologique ne retrouvait pas de deformation articulaire, pas d’erosion, pas de nodules. Nous retenions le diagnostic de SED de type IV associe a une polyarthrite rhumatoide (PR) non destructrice seronegative. Une corticotherapie a 0,5 mg/kg/j est instauree et a permis une remission complete de la PR. A 6 mois de l’arret, la polyarthrite a recidive. Elle est alors controlee par des assauts cortisoniques repetes a 20 mg/j, mais ceux-ci ont entraine une majoration des hemorragies qui nous a oblige a arreter ce medicament. Un traitement par methotrexate est alors introduit mais stoppe devant la majoration importante des saignements. Enfin, l’adalimumab (40 mg SC tous les 15 jours) est introduit a partir de janvier 2015. Une efficacite rapide est constatee avec disparition totale des douleurs et des arthrites, un arret complet des antalgiques et un DAS28-CRP Discussion Le SED de type IV se caracterise par une fragilite capillaire responsable d’un sur-risque hemorragique tant spontane que provoque ce qui est tres handicapant pour nos patients. Aucun traitement curatif n’est disponible actuellement. C’est a notre connaissance, la premiere observation d’amelioration significative et durable de ces hemorragies sous anti-TNFα, sans survenue d’autre effet indesirable. Est-ce le controle de la polyarthrite, en diminuant l’inflammation, qui a permis de diminuer les hemorragies ou bien un role direct de l’adalimumab? Yao et al. ont suggere que le SED et le TRAPS pouvaient partager des signes et des mutations genetiques communes. Conclusion Les anti-TNFα semblent surs dans le SED de type IV et pourraient diminuer la survenue spontanee des saignements. Ce resultat necessite d’etre confirme chez un groupe plus large de patients mais pourrait ouvrir une voie therapeutique interessante dans cette maladie rare du collagene.