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Le metier de directeur d’hopital en France prend peu en compte le modele de Feldstein publie en 1977. Alors que ce modele a depuis favorise le developpement de l’efficience des soins, des organisations et des systemes de soins et de sante aux Etats-Unis, en France la qualite semble etre releguee bien apres la reduction des couts. L’hopital y est reste une entreprise comme une autre, dont l’objectif est de maximiser son profit alors qu’ailleurs il participe a la production de sante en integrant la qualite dans le financement des soins hospitaliers, la qualite etant alors consideree comme un investissement avec un retour sur investissement. La prise en compte des travaux fondamentaux de Feldstein peut et doit permettre a la France de rattraper son retard conceptuel en la matiere, afin de mieux prendre en compte la contrainte budgetaire qui pese et pesera de plus en plus sur le financement de l’hopital. La prise en compte de la qualite des soins apparait alors comme une reponse adaptee a la lutte contre les ressources rares dans le systeme de soins, en particulier sur le marche de la medecine hospitaliere. L’hopital entreprise francais evolue peu, alors que les modeles depuis 42 ans font aujourd’hui partie d’un systeme de sante et d’assurance maladie et participent avec de plus en plus de reussite, a l’amelioration de l’etat de sante de la population, a l’accroissement de la qualite des soins a un cout acceptable (comme le propose le Triple Aim).JEL Codes : H51, I12, I18, L11, L15, L32.

Resume Position du probleme Les outils pour mesurer la precarite sociale au niveau individuel font l’objet d’un interet grandissant. En France, on en recense au moins trois : le score d’Evaluation de la precarite et des inegalites de sante pour les centres d’examen de sante (Epices), le score de Handicap social et l’outil de Pascal et al., developpe a l’hopital de Nantes pour les consultations medicales. Cet article propose une analyse metrologique de ces scores puis une comparaison quantitative en les appliquant a une meme population precaire. Methodes La grille utilisee pour l’evaluation methodologique est celle proposee par Terwee et al., qui etudie la validite du contenu, la coherence interne, la validite contre critere, la validite du construit, la reproductibilite (concordance et fiabilite), la sensibilite au changement, les effets plancher et plafond, et l’interpretabilite. Pour comparer quantitativement ces scores, la population d’etude est celle d’une permanence d’acces aux soins de sante (PASS) de Paris. Le score de Handicap social a ete dispense aux 721 personnes venues consulter pendant un mois consecutif en 2010, puis a ete recode pour permettre le calcul des deux autres scores. Resultats Au niveau methodologique, les trois outils ont assez bien defini la population etudiee. La satisfaction par rapport aux autres criteres de qualite est pour le moins variable. Dans la population d’etude, les prevalences observees avec le score de Handicap social etaient de 3,2 % de patients non precaires (classe 1), 32,7 % de moyennement precaires (classe 2) et 64,7 % de fortement precaires (classe 3). Avec le score Epices, la prevalence variait selon le recodage entre 97,9 % et 100 %, tandis qu’elle se situait entre 83,4 % et 88,1 % avec le score de Pascal. Seul ce dernier mettait en evidence des associations significatives, dans les analyses en sous-groupes, avec le sexe, le niveau d’etude, l’emploi et la nationalite. Conclusion Ces trois outils de reperage de la precarite sociale ont des objectifs, des logiques d’elaboration, des utilisations et des limites differentes. Il convient de les connaitre pour savoir quel score utiliser selon la situation d’etude. Beaucoup reste a faire pour evaluer completement leurs performances metrologiques.

Summary Objectives To administer a social handicap questionnaire associated with French DRGs (PMSI) to determine the social handicaps of a population hospitalized in a public health establishment and to measure the cost implications for the establishment due to increased length of stay (DMS). Method A prospective pilot study has been carried out in the Lariboisiere–Fernand Widal Hospital Group in Paris targeting users 50 or more years old hospitalized for short stays in medicine, surgery and obstetrics. Data of the PMSI and answers to the questionnaire for hospitalisations longer than 24 hours have been exploited. Results Two hundred twenty-two stays from 8 to 23 November 2005 have been analyzed: 140 pertained to patients aged 50–69 years (27.8%) and 82 to patients aged 70 or more years (16.3%). Three-fourths of the persons aged 50–69 and 70 or over presented a social handicap: 45% showed a strong handicap and a third an average handicap. The three indicators “renter/owner”, “interior comfort” and “family relations” were the major determinants of social handicap for those aged 70 or more, 50–69 and 50 or more years. For the patients 70 years and over and those 50–69 years, with an average handicap, the indicator was “income” with the domain “patrimony.” For strong handicaps, it was the indicator “scolarisation” for the 70 or more years and the indicator “income” for the 50–69 years old. When all classes and populations were pooled, the DMS was significantly lower than that of the ENC (p Conclusion This pilot study with a questionnaire disability social PMSI proposing specific aid, but also reducing the DMS, provides several promising information but also indicates the limits of our approach. Among these, we note in particular: (a) its regular feasibility requires constant supervision, wider and well-trained, (b) that the measurement of our tool can only be affirmed after its use in many patients, and (c) the classification of disability in social class could even be discussed again. We still wanted to explore whether through this initiative without much logistical, markers of interest had emerged, which seems to be the case.

L’administration d’un questionnaire de handicap social aupres de 696 usagers du 14 mars au 4 avril 2007 a permis de mesurer, avec les donnees PMSI, que les trois quarts de la population etudiee presentent un handicap social. Pour 19,2 %, il s’agit d’un handicap social fort. Les trois indicateurs « revenu », « capital mobilier » et « confort interieur » sont des determinants majeurs du handicap social. L’etat de sante plus degrade n’est pas la particularite des patients les plus handicapes sociaux et il n’entraine pas de reelle surconsommation medicale. Les personnes ayant un handicap social restent hospitalisees plus d’un jour et demi de plus en moyenne. Cela permet d’en deduire un surcout hospitalier de 10,3 millions d’euros. Un modele de mesure du handicap social est propose et peut etre utilise des l’admission et en routine pour reperer les personnes ayant un handicap social, afin de leur proposer des aides specifiques et diminuer la duree moyenne de sejour (DMS). Il peut permettre le suivi d’une politique de sante publique.

Resume Au moment ou se met en œuvre une tarification a l’activite a 100 %, les handicaps sociaux risquent d’etre de moins en moins pris en charge dans les etablissements publics de sante car il n’y a pas de financement prevu a cet effet. La prise en charge medicale des patients presentant des difficultes sociales et le principe de solidarite sont interroges. Un modele de mesure du handicap social est propose et peut etre utilise des l’admission et en routine pour reperer les personnes ayant un handicap social afin de leur proposer des aides specifiques. Il peut permettre l’allocation de ressources supplementaire sous forme d’un « forfait social » qui pourrait etre attribue en plus de la recette du groupe homogene de sejour correspondant a l’hospitalisation du patient.

Resume Objectifs Un questionnaire de handicap social associe au programme de medicalisation des systemes d’information (PMSI) permet-il de connaitre en 2007 les handicaps sociaux des parturientes accouchant par voie basse dans un etablissement public de sante et d’en mesurer les implications pour ce dernier en matiere de cout de prise en charge liee a l’augmentation de la duree de sejour ? Patient(es) et methodes Le questionnaire du handicap social constitue de 14 indicateurs a permis a l’admission de determiner le handicap social des patientes selon trois categories. Resultats L’administration d’un questionnaire de handicap social a ete realisee aupres de 127 femmes ayant accouche par voie basse. Les trois quarts de la population etudiee presentent un fort handicap social et 18 % en presentent un moyen. Les patientes les plus handicapees sociales ne representent pas un surcout pour l’etablissement en termes de journee supplementaire d’hospitalisation. Discussion et conclusion Le PMSI d’information associe a des indicateurs de precarite peut etre propose pour reperer les personnes ayant un handicap social. La mise en coherence de l’action publique entre le sanitaire et le social est interrogee.

Resume Objectifs Reduire la mortalite maternelle est une priorite de sante publique. L’une des principales causes de mortalite maternelle est l’hemorragie de la delivrance. Les actes de chirurgie entrent dans le cout global de prise en charge des hemorragies de la delivrance. Pour cette raison, il est important de connaitre leur cout propre pour proposer une recette pour un (ou des) futur(s) groupe homogene de malades (GHM) « hemorragie de la delivrance ». Materiel et methode L’evaluation relative aux beneficiaires a ete realisee a partir des donnees recueillies dans le service de gynecologie-obstetrique et de sterilisation d’un centre hospitalier universitaire realisant une prise en charge chirurgicale. L’analyse des couts de production a ete realisee a partir des couts reels. Les recettes ont ete elaborees sur la base des tarifs applicables en France en 2005 en prenant en compte les decisions de financement par les producteurs. Resultats Du 1er janvier 2004 au 31 decembre 2005, 262 prises en charge pour hemorragie de la delivrance ont ete realisees et 255 dossiers ont ete exploites. Les couts des actes chirurgicaux dans la prise en charge de l’hemorragie de la delivrance (n = 52) allaient de 875,06 € par hysterectomie (n = 5), 725,53 par tamponnement intra-abdominopelvien par des champs type Mikulicz ou ablation des champs de compression (n = 10), 601,55 par ligature (n = 3), 302,48 par revision sous valve (n = 26) a 275,04 € par revision uterine (n = 8). Le cout de la sterilisation des dispositifs medicaux representait, en fonction de l’acte realise, entre 7,5 % et 11,4 % des couts fixes. Discussion et conclusion Les couts de la prise en charge chirurgicale des hemorragies de la delivrance peuvent etre calcules pour donner des reperes au pilotage et au suivi de ces activites dans le cadre de la mise en œuvre de la T2A-EPRD et des poles d’activites. Ils peuvent participer a l’elaboration et au suivi d’un (ou des) futur(s) GHM « hemorragie de la delivrance ».

La France a adopte un financement a l’activite en medecine, chirurgie et obstetrique a 100 %, ce qu’aucun pays au monde n’a fait. De plus, cette tarification a l’activite (T2A) est paradoxale car c’est une des plus complexes sans pour autant tenir compte de la specificite des besoins de tout un chacun. En privilegiant la reduction des couts, elle s’est eloignee de l’objet qu’elle est censee financer : la sante.

To administer a social handicap questionnaire associated with French DRGs (PMSI) to determine the social handicaps of a population hospitalized in a public health establishment and to measure the cost implications for the establishment due to increased length of stay (DMS).A prospective pilot study has been carried out in the Lariboisière-Fernand Widal Hospital Group in Paris targeting users 50 or more years old hospitalized for short stays in medicine, surgery and obstetrics. Data of the PMSI and answers to the questionnaire for hospitalisations longer than 24 hours have been exploited.Two hundred twenty-two stays from 8 to 23 November 2005 have been analyzed: 140 pertained to patients aged 50-69 years (27.8%) and 82 to patients aged 70 or more years (16.3%). Three-fourths of the persons aged 50-69 and 70 or over presented a social handicap: 45% showed a strong handicap and a third an average handicap. The three indicators "renter/owner", "interior comfort" and "family relations" were the major determinants of social handicap for those aged 70 or more, 50-69 and 50 or more years. For the patients 70 years and over and those 50-69 years, with an average handicap, the indicator was "income" with the domain "patrimony." For strong handicaps, it was the indicator "scolarisation" for the 70 or more years and the indicator "income" for the 50-69 years old. When all classes and populations were pooled, the DMS was significantly lower than that of the ENC (p0.001 for the 70 years and over; p0.05 for the 50-69 years). With again all classes and populations pooled, patients 70 and over stayed in hospital 6.50 days less on average compared to data published by the ENC; those 50-69 years stayed 3.57 days less. Persons aged 50 and over with a social handicap remained hospitalized on average more than 2.5 days: 2.2 days for the 70 and over and 3.1 days for the 50-69 years group. In terms of hospital days that produces an increase of 18%, corresponding to a supplementary expenditure attributable to social handicap of approximately 5.9 million euros.This pilot study with a questionnaire disability social PMSI proposing specific aid, but also reducing the DMS, provides several promising information but also indicates the limits of our approach. Among these, we note in particular: (a) its regular feasibility requires constant supervision, wider and well-trained, (b) that the measurement of our tool can only be affirmed after its use in many patients, and (c) the classification of disability in social class could even be discussed again. We still wanted to explore whether through this initiative without much logistical, markers of interest had emerged, which seems to be the case.

The third generation of the regional healthcare organization plan (Sros III) proposes to develop the organisation of healthcare and its management according to evolution of its activities and the populations concerned. At the time of a strategic analysis of SROS III (what we refer to as its perinatal period), the question is whether promoters can move from an approach based on accessibility (egalitarian equity) to a needs-based approach (differential equity), which although more complicated in to apply and implement, was found be much better adapted to healthcare users. The research is derived from an analysis of documents from November 2004 to November 2006. A university public hospital developed the data which supported a proposal to shift from level I to level II. This proposition was retained in the territory's medical plan authorized by the regional health authorities. Health professionals and the architects of the healthcare plan have the capacity to new organizations responsible for taking into account the activities and healthcare needs of the population in order to initiate and establish differential equity.

Resume Le schema regional d’organisation sanitaire de troisieme generation (SROS III) propose de faire evoluer l’organisation sanitaire en fonction des besoins de sante de populations prises en charge et des evolutions d’activites. Lors de l’analyse strategique d’un SROS III « perinatalite », les promoteurs peuvent-ils passer d’une approche en termes d’accessibilite (equite egalitariste) a une approche par les besoins (equite differentielle), plus compliquee a mettre en œuvre, mais plus adaptee aux usagers dans un territoire de sante ? La recherche s’est appuyee sur l’analyse de documents de novembre 2004 a novembre 2006. Un centre hospitalier universitaire implante dans un quartier defavorise a elabore des donnees qui ont permis de proposer le passage d’une maternite de niveau I a II. Cette proposition est retenue dans le projet medical de territoire, puis est autorisee par l’ARH. Professionnels de sante et promoteurs de la planification sanitaire peuvent mettre en œuvre une equite differentielle.