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Resume Objectif Cette etude vise a decrire avec precision le contexte de survenue des erreurs medicamenteuses liees au methotrexate, d’en detailler les consequences cliniques et les approches therapeutiques, et de determiner le taux de mortalite lie a ces erreurs. Methodes Les donnees sur les erreurs de medicamenteuses liees au methotrexate ont ete obtenues aupres du reseau francais des centres antipoison et de pharmacovigilance qui recueillent et documentent les effets indesirables ou toxiques des medicaments leur ayant ete notifies. Ont ete inclus les cas ou la dose recue etait plus de deux fois superieure a la dose hebdomadaire prevue ou avec une dose hebdomadaire cumulee ≥ 30 mg et comportant un suivi d’au moins 4 jours apres la derniere dose administree. Les caracteristiques demographiques, l’indication therapeutique, la dose prescrite, les interactions medicamenteuses, les complications cliniques et l’evolution ont ete analysees. Resultats Soixante-quatorze patients ont ete inclus. Les causes d’erreurs etaient dues a une erreur lors du renouvellement de l’ordonnance (23,3 %) ou a la non-observance du schema d’administration hebdomadaire par les patients ou un aidant (56,2 %), ou par un professionnel de sante (20,5 %). Sur les 70 patients ayant pris du methotrexate tous les jours, la dose quotidienne moyenne recue pendant la duree de l’erreur etait de 9,6 ± 4,1 mg (extremes : 2,5 a 22,5) avec une duree moyenne de l’erreur de 11,7 ± 12,2 jours (extremes 2 a 90). Treize (18 %) patients sont restes asymptomatiques et 61 (82 %) ont presente des complications, dont 46 (62,2 %) etaient severes. Neuf patients (14,8 %) sont decedes dans les 11 a 45 jours suivant la premiere erreur de dose. Par rapport aux patients asymptomatiques ou presentant des symptomes mineurs, ceux qui presentaient des symptomes severes etaient plus âges (75,6 ± 10,8 ans vs 69,5 ± 12,9 ans) et avaient ete exposes a une dose cumulee plus elevee (94,8 ± 46,2 mg contre 68,0 ± 45,7 mg). Conclusions Cette etude confirme que les erreurs de posologie du methotrexate peuvent etre fatales et persistent malgre plusieurs mises en garde des agences nationales du medicament. De nouvelles mesures sont attendues de l’Agence europeenne des medicaments.

Objective The objectives of this study are to carefully describe the context of methotrexate medication errors, to details medical consequences and management approaches, and to determine the rate of fatal outcome. Methods Data on methotrexate medication errors were obtained from the French network of poison control and pharmacovigilance centres, which collected and documented reported drug-induced adverse effects. Cases were included if the intake was more than 2-fold the intended weekly dose or a weekly cumulative dose ≥ 30 mg and a follow-up of at least 4 days after the last dose. Data were analysed for demographics, treatment indication, prescribed dose, drug interactions, clinical complications and medical outcomes. Results Seventy four patients were included. The causes of methotrexate errors resulted from an erroneous prescription renewal (23.3%), incomprehensiveness of the weekly schedule by patients or at-home caregivers (56.2%) and administration of a wrong dose by a health care professional (20.5%). Of the 70 patients who took methotrexate daily, the mean daily dose received over the whole duration of the error was 9.6 ± 4.1 mg (range 2.5–22.5) with a mean duration of the error of 11.7 ± 12.2 days (range 2 to 90). Thirteen (18%) patients remained asymptomatic and 61 (82%) developed complications of which 46 (62.2%) were severe. Nine (14.8%) patients died within 11 to 45 days after the first dosing error. Compared to patients with no or mild symptoms, those with severe symptoms were more likely to be older (75.6 ± 10.8 vs. 69.5 ± 12.9 years) and to be exposed to a higher cumulative dose (94.8 ± 46.2 vs. 68.0 ± 45.7 mg). Conclusions This study confirms that dosing errors with methotrexate can be lethal and persisted despite several warnings from drug agencies. Further measures are awaited from the European Medicine Agency.