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A key aspect in evaluating the hemodynamic status of the patient is the monitoring of cardiac output. Its determination offers an approximation to the global circulatory state, being one of the cardiovascular parameters standards in the management of critically ill or high surgical risk patients. Although the determination of cardiac output with a pulmonary artery catheter has fallen into disuse in the operating room and in the critical care management, it is important that the anesthesiologist-intensivist understands the biophysical bases of this monitoring., Un aspecto clave en la evaluación del estado hemodinámico del paciente es la monitorización del gasto cardiaco. Su determinación ofrece una aproximación al estado circulatorio global, por lo que es uno de los parámetros cardiovasculares estándar en el manejo de pacientes críticamente enfermos o de alto riesgo quirúrgico. A pesar de que la determinación del gasto cardiaco con catéter de arteria pulmonar ha caído en desuso en quirófano y en el paciente crítico general, es importante que el anestesista-intensivista esté familiarizado con las bases biofísicas sobre las que se desarolla esta monitorización.&nbsp

OBJECTIVES: Acute heart failure is associated with low cardiac output syndrome and renal dysfunction. However, it is not known whether a goal-directed protocol guided by tightly controlled hemodynamic variables, including pulmonary artery catheter, will safely improve clinical renal dysfunction markers in these patients when compared to a less invasive approach. METHODS: Pilot, randomized clinical trial aimed at patients with known heart failure, low cardiac output syndrome and renal dysfunction with less than 48 hours from onset. We randomized two groups: (a) goal-directed therapy monitored with pulmonary artery catheter and (b) conventional therapy with central venous catheter. Hemodynamic parameters, venous oxygen saturation, serum lactate, fluid repositions and vasoactive drugs were compared considering renal function improvement after 72 hours as the primary study endpoint. We included 15 goal-directed therapy and 16 conventional therapy patients. The study has assessed patients on baseline looking for significant improvement at 72 hours of the following parameters in the goal-directed therapy and conventional therapy groups: urine output, serum creatinine, venous oxygen saturation and serum lactate. RESULTS: Baseline characteristics were similar in both groups. In the first 24 hours there was a lower volume of fluid reposition in the goal-directed therapy group, although 72 hours later such reposition was equivalent. The use of inotropic agents was similar between groups. There was an improvement to the renal function and the hemodynamic parameter in both study groups. CONCLUSIONS: The option for the protocol with pulmonary artery catheter setting is justified only if there is clinical evidence of serious pulmonary congestion associated to low peripheral perfusion. OBJETIVOS: A Insuficiência cardíaca aguda está associada à síndrome de baixo débito cardíaco e disfunção renal. No entanto, não se sabe se o protocolo meta-dirigido guiado por variáveis hemodinâmicas rigorosamente controladas, incluindo cateter de artéria pulmonar, irá melhorar de forma segura os marcadores de disfunção renal clínica nestes pacientes, quando comparados a uma abordagem menos invasiva. MÉTODOS: Ensaio clínico piloto randomizado incluindo pacientes com insuficiência cardíaca conhecida, síndrome de baixo débito cardíaco e disfunção renal com menos de 48 horas de evolução. Foram randomizados dois grupos: terapia alvo-dirigida monitorada com cateter de artéria pulmonar e terapia convencional com cateter venoso central. Os parâmetros hemodinâmicos, a saturação venosa, o lactato sérico, o volume de reposição de fluidos e as doses de drogas vasoativas foram comparados, considerando a melhora da função renal após 72 horas como o desfecho primário do estudo. RESULTADOS: Foram incluídos 15 pacientes no grupo de terapia alvo-dirigida e 16 pacientes em terapia convencional. As características basais foram semelhantes em ambos os grupos. O estudo avaliou os seguintes parâmetros dos pacientes na linha de base e após 72 horas para os dois grupos: excreção urinária, creatinina sérica, saturação venosa de oxigênio e lactato. Nas primeiras 24 horas houve menor reposição de fluido no grupo de terapia dirigida mas, ao fim de 72 horas, a reposição tornou-se equivalente. O uso de agentes inotrópicos foi semelhante entre os grupos. CONCLUSÕES: Houve uma melhora da função renal e dos parâmetros hemodinâmicos em ambos os grupos de estudo. A opção para o protocolo com cateter de artéria pulmonar só se justifica se houver evidência clínica de congestão pulmonar grave associada à baixa perfusão periférica

Pulmonary artery catheter is an invasive monitor usually placed in high-risk cardiac surgical patients to optimize the cardiac functions. We present this case of blood oozing from the oximetry connection port of the pulmonary artery catheter that resulted in the inability to monitor continuous cardiac output requiring replacement of the catheter. The cause of this abnormal bleeding was later confirmed to be due to a manufacturing defect. O cateter de artéria pulmonar é um monitor invasivo geralmente usado durante cirurgias cardíacas em pacientes de alto risco para aprimorar as funções cardíacas. Apresen-tamos o caso de escoamento de sangue pela porta de conexão do cateter de artéria pulmonar para oximetria que resultou na impossibilidade de monitorar o débito cardíaco contínuo e na substituição do cateter. A causa do sangramento anormal foi posteriormente confirmada como um defeito de fabricação. El catéter de arteria pulmonar es un monitor invasivo generalmente usado durante cirugías cardíacas en pacientes de alto riesgo para optimizar las funciones cardíacas. Presen-tamos el caso de entrada de sangre por el puerto de conexión del catéter de arteria pulmonar para oximetría, trayendo como resultado la imposibilidad de monitorizar el gasto cardíaco continuo y, por ende, la sustitución del catéter. La causa del sangrado anormal fue posteriormente confirmada como un defecto de fabricación.

Pulmonary artery catheter is an invasive monitor usually placed in high-risk cardiac surgical patients to optimize the cardiac functions. We present this case of blood oozing from the oximetry connection port of the pulmonary artery catheter that resulted in the inability to monitor continuous cardiac output requiring replacement of the catheter. The cause of this abnormal bleeding was later confirmed to be due to a manufacturing defect. Resumo: O cateter de artéria pulmonar é um monitor invasivo geralmente usado durante cirurgias cardíacas em pacientes de alto risco para otimizar as funções cardíacas. Apresentamos o caso de escoamento de sangue pela porta de conexão do cateter de artéria pulmonar para oximetria que resultou na impossibilidade de monitorar o débito cardíaco contínuo e na substituição do cateter. A causa do sangramento anormal foi posteriormente confirmada como um defeito de fabricação. Keywords: Pulmonary artery catheter, Bleeding, Oximetry port, Palavras-chave: Cateter de artéria pulmonar, Sangramento, Porta oximétrica

Resumen El cateter de arteria pulmonar es un monitor invasivo generalmente usado durantecirugias cardiacas en pacientes de alto riesgo para optimizar las funciones cardiacas. Presen- elcaso deentrada sangre por puerto conexion del cateter arteria pulmonarpara oximetria, trayendo como resultado la imposibilidad de monitorizar el gasto cardiaco con-tinuo y, por ende, la sustitucion del cateter. La causa del sangrado anormal fue posteriormente como un defecto de fabricacion.© 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos losderechos reservados. KEYWORDS Pulmonary arterycatheter;Bleeding;Oximetry the port A unique case of pulmonary artery catheter bleeding from the oximetry connectionport Abstract Pulmonary artery catheter is an invasive monitor usually placed in high-risk cardiacsurgical patients to optimize the cardiac functions. We present this case of blood oozing from oximetry connection port of thepulmonary artery catheter that resulted in inabilityto monitor continuous cardiac output requiring replacement of the catheter. The cause of thisabnormal bleeding was later confirmed to be due to a manufacturing defect.© 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rightsreserved.

Interventricular septum rupture following blunt chest trauma is a rare cardiac injury that sometimes is difficult to diagnose. It has a high mortality rate, especially when in cases of hemodynamic instability requiring early surgical repair. We report the case of an 18-year old man who suffered blunt thoracoabdominal trauma and hemorrhagic shock who required emergency abdominal surgery on three occasions. He was diagnosed of traumatic rupture of interventricular septum that had not been detected in the initial echocardiography, but was suspected after the right heart catheterism. Urgent cardiac surgery was performed 72 hours later because of hemodynamic instability.

Objetivo. Comparar las mediciones de presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP) mediante la utilización de un catéter de arteria pulmonar y las obtenidas a través de una fórmula que relaciona la presión arterial sistólica antes y después de una maniobra de Valsalva. Diseño. Estudio prospectivo observacional. Ámbito. Unidad de Cuidados Intensivos medicoquirúrgicos. Pacientes. Ciento veinte pacientes en ventilación mecánica y con sedación profunda que tuvieran catéter de arteria pulmonar y catéter arterial. Intervenciones. Provocación de una maniobra de Valsalva mediante el mantenimiento de una presión en la vía aérea de 30 mmHg durante 10 segundos y la posterior liberación. Principales variables de interés. POAP al final de la espiración medida a través de un catéter de arteria pulmonar, valor calculado de POAP mediante la utilización de una fórmula que relaciona la presión arterial sistólica antes y después de una maniobra de Valsalva. Resultados. Se encontró una correlación limitada entre la POAP medida y la calculada en el total de la población (r = 0,44, IC 95%: 0,28 a 0,57; p = 0,0001). Se encontró una mejor correlación en el subgrupo de pacientes postquirúrgicos (r = 0,52, IC 95%: 0,10 a 0,77; p = 0,016) y en el subgrupo catalogado como «Otros diagnósticos» (r = 0,62, IC 95%: 0,30 a 0,81, p = 0,001). Conclusiones. La predicción de la POAP mediante la maniobra de Valsalva mostró una correlación limitada con la obtenida mediante el catéter de arteria pulmonar. Objective. To compare the measurements of pulmonary artery occlusion pressure (PAOP) by means of the use a pulmonary artery catheter and those obtained through a formula that relates the systolic artery pressure before and after a Valsalva maneuver. Design. Prospective observational study. Scope. Medical-surgical intensive care unit. Patients. A total of 120 patients mechanically ventilated and with deep sedation who had pulmonary artery catheter and arterial line. Interventions. Provocation of a Valsalva maneuver by maintaining airway pressure at 30 mmHg for 10 seconds that was subsequently released. Main variables of interest. PAOP measured at the end of expiration by means of the use of a pulmonary artery catheter, PAOP was calculated by means of the use of a formula that relates the systolic artery pressure before and after a Valsalva maneuver. Results. There was a limited correlation between the measured PAOP and that calculated by means of the Valsalva maneuver in the total population (r = 0.44, CI 95%: 0.28 to 0.57, p = 0.0001). There was a better correlation in the post-surgical subgroup (r = 0.518, CI 95%: 0.1055 to 0.7738, p = 0.016) and in the sub-group of «Others diagnosis» (r = 0.62, CI: 95%: 0.30 to 0.81, p = 0.001). Conclusions. The prediction of the PAOP by means of the Valsalva maneuver showed a limited correlation with that obtained by means of the pulmonary artery catheter.

A particular event concerning a Swan-Ganz catheter complication is reported. A 41-year-old woman was admitted at the emergency room of our hospital with massive gastrointestinal bleeding. A total gastrectomy was performed. During the postoperative period in the intensive care unit , the patient maintained hemodynamic instability. Invasive hemodynamic monitoring with a pulmonary artery catheter was then indicated. During the maneuvers to insert the catheter, a true knot formation was identified at the level of the superior vena cava. Several maneuvers by radiological endovascular invasive techniques allowed removal of the catheter. The authors describe the details of this procedure and provide comments regarding the various techniques that were employed in overcoming this event. A comprehensive review of evidence regarding the benefits and risks of pulmonary artery catheterization was performed. The consensus statement regarding the indications, utilization, and management of the pulmonary artery catheterization that were issued by a consensus conference held in 1996 are also discussed in detail.É relatada uma complicação infreqüente , associada ao uso do Cateter de Artéria Pulmonar. Uma paciente de 41 anos foi admitida no Pronto Socorro do nosso hospital com hemorragia digestiva alta grave. A doente foi submetida à gastrectomia total. Na Unidade de Terapia Intensiva, evoluiu com instabilidade hemodinâmica, sendo indicada a monitorização hemodinâmica invasiva com cateter de artéria pulmonar. Durante as manobras para o correto posicionamento do cateter na artéria pulmonar, foi diagnosticado formação de nó verdadeiro, ao nível da veia cava superior. Os autores discutem as várias opções técnicas empregadas para a resolução desta complicação, através do emprego da radiologia intervencionista endovascular. Extensa revisão da literatura procurando discutir os benefícios e riscos envolvidos na monitorização hemodinâmica invasiva com o cateter de artéria pulmonar, no período peroperatório, foi realizada. Assim como as orientações práticas emitidas pela Conferência de Consenso sobre o cateter de artéria pulmonar, realizada nos EUA em 1996, são discutidas com profundidade.

La rotura del septo interventricular por traumatismo cerrado de tórax es una rara lesión cardíaca cuyo diagnóstico puede ser pasado por alto y que muestra una elevada mortalidad en los casos con inestabilidad hemodinámica que requieren cirugía correctora precoz. Presentamos el caso de un joven de 18 años con traumatismo toracoabdominal cerrado y shock hemorrágico que precisó cirugía abdominal urgente en tres ocasiones. Fue diagnosticado de rotura traumática del septo interventricular no detectada en el ecocardiograma inicial, que se sospechó tras cateterismo cardíaco derecho y se intervino quirúrgicamente de urgencia a las 72 h de su ingreso. Interventricular septum rupture following blunt chest trauma is a rare cardiac injury that sometimes is difficult to diagnose. It has a high mortality rate, especially when in cases of hemodynamic instability requiring early surgical repair. We report the case of an 18-year old man who suffered blunt thoracoabdominal trauma and hemorrhagic shock who required emergency abdominal surgery on three occasions. He was diagnosed of traumatic rupture of interventricular septum that had not been detected in the initial echocardiography, but was suspected after the right heart catheterism. Urgent cardiac surgery was performed 72 hours later because of hemodynamic instability.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A utilização do cateter de artéria pulmonar (CAP) é ainda fonte de debates, devido aos questionamentos sobre sua segurança e eficácia. Este estudo reproduz, entre uma amostra de médicos brasileiros, outra pesquisa, na qual foi evidenciada a heterogeneidade de condutas guiadas através dos dados fornecidos pelo CAP entre médicos norte-americanos. MÉTODO: Durante o Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva (Curitiba, 2004), foram distribuídos formulários nos quais constavam três casos com dados de CAP e, na metade deles, de ecocardiografia. Foi solicitado aos médicos que assinalassem uma entre seis opções terapêuticas. Determinou-se que uma resposta homogênea resultaria em uma escolha selecionada por pelo menos 80% dos respondedores. RESULTADOS: Duzentos e trinta e sete médicos responderam os formulários. Em todos os três casos foram observadas escolhas de intervenção terapêutica completamente distintas, nenhuma delas obtendo mais de 80% de concordância. Quando se comparam as escolhas direcionadas pelos resultados da ecocardiografia, observou-se a persistência da variação de escolhas e que nenhuma delas alcançou número suficiente para ser considerada homogênea. CONCLUSÕES: Semelhantemente ao estudo original, observou-se total heterogeneidade nas condutas dirigidas pelo CAP, o que, em última instância, pode indicar conhecimento inadequado de conceitos fisiopatológicos básicos, e que o ensino nos cursos médicos precisa ser revisto e aprimorado. BACKGROUND AND OBJECTIVES: Use of Pulmonary Artery Catheter (PAC) is still a debatable issue, mainly due to questions raised about its security and efficacy. This study reproduced in a sample of Brazilian physicians, another one conducted amidst American doctors, in which was pointed out the heterogeneity of clinical decisions guided by data obtained from PAC. METHODS: During the Brazilian Congress of Intensive Care Medicine (Curitiba 2004), doctors were asked to answer a survey form with three vignettes. Each of them contained PAC data and one half of the surveys contained echocardiographic information. Every doctor was asked to select one of six interventions for each vignette. A homogeneous answer was considered when it was selected by at least 80% of the respondents. RESULTS: Two hundred and thirty seven doctors answered the questionnaires. They selected completely different therapeutic interventions in all three vignettes and none of the interventions achieved more than 80% agreement. Variability persisted with the choices guided by echocardiography. CONCLUSIONS: As in the original study, we observed total heterogeneity of therapeutic interventions guided by CAP and echocardiography. These results could be caused by lack of knowledge about basic pathophysiologic concepts and maybe we had to improve its teaching at the medical school benches.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A monitorização de funções vitais é uma das mais importantes e essenciais ferramentas no manuseio de pacientes críticos na UTI. Hoje é possível detectar e analisar uma grande variedade de sinais fisiológicos através de diferentes técnicas, invasivas e não-invasivas. O intensivista deve ser capaz de selecionar e executar o método de monitorização mais apropriado de acordo com as necessidades individuais do paciente, considerando a relação risco-benefício da técnica. Apesar do rápido desenvolvimento de técnicas de monitorização não-invasiva, a monitorização hemodinâmica invasiva com o uso do cateter de artéria pulmonar (CAP) ainda é um dos procedimentos fundamentais em UTI. O objetivo destas recomendações é estabelecer diretrizes para o uso adequado dos métodos básicos de monitorização hemodinâmica e CAP. MÉTODO: O processo de desenvolvimento de recomendações utilizou o método Delphi modificado para criar e quantificar o consenso entre os participantes. A AMIB determinou um coordenador para o consenso, o qual escolheu seis especialistas para comporem o comitê consultivo. Outros 18 peritos de diferentes regiões do país foram selecionados para completar o painel de 25 especialistas, médicos e enfermeiros. Um levantamento bibliográfico na MedLine de artigos na língua inglesa foi realizado no período de 1966 a 2004. RESULTADOS: Foram apresentadas recomendações referentes a 55 questões sobre monitorização da pressão venosa central, pressão arterial invasiva e cateter de artéria pulmonar. Com relação ao CAP, além de recomendações quanto ao uso correto foram discutidas as indicações em diferentes situações clínicas. CONCLUSÕES: A avaliação da pressão venosa central e da pressão arterial, além das variáveis obtidas com o CAP permite o entendimento da fisiologia indispensável para o cuidado de pacientes graves. Entretanto, a correta utilização dessas ferramentas é fundamental para os possíveis benefícios decorrentes do uso. BACKGROUND AND OBJECTIVES: Monitoring of vital functions is one of the most important tools in the management of critically ill patients. Nowadays is possible to detect and analyze a great deal of physiologic data using a lot of invasive and non-invasive methods. The intensivist must be able to select and carry out the most appropriate monitoring technique according to the patient requirements and taking into account the benefit/risk ratio. Despite the fast development of non invasive monitoring techniques, invasive hemodynamic monitoring using Pulmonary Artery Catheter still is one of the basic procedures in Critical Care. The aim was to define recommendations about clinical utility of basic hemodynamic monitoring methods and the Use of Pulmonary Artery Catheter. METHODS: Modified Delphi methodology was used to create and quantify the consensus between the participants. AMIB indicated a coordinator who invited more six experts in the area of monitoring and hemodynamic support to constitute the Consensus Advisory Board. Twenty-five physicians and nurses selected from different regions of the country completed the expert panel, which reviewed the pertinent bibliography listed at the MEDLINE in the period from 1996 to 2004. RESULTS: Recommendations were made based on 55 questions about the use of central venous pressure, invasive arterial pressure, pulmonary artery catheter and its indications in different settings. CONCLUSIONS: Evaluation of central venous pressure and invasive arterial pressure, besides variables obtained by the PAC allow the understanding of cardiovascular physiology that is of great value to the care of critically ill patients. However, the correct use of these tools is fundamental to achieve the benefits due to its use.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A monitorizacao de funcoes vitais e uma das mais importantes e essenciais ferramentas no manuseio de pacientes criticos na UTI. Hoje e possivel detectar e analisar uma grande variedade de sinais fisiologicos atraves de diferentes tecnicas, invasivas e nao-invasivas. O intensivista deve ser capaz de selecionar e executar o metodo de monitorizacao mais apropriado de acordo com as necessidades individuais do paciente, considerando a relacao risco-beneficio da tecnica. Apesar do rapido desenvolvimento de tecnicas de monitorizacao nao-invasiva, a monitorizacao hemodinâmica invasiva com o uso do cateter de arteria pulmonar (CAP) ainda e um dos procedimentos fundamentais em UTI. O objetivo destas recomendacoes e estabelecer diretrizes para o uso adequado dos metodos basicos de monitorizacao hemodinâmica e CAP. METODO: O processo de desenvolvimento de recomendacoes utilizou o metodo Delphi modificado para criar e quantificar o consenso entre os participantes. A AMIB determinou um coordenador para o consenso, o qual escolheu seis especialistas para comporem o comite consultivo. Outros 18 peritos de diferentes regioes do pais foram selecionados para completar o painel de 25 especialistas, medicos e enfermeiros. Um levantamento bibliografico na MedLine de artigos na lingua inglesa foi realizado no periodo de 1966 a 2004. RESULTADOS: Foram apresentadas recomendacoes referentes a 55 questoes sobre monitorizacao da pressao venosa central, pressao arterial invasiva e cateter de arteria pulmonar. Com relacao ao CAP, alem de recomendacoes quanto ao uso correto foram discutidas as indicacoes em diferentes situacoes clinicas. CONCLUSOES: A avaliacao da pressao venosa central e da pressao arterial, alem das variaveis obtidas com o CAP permite o entendimento da fisiologia indispensavel para o cuidado de pacientes graves. Entretanto, a correta utilizacao dessas ferramentas e fundamental para os possiveis beneficios decorrentes do uso.

A particular event concerning a Swan-Ganz catheter complication is reported. A 41-year-old woman was admitted at the emergency room of our hospital with massive gastrointestinal bleeding. A total gastrectomy was performed. During the postoperative period in the intensive care unit , the patient maintained hemodynamic instability. Invasive hemodynamic monitoring with a pulmonary artery catheter was then indicated. During the maneuvers to insert the catheter, a true knot formation was identified at the level of the superior vena cava. Several maneuvers by radiological endovascular invasive techniques allowed removal of the catheter. The authors describe the details of this procedure and provide comments regarding the various techniques that were employed in overcoming this event. A comprehensive review of evidence regarding the benefits and risks of pulmonary artery catheterization was performed. The consensus statement regarding the indications, utilization, and management of the pulmonary artery catheterization that were issued by a consensus conference held in 1996 are also discussed in detail. É relatada uma complicação infreqüente , associada ao uso do Cateter de Artéria Pulmonar. Uma paciente de 41 anos foi admitida no Pronto Socorro do nosso hospital com hemorragia digestiva alta grave. A doente foi submetida à gastrectomia total. Na Unidade de Terapia Intensiva, evoluiu com instabilidade hemodinâmica, sendo indicada a monitorização hemodinâmica invasiva com cateter de artéria pulmonar. Durante as manobras para o correto posicionamento do cateter na artéria pulmonar, foi diagnosticado formação de nó verdadeiro, ao nível da veia cava superior. Os autores discutem as várias opções técnicas empregadas para a resolução desta complicação, através do emprego da radiologia intervencionista endovascular. Extensa revisão da literatura procurando discutir os benefícios e riscos envolvidos na monitorização hemodinâmica invasiva com o cateter de artéria pulmonar, no período peroperatório, foi realizada. Assim como as orientações práticas emitidas pela Conferência de Consenso sobre o cateter de artéria pulmonar, realizada nos EUA em 1996, são discutidas com profundidade.