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An estimated 350,000 varicose vein (VV) surgical procedures are performed in Germany each year, with annual treatment costs amounting to about 800 million Euro. To evaluate the outcome quality of this treatment, we examined the intraoperative and postoperative complication rates on record in the VV surgery quality assessment (QA) registry of the German Society for Vascular Surgery (GSVS). Data on 89,647 patients (27,463 men, 62,184 women; average age 52.8 years, range 15–96 years) collected in the GSVS varicose surgery QA registry between 2001 and 2009 were analyzed. In these patients, 95,214 surgical procedures were performed on 105,296 limbs. Complication rates were correlated with the type of VV surgical procedure, with whether surgery was performed on an inpatient or outpatient basis, and with the CEAP classification (C stage) and American Society of Anaesthesiologists’ (ASA) stage at the time of surgery. Statistical analyses were performed using a chi-square test, a Cochrane-Armitage test, and an odds ratio calculation. Intraoperative and postoperative complication was low (0.18 and 0.43 %, respectively), being the lowest for radiofrequency ablation (0.25 %) but not differing significantly from those for endovenous laser therapy and high ligation and stripping. General complications occurred in 0.67 % of outpatients and in 0.25 % of inpatients, a highly significant statistical difference (p

Today the main goals of inguinal hernia repair are maximum postoperative comfort and a minimal rate of chronic pain. This randomized trial compares these parameters after laparoscopic hernia repair (TAPP) using an extralight titanized polypropylene mesh (ELW group) TiMesh(®) 16 g/m(2) without any fixation with those using a standard heavyweight mesh (HW) Prolene 90 g/m(2) fixed in a standardized way with two absorbable sutures.Three hundred patients with an inguinal hernia and a defect diameter ≤3 cm were included in the trial. Patients were assessed for pain, foreign body sensation, and physical activities preoperatively, early postoperatively, at 4 weeks, 6 months, and 1 year by questionnaire and were examined clinically. Postoperatively, seroma formation was measured by ultrasound.One year after TAPP, the frequency of chronic pain was not greater than 3%, with no difference between the two mesh groups; in no patient was intensity of pain higher than VAS 40. In the early postoperative period, 40% of the patients in the titanized ELW group needed pain medication compared with 52.7% in the HW group (P = 0.0378). Foreign body sensation was not different between the groups but there was significantly less impairment of physical activities (P = 0.0425) and seroma production (P = 0.0415) in the titanized ELW group compared to the HW group in the early postoperative period.Use of titanized ELW mesh for laparoscopic hernia repair did not affect the rate of chronic pain but it seems to improve early postoperative convalescence. Its use without any fixation can be recommended in TAPP for inguinal hernia patients with a defect size ≤3 cm.

Bei der Krampfadererkrankung (Krampfaderleiden, primare Varikose) handelt es sich um eine degenerative Erkrankung der Venenwand im oberflachlichen Venensystem der Beine, bei der sich unter dem Einfluss verschiedener Realisationsfaktoren (z. B. Schwangerschaften, Orthostasebelastung) im Laufe des Lebens in unterschiedlicher Auspragung und Schweregrad Krampfadern (Varizen) entwickeln [243]. Von der primaren Varikose ist die sekundare Varikose zu unterscheiden, die auf dem Boden obliterierender Prozesse im tiefen Venensystem entstehen kann. Nach topographischen bzw. morphologischen Kriterien werden im Wesentlichen folgende Krampfadertypen unterschieden: Stammvarizen, Seitenastvarizen, Perforansvarizen [25], Retikulare Varizen, Besenreiservarizen. Zur anatomischen und topographischen Bezeichnung der Venen sollte die, in einem transatlantischen Konsensusdokument erarbeitete, Nomenklatur nach VEIN-TERM verwendet werden [50, 99]. Die hamodynamisch bedeutsame Stammveneninsuffizienz lasst sich nach Hach (1981) in Stadien einteilen [450]. Bei Insuffizienz ab der Mundungsregion wird die Refluxstrecke durch den distalen Insuffizienzpunkt bestimmt (Tab. 1). Tab. 1 Stadieneinteilung (Refluxstrecke) der Stammvenen. (Mod. nach Hach) Vena saphena magna (VSM) Stadium Vena saphena parva (VSP) Insuffizienz der Mundungsklappen I Insuffizienz der Mundungsklappen Insuffizienz der Venenklappen mit retrogradem Blutstrom bis oberhalb des Knies II Insuffizienz der Venenklappen mit retrogradem Blutstrom bis zur Wadenmitte Insuffizienz der Venenklappen mit retrogradem Blutstrom bis unterhalb des Knies III Insuffizienz der Venenklappen mit retrogradem Blutstrom bis zur Knochelregion Insuffizienz der Venenklappen mit retrogradem Blutstrom bis zur Knochelregion IV Daneben gibt es andere Formen der hamodynamisch bedeutsamen Varikose [322]. Dazu gehoren: die inkomplette Stammvarikose (proximaler Insuffizienzpunkt in einer Perforansvene oder im anderen Stammvenengebiet), die isolierte Seitenast- und Perforansvarikose sowie Sonderformen der Varikose, z. B. pudendale, gluteale, pelvine Varikose [2, 122].

Leitlinien sind systematisch erarbeitete Empfehlungen, um den Arzt in Klinik und Praxis bei Entscheidungen über eine angemessene Versorgung des Patienten im Rahmen spezi-fischer klinischer Umstände zu unterstützen. Leitlinien gelten für Standardsituationen und berücksichtigen die aktuellen, zu den entsprechenden Fragestellungen zur Verfügung stehenden wissenschaftlichen Erkenntnisse. Leitlinien bedürfen der ständigen Überprüfung und eventuell der Änderung auf dem Boden des wissenschaftlichen Erkenntnisstandes und der Praktikabilität in der täglichen Praxis. Durch die Leitlinien soll die Methodenfreiheit des Arztes nicht eingeschränkt werden. Ihre Beachtung garantiert nicht in jedem Fall den diagnostischen und therapeutischen Erfolg. Leitlinien erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Die Entscheidung über die Angemessenheit der zu ergreifenden Maßnahmen trifft der Arzt unter Berücksichtigung der individuellen Problematik.Die Empfehlungsgrade entsprechen denen des American College of Chest Physicians (ACCP):GRADE 1A: starke Empfehlung, hohe Qualität der EvidenzGRADE 1B: starke Empfehlung, mittlere Qualität der EvidenzGRADE 1C: starke Empfehlung, niedrige Qualität der EvidenzGRADE 2A: schwache Empfehlung, hohe Qualität der EvidenzGRADE 2B: schwache Empfehlung, mittlere Qualität der EvidenzGRADE 2C: schwache Empfehlung, niedrige Qualität der EvidenzAngaben der evidenzbasierten Level erfolgen entsprechend den Empfehlungen der DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin):A sehr gut fundiertB mittelmäßig fundiertC mäßige wissenschaftliche Grundlage

Einleitung Obwohl die beste Therapie fur eine Nierenarterien(NA)-Stenose wissenschaftlich noch nicht belegt ist, werden seit 1990 immer mehr Patienten mit perkutanen endoluminalen Verfahren (PTA/Stent) versorgt.

Diese Leitlinie entspricht der aktuellen Veroffentlichung der deutschen Leitlinie zur chirurgischen Revaskularisation bei Erkrankungen der Nierenarterien. Schwerpunkt ist die arteriosklerotisch bedingte Nierenarterienstenose. Die Leitlinie aktualisiert eine fruhere Fassung: Allenberg JR (1998) Leitlinie zu Erkrankungen der Nierenarterien. In: Vorstand der Deutschen Gesellschaft fur Gefaschirurgie (Hrsg.) Leitlinien zu Diagnostik und Therapie in der Gefaschirurgie, Koln. Zielsetzung war es, die Effekte chirurgischer Revaskularisierung auf das klinische Ergebnis von erwachsenen Patienten mit arteriosklerotisch bedingter Nierenarterienstenose zu evaluieren – im Vergleich mit endovaskularer Therapie und optimaler medikamentoser Versorgung („best medical treatment“). Die entsprechenden Kriterien wurden anhand von Literaturrecherchen (MEDLINE-Datenbank) einer Uberprufung unterzogen und aktualisiert, um die Ergebnisse fruherer Studien zu evaluieren und so neue, hochsignifikante wissenschaftliche Evidenz zur chirurgischen Behandlung renovaskularer Erkrankungen zu gewinnen. Nur zwei randomisierte Studien erfullten die Kriterien fur die Evidenzklasse Ib: In einer wurde die chirurgische Revaskularisation mit der konservativen Behandlung verglichen, in der anderen die chirurgische Revaskularisation mit der perkutanen transluminalen Angioplastie (PTA). In beiden Studien zeigten sich keine signifikanten Unterschiede im Ergebnis. Die statistische Aussagefahigkeit dieser Untersuchungen mit insgesamt 110 randomisierten Patienten ist allerdings schwach. Es gibt zahlreiche Studien der Evidenzniveaus II und III. Die verfugbare Evidenz reicht nicht aus, um zu prognostizieren, welche Intervention in einem besseren klinischen Ergebnis resultiert. Es gibt keine randomisierte, prospektive Studie zum Vergleich der drei therapeutischen Verfahren – chirurgische Revaskularisation, PTA/Stent und optimale konservative Behandlung. Bisher ist fur keine Therapieform ein Vorteil belegt. Die Entscheidung hangt im Einzelfall ab von der individuellen Nierenarterienpathologie, den therapeutischen Moglichkeiten und Fahigkeiten sowie von der erforderlichen interdisziplinaren Infrastruktur der behandelnden Einheit.

Several studies have claimed that mesh repair of incisional hernia lowers recurrence rates when compared to suture repair. We investigated the relative effectiveness of mesh and suture repair in a large homogeneous cohort of patients with primary incisional hernia.In a retrospective single-centre cohort study, a total of 446 consecutive patients were identified, of whom 86% could be followed up. Mean length of follow-up was 5 years. In 79 patients (22%), we implanted a mesh, usually polypropylene (Prolene).Compared to suture repair, mesh repair prolonged operating time by over 30 min and caused seroma in 12.7% of the patients (p0.001). Only 4 of the 79 patients with mesh repair developed recurrence, compared to 55 of the 305 patients with suture repair (5 vs 18%, p=0.02 by log-rank test). In multivariate Cox regression, recurrence rates were fourfold higher after suture than after mesh repair (p=0.02). Interestingly, old age was associated with a decreased susceptibility for recurrence (p=0.01).Our data confirms the long-term effectiveness of mesh repair under routine conditions. Suture repair should be restricted to small hernias in patients free of known risk factors.

We investigated changes in portal venous blood flow (PVBF) during carbon dioxide (CO2) pneumoperitoneum to evaluate the effects of different insufflation profiles and body positions.An established rat model was extended by implanting a portal vein flow probe that would enable us to measure PVBF for 60 min [t0-t60] in animals subjected to a CO2 pneumoperitoneum with an intraabdominal pressure (IAP) of 9 mmHg. Forty-eight male Sprague-Dawley rats were randomized into the following four experimental and two control groups: decompression group D1 ( n = 8), desufflation for 1 min every 14 min; decompression group D2 ( n = 8), desufflation for 5 min, after 27 min; position group P1 ( n = 8), 35 degrees head-up position; position group P2 ( n = 8), 35 degrees head-down position; negative control group C1 ( n = 8), no insufflation; positive control group C2 ( n = 8), constant IAP of 9 mmHg for 60 min.Pneumoperitoneum and body positions, respectively, reduced PVBF [t1-t60] significantly ( p0.001) by 32.0% C2, 32.8% D1, 31.1% D2, 40.8% P1, and 48.5% P2, as compared to PVBF at t0 in each group. There was a significant difference in PVBF reduction between P1 and P2 and also between C2 and both P1 and P2 ( p0.04).CO2 pneumoperitoneum reduces PVBF significantly (30%). Extreme body positions (35 degrees tilt) significantly intensify PVBF reduction. PVBF reduction is significantly more dramatic in subjects placed in a 35 degrees head-down position. Short desufflation periods did not improve mean PVBF, but it may have beneficial immunological and oncological effects that warrant further investigation.

Anesthesia in Laparoscopic Inguinal Hernia Repair – Is There an Age Limit? Advantages of endoscopic surgery are reduced postoperative wound pain, quick mobilization, and short hospitalization. However, pneumoperitoneum leads to considerable intraoperative hemodynamic and ventilatory changes. Therefore, some authors recommend an extended monitoring for very old and sick patients who particularly may profit from the advantages of laparoscopic surgery. We investigated the data of 124 elderly patients who underwent laparoscopic inguinal hernia repair in our hospital. Anesthesiologic routine monitoring was sufficient in all cases. None of these patients suffered severe complications during or after surgery until discharge from our hospital. If it is applied by an anesthesiologist who is well versed in the physiologic alterations during pneumoperitoneum as well as in the different physiology of elderly patients, the anesthesiologic standard monitoring presented here is sufficient and safe even in multimorbid patients.

Aims: This article provides an overview of randomized studies which compare endoscopic hernia repair techniques (TAPP/TEP) with the Shouldice and Lichtenstein repair. Methods: Systematic analysis of 33 published studies which meet the criteria of a randomized controlled trial with a high evidence level. Results: The majority of the studies document statistically significant advantages of the endoscopic repair techniques in relation to wound pain (15/22), need for analgesics (16/21), return-to-work time (16/22) and physical activity (18/25), although only one study showed significant advantages of the Lichtenstein method. Six of 28 studies showed a lower morbidity in comparison to open approaches, although 22 of 28 studies documented no significant difference. The first long-term studies with follow-up periods between 5 and 6 years also show advantages of the endoscopic techniques. Conclusion: Even with cautious interpretation of the data, it is clear that endoscopic techniques are more comfortable for patients and that morbidity is no higher than for open procedures. Due to the short follow-up periods final evaluation regarding long-term complications and recurrence is not yet possible.

Acute Abdomen – an Overview Diagnostic procedures and treatment modalities of the ‘acute abdomen’ show a need for interdisciplinary strategies. This article is a survey on importa

Background: We compare the use of unilateral and simultaneous bilateral laparoscopic hernioplasty [transabdominal preperitoneal patch (TAPP)] Method: We employed a prospective consecutive single-center trial lasting from April 1993 to December 2000. Results: In our study, 5524 consecutive patients underwent 6860 laparoscopic hernia repairs. The median age in group A (unilateral repair, n = 4188) was 58 years (16–94 years), and that in group B (simultaneous bilateral repair, n = 1336) was 60 years (19–97 years) in (simultaneous bilateral repair, n = 1336). Morbidity in group A was 3.2% (135/4188) with a 0.6% reoperation rate (24/4188); in group B morbidity was 5.0% (67/1336) with a 1.4% reoperation rate. (19/1336). Morbidity and reoperation rates showed no statistically significant difference between the two groups in relation to number of repairs in group B. After a median 24-month clinical follow-up period (1–84 months) (followup rate 93.1%) 38 recurrences were observed in group A (0.9%) and 17 in group B (0.6%; 17/2672) (p = 0.2668). Median time off work was 14 days after unilateral (2–63 days) and 17 days after bilateral repair (3–100 days) (p = 0.1359). Pain levels (numerical analogue scale) and incidence of persistent inguinal and scrotal pain are not higher after bilateral repair. Conclusion: Compared to unilateral repair, bilateral simultaneous laparoscopic hernia repair (TAPP) is safe, comfortable for patients, and cost-effective, without increased morbidity or recurrence risk. Bilateral inguinal hernia is an ideal indication for endoscopic transabdominal repair.

Background: Laparoscopic transperitoneal hernia repair (TAPP) has proved its efficiency in elective surgery. However, TAPP results with incarcerated hernias still are unknown. Methods: Data from a prospective study were evaluated with regard to TAPP repair for both chronically and acutely incarcerated hernias. Results: During a 6-year period, 220 incarcerated hernias were repaired (194 via TAPP). The median operation time for TAPP was 55 min. An accompanying resection therapy became necessary for only four of the emergency cases (11.1%) and two of the chronically incarcerated cases (1.3%) in the TAPP group. Postoperative morbidity was 2.8% in the emergency group and 3.8% in the chronically incarcerated group, which does not differ from the rate for TAPP used on reducible hernias. One recurrence was found 26 months after TAPP reconstruction (0.5%). Conclusion: Laparoscopic inguinal hernia repair (TAPP) represents an efficient therapeutic concept in the treatment of both chronically and acutely incarcerated inguinal hernias.

Trocar systems with different transperitoneal access techniques are indispensable for laparoscopic surgery. The development of laparoscopic surgery has led to the establishment of two different techniques of access to the peritoneal cavity: first, there is the closed establishment of a pneumoperitoneum by direct trocar or by means of a Veress needle puncture of the abdominal cavity; this first 'blind' step of laparoscopy can be facilitated by optical control of the penetration process. The second technique is the open trocar application, first described by Hasson. Generally, trocar systems differ with respect to their reusability and there are also differences in the perforator techniques used. Particularly in single-use trocars, 'safety' perforators are applied, in which a shield protects the cutting device. Perforators can also be blunt, or vary in their cutting characteristics, with dilatation trocars at the extreme end of the scale. The risk of potential lesions to the abdominal wall and intraperitoneal organs is crucial for the evaluation of any given trocar system. When considering both cost aspects and technical details, the reusable steel trocar with a cone-shaped perforator currently appears to be the best compromise.

Einleitung: Aufgrund der steigenden Anwendungsfrequenz der endoskopischen Hernienoperation stellt sich die Frage nach der Standardisierbarkeit und Erlernbarkeit der Methode als Grundlage fur eine adaquate Qualitatssicherung der Ergebnisse. Material und Methode: Zur Analyse dieser Fragestellung erfolgte eine Bewertung prospektiv dokumentierter Daten zur TAPP-Technik, die seit 1993 an unserer Klinik etabliert ist. Gegenubergestellt wurden dabei den Ergebnissen der Ausbildungsoperationen die Resultate einer Expertengruppe nach Uberwinden deren Lern- sowie der Methodenentwicklungskurve. Ergebnisse: Insgesamt wurden 778 Ausbildungsoperationen von 10 Operateuren durchgefuhrt mit einer Individualerfahrung von im Median 30,5 Eingriffen. Vorausgegangen waren dabei 89 Kameraassistenzen der Auszubildenden. Die postoperative Morbiditat der Ausbildungsoperationen betrug dabei 1,9 % verglichen mit 1,4 % der Expertengruppe. Bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 23 Monaten wurden in der Expertengruppe 2 Rezidive (0,23 %) diagnostiziert, wahrend nach Ausbildungsoperationen (16 Monate Nachbeobachtungszeit) bislang keines gefunden wurde. Schlusfolgerung: Die TAPP-Technik ist als standardisierbare Operation auch in der Ausbildungssituation mit gleich guten Ergebnissen anwendbar und erfullt somit die Voraussetzung fur eine Anwendung im Routinebetrieb.

Background: Even though the introduction of endoscopic surgical techniques to inguinal hernia therapy dates back 10 years, only a few data exist concerning the problem of development of a recurrence after endoscopic repair. Similarly there are only anecdotal reports on the feasibility of an endoscopic reintervention for this situation. For the first time we are able to present data of a prospective study on both issues. Study Design: We analyzed the data of a prospectively documented series of 46 transperitoneal hernia repair reinterventions after endoscopic hernia repair. In 33 patients from our own clinic we evaluated the cause of recurrence after transperitoneal hernia repair. Together with these and 13 more patients sent to us from external clinics we examined the efficiency of an endoscopic reoperation. Results: When implanting a 13 × 8-cm mesh with an incision (phase I) we found the main cause of recurrence to be that the mesh was too small (47.4%) and the region of the mesh incision was insufficient (42.1%). After a change to a 15 × 10-cm implant without incision (phase II) the main cause of recurrence was found to be a mesh dislocation (38.9%) and the rate of recurrence dropped from 2.8% (phase I) to 0.36% (phase II). The transperitoneal reoperation lasted for a median of 75 minutes (range 45 to 170 minutes) for the medial recurrence and a median of 110 minutes (range 65 to 190 minutes) for the lateral recurrence (p = 0.009). The total rate of complications was 10.9%, and the rate of re-recurrence was 0% after a median followup of 26 months (range 2 to 72 months). Conclusions: To avoid hernia recurrence after transperitoneal hernia repair operations a sufficiently large mesh (at least 15 × 10 cm) has to be implanted, preferably without an incision, after an extensive parietalization. The endoscopic reoperation for recurrence can be done only in a transperitoneal way and is effective with comparably low complication rates. The procedure is significantly easier for a medial recurrence compared with a lateral recurrence. This method of reoperation should be reserved for endoscopically experienced surgeons.

Endoscopic repair was introduced for use with inguinal hernia therapy more than 10 years ago. The technique as well as the indications for this method are debated, however. As a borderline inguinal hernia situation, the scrotal hernia in particular evokes vehement objections to an endoscopic procedure because of the anticipated problems and complications in dissecting the extended hernia sac. The efficiency of the laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) technique in the treatment of scrotal hernia therefore is discussed in this article.Laparoscopic hernia repair (TAPP) has been performed in our department since 1993. Data are collected by a prospective documentation of operative and follow-up results. For evaluation, a comparison of scrotal and normal hernia repair was performed.Between April 1993 and June 1998 the TAPP technique was used to treat 191 scrotal hernias, 42 (22%) of which were recurrent hernias. The median operating time for a normal inguinal hernia repair was 45 min, whereas scrotal hernias required a median of 65 min and irreducible scrotral hernias a median of 68.5 min. Major complications were observed in 1.6% of scrotal and 0.6% of normal inguinal hernia repairs. The most frequent scrotal hernia repair problem was the formation of a seroma, 10.5% of which had to be evacuated. During a follow-up period of 30 months, we found a total of two recurrences (1.05%).In scrotal hernia repair, TAPP is not associated with higher complication rates and can be performed with efficiency comparable with that in normal inguinal hernia repair.

Einleitung: Um zu uberprufen, mit welchem Ergebnis die Prinzipien der modernen Diverticulitischirurgie, wie fruhzeitige elektive Resektion und primare Anastomosierung, im klinischen Alltag anwendbar sind, wurden 445 konsekutive Falle retrospektiv analysiert. Methoden: Die Auswertung erfolgte nach Aufteilung des Kollektivs in 4 Entzundungsstadien bzw. 4 Schweregrade des intraoperativen Befunds nach einer modifizierten Hinchey-Klassifikation (Stadien 0–III). Ergebnisse: Bezogen auf das Gesamtkollektiv zeigten sich eine Morbiditat der chirurgischen Therapie von 26,5 % (n = 118) und eine Letalitat von 1,6 % (n = 7). Bei 96 % (n = 425) des Gesamtkollektivs konnte eine primare Anastomose realisiert werden, im Stadium III (freie Perforation mit Peritonitis) war dies noch bei 64 % (21/33) der Patienten moglich. Eine Anastomoseninsuffizienz wurde bei 0,9 % (4/425) der Patienten beobachtet. Keine der im Stadium III angelegten Anastomosen wies eine Leckage auf. Bei 53 % (94/177) aller Patienten im Stadium II und 67 % (22/33) der Patienten im Stadium III handelte es sich um die erstmalige Krankheitsmanifestation. Schlusfolgerungen: Neben dem Entzundungsstadium korrelieren das Lebensalter und die Begleiterkrankungen der Patienten mit Morbiditat und Letalitat. Obwohl eine prophylaktische Operation zur Vermeidung lebensbedrohlicher Situationen mit Abscesbildung oder Perforation in vielen Fallen nicht moglich ist, sollte eine fruhzeitige elektive Resektion auch beim Risikopatienten (hohes Alter, Komorbiditat, Immunsuppression) erwogen werden. Die primare Anastomose unter Vermeidung eines Anus praeternaturalis ist unter gunstigen Bedingungen auch im fortgeschrittenen Entzundungsstadium moglich.

Laparoscopically Assisted Colectomy in the Therapy of Diverticulitis After establishing endoscopic techniques for cholecystectomy, appendectomy, hernioplasty and fundoplication, la

SummarySince the advent of endoscopic hernia repair 10 years ago, the transabdominal preperitoneal (TAPP) and the total extraperitoneal (TEP) technique are established. Data of a study on

SummaryLaparoscopic hernia repair in the transabdominal technique with preperitoneal placement of a propylene mesh is a safe and efficient method in the treatment of inguinal and femoral

SummaryAt present a range of randomized, controlled trials is available for the evaluation of endoscopic inguinal hernia repair (TAPP/TEP) in comparison to open techniques. This paper sum

In der vorliegenden Studie werden erstmals an einem sehr grosen Krankengut von 3400 Hernienreparationen prospektiv Risiko, Nutzen und Kosten der laparoskopischen Hernioplastik in der transabdominellen Technik mit praperitonealer Plazierung eines Polypropylennetzes untersucht. Die medianen Operationszeiten betrugen fur die einseitige Primarhernie 45 min, fur die einseitige Rezidivhernie 50 min und fur die doppelseitige Hernie 76 min. Die Komplikationsfrequenz zeigte eine signifikante Abhangigkeit von den einzelnen Schritten der Methodenentwicklung sowie der individuellen Lernkurve. Das gleiche gilt fur die Rezidivrate. Wahrend anfanglich die Rate groserer Komplikationen bei 2,75 %, bei den kleineren Komplikationen bei 11 % und die Rezidivrate bei 4,5 % lag, betragen die entsprechenden Zahlen aktuell 0,4 %, 4,4 % bzw. 0,5 %. Die laparoskopische Hernioplastik erwies sich als gleich effektiv in der Behandlung der Primarhernie, der Rezidivhernie und der doppelseitigen Hernie. Die grose Zahl von insgesamt 11 Operateuren zeigt, das die laparoskopische Hernioplastik erlernbar ist und auch in einer Ausbildungsklinik sicher, effizient und kosteneffektiv durchgefuhrt werden kann.

The risks, benefits and costs of laparoscopic hernia repair are still being debated. According to a current survey on the situation of hernia surgery in Germany in 1996, laparoscopic hernioplasty was done in about 60% of the answering hospitals; about a quarter of all hernia repairs are done laparoscopically. Since April 1993, about 2,700 laparoscopic hernia repairs were done at Marienhospital Stuttgart. The operating time was on the average 50 min. The rate of complications was about 3%. The postoperative period of disablement was a median of 20 days; included in this time was the postoperative hospital stay. The recurrence rate was about 1%. It is remarkable that laparoscopic hernia repair was equally efficient in repairing unilateral primary hernias, recurrent hernias or bilateral hernias. The cost analysis showed that the application of multipath articles will make the operation costs of laparoscopic hernia repair only about DM 100 higher than for a conventional operation.

In order to investigate incidence rates and types of access-related complications that may occur during laparoscopic hernioplasty, we carried out a systematic analysis of our collected results. The aim was to identify risk factors and to develop useful modifications of the surgical technique and the instrumentation used. Since we first introduced laparoscopic hernioplasty in our clinic, we have carried out standardised, prospective documentation of relevant data from all consecutive operations in an electronic database. We performed a systematic analysis of access-related complications and their possible influencing factors, taking into special account the type of instruments used, port-site and prior intra-abdominal operations. Between April 1993 and March 2000, 4857 consecutive patients received a total of 6023 laparoscopic hernia repairs. In 510 patients three-edged, sharp trocars were used and in 4347 patients conical obturators were used to insert the port. The incidence of access-related complications was 0.9% (44/4857) in the total collection (incision hernias 0.5%, bleeding from abdominal-wall vessels 0.2%, bowel injury 0.06%, wound infections 0.06%). Injuries to intra-abdominal or retroperitoneal vessels were not observed. A differentiated analysis of the various trocar types, taking into consideration the number of inserted ports, showed that for incisions outside the linea alba the incidence of bleeding from abdominal-wall vessels was 12 times higher (0.7%, 7/1020 versus 0.06%, 5/8694). The incidence of incision hernias increased significantly (1.2%, 12/1020 versus 0.02%, 2/8694; p = 0.03) when three-edged trocars were used, as opposed to conical obturators. Our results demonstrate that, outside the linea alba, three-edged trocars should no longer be used for portinsertion. The results of our differentiated analysis of laparoscopic hernia repairs, taking into account the type of obturator, the port-site and number of ports inserted, also can be applied to other laparoscopic operations.

We performed a scientific evaluation of the efficacy of different surgical techniques for inginual hernia repair and supported our findings by conducting a systematic review of randomized studies comparing endoscopic with open nonmesh suture techniques. After an extensive search of the literature, a total of 27 studies (41 publications) with evidence level lb were identified. These studies randomly compared endoscopic with open nonmesh suturing techniques. The quality of data sufficed to enable a quantitative meta-analysis of various parameters using the original software of the Cochrane Collaboration. Due to its superiority in comparison to other open nonmesh suturing techniques, the Shouldice repair technique was analyzed separately. The systematic comparison of endoscopic techniques with the Shouldice repair showed that these techniques had significant advantages in terms of the following parameters: total morbidity, hematoma, nerve injury, and pain-associated parameters such as time to return to work, and chronic groin pain. The Shouldice operation has the advantages of a shorter operating time and a lower incidence of wound seroma. There was no difference regarding the incidence of major complications, wound infection, testicular atrophy, or hernia recurrence. Open non-Shouldice suturing techniques are associated with higher recurrence rates and more wound infections than endoscopic operations. In comparison to open nonmesh suture repair techniques, endoscopic repair techniques have significant advantages in terms of pain-associated parameters. For the revaluation of long-term complications such as hernia recurrence and chronic groin pain, further clinical examination of the existing study collectives is needed.

Zugangsbedingte Komplikationen stellen einen grosen Teil der Komplikationen dar, die im Rahmen laparoskopischer Operationen beobachtet werden. Einige konnen letale Folgen haben, insbesondere wenn sie nicht sofort erkannt und adaquat thera-piert werden. Bei korrekter Handhabung der Instrumente und Gerate und bei Beachtung wichtiger Grundregeln konnen ernsthafte Komplikationen reduziert werden. Im Mittelpunkt stehen die Risiken und Probleme beim Einbringen des ersten Trokares, da dies in der Regel ohne visuelle Beobachtung der intraabdominellen Strukturen geschieht. Beim Zugang wird die geschlossene von der direkten und der offenen Technik unterschieden. Das geschlossene Eingehen mit Anlage eines Pneumoperitoneums uber eine Veress-Nadel stellt das derzeit noch am haufigsten angewandte Verfahren dar. Bei Narben nach vorausgegangenen Laparotomien im Bereich der geplanten Trokarinzision muss eine Lokalisation auserhalb des Narbenareales oder der offene Zugang mit Durchfuhrung einer Minilaparotomie gewahlt werden.

This article provides an overview of randomized studies which compare endoscopic hernia repair techniques (TAPP/TEP) with the Shouldice and Lichtenstein repair.Systematic analysis of 33 published studies which meet the criteria of a randomized controlled trial with a high evidence level.The majority of the studies document statistically significant advantages of the endoscopic repair techniques in relation to wound pain (15/22), need for analgesics (16/21), return-to-work time (16/22) and physical activity (18/25), although only one study showed significant advantages of the Lichtenstein method. Six of 28 studies showed a lower morbidity in comparison to open approaches, although 22 of 28 studies documented no significant difference. The first long-term studies with follow-up periods between 5 and 6 years also show advantages of the endoscopic techniques.Even with cautious interpretation of the data, it is clear that endoscopic techniques are more comfortable for patients and that morbidity is no higher than for open procedures. Due to the short follow-up periods final evaluation regarding long-term complications and recurrence is not yet possible.

Background Laparoscopic transperitoneal hernioplasty (TAPP) repair of inguinal hernias is thought to be a difficult surgical technique with high complication rates. The present study evaluated TAPP based on prospective documentation. Methods The primary aim of the study was analysis of the individual learning curve, comparing consultants with trainees. Secondary endpoints included postoperative morbidity, time of disability and rate of recurrence. Results A total of 8050 TAPP repairs have been performed since 1993. By 2001, 99·9 per cent of all hernia repairs were done by TAPP. The median operation time dropped from 50 min in the first 600 cases to 42 min thereafter. The morbidity rate decreased from 9·3 to 2·6 per cent, and the rate of recurrence from 4·8 to 0·4 per cent. Within the same interval the proportion of training procedures increased from 1·7 to 44·9 per cent in 2001. Morbidity and recurrence rates were similar for trainees and consultants. Conclusion TAPP is an effective and safe technique. It can be performed in a standard way for all inguinal and femoral hernias. The present results indicate that TAPP is possible in a routine setting, as well as in the training situation for young surgeons.

Die laparoskopisch assistierte Colonresektion stellt ein wichtiges Konkurrenzverfahren zur konventionellen Resektion bei der Divertikulitis dar. Unklar ist bislang jedoch ob die endoskopische Technik auch bei fortgeschrittenen Entzundungsstadien Anwendung finden kann. Methodik:Zur Evaluierung der Effektivitat der endoskopischen Operation wird seit 12/97 eine prospektive Computerdatenbank gefuhrt. Einteilung der Entzundungsstadien erfolgt dabei nach Hinchey, wobei diese durch das Stadium 0 fur die elektive Operation im entzundungsfreien Intervall nach mindestens zweimaligen Krankheitsschub erganzt wurde. Als Praparationskomplikation wurde eine intra- oder postoperative Komplikation im Rahmen der Dissektion definiert. Gleichlautend wurden Rekonstruktionskomplikationen im Zusammenhang mit der Anastomosierung dokumentiert, wobei hier die Anastomoseninsuffizienz mit eingeschlossen wurde.

Die Implantation von Kunststoffnetzen in der Hernienchirurgie stellt ein effektives und etabliertes Verfahren dar. Im Gegensatz zu klinischen Daten des Reparationsergebnisses finden sich nur wenige Grundlageninformationen uber die histologische Reaktionsweise im Implantatbereich. Vollig unbekannt ist daruber hinaus ein Vergleich dieser speziellen Gewebsreaktion mit implantatfreien Narbengewebe. Methodik:Von 12/99 bis 06/01 wurden laparoskopisch oder konventionell Proben aus Implantatbereichen nach vorausgegangenen Hernienreparationen sowie von Narbengeweben nach Laparotomien in einer prospektiven Untersuchungsserie gewonnen. Die Proben wurden mittels konventionellen und immunhistochemischen Techniken (Anti-CD 3, -CD 20, -CD 68) analysiert. Gemessen wurde ebenso mit Hilfe von Proliferationsmarkern (Anti Ki 67) und Tumorsupressorantigen (Anti-P53). Ergebnisse:Insgesamt wurden 109 Gewebeproben untersucht. In 70 Fallen wurde eine Netzprobe aus dem Implantatbereich entnommen, wobei in 28 Fallen (40%) eine Rezidivhernie vorlag. Die mediane Implantationsdauer betrug 32,4 (0,5 - 78,7) Monate. Bei 29 Patienten wurde ausschlieslich Narbengewebe im Median 22,0 (2,5 - 1220,7) Monate nach der Primarlaesion untersucht. Ab 4 Monaten findet sich bis zum langsten Beobachtungsintervall eine konstante resorptive Entzundung mit Fremdkorperriesenzellen und immunologischer Reaktion (B- und T-Lymphozyten) um die Netz-Filamente mit umgebenden zellarmen Narbengewebe. Es besteht keine gesteigerte Proliferationsrate und keine uberexpression des Tumorsupressorgens P 53. Schlusfolgerung:Durch die Netzimplantation resultiert im Gegensatz zum netzfreien Narbengewebe im Implantatlager eine zellulare Reaktion vom Fremdkorpertyp. Diese nimmt nach der Implantation zunachst deutlich ab, persistiert dann jedoch. Anhand dieser Ergebnisse finden sich derzeit keine Hinweise fur ein erhohtes Entartungsrisiko. Molekularbiologische Untersuchungen auf genomische Aberration werden zur Zeit durchgefuhrt.

Einleitung: Neben dem reduzierten Zugangstrauma bietet die laparoskopische Operationstechnik bei der chirurgischen Therapie der akuten Appendicitis zusatzlich die Moglichkeit einer erweiterten intraabdominellen Differentialdiagnostik, welche zur einer Anderung der praoperativ vorgesehenen chirurgischen Masnahmen fuhren kann. Fragestellung: Die vorliegende Studie untersucht, wie haufig Differentialdiagnosen im Rahmen diagnostischer Laparoskopien bei der Verdachtsdiagnose einer akuten Appendicitis erhoben werden und wie haufig diese Befunde zu einer Anderung des initial geplanten Vorgehens fuhren. Weiterhin sollen Patienten und praoperative Befundkonstellationen identifiziert werden, bei welchen der Vorteil der laparoskopischen Diagnostik besonders deutlich ist. Methodik: Retrospektive Analyse aller konsekutiven Operationen, die wegen des Verdachtes auf eine akute Appendicitis in unserer Klinik zwischen dem 01.07.98 und dem 31.12.00 durchgefuhrt wurden. Bei laparoskopischer Operation wurde die Appendektomie nur durchgefuhrt, wenn makroskopisch eine akute Appendicits diagnostiziert wurde. Die makroskopischen und histologischen Kriterien einer akuten Appendicits wurden definiert. Ergebnisse: Wahrend des 30 Monate umfassenden Beobachtungszeitraumes wurde die Operationsindikation wegen des Verdachtes auf eine akute Appendicitis bei 444 konsekutiven Patienten gestellt. In 405 (91.2%) Fallen konnte primar ein laparoskopisches Vorgehen realisiert werden. Je nach intraoperativem Befund wurde bei diesen Patienten entweder auf weitere Masnahmen verzichtet und die Operation als diagnostische Laparoskopie beendet (Gruppe 1: n = 59, 14.6%), die laparoskopische Appendektomie wie geplant durchgefuhrt (Gruppe 2: n = 187, 46.2%), die laparoskopische Appendektomie und zusatzlich eine weitere vorher nicht geplante chirurgische Masnahme laparoskopisch durchgefuhrt (Gruppe 3: n = 65, 16.0%), auf eine Appendektomie verzichtet und eine inital nicht vorgesehene chirurgische Masnahme laparoskopisch durchgefuhrt (Gruppe 4: n = 38, 9.4%), nach diagnostischer Laparoskopie zur offenen Appendektomie gewechselt (Gruppe 5: n = 46,11.4%) oder nach diagnostischer Laparoskopie auf eine andere offene chirurgische Intervention umgestiegen (Gruppe 6: n = 10, 2.3%). Somit zeigt sich, das bei 26.4% (Gruppe 1 + Gruppe 4 + Gruppe 6: n = 107) durch das primar laparoskopische Vorgehen eine unnotige Appendektomie vermieden wurde, welche beim offenen Vorgehen immer durchgefuhrt worden ware. Bei weiteren 18.5% (n = 75) der Patienten wurde das therapeutische Vorgehen durch die diagnostischen Moglichkeiten der Laparoskopie erweitert (Gruppe 3) oder gezielt verandert (Gruppe 6). Der Anteil der vermiedenen Appendektomien war bei Frauen signifikant hoher als bei Mannern (31.9% vs. 17.2%, p = 0.001). Bei der „Intension-to-treat-Analyse“ des laparoskopisch operierten Gesamtkollektivs (n = 405) zeigten sich folgende Ergebnisse: Mediane Operationszeit: 41 min, Morbiditat: 5.9%, Revisionsrate: 1.5%, Mortalitat: 0%, medianer stationarer Aufenthalt: 6 Tage. Schlusfolgerung: Die Laparoskopie stellt bei Diagnostik und Therapie der akuten Appendicitis eine effektive und sichere Alternative zum primar offenen Vorgehen dar. Durch die Moglichkeiten der erweiterten intraabdominellen Diagnostik profitieren besonders Frauen und Patienten mit unklaren praoperativen Befundkonstellationen.

We compare the use of unilateral and simultaneous bilateral laparoscopic hernioplasty [transabdominal preperitoneal patch (TAPP)]We employed a prospective consecutive single-center trial lasting from April 1993 to December 2000.In our study, 5524 consecutive patients underwent 6860 laparoscopic hernia repairs. The median age in group A (unilateral repair, n = 4188) was 58 years (16-94 years), and that in group B (simultaneous bilateral repair, n = 1336) was 60 years (19-97 years) in (simultaneous bilateral repair, n = 1336). Morbidity in group A was 3.2% (135/4188) with a 0.6% reoperation rate (24/4188); in group B morbidity was 5.0% (67/1336) with a 1.4% reoperation rate. (19/1336). Morbidity and reoperation rates showed no statistically significant difference between the two groups in relation to number of repairs in group B. After a median 24-month clinical follow-up period (1-84 months) (follow-up rate 93.1%) 38 recurrences were observed in group A (0.9%) and 17 in group B (0.6%; 17/2672) (p = 0.2668). Median time off work was 14 days after unilateral (2-63 days) and 17 days after bilateral repair (3-100 days) (p = 0.1359). Pain levels (numerical analogue scale) and incidence of persistent inguinal and scrotal pain are not higher after bilateral repair.Compared to unilateral repair, bilateral simultaneous laparoscopic hernia repair (TAPP) is safe, comfortable for patients, and cost-effective, without increased morbidity or recurrence risk. Bilateral inguinal hernia is an ideal indication for endoscopic transabdominal repair.

Because of an increasing number of endoscopic hernia procedures, it is important to look into the possibility of standardizing these techniques helping surgeons to acquire the operative skills necessary.To discuss these aspects, the documented data on TAPP operations that have been carried out in this department since 1993 were analyzed. The results of teaching procedures were compared with those of experts after they had gotten past the learning and development curve.A total of 778 teaching procedures were performed by 10 surgeons with an individual experience of 30.5 operations (median). Before starting the first procedure, 89 were done by assistants operating the camera. The morbidity of teaching operations was 1.9% compared to 1.4% for those performed by experts. After a median follow-up of 23 months there were two recurrences (0.23%) in the expert group and none in the teaching group (follow-up 16 months).Because of the potentials of standardization of the TAPP technique, the results of teaching were equal to expert operations. Therefore, TAPP is suitable for application in a routine setting.

Even though the introduction of endoscopic surgical techniques to inguinal hernia therapy dates back 10 years, only a few data exist concerning the problem of development of a recurrence after endoscopic repair. Similarly there are only anecdotal reports on the feasibility of an endoscopic reintervention for this situation. For the first time we are able to present data of a prospective study on both issues.We analyzed the data of a prospectively documented series of 46 transperitoneal hernia repair reinterventions after endoscopic hernia repair. In 33 patients from our own clinic we evaluated the cause of recurrence after transperitoneal hernia repair. Together with these and 13 more patients sent to us from external clinics we examined the efficiency of an endoscopic reoperation.When implanting a 13 x 8-cm mesh with an incision (phase I) we found the main cause of recurrence to be that the mesh was too small (47.4%) and the region of the mesh incision was insufficient (42.1%). After a change to a 15 x 10-cm implant without incision (phase II) the main cause of recurrence was found to be a mesh dislocation (38.9%) and the rate of recurrence dropped from 2.8% (phase I) to 0.36% (phase II). The transperitoneal reoperation lasted for a median of 75 minutes (range 45 to 170 minutes) for the medial recurrence and a median of 110 minutes (range 65 to 190 minutes) for the lateral recurrence (p = 0.009). The total rate of complications was 10.9%, and the rate of re-recurrence was 0% after a median followup of 26 months (range 2 to 72 months).To avoid hernia recurrence after transperitoneal hernia repair operations a sufficiently large mesh (at least 15 x 10 cm) has to be implanted, preferably without an incision, after an extensive parietalization. The endoscopic reoperation for recurrence can be done only in a transperitoneal way and is effective with comparably low complication rates. The procedure is significantly easier for a medial recurrence compared with a lateral recurrence. This method of reoperation should be reserved for endoscopically experienced surgeons.

Background At present only short-term follow-up data are available to compare endoscopic and conventional hernia surgery. This paper presents data from a randomized study 6 years after initial recruitment. Methods In 1993 a randomized comparative study of transabdominal preperitoneal (TAPP) and Shouldice repair was commenced. Endpoints were rate of recurrence, late complications, complaints and patient satisfaction. Results The rate of recurrence in the TAPP group was one (2 per cent) of 48 patients and in the Shouldice group two (5 per cent) of 43. Only five patients in the Shouldice and three in the TAPP group reported slight discomfort in the inguinal region at 6-year follow-up. In neither group was chronic pain syndrome observed. Altogether, 46 (96 per cent) of 48 patients in the TAPP group and 35 (81 per cent) of 43 of those having the Shouldice procedure stated complete satisfaction with the hernia repair. Conclusion Long-term evaluation demonstrated greater satisfaction with the result of the repair in the endoscopic group. The difference between the groups in the recurrence rate was not significant, because of the small numbers. The TAPP method appears to be an effective surgical alternative in patients with inguinal hernia.

The aim of the study was to evaluate the modern principles of surgery in diverticulitis, e.g. early elective resection and primary anastomosis.The data of 445 consecutive patients were retrospectively analysed after classifying all cases in four subgroups according to a modified Hinchey classification (stages 0-III).Within our study group the morbidity was 26.5% (n = 118) and the mortality was 1.6% (n = 7). In 96% (n = 425) of all cases and in 64% (21/33) of patients with perforated diverticulitis and peritonitis (stage III), a primary anastomosis was performed. Four patients of the study group showed insufficient anastomosis (0.9%). No leakage was observed from any of the anastomoses performed in stage III diverticulitis. Stage of inflammation and age of patient correlate with morbidity and mortality. Some 53% (94/177) of the patients in stage II and 67% (22/33) of the patients in stage III had never showed symptoms of diverticulitis before.Prophylactic surgery to avoid life-threatening situations, including abscess formation or perforation, is not possible in many cases. However, especially patients at risk (age, coexisting illness) should undergo early surgery. Primary anastomosis can be performed safely even at an advanced stage.

Seit April 1993 wurde in unserer Klinik mehr als 6000 laparoskopische Leistenbruchoperationen (TAPP) durchgefuhrt. Insbesondere wahrend der ersten Phase (OP Nr.1600) (Lernkurve und Methodenentwicklung) wurde durch die Analyse der beobachteten Komplikationen das Vorgehen in verschiedenen Punkten modifiziert und so eine standardisierte Technik erarbeitet. Als verfahrenstypische Komplikationen zeigen sich Verletzungsmoglichkeiten intraabdomineller Strukturen bei der Anlage des Pneumoperitoneums bzw. der Einbringung der Arbeitstrokare. Blutungskomplikationen (epigastrische Gefase) und Hernienbildung (Trokareinstich) sind moglich, konnen aber durch die Verwendung stumpfer Trokare weitestgehend vermieden werden (Haufigkeit 0,27%). Verletzungen inguinaler Strukturen (Testikulargefase, Ductus deferens, Iliacalgefase, Nerven) bei der Praparation von Leistenregion und Bruchsack sind bei exakter Kenntnis der Anatomie und standardisierter Technik selten (Haufigkeit unter 0,5%). Die Applikation von Clips zur Netzfixation darf niemals kaudal und bis zu 1–2 cm cranial des Tractus ilieopubicus erfolgen. Unter konsequenter Berucksichtigung dieser Prinzipien weist die laparoskopische Hernioplastik eine sehr niedrige Morbiditat (1,4%) und Rezidivrate (0,4%) auf.

Die Effektivitat der Netzimplantation in der Hernienchirurgie ist bereits in vielen publizierten Serien nachgewiesen. Die mit verschiedenen Grundstoffen hergestellten Implantate gehoren definitionsgemas zu den Biomaterialien und durch den direkten Kontakt zum Korpergewebe zu den kritischen Medicalprodukten. Die derzeit verfugbaren Gewirke bestehen in der Regel aus nicht resorbierbaren Materialien und sind gekennzeichnet durch eine uberdimensionierte Materialmenge und mechanische Stabilitat. Als Modifikation wird daher ein angepasstes Kombinationsnetz aus resorbierbarer und nicht-resorbierbarer Grundstruktur vorgestellt und erste Daten aus dem Tierversuch prasentiert. Anhand dieser Erfahrungen werden Probleme die mit einer Implantatverwendung verbunden sein konnen diskutiert.