Search

Inflammatory rheumatic diseases affect 1.5 million adults and an estimated 20,000 children and adolescents throughout Germany. The successful treatment of these patients is largely based on the availability of high-quality medical care. To be able to provide sufficient care and prevent long waiting times even though the number of rheumatologists is below demand, efficient practice structures and approaches that go beyond standard care play an important role. The present study takes a look at the current state of rheumatological outpatient care as well as innovative care initiatives to support the service provision structures and to improve the care situation in rheumatology and points out: to ensure guideline-based care despite scarce resources, selective contracts, integrated outpatient specialist care (ASV), early or emergency consultation hours, disease management programs (DMP) and appropriate delegation of medical services play an important role. New care concepts increasingly focus on interdisciplinary cooperation (DMP and ASV), strengthened self-management through structured patient training (DMP) and targeted patient management through screening tools. To ensure an up to date and high-quality treatment in the long term, an increase in further training in rheumatology is necessary. This should be achieved by attracting more students and, if necessary, adjusting the training system.

Systemische Glukokortikoide (GC) sind ein haufiger Bestandteil der Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA). Das Ziel der Arbeit ist es darzulegen, welche Evidenz fur GC-arme oder GC-freie Therapieregimes der RA existiert. Auserdem werden Konzepte fur eine Deeskalation der GC-Therapie der RA vorgestellt. In der initialen Phase gibt es ausreichend Evidenz dafur, dass eine begleitende Therapie von GC zusatzlich zu Methotrexat (MTX) das Ansprechen der Krankheitsaktivitat wie auch die subjektiv empfundene Beeintrachtigung der Patienten bessert. Die Dosis des GC muss aber kritisch abgewogen werden, und das leitliniengemase schrittweise Reduzieren und Absetzen mussen konsequent erfolgen. In den spateren Phasen des Therapiealgorithmus uberwiegen die Risiken der GC-Gaben, und eine Langzeittherapie mit GC sollte nur noch in Ausnahmefallen erfolgen. Stets muss die niedrigstmogliche Dosis individuell bestimmt werden. Dafur bietet sich ein in einer klinischen Studie bewahrtes Schema einer 4‑wochentlichen Reduktion von Prednisolon in 1‑mg-Schritten an. Dieses sollte bei Patienten in niedriger Krankheitsaktivitat oder Remission durch eine DMARD(„disease-modifying antirheumatic drug“)-Therapie angewendet werden, wenn diese 5 mg Prednisolon als Dauertherapie erhalten. Insgesamt muss die gute subjektive Wirkung einer GC-Therapie bei RA-Patienten immer mit den Risiken einer solchen Therapie abgewogen werden. In einem immer wieder zu uberprufenden Prozess der Therapieanpassung nach den Regeln der „shared decision“ sollte sowohl die Dosis der GC angepasst wie auch die weiterbestehende Indikation uberpruft werden. Wenn auch keine GC-freie, so ist doch eine GC-arme Therapie der RA realistisch und sollte zur Reduktion der Risiken dieser Therapie angestrebt werden.

Even in the era of modern guidelines, the treatment of rheumatic diseases is only as good as the framework of rheumatological care within which the treatment is carried out. The access to high-quality medical treatment for all patients is therefore essentially decisive for the prognosis of the patients. This article describes the current state of outpatient treatment in rheumatology and demonstrates which quality projects, such as treatment contracts, outpatient specialized medical treatment (ASV), digitalization and training as specialized rheumatological assistant (RFA), have been created in order to ensure the treatment of our patients. Furthermore, standards are defined that can guarantee a contemporary and guideline-conform treatment in outpatient rheumatological units. As an example it is an affirmation of the Professional Association of German Rheumatologists (BDRh) for ensuring optimal care for all rheumatology patients through early or emergency rheumatology clinics, treat to target, appropriate delegation of medical duties and diversification of treatment, thus an assurance of the quality and comprehensive treatment in rheumatology. The important topic of safeguarding the next generation of rheumatologists, which is indispensable for this, is also discussed.

In der aktuellen SARS-CoV-2 Pandemie bestehen viele Fragen mit Blick auf die sichere Behandlung von Patienten mit entzundlich-rheumatischen Erkrankungen. Auf viele dieser Fragen gibt es zur Zeit noch keine evidenzbasierte Antwort und das macht die Betreuung der Patienten nicht leicht. Die Deutsche Gesellschaft fur Rheumatologie e. V. (DGRh) will mit diesen ersten Empfehlungen Hilfestellung fur spezielle Belange in der Betreuung von Rheumapatienten angesichts der aktuellen Bedrohung durch SARS-CoV-2 geben. Um den dynamischen weltweiten Erkenntnisgewinn fur unsere Patienten zu nutzen, werden die Empfehlungen regelmasig aktualisiert. Die aktualisierten Versionen der Empfehlungen werden auf der Homepage der DGRh hinterlegt.

Even in the era of modern guidelines, the treatment of rheumatic diseases is only as good as the framework of rheumatological care within which the treatment is carried out. The access to high-quality medical treatment for all patients is therefore essentially decisive for the prognosis of the patients. This article describes the current state of outpatient treatment in rheumatology and demonstrates which quality projects, such as treatment contracts, outpatient specialized medical treatment (ASV), digitalization and training as specialized rheumatological assistant (RFA), have been created in order to ensure the treatment of our patients. Furthermore, standards are defined that can guarantee a contemporary and guideline-conform treatment in outpatient rheumatological units. As an example it is an affirmation of the Professional Association of German Rheumatologists (BDRh) for ensuring optimal care for all rheumatology patients through early or emergency rheumatology clinics, treat to target, appropriate delegation of medical duties and diversification of treatment, thus an assurance of the quality and comprehensive treatment in rheumatology. The important topic of safeguarding the next generation of rheumatologists, which is indispensable for this, is also discussed.Auch im Zeitalter moderner Leitlinien ist die Behandlung rheumatischer Erkrankungen nur so gut wie die rheumatologische Versorgung, in deren Rahmen die Behandlung erfolgt. Der Zugang zu einer qualitativ hochwertigen Medizin für alle Patienten entscheidet daher wesentlich über die Prognose der Patienten. Die vorliegende Arbeit beschreibt den aktuellen Stand der ambulanten Versorgung in der Rheumatologie und zeigt auf, welche Qualitätsprojekte, wie z. B. Versorgungsverträge, ambulante spezialärztliche Versorgung (ASV), Digitalisierung, Ausbildung zur rheumatologischen Fachassistentin (RFA) u. a., geschaffen wurden, um die Versorgung unserer Patienten zu sichern. Darüber hinaus definiert sie Standards, welche in ambulanten rheumatologischen Einheiten eine zeitgemäße und leitliniengerechte Behandlung sicherstellen können. Als Leitbild ist sie ein Bekenntnis des BDRh zur Versorgungssicherheit aller rheumatologischer Patienten durch Früh- bzw. Notfallsprechstunden, Treat-to-Target, angemessener Delegation ärztlicher Leistungen und Verbreiterung der Versorgung, also einer Sicherung der Qualität und umfassenden Versorgung in der Rheumatologie. Auch auf das wichtige Thema der Sicherung des rheumatologischen Nachwuchses, welches dafür unabdingbar ist, wird eingegangen.

A few days after the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection was declared a pandemic, the German Society for Rheumatology (DGRh) compiled the first group of recommendations for the care of patients with inflammatory rheumatic diseases in light of SARS-CoV-2/coronavirus disease 2019 (COVID-19). These first recommendations were based on an expert consensus and were largely non-evidence-based. Now that the first scientific data from registries, cross-sectional studies, case reports and case series are available, the DGRh has developed a timely update. This update is based on a literature search of publications available through 15 June 2020 and addresses preventive measures (such as hygiene measures or vaccinations) and the use of immunomodulatory/immunosuppressive drugs. Driven by the commitment to let patients benefit from these new evidence-based recommendations as quickly as possible, the DGRh published the update in German on its homepage and in the Zeitschrift für Rheumatologie immediately after completion. Here we report the key recommendations to make them available to the international community, provide the scientific methodology used to develop the recommendations, give additional thoughts and advice for the management of patients with rheumatic diseases during the COVID-19 pandemic and discuss our recommendations in the context of other international recommendations.

Antimalarial medication (AM) plays an important role in the treatment of rheumatic diseases.Updated evidence-based recommendations on the safety management of rheumatological treatment with AM are presented.A systematic literature search in the databases Medline (PubMed) and Cochrane identified 1160 studies on the safety of treatment with AM in rheumatology. In addition, a manual search was carried out and 67 publications considered to be particularly relevant by the authors were analyzed in more detail. These publications served as a basis for consensus-based recommendations.Treatment with AM in rheumatology should be carried out with hydroxychloroquine (HCQ) with a dosage not exceeding 5 mg/kg body weight/day. Patients should undergo a basic ophthalmological examination within the first 6 months of AM treatment. Pre-existing maculopathy, renal insufficiency (glomerular filtration rate, GFR60 ml/min), tamoxifen comedication, a daily dose of5 mg/kg HCQ or treatment with chloroquine (CQ) show an increased risk for AM-induced retinopathy. These patients should undergo an annual ophthalmological check from the beginning of the treatment, whereas patients with no risk factors are recommended to start this only after 5 years of taking the medication. The ophthalmological examination should comprise at least both an appropriate subjective and an objective method and these are usually an automated visual field test and optical coherence tomography (OCT). A visual field test revealing a parafoveal sensitivity loss and an OCT showing a parafoveal circumscribed loss of the photoreceptor layer or focal interruptions of the structural line of the outer segment are signs of a possible AM retinopathy. Determination of creatine kinase (CK) and lactate dehydrogenase (LDH) in blood is appropriate to screen for cardiomyopathy and myopathy and should be checked before starting the treatment and then ca. every 3 months. The use of cardiac biomarkers, such as brain natriuretic peptide (BNP) or troponin in serum, electrocardiograph (ECG) or cardiac imaging should be considered depending on the situation. An intake of HCQ is safe during pregnancy and breastfeeding according to the current state of knowledge and is protective for mother and child in patients with systemic lupus erythematosus.The updated recommendations on AM treatment in rheumatology in particular include a more rigorous measuring of doses, risk stratification in monitoring and defined ophthalmological examination methods to detect a possible retinopathy.HINTERGRUND: Antimalariamittel (AM) haben eine große Bedeutung in der Therapie rheumatischer Erkrankungen.Es werden aktualisierte evidenzbasierte Empfehlungen zum Sicherheitsmanagement der rheumatologischen Therapie mit AM aufgezeigt.Durch eine systematische Literaturrecherche in den Datenbanken Medline (PubMed) und Cochrane wurden 1160 Arbeiten zur Sicherheit der Therapie mit AM in der Rheumatologie identifiziert. Ergänzend wurde eine Handsuche durchgeführt. Es wurden 67 von den Autoren als besonders relevant eingeschätzte Publikationen genauer analysiert. Diese dienen als Grundlage für konsensbasierte Empfehlungen.Eine Therapie mit AM in der Rheumatologie sollte mit Hydroxychloroquin (HCQ) erfolgen und die Dosis von 5 mg/kg Körpergewicht/Tag nicht überschreiten. In den ersten 6 Monaten der Therapie mit AM ist eine augenärztliche Basisuntersuchung empfohlen. Vorbestehende Makulopathie, Niereninsuffizienz (GFR [glomeruläre Filtrationsrate]60 ml/min), Tamoxifen-Begleittherapie, Tagesdosen von5 mg/kg HCQ oder Therapie mit Chloroquin (CQ) gehen mit einem erhöhten Risiko für eine AM-induzierte Retinopathie einher. Diese Patienten sollten daher von Beginn an jährlich augenärztliche Kontrollen erhalten, während dies bei Patienten ohne Risikofaktoren erst ab 5 Jahren Einnahmedauer empfohlen wird. Die ophthalmologische Untersuchung sollte mindestens je eine geeignete subjektive und objektive Methode nutzen, in der Regel sind dies das automatisierte Gesichtsfeld (aGF) und die optische Kohärenztomographie (OCT). Anzeichen einer möglichen AM-Retinopathie sind im aGF eine parafoveale Empfindlichkeitsabnahme und im OCT eine umschriebene Verdünnung der Photorezeptorschicht parafoveal und/oder fokale Unterbrechungen der Außensegmentstrukturlinie. Die Bestimmung der Kreatinkinase (CK) und Laktatdehydrogenase (LDH) im Blut ist als Screeninguntersuchung auf eine evtl. Myopathie oder Kardiomyopathie geeignet und sollte ca. 3-monatlich erfolgen. Der Einsatz von kardialen Biomarkern im Serum wie „brain natriuretic peptide“ (BNP) oder Troponin, EKG (Elektrokardiogramm) oder kardiale Bildgebung sollte je nach Situation erwogen werden. Die Einnahme von HCQ ist in Schwangerschaft und Stillzeit nach gegenwärtigem Wissen sicher und bei Patientinnen mit systemischem Lupus erythematodes protektiv für Mutter und Kind.Die aktualisierten Empfehlungen der Therapie mit AM in der Rheumatologie beinhalten v. a. strengere Dosisvorgaben, eine Risikostratifizierung im Monitoring sowie definierte augenärztliche Untersuchungsmethoden zur Erkennung einer evtl. Retinopathie.

Antimalarial medication (AM) plays an important role in the treatment of rheumatic diseases.Updated evidence-based recommendations on the safety management of rheumatological treatment with AM are presented.A systematic literature search in the databases Medline (PubMed) and Cochrane identified 1160 studies on the safety of treatment with AM in rheumatology. In addition, a manual search was carried out and 67 publications considered to be particularly relevant by the authors were analyzed in more detail. These publications served as a basis for consensus-based recommendations.Treatment with AM in rheumatology should be carried out with hydroxychloroquine (HCQ) with a dosage not exceeding 5 mg/kg body weight/day. Patients should undergo a basic ophthalmological examination within the first 6 months of AM treatment. Pre-existing maculopathy, renal insufficiency (glomerular filtration rate, GFR60 ml/min), tamoxifen comedication, a daily dose of5 mg/kg HCQ or treatment with chloroquine (CQ) show an increased risk for AM-induced retinopathy. These patients should undergo an annual ophthalmological check from the beginning of the treatment, whereas patients with no risk factors are recommended to start this only after 5 years of taking the medication. The ophthalmological examination should comprise at least both an appropriate subjective and an objective method and these are usually an automated visual field test and optical coherence tomography (OCT). A visual field test revealing a parafoveal sensitivity loss and an OCT showing a parafoveal circumscribed loss of the photoreceptor layer or focal interruptions of the structural line of the outer segment are signs of a possible AM retinopathy. Determination of creatine kinase (CK) and lactate dehydrogenase (LDH) in blood is appropriate to screen for cardiomyopathy and myopathy and should be checked before starting the treatment and then ca. every 3 months. The use of cardiac biomarkers, such as brain natriuretic peptide (BNP) or troponin in serum, electrocardiograph (ECG) or cardiac imaging should be considered depending on the situation. An intake of HCQ is safe during pregnancy and breastfeeding according to the current state of knowledge and is protective for mother and child in patients with systemic lupus erythematosus.The updated recommendations on AM treatment in rheumatology in particular include a more rigorous measuring of doses, risk stratification in monitoring and defined ophthalmological examination methods to detect a possible retinopathy.HINTERGRUND: Antimalariamittel (AM) haben eine große Bedeutung in der Therapie rheumatischer Erkrankungen.Es werden aktualisierte evidenzbasierte Empfehlungen zum Sicherheitsmanagement der rheumatologischen Therapie mit AM aufgezeigt.Durch eine systematische Literaturrecherche in den Datenbanken Medline (PubMed) und Cochrane wurden 1160 Arbeiten zur Sicherheit der Therapie mit AM in der Rheumatologie identifiziert. Ergänzend wurde eine Handsuche durchgeführt. Es wurden 67 von den Autoren als besonders relevant eingeschätzte Publikationen genauer analysiert. Diese dienen als Grundlage für konsensbasierte Empfehlungen.Eine Therapie mit AM in der Rheumatologie sollte mit Hydroxychloroquin (HCQ) erfolgen und die Dosis von 5 mg/kg Körpergewicht/Tag nicht überschreiten. In den ersten 6 Monaten der Therapie mit AM ist eine augenärztliche Basisuntersuchung empfohlen. Vorbestehende Makulopathie, Niereninsuffizienz (GFR [glomeruläre Filtrationsrate]60 ml/min), Tamoxifen-Begleittherapie, Tagesdosen von5 mg/kg HCQ oder Therapie mit Chloroquin (CQ) gehen mit einem erhöhten Risiko für eine AM-induzierte Retinopathie einher. Diese Patienten sollten daher von Beginn an jährlich augenärztliche Kontrollen erhalten, während dies bei Patienten ohne Risikofaktoren erst ab 5 Jahren Einnahmedauer empfohlen wird. Die ophthalmologische Untersuchung sollte mindestens je eine geeignete subjektive und objektive Methode nutzen, in der Regel sind dies das automatisierte Gesichtsfeld (aGF) und die optische Kohärenztomographie (OCT). Anzeichen einer möglichen AM-Retinopathie sind im aGF eine parafoveale Empfindlichkeitsabnahme und im OCT eine umschriebene Verdünnung der Photorezeptorschicht parafoveal und/oder fokale Unterbrechungen der Außensegmentstrukturlinie. Die Bestimmung der Kreatinkinase (CK) und Laktatdehydrogenase (LDH) im Blut ist als Screeninguntersuchung auf eine evtl. Myopathie oder Kardiomyopathie geeignet und sollte ca. 3-monatlich erfolgen. Der Einsatz von kardialen Biomarkern im Serum wie „brain natriuretic peptide“ (BNP) oder Troponin, EKG (Elektrokardiogramm) oder kardiale Bildgebung sollte je nach Situation erwogen werden. Die Einnahme von HCQ ist in Schwangerschaft und Stillzeit nach gegenwärtigem Wissen sicher und bei Patientinnen mit systemischem Lupus erythematodes protektiv für Mutter und Kind.Die aktualisierten Empfehlungen der Therapie mit AM in der Rheumatologie beinhalten v. a. strengere Dosisvorgaben, eine Risikostratifizierung im Monitoring sowie definierte augenärztliche Untersuchungsmethoden zur Erkennung einer evtl. Retinopathie.

Der zulassungsgemase Gebrauch von medikamentosen Substanzen ist eine Grundvoraussetzung fur eine sichere Therapie und wird oft auch mit der Erstattungsfahigkeit verknupft. Dabei ist die Anwendung von Medikamenten auserhalb der Zulassung (Off-label-Therapie) eine in der Rheumatologie haufig geubte Praxis, da gerade fur seltene Erkrankungen oft keine ausreichende Prufung im Rahmen kontrollierter Studien erfolgen kann. Diese Ubersicht soll einen Uberblick uber den zulassungsgemasen Gebrauch von krankheitsmodifizierenden Medikamenten („disease-modyfing antirheumatic drugs“ [DMARDs]) geben. Es ist zu beachten, dass es hiervon abweichende Behandlungsrichtlinien gibt, die auf Leitlinien oder Empfehlungen von Behorden wie dem Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) beruhen. Ein weiteres Beispiel ist, dass eine Anpassung der Dosis nach Erreichen des Therapieziels nur fur einen Teil der Substanzen im Krankheitsverlauf vorgesehen ist. Hier ware es wunschenswert, durch Studien, welche die entsprechenden Fragen adressieren, eine Anpassung oder Erganzung des jeweiligen Labels zu erreichen, wie es jetzt beispielsweise fur die Therapie mit Certolizumab in der Schwangerschaft gelungen ist.

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronisch entzundliche Systemerkrankung mit im Vordergrund stehender gelenkdestruierender Synovitis. Immer wieder ist davon die Rede, dass sie mit der Zeit „ausbrennt“. Gemeint ist die Annahme, dass die Entzundung nach langem, meist schwerem Verlauf spontan nachlasst und auch ohne Therapie inaktiv bleibt. Dafur haben wir die Evidenz in der wissenschaftlichen Literatur analysiert. In historischen Langzeitkohorten mit Patienten, die keine antirheumatische Medikation erhalten haben, und ebenso mit Patienten unter konventioneller DMARD(„disease-modifying antirheumatic drug“)-Therapie, zeigt sich dabei, dass die Mehrheit der Patienten entzundlich aktiv bleibt und eine anhaltende radiologische Progression aufweist. Allenfalls Ubergange in mildere Verlaufe oder aber Inaktivitat nach besonders gutem Therapieansprechen sind beschrieben, nicht aber das Sistieren der Entzundung nach langjahrigem aggressivem Verlauf. Der Verzicht auf eine DMARD-Therapie in dieser Situation birgt die Gefahr einer unterschwellig fortschreitenden Gelenkzerstorung, des Auftretens extraartikularer Manifestationen und einer Erhohung des kardiovaskularen Risikos. In der modernen RA-Therapie nach dem Treat-to-target-Prinzip mit dem Ziel einer Remissionsinduktion, Remissionserhaltung und Besserung der Langzeitprognose sollte der Begriff des „Ausbrennens“ nicht mehr verwendet werden.

GRAID2 (German Registry of Autoimmune Diseases 2) ist eine retrospektive, nichtinterventionelle, multizentrische Beobachtungsstudie, welche Sicherheits- und Wirksamkeitshinweise zum Einsatz von Biologikatherapien auserhalb der Zulassungsindikationen bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen sowie bei Nierentransplantation zur Therapie bzw. der Prophylaxe einer Transplantatabstosung, nach Versagen konventioneller Therapien erfasste. Insgesamt wurden 311 Patienten dokumentiert. Die am haufigsten dokumentierten Erkrankungen waren neben der Sondersituation Nierentransplantations(NTx)-Rejektionsprophylaxe (18,3 %) Patienten mit ANCA-assoziierten Vaskulitiden (17,4 %), systemischem Lupus erythematodes (10,3 %), rekurrierenden Fiebersyndromen (8,4 %), Poly‑/Dermatomyositis (7,4 %), Pemphigus vulgaris (5,8 %), weiteren Arthritiden (Non-RA/ankylosierende Spondylitis/Psoriasisarthritis) sowie Grosgefasvaskulitiden und Polymyalgia rheumatica (4,5 %). Die Biologikatherapien umfassten in absteigender Haufigkeit Rituximab (RTX) (70,1 %), Tocilizumab (TCZ) (9,3 %), Infliximab (IFX) (7,1 %), Anakinra (ANK) (5,5 %), Adalimumab (ADA) (3,5 %), Etanercept (ETA) (2,3 %) und Certolizumab (CTZ) (0,6 %). Der dokumentierte Gesamtbeobachtungszeitraum unter Biologikatherapie betrug 338,5 Patientenjahre, bei einem mittleren Alter der Patienten von 47,8 Jahren und einem Anteil weiblicher Patientinnen von 56,9 %. Nach der ersten Gabe der Medikamente wurde deren Vertraglichkeit vom behandelnden Arzt bei 95,5 % der Patienten als „gut“ oder „sehr gut“ eingeschatzt. Im Beobachtungsverlauf traten 275 unerwunschte Ereignisse auf mit 104 als schwerwiegend klassifizierten Nebenwirkungen bei 62 Patienten. Bei 19 dieser 62 Patienten (30,6 %) wurden schwerwiegende Infektionen bzw. opportunistische Erkrankungen berichtet. Dies entspricht einer Gesamtrate von 5,6 schwerwiegenden Infektionen auf 100 Patientenjahre. Es traten 6 Todesfalle im Beobachtungsverlauf ein, wobei nur in 1 Fall ein Kausalzusammenhang mit der Behandlung als wahrscheinlich eingeschatzt wurde. Die Registerdaten unterstutzen die klinische Bedeutung von Rituximab fur schwere Falle der Kleingefasvaskulitiden sowie von Tocilizumab fur die Grosgefasvaskulitiden, wobei diese Behandlungen vor der Zulassung dieser Substanzen insbesondere bei Patienten mit schweren, bzw. therapierefraktaren Verlaufen angewendet wurden. Die erhobenen Daten zeigen keine Hinweise fur neue Sicherheitsaspekte aus den bekannten Zulassungsindikationen der dokumentierten Biologikatherapien bei einem Einsatz auserhalb der zugelassenen Indikationen bei Patienten mit entzundlich rheumatischen Systemerkrankungen, die sich auf konventionelle Therapien refraktar gezeigt hatten.

Hintergrund Fur die Indikation der Poly- und Dermatomyositis existieren nur wenige erprobte Therapien und keine Zulassungen fur Medikamente aus der Gruppe der Biologika.

Der familiare Chilblain-Lupus ist eine Erkrankung aus der Gruppe der Typ-I-Interferonopathien und manifestiert sich v. a. durch charakteristische Hautveranderungen und Durchblutungsstorungen der Akren. Es gibt verschiedene Mutationen, die zu dieser autosomal-dominanten Erkrankung fuhren konnen. Am haufigsten wurde eine Mutation des Genes fur TREX-1 beschrieben, aber auch Familien mit einer Mutation im SAMHD1-Gen und mit dem Gen des „proteins stimulator of interferon genes“ wurden entdeckt. Gemeinsam ist diesen genetischen Defekten, dass sie in den Prozess der Erkennung von intrazellularer freier DNA involviert sind und im Resultat zu einer vermehrten Produktion von Typ-I-Interferonen und der dadurch induzierten Genprodukte fuhren. Dies wiederum fuhrt zu Autoinflammation und Autoimmunitat, die diese Erkrankung charakterisieren. Die Aktivierung der Interferon-induzierten Gene steht unter der Kontrolle des JAK/STAT-Systems. JAK-Inhibitoren wurden daher mehrfach erfolgreich in der Behandlung von Typ-I-Interferonopathien eingesetzt. Die Erfahrungen mit diesen neuen Therapien wachsen stetig.

Every patient suffering from active rheumatoid arthritis should be treated with disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD) but methotrexate initially remains the first choice treatment. Treatment should comply with the treat-to-target principle. The therapeutic aim is remission if attainable or at least a low disease activity. Remission is defined as a simplified disease activity score index (SDAI) of ≤3.3 or as fulfilling the so-called Boolean criteria. A first evaluation of the response is due after 12 weeks. At this time there should be a measurable response defined as an improvement of at least 50% of the composite score, e.g. the DAS28. If no improvement has been achieved, treatment should be continued with either a second DMARD strategy conventionally with synthetic DMARDs (csDMARDs) or an alternative with biological (bDMARD) or targeted synthetic (tsDMARDs) DMARD, depending on whether there are risk factors for a severe disease progression. A change within bDMARDs and tsDMARDs as well as therapeutic de-escalation are both possible measures in the further course of treatment.

ZusammenfassungMethotrexat (MTX) spielt eine Schlüsselrolle in der Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA) und besitzt besondere pharmakologische Eigenschaften. Die orale Gabe hat im Gegensatz zur parenteralen durch eine variable intestinale Aufnahme und die Bildung eines Plateaus der Bioverfügbarkeit bei einer Dosis von ca. 15 mg/Woche Nachteile. Der Aktivierungsschritt der intrazellulären Polyglutamierung, der bei der subkutanen Gabe deutlicher nachweisbar ist, bestimmt wesentlich die Kinetik der Wirkung von MTX. Die Kombinationstherapie von MTX mit einem Biologikum wirkt vor allem durch die Hemmung der Antikörperbildung gegen den Kombinationspartner. Dabei sind im Vergleich zur Monotherapie schon kleinere Dosen ausreichend wirksam. Der Effekt von MTX auf eine Reduktion der kardiovaskulären Mortalität bei RA wurde immer wieder gezeigt. Neue Untersuchungen lassen vermuten, dass dieser Effekt teilweise unabhängig von der Wirkung auf die Krankheitsaktivität der RA sein könnte.

To assess safety, effectiveness and onset of effect of rituximab (RTX) in routine clinical treatment of severe, active rheumatoid arthritis (RA). Prospective, multi-centre, non-interventional study in rheumatological outpatient clinics or private practices in Germany. RTX-naive adult patients were to receive RTX according to marketing authorisation and at their physician’s discretion. Also according to their physician’s discretion, patients could receive a second cycle of RTX (re-treatment = treatment continuation). Major outcome was the change in Disease Activity Score based on 28-joints count and erythrocyte sedimentation rate (DAS28-ESR) over 24 weeks and during 6 months of re-treatment. Overall, 1653 patients received at least one cycle RTX; 99.2% of these had received disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD) pre-treatment and 75.5% anti-tumor necrosis factor(TNF)‑α pre-treatment. After a mean interval of 8.0 months, 820 patients received RTX re-treatment. Mean DAS28-ESR decreased from 5.3 at baseline to 3.8 after 24 weeks (−1.5 [95% confidence interval, CI: −1.6; −1.4]), and from 4.1 at start of cycle 2 to 3.5 at study end (change from baseline: −1.8 [95% CI: −2.0; −1.7]). Improvements in DAS28-ESR and Health Assessment Questionnaire (HAQ) score occurred mainly during the first 12 weeks of RTX treatment, with further DAS28-ESR improvement until week 24 or month 6 of re-treatment. Improvements in DAS28-ESR and EULAR responses were more pronounced in seropositive patients. RF was a predictor of DAS28-ESR change to study end. Safety analysis showed the established profile of RTX. RTX was safe and effective in a real-life setting with rapid and sustained improvement in RA signs and symptoms.

Medication-based strategies to treat rheumatoid arthritis are crucial in terms of outcome. They aim at preventing joint destruction, loss of function and disability by early and consistent inhibition of inflammatory processes.Achieving consensus about evidence-based recommendations for the treatment of rheumatoid arthritis with disease-modifying anti-rheumatic drugs in Germany.Following a systematic literature research, a structured process among expert rheumatologists was used to reach consensus.The results of the consensus process can be summed up in 6 overarching principles and 10 recommendations. There are several new issues compared to the version of 2012, such as differentiated adjustments to the therapeutic regime according to time point and extent of treatment response, the therapeutic goal of achieving remission as assessed by means of the simplified disease activity index (SDAI) as well as the potential use of targeted synthetic DMARDs (JAK inhibitors) and suggestions for a deescalating in case of achieving a sustained remission. Methotrexate still plays the central role at the beginning of the treatment and as a combination partner in the further treatment course. When treatment response to methotrexate is inadequate, either switching to or combining with another conventional synthetic DMARD is an option in the absence of unfavourable prognostic factors. Otherwise biologic or targeted synthetic DMARDs are recommended according to the algorithm. Rules for deescalating treatment with glucocorticoids and-where applicable-DMARDs give support for the management of patients who have reached a sustained remission.The new guidelines set up recommendations for RA treatment in accordance with the treat-to-target principle. Modern disease-modifying drugs, now including also JAK inhibitors, are available in an algorithm.

Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic inflammatory disease. Synovitis is the main pathology and can lead to a progressive destruction of the joints. It is often said that RA "burns out", implying that the inflammation decreases spontaneously in the long term, mostly severe course of RA and reaches a stage with a stable absence of joint inflammation, even without treatment. To test this concept we analyzed the published evidence. Data of historic long-term inception cohorts of patients who have never been treated with antirheumatic drugs and patients who received conventional disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD), show that the disease stays active with sustained radiological progression in the majority of patients. At best, the disease can show a milder course with time or a stage of absence of joint inflammation can be reached if patients responded very well to initial drug treatment. Terminating DMARD treatment in this situation bears the risk of a latent progressive joint destruction, the appearance of extra-articular manifestations and an increase in the cardiovascular risk. Hence there is no evidence for the existence of a "burnt out" RA with stable inactive disease without drug treatment in the long-term course. In a modern treatment strategy of RA following the treat-to-target principle and aiming at remission, the term "burnt out" RA should no longer be used.

Eine 60-jahrige Patientin wurde wegen einer seit zehn Monaten bestehenden undifferenzierten Oligoarthritis stationar aufgenommen. Die Einweisungsdiagnose lautete „HLA-B27-negative Spondyloarthritis mit peripherem Gelenkbefall“. Eine antientzundliche Therapie war ohne ausreichenden Erfolg geblieben.

ZusammenfassungInspektion und Palpation der Finger zählen zu den wesentlichen Werkzeugen der körper-lichen Untersuchung des Rheumatologen. Dies liegt daran, dass sehr typische und für bestimmte Diagnosen hochspezifische Befunde an den Fingern erhoben werden können. Mit etwas Erfahrung bzw. Kenntnis der möglichen Befunde können dabei mit einem Blick Diagnosen gestellt, bzw. zumindest wichtige diagnostische Hinweise dafür gefunden werden. Die wichtigsten dieser Befunde, deren Pathophysiologie und deren Bedeutung in den Klassifikationskriterien der entsprechenden Erkrankungen werden in dieser Übersicht dargestellt.

To evaluate the safety and efficacy of therapy with biologics in patients with autoinflammatory diseases (AIF) or macrophage activating syndrome (MAS) in a real-life setting in Germany.The German Register of Autoimmune Diseases 2 (GRAID2) is a retrospective, non-interventional, multicenter registry collecting data from all patients with inflammatory rheumatic diseases refractory to conventional therapy and treated with initial off-label biologics between August 2006 and December 2013. Patients with MAS could be included without prior treatment with a biologic agent.Data from 26 patients with AIF and 5 with MAS were collected. Of the AIF patients 13 (50%) were diagnosed with adult onset Still's disease (AOSD), 6 (23%) with familial Mediterranean fever (FMF), 4 (15.4%) with tumor necrosis factor-associated periodic syndrome (TRAPS), 1 (3.8%) patient with cryopyrin-associated periodic syndrome (CAPS) and 2 (8%) with undifferentiated fever syndromes. The 5 MAS patients suffered from rheumatoid arthritis (RA) with chronic myeloid leukemia, systemic lupus erythematosus and in 2 cases AOSD. In 1 patient a chronic neurological disease was documented without further differentiaton. All patients with TRAPS were primarily treated with etanercept and all CAPS patients with canakinumab. The AOSD and FMF patients were treated with anakinra as the first line off-label biologic in 6 out of 13 and 5 out of 6 cases, respectively. The MAS patients responded very well or well to therapy in 40% and 60% had a moderate response. There were no non-responders. Within the group of AIF patients the physicians documented a very effective or effective treatment in 38.5%, a moderate response in 30.8% and no response in 30.7%. The tolerance was very good in 5 out of 5 of the MAS and in 92% of the AIF patients.The data of this retrospective register provide indications for an effective and safe treatment with off-label biologic medication in patients with AIF and MAS in daily practice.

The German Registry of Autoimmune Diseases 2 (GRAID2) is a retrospective, non-interventional, multicenter registry study collecting data from patients with inflammatory, mainly rheumatic diseases refractory to standard of care therapy and treated with an off-label biologic therapy. The retrospective documentation comprised case history, diagnosis, course of disease (including safety and global efficacy). The objective was to evaluate the global clinical outcome and safety of off-label biologic therapy in clinical practice.Data from 311 patients with an overall observation period of 338.5 patient-years were collected. The mean patients age was 47.8 years with 56.9% females. The most frequently documented diagnoses comprised rejection prophylaxis/therapy after renal transplantation (NTX, 18.3%), ANCA-vasculitides (17.4%), systemic lupus erythematosus (SLE, 10.3%), autoinflammatory fever syndromes (8.4%), autoimmune myositis (7.4%) and pemphigus (5.8%). Documented biologic therapies included rituximab (RTX, 70.1%), tocilizumab (TCZ, 9.3%), infliximab (IFX, 7.1%), anakinra (ANK, 5.5%), adalimumab (ADA, 3.5%), etanercept (ETA, 2.3%) and certolizumab (CTZ, 0.6%). After initiation of off-label biologic treatment, tolerability was assessed by the physicians as "very good"/"good" in 95.5%. Altogether, 275 adverse events were documented and of these, 104 were classified as serious adverse events and occurred in 62 patients. In 19 of these patients severe infections (30.6%) were documented, resulting in a rate of 5.6 severe infections per 100 patient years. A total of six deaths were documented, while five of these cases were rated as not related to the biologics treatment. Notably, the use of RTX in patients with small vessel vasculitides and of TCZ in patients with large vessel vasculitides prior to their approval support their relevance in clinical management of patients with severe diseases.The results of this registry together with data of GRAID1 provide evidence that use of off-label biologic therapies in patients with inflammatory rheumatic diseases refractory to conventional treatment did not result in any new safety signal already known for these compounds or subsequently shown by clinical trials in certain entities.

In the treatment of poly- and dermatomyositis, only a limited number of treatment modalities are established.The goal of the GRAID-2 registry was to study off-label use of biologic drugs for this indication in Germany.Analysis of the data of the GRAID-2 registry for poly- and dermatomyositis.In 22 of the 23 patients in the GRAID-2 registry, rituximab (RIX) was administered, while 1 patient was given tocilizumab as off-label therapy. The 22 patients who received RIX treatment were analyzed. At the start of treatment, the following active manifestations were present: myositis (n = 18), lung involvement (mainly interstitial lung disease; n = 10), arthritis (n = 10), skin manifestation (n = 9), and Raynaud syndrome (n = 5). Nine of the patients were Jo-1-antibody positive. All patients had previous treatments with multiple conventional immunosuppressive drugs. Treatment with RIX was given as infusions of 1 g i. v., which were repeated after 2 weeks. Patients received a mean of 3.09 ± 2.27 infusions (equivalent to 1.5 cycles of 2 × 1 g, max. 5 cycles). Tolerability of RIX treatment was rated as very good in 16 of 22 patients (72%), good in 5 (23%), and moderate in 1 (5%). In all, 27 adverse events were documented, with the majority being infections, whereby 2 severe infections occurred (6.59 per 100 patient-years). Eighty six percent of the patients showed complete remission of their myositis and 79% of their arthritis. The mean value of creatinine kinase in plasma fell from 1505 ± 2534 U/l before the start of treatment to 39 ± 134 U/l at the last visit. Regarding lung involvement, 1 of 10 of the patients showed complete and 6 of 10 partial remissions. In 2 of 10 patients, lung disease was stable during treatment.RIX is the preferred off-label biologic drug for poly- and dermatomyositis in Germany. In spite of a strongly pretreated group of patients, the tolerability is acceptable, although the patient number in this investigation is small. Moreover, the results lead to the assumption that the majority of the patients had a good or even very good therapeutic response to RIX.

Familial chilblain lupus belongs to the group of type 1 interferonopathies and is particularly characterized by typical skin manifestations and ischemia of the acra. There are various mutations that can lead to this autosomal dominant disease. A mutation in the TREX-1 gene has been most frequently found; however, families with mutations in the SAMHD1 gene and recently in the gene which codes for the stimulator of interferon genes (STING) protein were also described. A common feature of these genetic defects is that they are all involved in the process of detection of intracellular free DNA, which as a result leads to increased production of type 1 interferons and the induced gene products. This then leads to autoinflammation and autoimmunity, which is characteristic for the disease. The activation of interferon-induced genes is controlled by the JAK-STAT system; therefore, JAK inhibitors were successfully used in several cases to treat type 1 interferonopathies. Experience with this treatment modality is continuously growing.

A 58-year-old patient presented with a severe, episodic panniculitis of the upper legs. Necrosis of the fatty tissue and a suspected superinfection led to amputation of one leg. The panniculitis was caused by a hereditary deficiency of alpha-1 antitrypsin (AAT) due to a ZZ mutation of the AAT gene. Neutrophilic panniculitis is found in 0.1% of patients with the ZZ mutation and therefore is the rarest clinical manifestation of AAT deficiency. With the exception of mild COPD, the patient had no other typical clinical symptoms of AAT deficiency. Treatment with colchicum reduced the frequency and severity of the flares.

Glukokortikoide (GC) sind hochwirksame Medikamente zur Behandlung der Polymyalgia rheumatica (PMR) und der Riesenzellarteriitis (RZA), haben aber auch eine hohe Rate an unerwunschten Wirkungen. Gleichzeitig kommt es im Behandlungsverlauf haufig zu Rezidiven der Erkrankung. Der Einsatz von immunsuppressiven Substanzen zur GC-Einsparung und besserer Kontrolle der Entzundung ist deswegen haufig notwendig. Die beste Evidenz gibt es fur Methotrexat (MTX), welches in mehreren kontrollierten Studien bei PMR einen guten GC-sparenden Effekt gezeigt hat. MTX wird auch fur die RZA eingesetzt, bei dieser Erkrankung sind die Daten jedoch uneinheitlich. Als Reservemedikament mit der Evidenz aus einer sehr kleinen kontrollierten Studie bei PMR und RZA gilt Azathioprin, wahrend Leflunomid und verschiedene andere Immunsuppressiva nur in Einzelfallberichten als wirksam beschrieben wurden. Neu ist der Einsatz von Biologika in dieser Indikation. Fallsammlungen berichten von einer guten Wirkung von TNF-Inhibitoren und dem IL-6-Rezeptor-Hemmstoff Tocilizumab bei therapierefraktaren Fallen der RZA. Fur Tocilizumab lauft derzeit eine prospektive, randomisierte Studie bei RZA. Der Einsatz von TNF-Inhibitoren primar zur ­GC-Einsparung bei RZA hat sich dagegen in prospektiven randomisierten Studien nicht bewahrt.

Glukokortikoide (GC) sind die unabdingbare Basis der Therapie der Polymyalgia rheuma­tica (PMR) und Riesenzellarteriitis (RZA). Durch ihren schnellen Wirkeintritt und die effektive Unterdruckung der Entzundung sind sie in der Therapie dieser beiden Erkrankungen unverzichtbar. Verschiedene Untersuchungen haben gezeigt, dass initiale Dosen von 15–25 mg Prednisonaquivalent/d bei der uberwiegenden Zahl der Patienten mit PMR ausreicht um die Erkrankung zu kontrollieren. Bei der RZA wird dagegen eine initiale Dosis von 1 mg/kg Korpergewicht Prednisonaquivalent empfohlen. Weniger Evidenz gibt es dagegen fur die richtige Form der Dosisreduktion der GC-Therapie. Dabei muss ein Dosierungsschema gewahlt werden, welches eine andauernde ausreichende Kontrolle der Entzundung gewahrleistet, gleichzeitig aber auch Nebenwirkungen vermeidet. Diese treten bei ca. 80% der Patienten mit RZA und 65% der Patienten mit PMR auf und die haufigsten davon sind Katarakt, osteoporotische Frakturen und arterielle Hypertension. Die Gesamtdauer der GC-Therapie muss bei der PMR 1–1,5 Jahre und bei der RZA noch langer, manchmal auch lebenslang sein.

In den nachsten Jahren wird die Zahl alterer Patienten mit rheumatischen Erkrankungen in Deutschland stetig steigen. Dies macht es notig, dass die Versorgungsstrukturen fur Rheumapatienten auf diese Herausforderung vorbereitet sind. Zwei wichtige Problemfelder sind dabei von besonderer Relevanz: Multimorbiditat und die Verhinderung von Behinderung. Beide Punkte betreffen nicht nur altere Patienten, sind aber bei diesen besonders wichtig. Zur Losung mussen Strukturen gestarkt werden, die Interdisziplinaritat ermoglichen. Daruber hinaus mussen die Institutionen fur die Versorgung alterer Rheumapatienten genutzt werden, die Rehabilitation leisten konnen. Beides kann sowohl ambulant wie auch stationar erfolgen. Interdisziplinar arbeitende Rheumatologen sowie das rheumatologische Akutkrankenhaus nehmen dabei in der Versorgung alterer Rheumapatienten Schlusselfunktionen ein. Sowohl die Praxen wie auch die Kliniken haben aber auch eine spezielle Problematik der Vergutung sowie die Schnittstellenproblematik zwischen den Sektoren zu losen.

ZusammenfassungDas SAPHO-Syndrom ist eine Erkrankung, die besondere Herausforderungen an die Differenzialdiagnose durch Rheumatologen und Radiologen stellt. Von anderen entzündlich rheumatischen Erkrankungen unterscheidet sich das SAPHO-Syndrom durch den überwiegenden Befall des Knochens in Form einer Osteitis, während die Arthritis oft eher im Hintergrund steht. Das SAPHO-Syndrom kommt häufig, aber nicht immer, in Assoziation mit der charakteristischen Hauterscheinung der palmaroplantaren Pustulosa-Form der Psoriasis vor, und die nosologische Einteilung dieses Syndroms bereitet immer noch Schwierigkeiten. Der gehäufte Nachweis von Propionibacterium acne, wie auch das zumindest passagere Ansprechen vieler Patienten auf das Antibiotikum Azithromycin, macht eine bakterielle Genese der Erkrankung möglich. In neuerer Zeit wurden mit Erfolg Biologika, vor allem TNF-Inhibitoren, eingesetzt, die in Fallsammlungen in einer großen Anzahl der Patienten ein Ansprechen induzieren konnten.

Rheumatoid arthritis is the most common inflammatory rheumatic disease. Due to the destruction of joints in the course of the disease it leads to significant morbidity in affected patients. The quality of life and even life expectancy can be severely impaired. Early diagnosis and early initiation of treatment is a decisive step towards a more benign course of the disease. New classification criteria have been published in order to help in early diagnosis. Methods of imaging, such as ultrasound and magnetic resonance imaging help in the detection of synovitis, which is the major pathomorphological manifestation of arthritis and should be identified without any doubt. Treatment follows the rule of treat to target with the aim of achieving remission or if this is not realistic, at least the lowest possible level of disease activity. The first and perhaps most important step in therapy is the initiation of methotrexate or if contraindications are present, another disease-modifying antirheumatic drug (DMARD) as soon as the diagnosis is made. Initial addition of glucocorticoids is recommended, which should be reduced in dose and terminated as soon as possible. Furthermore, either the combination of different DMARDs or the start of biologic DMARDs, such as tumor necrosis factor alpha (TNF-alpha) inhibitors or second generation biologic DMARDs is possible as a treatment option. The treatment follows the rule of shared decision-making and is the standard to treat comorbidities, the use an interdisciplinary approach and to treat functional deficits by rehabilitation measures, such as physiotherapy.

Vorgeschichte: Die 58-jährige, in Russland lebende Patientin stellte sich zur Abklärung einer unklaren, episodisch auftretenden Entzündung des Fettgewebes an Oberschenkeln und Oberarmen vor. Leitsymptome und Manifestationen: 2 Jahre vor der Vorstellung hatte sie plötzlich Schwellungen[zum vollständigen Text gelangen Sie über die oben angegebene URL], 44. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh); 30. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie (DGORh); 26. Jahrestagung der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR)

Objective: To report the 10-year follow-up of the MAINTAIN Nephritis Trial comparing azathioprine (AZA) and mycophenolate mofetil (MMF) as maintenance therapy of proliferative lupus nephritis, and to test different definitions of early response as predictors of long-term renal outcome. Methods: In 2014, data on survival, kidney function, 24 h proteinuria, renal flares and other outcomes were collected for the 105 patients randomised between 2002 and 2006, except in 13 lost to follow-up. Results: Death (2 and 3 in the AZA and MMF groups, respectively) and end-stage renal disease (1 and 3, respectively) were rare events. Time to renal flare (22 and 19 flares in AZA and MMF groups, respectively) did not differ between AZA and MMF patients. Patients with good long-term renal outcome had a much more stringent early decrease of 24 h proteinuria compared with patients with poor outcome. The positive predictive value of a 24 h proteinuria

Die Therapie chronisch entzundlicher Autoimmunerkrankungen ist von vielen Faktoren beeinflusst. Hierbei spielen zum Teil objektivierbare und gut definierte Faktoren eine Rolle. Dies sind z. B. zugelassene Indikation, Studien- und Registerdaten, Alter und Geschlecht des Patienten verbunden mit einem etwaigen Konzeptionswunsch, die Infektneigung in der Anamnese, spezifische Nebenwirkungen, der Preis, Daten zu Genpolymorphismen in der Vertraglichkeit oder Wirksamkeit der Medikamente, spezifische Nebenwirkungen, der Einnahmemodus. Aber auch weniger objektivierbare Faktoren wie die Kombinierbarkeit mit anderen Basistherapeutika und Medikamenten, die personliche Erfahrung in den zugelassenen und nicht zugelassenen Indikationen sowie der vermutete Wirkmechanismus spielen in der Auswahl des Medikamentes eine Rolle. Wie auch in der Diagnostik komplexer rheumatologischer Erkrankungen erfordert die Stellung der Differenzialindikation fur ein bestimmtes Medikament bei bestimmten Erkrankungen ein mosaikahnliches Zusammensetzen verschiedener Aspekte und Faktoren, die die Argumente fur oder gegen ein bestimmtes Basistherapeutikum fuhren. Es ware wunschenswert, wenn man bereits heute beim individuellen Patienten definierbare Faktoren rekrutieren konnte, die einem prognostisch eine gute Wirksamkeit und Vertraglichkeit im Sinne der personalisierten Medizin vorhersagen konnten. Da dies bisher nicht existiert, haben sich die Autoren, dem Wunsch der Editoren folgend, Gedanken zu Pro und Kontra der etablierten „disease modifying anti-rheumatic drugs“ (DMARDs) und Immunsuppressiva gemacht.

Objectives: The use of TNF-alpha antagonists may be associated with an increased rate of infections in risk populations of patients with RA. Our hypothesis was that in patients with a high risk of infection Rituximab (RTX) could be a safer alternative. Methods: We analyzed the outcome of RA patients who received RTX instead of TNF-alpha antagonist because of a history of serious infections or frequent infectious events. All patients in a given time period were included in the retrospective analysis. Results: 32 patients were identified according to the above criteria and followedup for a mean period of 16 ± 8 months (range 6 - 36) during treatment with RTX. Only one patient was lost to follow-up. Sixteen patients were anti-TNF-naive and in the remaining patients the TNF-alpha antagonist was stopped due to infectious complications before starting RTX. RTX was combined with a disease modifying drug in 22 (69%) of the cases. Altogether 4 severe infections occurred (9.5/100 patient years), mainly within the first year of treatment with RTX. Two patients suffered from pneumonia, 1 from a postoperative wound infection, 1 from an ear abscess and bacterial bronchitis. None of our patients with a previous history of bacterial infections of soft tissue, bacterial arthritis or osteomyelitis (n=9) developed recurrent infection. No relapse of a previously diagnosed tuberculosis (n=9) was seen. Conclusions: In this particular high risk population of RA patients, treatment with RTX seems to be an alternative to TNF-alpha-antagonist and has a relatively low rate of recurrent infection.

Die rheumatologische Versorgung in Deutschland ist beeinflusst von limitierten Ressourcen. Die Professionalisierung von medizinischen Assistenzberufen ist ein Weg, Ressourcen besser zu nutzen. Das Curriculum „Rheumatologische Fachassistenz DGRh-BDRh“ der Deutschen Gesellschaft fur Rheumatologie (DGRh) und des Berufsverbands der deutschen Rheumatologen (BDRh) wurde entwickelt, um systematisch Fachassistenten aus Ambulanz und Klinik zu qualifizieren. Seit 2006 wurden insgesamt 499 Teilnehmer an jeweils 4 Wochenenden geschult und der Erwerb der Qualifikation durch Examen uberpruft. Das Themengebiet umspannt Grundlagen der Anatomie und der Krankheitslehre bis hin zu modernen Methoden der Diagnostik und Therapie, inklusive praktischer Fahigkeiten. Aufbauend auf diesem Grundkurs wurden ein Kurs „Stationare Pflege“ und ein „Refresher-Kurs“ entwickelt. Nach 8 Grundkursen wurde eine Evaluation vorgenommen. Der Rucklauf lag bei 51,6%. 95% gaben an, dass sich ihr Wissen zum Verstandnis rheumatologischer Erkrankungen „sehr deutlich“ bzw. „deutlich“ verbessert hat; 90% antworteten, dass sie „Akuttermine“ besser abschatzen konnten, und 86% gaben an, bei der Einschatzung einer Notfallsituation sicherer zu sein. 50% der Befragten bestatigten, dass sich ihr Arbeits- und Aufgabenfeld geandert habe. So wurden u. a. selbststandigeres Arbeiten, Erheben einer orientierenden Anamnese, Betreuung von Studien, Information und Anlegen von Infusionen als neue Bereiche genannt. Zusammenfassend zeigen die Ergebnisse, dass das Curriculum ein wirksamer Schritt in Richtung der Professionalisierung medizinischer Assistenzberufe ist.

Lupus nephritis is the most common cause of extended edema and hypoalbuminemia in patients with systemic lupus erythematosus (SLE). However, the same immune complex mechanisms which lead to renal protein loss can also be active in the gastrointestinal tract, resulting in severe hypoproteinemia through enteral protein loss. The case of a young female patient with otherwise mild SLE and severe hypoproteinemia through bowel manifestation of the disease is presented here. No gastrointestinal symptoms such as diarrhoea were present, but immunohistology of the smaller and larger bowel showed severe immunocomplex disease with focus on the submucosa and the basal membrane. Other causes of hypoproteinemia were excluded. Treatment with prednisolone and azathioprine led to fast and durable resolution of symptoms.

Because of its good effectiveness and tolerability, methotrexate (MTX) has been the most important DMARD for the treatment of rheumatoid arthritis (RA) worldwide for many years. Thus the treatment of this disease is strongly based on the principle of folate inhibition. Recent years have brought new insights into the pharmacology and mechanisms of action of MTX. As a result, it now appears possible to further develop folate inhibitors to increase effectiveness and specificity. Polyglutamation of the drug, a metabolic step which appears to play a role both in terms of therapeutic effects and hepatic side effects, might be a possible starting point. Moreover, methods of targeted drug delivery intended to increase drug accumulation at the site of inflammation can increase the effectiveness of treatment and reduce toxicity. Albumin-coupled and liposomally-conjugated MTX, both of which inhibit inflammation in animal models more potently than MTX, are undergoing preclinical evaluation. It was recognized that activated synovial macrophages upregulate folate receptor s (FR-s) expression and that MTX can become active by this pathway. This finding makes it possible to develop new FR-s-specific folate inhibitors with specificity for this pathophysiologically important cell population.