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Objective: In order to investigate human leukocyte antigen (HLA) genes predisposing to primary Sjögren syndrome (pSS), we conducted an association study using HLA loci (A, B, and DRB1) and 9 polymorphic microsatellite markers spanning the HLA region in pSS patients as compared to healthy individuals. Subjects and Methods: Forty-four patients fitting the European criteria of pSS and 123 healthy controls were analyzed for their HLA class I and class II alleles. HLA class I typing was performed using a standard microlymphocytotoxicity method followed by PCR-SSP. HLA-DRB1 genotyping was performed using PCR-SSP. We studied the polymorphism of 9 microsatellite markers for both groups. Microsatellite genotyping was performed using the PCR fluorescent technique. Results: We observed a positive association between HLA-B15 and pSS in the Tunisian population (p = 0.004, OR 7.57). The comparison of the frequencies of DRB1 alleles in pSS patients and controls confirmed the association of the DRB1*03 allele with pSS (p = 0.02, OR 2.36). On the other hand, the association study of microsatellite markers showed that the a9 allele of D6S265 marker and the a20 of C1.2.C were found to be positively associated with pSS as compared to controls (p =0.0003, OR 10.29, and p =0.001, OR 4.79, respectively). Using the “Haplo.stats” software analysis, we found that the most associated region was located in the HLA class I region and limited by HLA-A and D6S265 loci (p = 0.00056). Conclusion: The results of this study support the hypothesis of the existence of a susceptibility gene for pSS located in the HLA class I and III regions.

Introduction Les myopathies inflammatoires sont un groupe heterogene d’affections auto-immunes du muscle squelettique d’etiologie inconnue. Elles sont de prise en charge therapeutique difficile en raison de l’absence de criteres d’evaluation valides avec des recommandations claires. Le traitement repose sur les corticoides. Un traitement immunosuppresseur est le plus souvent associe en raison de l’evolution frequemment chronique et polycyclique et a visee d’epargne cortisonique. L’utilisation des immunoglobulines intraveineuse est reservee aux dermatomyosites refractaires aux myosites s’accompagnant de troubles de la deglutition, ou en cas de contre-indication aux immunosuppresseurs. De nouvelles options therapeutiques tel que le Rituximab sont proposees pour les myosites refractaires aux therapeutiques citees. Patients et methodes Nous rapportons 4 cas de myopathies inflammatoires traitees avec succes par Rituximab recenses dans notre service entre l’annee 1996 et 2020. Resultats Il s’agit de 3 femmes et d’un homme d’âge moyen de 40 ans. Les signes revelateurs de la maladie etaient un deficit musculaire des ceintures dans tous les cas, des myalgies dans 2 cas, un trouble de la marche dans 1 cas et un syndrome de Guillain barre dans 1 cas. Cliniquement, on retrouvait des signes generaux dans 2 cas, des myalgies provoquees dans tous les cas, une faiblesse musculaire des ceintures au testing dans tous les cas, une dyspnee dans 3 cas et des troubles de la deglutition dans 2 cas. Des signes cutanes a type d’erythroedeme orbitaire en lunettes (2 cas), de papules de Gouttron (1 cas), d’ulcerations cutanes (1 cas)ont etaient retrouves. Une atteinte respiratoire a type de pneumopathie interstitielle a etait objectivee dans 2 cas et d’atteinte des muscles respiratoires dans 2 cas. A la biologie, un syndrome inflammatoire biologique etait objective dans 3 cas, une rhabdomyolyse dans tous les cas avec des CPK entre3,6 et 58 fois la normale, une cytolyse hepatique entre 2 et 14 fois la normale. L’EMG a montre un syndrome myogene dans tous les cas, l’IRM musculaire, realisee dans 2 cas, etait en faveur de myosite inflammatoire. Les AAN etaient positifs dans tous les cas avec des anti-RNP(+) dans 1 cas, des anti-RO52(+) dans 3 cas, des anti-MDA5(+) dans 1 cas, des anti Pm-Scl70 dans 1 cas et des anti-Jo1 dans 1cas. L’enquete neoplasique etait negative chez tous les patients. Le diagnostic retenu etait une dermatomyosite dans 2 cas une polymyosite dans 1 cas et un syndrome des antisynthetases dans 1 cas. Tous les patients ont recu une corticotherapie a forte dose, associee a un immunosuppresseur type methotrexate (2 cas), Azathioprine (1 cas), Cyclophosphamide (1 cas) et a l’immunoglobuline IV (1 cas). Le Rituximab etait indique devant une myosite refractaire (3 cas) et d’emblee devant un tableau grave de detresse respiratoire (1 cas). L’evolution etait favorable dans tous les cas. Conclusion L’utilisation du rituximab au cours des myopathies inflammatoires est prometteuse. Ce traitement doit etre propose seulement dans certains contextes : patients atteints de toute forme de myopathie inflammatoire (hormis les myosites a inclusions), refractaires a au moins une ligne d’immunosuppresseur usuel. Son profil de tolerance est satisfaisant.

Introduction Le sarcome d’Ewing est une tumeur maligne primitive qui prend origine de la moelle osseuse. Il se presente comme lesion localisee dans la metaphyse ou la diaphyse des os longs qui affecte souvent les enfants et les adolescents de sexe masculin. Les localisations cervicales et claviculaires sont tres peu frequentes (2–4 %) et souvent deroutantes. Nous rapportons le cas d’un sarcome d’Ewing de la clavicule revele par une tumefaction mimant une adenopathie sus claviculaire. Observation Patiente âgee de 37 ans sans antecedents particuliers consultait pour tumefaction douloureuse du creux sus claviculaire gauche qui evoluait depuis 1 an. Initialement apparue sous forme de comblement du creux sus claviculaire puis augmentait progressivement de taille devenue rebelle aux antalgiques habituels. La patiente ne rapportait par ailleurs aucune autre plainte somatique. L’examen clinique objectivait une tumefaction arrondie dure douloureuse fixe par rapport au plan profond au creux sus claviculaire gauche sans signes inflammatoires en regard faisant evoquer une adenopathie sus claviculaire d’allure suspecte. Les autres aires ganglionnaires etaient libres et le reste de l’examen etait sans particularites. Le bilan phosphocalcique etait normal et il n’y avait pas de syndrome inflammatoire. La radio standard montrait que la tumefaction etait au depend de la clavicule gauche avec une perte de la continuite de la corticale osseuse et une reaction spiculee du perioste. L’IRM revelait une volumineuse masse centree sur la clavicule gauche, de contours polylobee faisant 9 × 6,2 cm en hyposignal T1, en signal heterogene, de rehaussement heterogene avec des zones de necrose evoquant en 1er lieu un sarcome d’Ewing. La scintigraphie osseuse montrait une hyperfixation intense au niveau de la clavicule gauche correspondant a des lesions osteolytiques sans autre lesion du squelette. Le bilan d’extension etait negatif. L’etude anatomopathologique d’une biopsie de la masse concluait a un sarcome d’Ewing de la clavicule gauche. Une chimiotherapie selon le protocole (Vincristine, Mesna, Holoxan,doxorubicine, Granocyte, Etoposide) etait debutee avec regression partielle de la taille de la tumeur. Une claviculectomie est prevue. Discussion La clavicule est un site rare de tumeurs osseuses dans le corps. Son incidence serait de 0,45 a 1,01 % de toutes les tumeurs osseuses. Cette tumeur est de diagnostic difficile du fait desa rarete et des tableaux cliniques souvent deroutants. De ce fait, un comblement ou une masse claviculaire doit faire evoquer ce diagnostic afin d’en realiser la biopsie diagnostique de facon precoce. Redoutable pour son haut potentiel metastatique, le pronostic du sarcome d’Ewing est encore plus pejoratif dans la localisation claviculaire, vu l’envahissement vasculaire qu’il entraine et la difficulte therapeutique. Le recours a la chirurgie est de plus en plus preconise. Conclusion La particularite de notre observation reside d’une part dans la presentation initiale deroutante (comblement du creux sus-claviculaire) generant une difficulte diagnostique initiale et d’autre part par sa localisation insolite chez une jeune patiente.

Objective: The aim of this work was to establish human leukocyte antigen (HLA) class I and hereditary hemochromatosis gene (HFE) mutation associations with recurrent aphthous oral ulcers (RAOU) and Behçet disease (BD) in a cohort of Southern Tunisian patients. Subjects and Methods: A total of 232 patients with RAOU and 123 healthy controls (HCs) were enrolled in this study. The patients were divided into 2 groups based on the presence (BD+: n = 62) or absence of BD (BD−, n = 170). In the BD+ group, 28 patients had severe manifestations of BD. In the BD- group, RAOU was isolated in 81 patients, associated with mucocutaneous manifestations in 58 and with joint symptoms in 25. Complement-dependent microlymphocytotoxicity assay and polymerase chain reaction-restriction fragment length polymorphism were used to study HLA class I polymorphism and HFE mutations, respectively. Results: HLA-B51 was positively associated with BD, particularly in those with severe manifestations. No association was detected with HLA class I polymorphism among the BD group. Based on stratification to clinical manifestations, the isolated RAOU was negatively associated with HLA-A1 with a difference close to significance (12 [14.81%] vs. 32 [26.02%] in HCs; p = 0.06). Furthermore, patients with mucocutaneous features had a higher frequency of HLA-B51 (14, 24.14%) than patients without mucocutaneous involvement (11, 11.37%). Considering HFE mutations, patients with isolated RAOU had a higher frequency of H63D when compared with other subgroups, especially after limiting the comparison to 27 patients of at least 5 years of follow-up. Conclusion: This study showed that, unlike BD, RAOU were not associated with HLA-B51. Moreover, we suggest that H63D mutation was positively associated with isolated RAOU.

Introduction L’incidence de la thrombose veineuse profonde (TVP) du membre superieur (MS) est en augmentation en raison du recours frequent aux dispositifs intraveineux d’indications diverses. On rapporte dans notre travail les caracteristiques epidemiologiques et le profil etiologique des TVP du membre superieur. Patients et methodes Il s’agit d’une etude retrospective faite dans un service de medecine interne colligeant les dossiers des patients ayant une TVP du MS sur une periode de 24 ans allant de 1996 a 2020. Resultats Vingt-trois patients ont presente une TVP du membre superieur. Il s’agissait de 16 hommes (69,56 %) et 7 femmes (30,43 %). L’âge moyen etait de 46 ans (extremes : 20 et 84 ans). Un antecedent familial de TVP etait retrouve chez deux patients. Quatre patients avaient comme antecedent personnel une maladie systemique a type de : maladie de Behcet (1 cas), lupus erythemateux systemique (2 cas), myosite (1 cas). Le diagnostic etait retenu par l’echo doppler veineuse des membres superieurs dans 22 cas et par l’angioscanner thoracique (1 cas). La TVP interessait la veine sous-claviere (16 cas), la veine axillaire (10 cas), la veine jugulaire interne (13 cas), le tronc veineux brachiocephalique (TVBC) (6 cas) et la veine basilique dans un cas. Elle etait associee a une thrombose cave superieure chez deux malades et a une thrombose veineuse du membre inferieur compliquee d’une embolie pulmonaire chez une seule patiente. Elle etait bilaterale dans un cas. L’enquete etiologique a revele un syndrome des anti-phospholipides dans 6 cas (26,08 %). Il etait primitif chez 2 patients et secondaire a une connectivite chez 2 malades. Une thrombophilie constitutionnelle etait observee chez 5 malades (21,73 %). Quatre malades avaient une maladie de Behcet (17,39 %). Un patient avait un rhumatisme inflammatoire peripherique. La TVP etait revelatrice d’une neoplasie dans 3 cas (13 %) : 2 hommes avaient un cancer bronchopulmonaire et une femme, suivie pour une neoplasie de l’endometre, avait une metastase au niveau de la loge thymique. L’enquete etait negative chez 5 patients (21,73 %). L’evolution sous anticoagulants etait favorable chez 21 patients. Ailleurs, la TVP etait fatale dans un cas et compliquee d’une embolie pulmonaire chez un patient. Discussion Dans la litterature, les etiologies des TVP du membre superieur sont dominees par les neoplasies et les catheters veineux centraux. Dans notre serie, elles sont dominees par le syndrome des anti-phospholipides et la thrombophilie constitutionnelle. Une neoplasie est retrouvee dans 13 % des cas. Conclusion La TVP du membre superieur se complique moins souvent d’embolie pulmonaire par rapport a celle du membre inferieur. Mais elle est associee a un taux de mortalite plus eleve. Ceci est du a la maladie sous-jacente. D’ou, il est important de faire une enquete etiologique a la recherche d’une neoplasie ou maladies auto immunes.

Introduction La maladie de Castleman (MC) est une maladie lymphoproliferative de forme localisee ou multicentrique dont le spectre clinique est tres large et heterogene, allant de formes benignes a des formes multifocales avec des manifestations systemiques bruyantes. La presence de stigmates d’auto-immunite est frequente toutefois la presence d’authentiques connectivites associees est beaucoup plus rare et pose des problemes diagnostiques. Patients et methodes Nous rapportons 3 observations de MDC associee a une maladie auto-immune. La MDC etait confirmee histologiquement dans tous les cas. La maladie auto-immune associee etait retenue selon les criteres en vigueur. Resultats Le premier patient etait âge de 33 ans. Il avait une polyarthrite rhumatoide diagnostiquee a l’âge de 20 ans. Ce diagnostic a ete retenu devant une polyarthrite chronique bilaterales et symetriques des grosses et petites articulations et une carpite radiologique. Un MDC monocentrique dans sa forme histologique mixte etait survenu 13 ans plus tard. Le patient etait altere avec un amaigrissement non quantifie. A la biologie, il y avait un syndrome inflammatoire biologique. Il a ete traite par une corticotherapie associee a des antipaludeens de synthese. Le methotrexate a ete arrete avec une bonne evolution. La deuxieme patiente etait âgee de 49 ans. Le diagnostic de la MDC multicentrique etait pose devant des polyadenopathies superficielles et profondes dans un contexte d’une alteration de l’etat general. Le diagnostic de syndrome de Sjogren etait retenu devant un syndrome sec oculaire et buccal, des anti-SSA et anti-SSB positifs. Elle avait egalement une pneumopathie interstitielle et une vascularite cutanee. La patiente etait traitee par des corticoides. L’evolution etait emaillee par une corti codependance. La troisieme patiente etait âgee de 58 ans dont le diagnostic de MDC multicentrique dans sa forme mixte a ete retenu. Un syndrome de Sjogren etait retenu devant une xerostomie, xerophtalmie, des anticorps anti-nucleaires positifs type anti-SSA et anti-SSB. Elle avait une hypertrophie parotidienne et une atteinte neurologique centrale type vascularite cerebrale. Elle a ete traitee par une corticotherapie forte dose avec une bonne evolution. Conclusion La maladie de Castleman survient frequemment en association avec une maladie auto-immune, et pose un probleme de diagnostic puisqu’il existe plusieurs manifestations cliniques et biologiques communes entre les deux entites. Elles partagent probablement nombreuses caracteristiques de la physiopathologie. Des progres dans la comprehension des cellules pathogenes et des cytokines impliquees dans la physiopathologie de la MDC et la maladie associee du tissu conjonctif ont permis le developpement de therapies ciblees qui semblent prometteuses dans le traitement des deux affections, laissant presager un meilleur pronostic a long terme pour ces patients. La corticotherapie a ete efficace chez nos patients.

Summary Objective The Prevalence of systemic sclerosis (SSc) and different clinical subsets varies across the world. Few data have been published on SSc patients in North Africa. Our objective was to describe a SSc cohort in south of Tunisia and to compare clinical findings, disease subsets and antibodies with other international SSc populations. Methods In this retrospective observational study, Folders of patients with SSc seen in the internal medicine section of the Hedi Chaker Hospital between 2000 and 2013 were retrospectively analyzed. The diagnosis of SSc was retained according to ACR/EULAR 2013 criteria. Patients were classified into diffuse cutaneous SSc and limited cutaneous SSc subsets. Comparison with other cohorts was made based on published information. Results A higher female: male ratio (8:1) and a higher diffuse subset prevalence (82%) was found in this Tunisian cohort comparing with others. We also found a lower prevalence of calcinosis and anticentromere antibodies. Within each subset, diffuse cutaneous and limited cutaneous scleroderma clinical findings were similar with other systemic sclerosis populations except for a very low prevalence in renal crisis and pulmonary hypertension. Our results indicate overlap syndrome defined as scleroderma associated with others connective tissue disorder's is a relatively common condition. Conclusion With slight variations, perhaps due to genetic, environmental or referral factors, SSc in this cohort appears to be similar to that described in other part of the world.

Introduction Le lupus erythemateux systemique est une maladie auto-immune a predominance feminine survenant essentiellement chez des malades en periode d’activite genitale. La survenue d’une grossesse au cours de l’evolution de la maladie lupique presente un risque ajoute puis qu’elle peut retentir sur l’activite de la maladie et sur le pronostic fœtal. Le but de notre travail est d’evaluer l’impact de la grossesse sur le pronostic maternel et fœtal au cours de cette maladie. Patients et methodes Il s’agit d’une etude retrospective menee dans le service de medecine interne de Sfax (Tunisie) sur une periode de 20 ans (1996–2015). Toutes les patientes repondent aux criteres de diagnostic de l’ACR. Resultats Parmi les 225 patientes de notre serie, 37 malades ont mene 55 grossesses. L’âge moyen au moment du diagnostic du LES est de 25,2 ans (extremes : 11 ans–38 ans). La grossesse etait un facteur declenchant de la maladie lupique dans 19 cas. Le LES etait survenu au cours du premier trimestre de la grossesse dans 1 cas, du deuxieme dans 4 cas, du troisieme dans 2 cas et en post-partum dans 12 cas. Au cours de leur suivi, 25 patientes, ont mene 36 grossesses. Le delai de la grossesse par rapport au diagnostic de lupus etait en moyenne de 5 ans 9mois (extremes : 6mois–13 ans). Le delai de la grossesse par rapport a la derniere poussee de la maladie etait de 4 ans. Un SAPL secondaire etait present dans 4 cas (2 cas de SAPL vasculaire et 2 cas de SAPL obstetrical). Une thrombopenie etait presente dans 3 cas. Seize malades (64 %) avaient des antecedents de nephropathie lupique. Huit patientes (32 %) avaient deja ete traitees par cyclophosphamide. Une poussee lupique etait survenue suite a une grossesse dans 8 cas avec une poussee renale dans 3 cas, une poussee cutanee dans 2 cas, une poussee hematologique dans 2 cas et une poussee articulaire dans 1 cas. Vingt-deux grossesses (61,1 %), dont 15 etaient planifiees, se sont deroulees sans incidents et sont menees a terme. Des complications fœtales etaient observees dans 10 cas (27,7 %) : fausses couches (4 cas), mort fœtale in utero (3 cas) et accouchement premature (3 cas). Une interruption therapeutique de la grossesse a ete decidee dans 4 cas. Au total, 25 grossesse (69,4 %) ont donne naissance a un enfant vivant et 11 cas (30,6 %) se sont compliquees de perte fœtale. Conclusion La grossesse chez les patientes lupiques est un evenement a risque aussi bien pour la femme que pour l’enfant. Le respect d’une periode de remission de la maladie, la programmation d’une prise en charge multidisciplinaire et l’adaptation du traitement avant la mise en route d’une grossesse sont essentielles afin d’ameliorer le pronostic maternel et fœtal.

Introduction La maladie de Castleman (MC) est une maladie ganglionnaire caracterisee par une proliferation lymphoide non maligne. De presentation tres polymorphe, la MC pose de multiples difficultes diagnostiques et therapeutiques. La survenue d’un lymphome est une des complications evolutives des plus redoutees de cette affection. La maladie de Castleman (MC) est une maladie ganglionnaire caracterisee par une proliferation lymphoide non maligne. De presentation tres polymorphe, la MC pose de multiples difficultes diagnostiques et therapeutiques. La survenue d’un lymphome est une des complications evolutives des plus redoutees de cette affection. Observation **Patient âge de 41 ans sans antecedents consulte pour une alteration febrile de l’etat general. Cliniquement, on retrouve une asthenie, une fievre a 39. La TDM a montre des adenopathies mediastinales, hilaires, sous carinaires et sus claviculaires bilaterales. La biopsie ganglionnaire : nombreux follicules a centre germinatif. Certains ont un aspect en bulbe d’oignon. Les espaces inter-folliculaires sont riches en plasmocytes. A la biologie, un syndrome inflammatoire avec VS a 125, CRP a 20, anemie inflammatoire a 8,3, une cholestase biologique avec PAL a 8 fois la normale, GGT a 2,5 fois la normale. L’EPP une hyper-gamma-globulinemie a 20,4 g/l, immunoelectrophorese des proteines : pas de gammapathie monoclonale. Le diagnostic de MC dans sa forme plasmocytaire multicentrique etait retenu et le patient etait traite par corticotherapie forte dose. Le controle a 2 mois de traitement a montre une augmentation de la taille des adenopathies. Une 2e biopsie ganglionnaire montrait des cellules Sternbergoide en faveur de lymphome T. Par ailleurs, apparition de lesions erythemateuses surelevees au gros orteil dont l’histologie etait en faveur d’un sarcome de Kaposi. Le patient a eu 2 cures CHOP et adresse en hematologie. ** Patient de 70 ans sans antecedents dont le tableau initial etait fait d’asthenie avec hoquet, chez lequel on decouvre des adenopathies jugulaires, sus claviculaires et maxillaires, intra et retro-peritoneales associees a une splenomegalie et une lame d’ascite a l’echographie abdominale. A la biologie, un syndrome inflammatoire avec VS a 128, une anemie inflammatoire a 9 une hyper gamma polyclonale a 56,7 g/l et une cholestase hepatique avec PAL a 4 fois, GGT a 7 fois la normale. La Biopsie ganglionnaire etait en faveur d’une forme plasmocytaire multicentrique de la MC qu’on a traite initialement par corticotherapie forte dose (1 mg/kg/jr). Une aggravation du tableau etait constatee avec alteration de l’etat general, amaigrissement, augmentation de la taille des adenopathies. Une 2e biopsie ganglionnaire concluait a une transformation en lymphome de Hodgkin. Le protocole therapeutique adopte etait la chimiotherapie MOPP. L’evolution clinico-biologique etait favorable. Conclusion Il convient de penser devant des formes cortico-resistantes et refractaires de la MC a une transformation lymphomateuse. Ceci souligne l’interet d’une confrontation multidisciplinaire de telles situations anatomo-cliniques.

Introduction La maladie cœliaque (MC) est une enteropathie inflammatoire chronique d’origine auto-immune chez des sujets genetiquement predisposes. L’association avec d’autres maladies auto-immunes (MAI) est frequente ce qui impose leur recherche systematique. Le but de ce travail est d’evaluer la prevalence des pathologies auto-immunes au cours de la maladie cœliaque chez les adultes. Patients et methodes Notre etude est retrospective, s’etend sur une periode de 18 ans (de janvier 2001 a fevrier 2018), et colligeant tous les patients adultes hospitalises pour MC, leurs dossiers ont ete analyses afin de relever les affections qui lui sont associees. Resultats Nous avons inclus 43 malades dans notre etude. Leur âge moyen etait de 28,2 ans avec une nette predominance feminine (un sex-ratio H/F egal a 0,1). Quinze patients (soit 34,8 %) avaient une MAI associee. Leur âge moyen etait de 29,6 ans avec des extremes allant de 19 a 47 ans. La MAI etait diagnostiquee avant la MC chez 6 malades(40 %), de facon concomitante a la MC chez 4 patients (26 %) et apres la MCA chez 5 patients (33 %). Six patients avaient une seule MAI associee a la MC et 8 patients avaient 2 maladies associees. Ces MAI etaient principalement a type de diabete de type 1 dans 5 cas, une thyroidite auto-immune dans 4 cas, un lupus erythemateux systemique dans 3 cas, un syndrome de Sjorgen dans 3 cas. D’autres MAI ont ete notees chez certains patients : une polyarthrite rhumatoide dans 2 cas, un purpura thrombopenique immunologique dans 2 cas, une hepatite auto-immune, un vitiligo et une hypoparathyroidie dans un seul cas respectivement. Tous nos patients ont suivi un regime sans gluten en plus du traitement specifique de la MAI associee. Conclusion La MC de l’adulte s’associe souvent a d’autres maladies auto-immunes. Leur recherche systematique permet d’eviter tout retard diagnostique et therapeutique avec un meilleur pronostic.

Introduction L’hydroxychloroquine (HQ) est un antipaludeen de synthese (APS) largement prescrit en medecine interne. Son utilisation peut se compliquer d’effets secondaires varies notamment cutanes. Le but de notre etude est d’etablir la frequence, l’aspect clinique et les facteurs de risques des hyperpigmentations imputees a cette molecule. Materiel et methodes Notre etude concerne 41 patients sous HQ depuis plus de 6 mois hospitalises dans le service de medecine interne. Durant une periode de 5 mois (mars a juillet 2015), un examen dermatologique cutaneo-muqueux et des phaneres etait systematiquement fait chez tous ces patients. Resultats Notre cohorte comprenait 41 patients, 38 femmes et 3 hommes dont l’âge moyen etait de 39,24 ± 15,4 ans. L’HQ etait indiquee pour un lupus dans 30 cas (73,2 %), une dermatomyosite dans 5 cas (12,2 %), une polyarthrite dans 4 cas (9,8 %), un lichen actinique et une sarcoidose chacun dans un cas. La dose cumulee mediane d’HQ etait de 585 gr (extremes : 72–1825). L’observance du traitement evaluee par le patient sur une echelle de 0 a 10 etait notee en moyenne a 8,56. Des lesions pigmentees cutanees etaient presentes dans 21 cas, de localisation muqueuses dans 5 cas et ungueale dans un cas. L’imputabilite de l’HQ dans l’hyperpigmentation etait retenue chez 12 patients soit 29 % (11 femmes et un homme) âges en moyenne de 43 ans. Tous ces patients etaient lupiques. Les lesions pigmentees etaient localisees sur les membres inferieurs (7 cas), le visage (2 cas), les levres (2 cas) et la gencive (2 cas). L’hyperpigmentation cutanee est apparue apres une duree mediane de prise d’HQ de 32 mois et une dose moyenne de 361 gr. Deux patients rapportaient la notion de traumatismes anciens. Quatre patients etaient sous antiagregants plaquettaires et 3 sous anticoagulants oraux. Discussion Bien que les APS puissent classiquement etre responsables de lesions d’hyperpigmentation chez 10–25 % des patients, la majorite des cas est due a la chloroquine. Dans une etude retrospective recente chez des patients lupiques, l’incidence de l’hyperpigmentation induite par l’HQ a ete estimee a 7 %. Nous rapportons une frequence plus importante de 29 %. La localisation la plus frequente dans la litterature est la face anterieure des jambes ce qui concorde avec nos resultats. Des hyperpigmentations muqueuses et ungueales ont ete aussi notees. Les facteurs de risque trouves dans la litterature sont essentiellement les traumatismes et la prise de traitements anticoagulants et antiagregants. Ces facteurs de risque etaient presents chez 7 de nos patients. Aucune association significative avec la duree du traitement ou avec la dose cumulee de l’HQ n’a ete etablie. Conclusion L’hyperpigmentation induite par l’HQ n’est pas rare. L’imputabilite de l’HQ dans la genese de cette dyschromie reste difficile a etablir. Les traumatismes et la prise de traitements anticoagulants et antiagregants sont les principaux facteurs de risque.

Introduction Les manifestations neurologiques du lupus erythemateux systemique (LES) peuvent concerner le systeme nerveux central et peripherique. La frequence de l’atteinte du SNC varie entre 14 et 75 %, la choree etant l’atteinte extrapyramidale la plus frequente. Le syndrome parkinsonien au cours du LES est extremement rare. Nous rapportons l’observation d’un syndrome parkinsonien revelant un LES. Resultats Une femme âgee de 31 ans aux antecedents de splenectomie en fevrier 2006 pour purpura thrombopenique idiopathique est hospitalisee en mars 2014 pour un tableau neurologique fait d’une rigidite de la nuque et des membres avec tremblement de repos des 4 membres. En effet, cette patiente a ete operee un mois avant son admission pour appendicite devant des douleurs abdominales et des vomissements. L’evolution en postoperatoire a ete marquee par la persistance des douleurs abdominales et des vomissements avec installation progressive d’une hypertonie generalisee et d’une difficulte a la marche. Aucune notion de prise medicamenteuse n’a ete retrouvee a l’interrogatoire. L’examen physique a trouve une patiente apyretique, en etat general conserve et en bon etat hemodynamique. L’examen neurologique a montre une akinesie, avec un facies inexpressif et une parole lente, une hypertonie plastique et un tremblement de repos des 4 membres constituant ainsi la triade classique d’un syndrome parkinsonien. Le reste de l’examen etait sans anomalies. Les examens complementaires montraient une anemie a 9,2 g/dL normochrome normocytaire, une lymphopenie a 780/mm3, une vitesse de sedimentation a 30 mm h1, une CRP a 45 mg/L, une cholestase avec des GGT a 10 fois la normale, une cytolyse a 8 fois la normale, une amylasemie et une lipasemie normales. Le test de Coombs direct etait negatif et l’haptoglobine etait a 1,78 g/L (0,14–2,5). L’electrophorese des protides seriques a montre une hypoprotidemie a 56 g/L avec une hypoalbuminemie a 25,4 g/L. Le bilan renal objectivait une creatinemie normale a 43 μmol/l, une proteinurie a 1,17 g/24 h sans hematurie. Le bilan immunologique montrait des anticorps (AC) antinucleaires positifs a 1/1280 d’aspect homogene, avec des AC anti-ADN et AC anti-nucleosome positifs et un complement bas avec CH50 a 15 U/mL (24–36), C3 a 0,43 g/L (0,65–1,45), C4 a 0,09 g/L (0,1–0,4). Les anticorps anti-phospholipides etaient negatifs. Les AC anti muscle lisse et les AC antimitochondries etaient negatifs ainsi que les serologies des hepatites virales B et C. La radiographie du thorax a objective un epanchement pleural gauche. L’echographie abdominale etait sans anomalies. L’IRM cerebrale etait sans anomalies ainsi que l’etude du LCR. Ainsi, le diagnostic de LES complique d’une atteinte neurologique et renale a ete retenu. La biopsie renale n’a pas ete realisee. La patiente a recu un traitement a base de : bolus de methylprednisolone (1 g/j pendant trois jours) relaye par une corticotherapie par voie orale a 1 mg/kg/j maintenue pendant six semaines puis diminuee jusqu’a la dose de 10 mg/j, les antipaludeens de synthese et bolus mensuels de Cyclophosphamide. L’evolution etait favorable avec regression puis disparition du syndrome parkinsonien au bout de un mois de traitement, negativation de la proteinurie et normalisation du bilan hepatique. Discussion La survenue d’un syndrome parkinsonien au cours d’un LES actif, l’absence d’autres causes possibles et la reponse spectaculaire aux corticoides et immunosuppresseurs nous ont permis de le considerer comme une manifestation du neurolupus. La rarete des observations rapportees ne permet pas d’elucider les mecanismes precis a l’origine du developpement d’un syndrome parkinsonien au cours du lupus. Deux hypotheses sont emises, l’une immunologique liee a une activite anticorps dirigee contre les cellules cerebrales ou leurs constituants : anticorps antineurones, antiproteine P ribosomale, anti-lymphocytaire et anticorps antidopaminergiques, l’autre vasculaire par atteinte des petits vaisseaux. Actuellement, l’imagerie cerebrale fonctionnelle a essaye de mieux comprendre les hypotheses etiopathogeniques et a mis en evidence une diminution du debit sanguin au niveau des ganglions de la base. Conclusion Le syndrome parkinsonien est une manifestation inhabituelle du LES qu’il faut savoir evoquer et rechercher surtout chez une femme jeune pour une prise en charge therapeutique adaptee.

Introduction Le syndrome auto-immun multiple (SAIM) est une entite qui reste rare et particuliere. Il est defini par la presence chez une meme personne d’au moins trois maladies auto-immunes. Il existe trois types de SAIM en fonction des maladies associees. Le SAIM type 1 regroupe la myasthenie auto-immune, le thymome, la polymyosite et la myocardite auto-immune. Le SAIM type 2 comprend le syndrome de Gougerot-Sjogren, la polyarthrite rhumatoide, la cirrhose biliaire primitive, la sclerodermie et les thyroidites auto-immunes. Le SAIM type 3 contient les thyroidites auto-immunes, la myasthenie, les thymomes, le syndrome de Gougerot-Sjogren, la maladie de Biermer, le purpura thombopenique idiopathique, la maladie d’Addison, le diabete type 1, le vitiligo, l’anemie hemolytique auto-immune, le lupus et la dermatite herpetiforme. Patients et methodes Nous rapportons une analyse retrospective de 17 cas de SAIM suivis dans le service de medecine interne de l’hopital Hedi Chaker, Sfax sur une periode de 17 ans (1996–2013). Resultats Il s’agit de 16 femmes (94 %) et 1 homme. L’âge moyen au diagnostic de la premiere pathologie auto-immune est de 43 ± 19 ans (19–90 ans). Les diagnostics de la 2 e et de la 3 e maladie auto-immune etaient portes respectivement apres 35 mois (0–300 mois) et 49 mois (0–384 mois) plus tard. Sept patients (41,2 %) ont un SAIM de type 3, 3 un SAIM type 2 (17,6 %) et les autres remplissent a la fois les criteres de SAIM de type 2 et 3. Aucun cas de SAM de type 1 n’a ete rapporte. Quatorze patients avaient trois pathologies auto-immunes et 3 patients presentaient 4 maladies associees. Parmi les endocrinopathies presentes, les thyroidites auto-immunes etaient les atteintes les plus frequentes, presentes dans 70,6 % des cas. Il s’agit de thyroidite d’Hashimoto dans 10 cas (58,8 %), d’une maladie de Basedow dans 2 cas, d’un diabete type 1 dans 1 cas et d’une insuffisance surrenalienne dans 1 cas. L’hepatopathie auto-immune a ete retrouvee chez 5 patients (29,4 %) : 3 cas de cirrhose biliaire primitive et 2 cas d’hepatite auto-immune. Parmi les connectivites, le syndrome de Gougerot-Sjogren etait le plus frequemment observee (10 cas/58,8 %), suivi par le lupus (7 cas/41 %) puis la polyarthrite rhumatoide (5 cas/29,4 %). Au cours du SAIM type 2, il s’agissait d’une association de SGS, thyroidite d’Hashimoto et polyarthrite rhumatoide chez 2 patientes, de SGS, de cirrhose biliaire primitive et maladie de Basedow chez la 3e patiente. Dans le cadre du SAIM type 3, un atteinte cutanee a ete notee chez 4 patientes (23,5 %) : 2 cas de vitiligo (11,8 %), un cas de psoriasis (5,9 %) et un cas de syndrome de Mac Duffy (5,9 %). Une atteinte hematologique a ete observee chez 3 patients : une anemie de Biermer (2 cas), une anemie hemolytique auto-immune (2 cas). Un lupus chez 7 patients (41,2 %), un cas de purpura thrombopenique idiopathique (5,9 %) et un cas de thymome (5,9 %). La polyarthrite rhumatoide a ete observee dans 5 cas (29,4 %). D’autres pathologies associees ne faisant pas partie des criteres diagnostiques de SAIM, ont ete notees : une maladie cœliaque (3 cas/17,3 %), une thrombose veineuse profonde (2 cas/11,8 %), une acidose tubulaire distale (1 cas/5,9 %), une agammaglobulinemie (1 cas/5,9 %). L’atteinte systemique grave a ete notee dans 8 cas (47 %) : 4 cas d’atteinte renale (23,5 %), 3 cas d’atteinte hematologique (17,6 %) et un cas d’atteinte pulmonaire (1 cas/5,9 %). Le recul etait de 79 ± 82 mois (0–296 mois). L’etude analytique a montre que le diagnostic du syndrome de Sjogren a ete significativement correle au rhumatisme inflammatoire chronique ( p = 0,025). De meme, le diagnostic de thyroidite a ete significativement correle a la presence d’une cirrhose biliaire primitive ( p = 0,021). Conclusion Ce travail porte sur une serie de 17 observations, qui constitue une des plus importantes series de la litterature issue de la meme equipe. Le SAIM reste une entite rare mais probablement sous diagnostique. Ainsi, chez les patients atteints d’une maladie auto-immune la recherche initiale et au cours du suivi de signes cliniques et de stigmates biologiques d’autres pathologies auto-immunes doit etre attentive.

Introduction La sclerodermie systemique (ScS) est une maladie auto-immune rare associee a un dysfonctionnement des fibroblastes et des cellules endotheliales. Quelle que soit sa forme limitee ou diffuse, la ScS est associee a un risque important d’atteinte viscerale, particulierement pulmonaire, cardiaque ou renale qui reduit significativement la survie. Patients et methodes Etude retrospective de 40 (51,94 %) parmi 77 cas de ScS colliges dans un service de medecine interne CHU Hedi Chaker, Sfax, Tunisie entre l’annee 2000 et 2013. Tous nos patients repondaient aux criteres de l’ACR de ScS. Les patients ont beneficie d’une radiographie du thorax, d’une exploration fonctionnelle respiratoire et d’une echographie cardiaque. Certains ont beneficie d’une TDM thoracique et/ou d’un LBA et/ou ponction biopsie renale. Resultats Il s’agissait de 36 femmes et de 4 hommes d’âge moyen 40,5 ans (18–77 ans) presentant une ScS limitee dans 10 cas et diffuse dans 30 cas selon les criteres de l’ACR. Trente-huit patients (49,4 %) presentaient une atteinte pulmonaire. Le delai moyen de diagnostic etait de 21 ± 29 mois (0–108 mois), elle etait revelatrice dans 5 cas (13 %). Vingt et un patients (27,3 %) avaient au moment du diagnostic une dyspnee d’effort stades II-III de NYHA, 14 patients (18,2 %) presentaient une toux seche et 4 autres (5,2 %) avaient des râles crepitants. Treize patients (16,9 %) etaient asymptomatiques. Un syndrome interstitiel radiologique a ete mis en evidence chez 19 patients (24,7 %). Un syndrome restrictif a ete objective dans 26 cas (33,8 %). La TDM thoracique a ete pratiquee chez 20 patients et a revele une pneumopathie interstitielle diffuse dans 14 cas (70 %), une fibrose pulmonaire dans 4 cas (20 %) et etait normale dans 2 cas (10 %). La fibroscopie bronchique faite dans 4 cas etait normale. L’atteinte cardiaque a ete notee dans 8 cas (10,4 %), associee a une atteinte pulmonaire dans 6 cas (7,8 %) : une hypertension arterielle pulmonaire dans 6 cas (7,8 %) apres un delai moyen de 32 ± 45 mois (0–96 mois), une pericardite dans 4 cas (5,2 %), une myocardite dans 1 cas (1,3 %), une insuffisance cardiaque dans 3 cas (3,9 %) et un trouble du rythme cardiaque dans 2 cas (2,6 %). L’atteinte renale a ete objectivee dans seulement 3 cas (3,9 %), associee a une atteinte pulmonaire dans 3 cas et a une atteinte cardiaque dans 1 cas. Elle etait benigne dans 2 cas (2,6 %). L’evolution de l’atteinte pulmonaire a ete defavorable dans 8 cas (10,4 %) malgre le traitement par Cyclophosphamide®. L’aggravation de l’atteinte cardiaque a ete notee dans 2 cas (2,6 %) apres 1 et 24 mois. Dans le reste des cas, l’atteinte cardiaque etait stationnaire. L’evolution de l’atteinte renale etait defavorable dans un seul cas. Six patients sont decedes apres un recul moyen de 73 ± 67 mois (0–300 mois). Les causes de deces etaient : un etat de choc septique dans 1 cas, une detresse respiratoire dans 1 cas, une crise renale sclerodermique dans 1 cas, une insuffisance cardiaque globale dans 1 cas, un cancer du pancreas dans 1 cas et indeterminee dans 1 autre cas. L’etude analytique a montre que la frequence des atteintes pulmonaire etait significativement correlee a la sclerose cutanee diffuse (p = 0,03) et la presence des anticorps anti-centromeres (p = 0,028). De meme, une association positive statistiquement significative (p Conclusion Les atteintes viscerales de la ScS, essentiellement cardiaques avec l’HTAP, pneumopathie interstitielle diffuse et renale peuvent mettre en jeu le pronostic vital. La frequence de ces atteintes parait elevee par rapport aux donnees de la litterature. La valeur pronostique de l’atteinte pulmonaire ainsi que l’etendue de la sclerose a ete precedemment mise en evidence a plusieurs reprises. Notre serie est comparable a celles precedemment publiees dans la litterature. Leur traitement reste principalement symptomatique et les patients atteints de ScS doivent beneficier d’une surveillance clinique reguliere.

Introduction La sclerodermie systemique (ScS) est une connectivite relativement rare, caracterisee par une fibrose cutanee et viscerale. Certaines atteintes conditionnent le pronostic fonctionnel et peuvent mettre en jeu le pronostic vital. Patients et methodes Etude retrospective (2000–2013) portant sur 77 cas de ScS suivis au service de medecine interne du CHU Hedi Chaker, Sfax, Tunisie. Resultats Il s’agit de 8 hommes et 69 femmes dont l’âge moyen est de 40,5 ± 15 ans (15–92 ans). Le delai moyen de diagnostic etait de 24 ± 35 mois (0–156 mois). L’atteinte cutanee etait constante, revelatrice dans 63 cas a type de sclero-atrophie dans 66 cas, œdemateuse dans 9 cas. Le syndrome de Raynaud a ete note dans 63 cas, les troubles de pigmentation dans 45 cas, les troubles trophiques dans 20 cas, les telangiectasies dans 7 cas et la calcinose sous-cutanee dans 6 cas. Le score de Rodnan modifie a l’admission s’etalait de 0 a 27/51. Les manifestations articulaires ont ete notees chez 41 patients apres un delai moyen de 13 ± 35 mois (0–196 mois). La resorption des houppes phalangiennes a ete observee dans 18 cas. L’atteinte pulmonaire a ete constatee dans 38 cas apres un delai moyen de 21 ± 29 mois (0–108 mois), revelatrice dans 5 cas. Un syndrome interstitiel a ete note dans 19 cas. Les explorations fonctionnelles respiratoires, faites dans 64 cas, ont objective un syndrome restrictif dans 26 cas. La TDM thoracique a montre une pneumopathie interstitielle diffuse dans 14 cas, une fibrose pulmonaire dans 4 cas et etait normale dans 2 cas. L’atteinte cardiaque a ete notee dans 8 cas : une hypertension arterielle pulmonaire dans 6 cas apres un delai moyen de 32 ± 45 mois (0–96 mois), une pericardite dans 4 cas, une myocardite dans 1 cas, une insuffisance cardiaque dans 3 cas et un trouble du rythme dans 2 cas. L’atteinte renale a ete objectivee dans seulement 3 cas, benigne dans 2 cas. L’atteinte digestive a ete notee chez 49 patients apres un delai moyen de 14 ± 29 mois (0–120 mois), dominee par l’atteinte œsophagienne dans tous les cas, associee a une atteinte gastrique dans 6 cas et a une atteinte du grele dans 2 cas. La FOGD a objective une œsophagite peptique dans 19 cas. La manometrie œsophagienne a detecte des troubles de la motilite œsophagienne dans 10 cas. L’anemie ferriprive a ete objectivee dans 32 cas au cours de l’evolution. La capillaroscopie faite dans 46 cas etait normale a l’admission dans 10 cas et a montre des lesions de microangiopathie organique dans 36 cas. Les anticorps antinucleaires etaient positifs dans 61 cas, anti-Scl70 positif dans 21 cas et anti-centromeres dans 5 cas, anti-RNP dans 6 cas et anti-PM-Scl dans 2 cas. Le diagnostic de la ScS a ete retenu dans tous ces cas : le score de l’ACR etait de 8 ± 8 (0–17) et le critere majeur a ete note dans 49 cas, au moins un critere mineur dans 59 cas. Une myopathie inflammatoire a ete notee dans 10 cas, un SGS dans 6 cas, un LES dans 3 cas, une thyroidite d’Hashimoto dans 2 cas, une cirrhose biliaire primitive dans 1 cas, une keratopathie bulleuse dans 1 cas et un syndrome de Cleopâtre dans 2 cas. Une neoplasie maligne est survenu au cours de l’evolution dans 2 cas : un lymphome cutane et un carcinome basocellulaire post-radique dans 1 cas et un cancer du pancreas dans 1 cas. La Colchicine a ete prescrite dans 72 cas, D-Penicillamine A dans 13 cas, les AINS dans 16 cas et les IPP dans 42 cas. La corticotherapie a ete prescrite dans 30 cas : 3 cas de sclerose œdemateuse, 10 cas de myosite associee, 3 cas de LES, 3 cas d’atteinte pulmonaire, 6 cas d’atteinte articulaire, 1 cas de keratopathie bulleuse, 1 cas d’atteinte neurologique et 1 cas de maladie de Horton associee. La Cyclophosphamide a ete instauree pour la pneumopathie interstitielle diffuse dans 6 cas. L’evolution a ete marquee par la survenue d’acro-osteolyse au niveau des mains dans 18 cas, l’extension des lesions cutanees dans 24 cas. L’evolution de l’atteinte pulmonaire a ete defavorable dans 8 cas. L’aggravation de l’atteinte cardiaque a ete notee dans 2 cas apres 1 et 24 mois. L’evolution de l’atteinte renale etait defavorable dans un seul cas. Six patients sont decedes apres un recul moyen de 73 ± 67 mois (0–300 mois). L’etude analytique a montre que la frequence des atteintes pulmonaire et digestive etait significativement plus elevee dans le groupe de sclerose cutanee diffuse (p = 0,02 et Conclusion La ScS se caracterise par la frequence relativement elevee de l’atteinte cutanee, articulaire, digestive et pulmonaire. Son evolution parait globalement benigne. Le pronostic vital est conditionne par les atteintes viscerales graves en particulier pulmonaire et cardiaque.