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Background Red blood cell alloimmunization is the first cause of fetal and neonatal anemia. Alloimmunizations with anti-PP1Pk or anti-P can cause recurrent miscarriages and hemolytic disease of the fetus and newborn in the 2nd and 3rd trimesters of pregnancy. We report on a pregnant patient immunized with anti-P and a history of recurrent miscarriages. Case report This P2 k (GLOB:-1; P1PK:-1,3) patient had a first pregnancy marked by a caesarean at 38 weeks of gestation (WG) for non-reassuring fetal heart rate. Then, she had three early spontaneous miscarriages. The fifth pregnancy began with a high titer of anti-P at 128. Early initiation of treatment with Intravenous Immunoglobulins (IVIg) and plasma exchanges (PE) starting at 5 WG permitted us to reduce the titer of anti-P below 32. A healthy infant was delivered by caesarean at 38 WG without anemia at birth and no exchange transfusion was required. Discussion and review of the literature The P and Pk antigens are expressed on placental, trophoblastic, and embryonic cells. This explains why P1 k (GLOB:-1; P1PK:1,3), P2 k (GLOB:-1; P1PK:-1,3), or Tj(a-)/p (GLOB:-1; P1PK:-1,-3) patients are prone to recurrent abortions in the first trimester of pregnancy. A literature review demonstrated 87% (68/78) of miscarriages in p patients. However, publication biases are possible with the most severe cases being reported. Conclusion Immunizations to P and PP1Pk antigens differ from others in their physiopathology and precocity. The association of PE and IVIg seems to be an effective treatment in the management of anti-PP1Pk or anti-P fetomaternal incompatibilities.

International audience; Background: Many RhD variants associated with anti-D formation (partial D) in carriers exposed to the conventional D antigen carry mutations affecting extracellular loop residues. Surprisingly, some carry mutations affecting transmembrane or intracellular domains, positions not thought likely to have a major impact on D epitopes.Study design and methods: A wild-type Rh trimer (RhD1 RhAG2 ) was modeled by comparative modeling with the human RhCG structure. Taking trimer conformation, residue accessibility, and position relative to the lipid bilayer into account, we redefine the domains of the RhD protein. We generated models for RhD variants carrying one or two amino acid substitutions associated with anti-D formation in published articles (25 variants) or abstracts (12 variants) and for RHD*weak D type 38. We determined the extracellular substitutions and compared the interactions of the variants with those of the standard RhD.Results: The findings of the three-dimensional (3D) analysis were correlated with anti-D formation for 76% of RhD variants: 15 substitutions associated with anti-D formation concerned extracellular residues, and structural differences in intraprotein interactions relative to standard RhD were observed in the others. We discuss the mechanisms by which D epitopes may be modified in variants in which the extracellular residues are identical to those of standard RhD and provide arguments for the benignity of p.T379M (RHD*DAU0) and p.G278D (RHD*weak D type 38) in transfusion medicine.Conclusion: The study of RhD intraprotein interactions and the precise redefinition of residue accessibility provide insight into the mechanisms through which RhD point mutations may lead to anti-D formation in carriers.

BACKGROUND AND OBJECTIVES Anti-c is the third red blood cell antibody responsible for haemolytic disease of the foetus and newborn (HDFN) requiring intrauterine transfusion. We aimed to identify risk factors associated with HDFN and severe HDFN due to Rhc maternal-foetal incompatibility. MATERIALS AND METHODS A retrospective cohort study was conducted in Paris and the surrounding area (France), between 2013 and 2015. We included mothers and their children managed by the National Reference Centre in Perinatal Hemobiology for alloimmunization and maternal-foetal incompatibility for the Rhc antigen (N = 121). We conducted bivariate analyses to assess a relationship between perinatal factors (e.g., titre and concentration of anti-c antibodies, direct antiglobulin test) and HDFN, its severity and duration. RESULTS The incidence of HDFN was 30% (n = 36), including 11% of severe HDFN (n = 13). Seven percent (n = 9) of neonates received at least one transfusion during the first week and 21% (n = 26) after this period until 3 weeks of life. During pregnancy, a concentration ≥7.5 IU/ml and a titre ≥4 and above were associated with HDFN and severe HDFN (p

Red blood cell alloimmunization is the first cause of fetal and neonatal anemia. Alloimmunizations with anti-PP1PThis PThe P and PImmunizations to P and PP1P

Dans le cadre de la prophylaxie rhesus de la femme enceinte RH :−1, le test de Kleihauer (KH) permet d’adapter la posologie du Rhophylac®. Au CNRHP, le marquage anti-RH1-BRAD3-FITC en cytometrie en flux (CMF) est utilise en complement du KH pour connaitre le statut RH1 des hematies fœtales (HF) et la necessite ou non de traiter la patiente. Ce traitement est necessaire chez la patiente RH :-1 mais aussi RH1 partiel. Le marquage BRAD3 peut etre informatif dans ce dernier cas de figure comme le montre le cas de Mme ZEN, 34SA, KH a 80HF/10 000 hematies adultes prescrit pour diminution des mouvements actifs fœtaux. Elle possede un variant RH1 positif faible de type 4.0 ou 4.3 avec risque d’allo-immunisation anti-RH1, necessitant l’injection de 3 doses de Rhophylac®. Un marquage en CMF a ete realise afin de savoir s’il etait possible de detecter des hematies fœtales RH :1 parmi la population maternelle RH1 positif faible. Pour cela, nous utilisons 3 temoins : negatif, positif et enfin le sang de la patiente enrichi en sang fœtal RH :1 afin de savoir si un phenotype RH :1 peut etre distingue de la population maternelle, ce qui etait le cas pour Mme ZEN. Enfin, le sang de la patiente teste seul montre un signal unique permettant de conclure que le fœtus n’est pas RH1 positif possedant probablement le variant RH1 partiel herite de sa mere. Il n’y a donc pas de risque d’allo-immunisation anti-RH1 ni necessite de traiter la patiente. La CMF BRAD3 a donc tout son interet chez la patiente RH1 partiel en complement du KH dans le cadre de la prophylaxie rhesus. Interet d’autant plus important que chez ces patientes le genotypage RHD fœtal sur echantillon de sang maternel est ininterpretable.

Background Early intrauterine transfusion (IUT) is associated with a higher risk of fetal loss. Our objective was to evaluate the efficiciency of intravenous immunoglobulins (IVIG) to postpone the gestational age at first IUT beyond 20 weeks of gestation (WG) compared to the previous pregnancy in case of very severe red blood cell (RBC) alloimmunization. Study design and methods Very severe RBC alloimmunization was defined by a high titer of antibodies and a previous pregnancy complicated by a first IUT before 24 WG and/or perinatal death directly related to alloimmunization. We performed a single-center case-control study. Cases and controls were patients respectively treated with weekly IVIG infusions started before 13 WG, and without. Results Twenty cases and 21 controls were included. Gestational age (GA) at first IUT was postponed after 20 WG in 18/20 (90 %) of patients treated with IVIG and in 15/21 (71 %) in the control group (p = 0.24). Compared to the previous pregnancy, the GA at first IUT was postponed by a median of 22 [+11; +49] days in the IVIG group and occurred in average 2 days earlier [-17 ; +12] in the non-treated group (p = 0.02). There was no difference between number of IUT and need for exchange-transfusion. IVIG treatment was associated with a significant decrease of antibodies' quantitation. Conclusion In our series, IVIG tends to differ first IUT beyond 20 WG and have a significant effect in postponing the gestational age of the first IUT in patients with very severe RBC alloimmunization.

Background In addition to titration by indirect antiglobulin test most widely used, anti-D quantitation by continuous-flow analysis (CFA) may be performed to assess severity of maternal immunization. Only five studies have reported its added value in the management of pregnancies complicated by anti-D immunization. Study design and methods A retrospective study of 74 severe anti-D-immunized pregnancies was conducted from January 1, 2013, to December 31, 2014, in the Trousseau Hospital in Paris (France). Concentration of maternal anti-D was measured by titration and by CFA two-stages method (2SM; total amount of anti-D) and one-stage method (1SM; high-affinity IgG1 anti-D). These biologic data were analyzed according to the severity of the hemolytic disease of the fetus and the newborn. Results The value of 5 IU anti-D/mL in maternal serum is validated as a threshold to trigger ultrasonographic and Doppler fetal close follow-up. A high 1SM/2SM ratio was associated with a higher risk of intrauterine transfusion (IUT). For pregnancies requiring IUT and without increasing titer, maternal 1SM anti-D concentration tends to correlate with the precocity of fetal anemia. In the "without-IUT" group 1SM and 2SM anti-D concentrations correlate significantly with cord bilirubin levels of the newborn at birth. Conclusion Altogether our results underline the importance of anti-D quantitation by CFA to optimize the management of anti-D-alloimmunized pregnancies.

Introduction Reduced fetal movement (rFM) is a frequent cause of consultation during the pregnancy and can reveal feto-maternal hemorrhage (FMH) that is sometimes responsible of severe fetal anemia. Our primary objective was to evaluate the contribution of the KBT in case of rFM. Our secondary objective was to compare it with ultrasound examination including peak systolic velocity of the middle cerebral artery (MCA-PSV) to predict neonatal anemia. Materials and methods We conducted a retrospective study from January 2016 to December 2017 at Armand-Trousseau Hospital in Paris. We analyzed all patients consulting for rFM from 18 to 41 weeks of gestation. We compared the performance of KBT and MCA-PSV to predict neonatal anemia (Hemoglobin at birth under 13.5 g/dL) and severe neonatal anemia (Hb Results Among the 338 patients, 327 KBT (96.7%) were performed. KBT was found positive in three cases (0.9%). Only one neonate (0.3%) presented with severe anemia requiring a postnatal transfusion. MCA-PSV was performed in 166 cases (49.1%). KBT and MCA-PSV were significantly correlated with neonatal hemoglobin at birth. KBT was better than MCA-PSV to predict neonatal anemia, while MCA-PSV was better than KBT to predict moderate to severe anemia. The KBT and MCA-PSV Doppler had excellent sensitivity and predictive negative values (100%), but they had poor predictive positive values for severe neonatal anemia. Conclusion In case of decreased fetal movement, we suggest performing fetal cerebral Doppler. MCA-PSV could suffice in first approach. KBT may be performed if there is suspicion of fetal anemia in order to confirm FMH.

Background: Rare causes of fetal anemia requiring intrauterine transfusion (IUT) are challenging for fetal medicine specialists. Objectives: The aim of this study was to describe the perinatal patterns and prognosis in a consecutive series of fetuses transfused for fetal anemia of rare or unknown etiology, and to propose a protocol of investigation for fetal anemia of undetermined cause and for the management of subsequent pregnancies. Method: We conducted a retrospective descriptive study on fetuses transfused for severe anemia of rare or unknown etiology managed in our national referral center (Centre National de Référence d’Hémobiologie Périnatale) and born between 2010 and 2017. Results: During the study period, 584 IUT were performed in 253 fetuses. Among those IUT, 23 (3.9%) were performed for a rare or unknown cause of anemia in 13 fetuses (5.1% of transfused fetuses). The median gestational age at diagnosis was 26 weeks of gestation (WG; range 21–33). Hemoglobin levels ranged from 1.6 to 9.1 g/dL (0.18–0.83 multiples of median) before the first IUT. The fetuses received between 1 and 6 IUT (39% received at least 2 IUT). The definitive etiologies for central anemia were: congenital syphilis, neonatal poikilocytosis, type II congenital dyserythropoietic anemia (CDA), and neonatal hemochromatosis. There was 1 case with suspected type I CDA and 1 with suspected Diamond-Blackfan anemia. There was 1 case of peripheral anemia, secondary to cerebral hemorrhages of different ages, related to a variant of the COL4A1 gene. In 6 fetuses corresponding to 4 mothers, no precise diagnosis was found despite a complete workup. In our series, there were 8 live births, 4 terminations of pregnancy, and 1 intrauterine fetal death. Conclusions: Fetal anemia of rare or unknown diagnosis represents 5% of all transfused fetuses in our cohort. Fetal and neonatal anemias can be recurrent in further pregnancies, with variable expressivity.

L’antigene G (RH12) est exprime aussi bien par la proteine RhD que les proteines RhCe ou RhCE. Une immunisation anti-G se presente ainsi comme une image d’anti-D + C (anti-RH1 + RH2). Les femmes enceintes presentant une immunisation anti-G ou anti-G + C peuvent etre ainsi faussement etiquetees comme ayant une immunisation anti-D + C. Elles ne beneficient alors pas, a tort, du traitement par immunoprophylaxie anti-D et leurs grossesses peuvent etre inutilement lourdement surveillees, les anti-G et anti-C n’etant en general pas responsables d’atteinte hemolytique antenatale. La preuve de la presence d’anti-G et d’absence d’anti-D se fait par fixations-elutions (FE) successives, afin d’isoler les anticorps anti-D, -C et -G. Cette methode est chronophage et lourde a mettre en œuvre. L’allele rare RHD*01 N.07 n’exprime aucun epitope de la proteine RhD, tout en conservant l’expression de l’antigene G. Lorsqu’il est associe a un allele RH*cE, il definit l’haplotype r”G. Les sujets porteurs de cet haplotype a l’etat homozygote ou associe a un haplotype dcE ou dce sont donc de phenotype D-C-G+ (RH :-1,-2,12). Les serums de patientes pour lesquelles l’exploration d’une image d’anti-D + C avait ete realisee par FE successives ont ete testes sur une hematie D-C-G+ traitee par papaine. Par cette methode, nous mettons effectivement en evidence la presence de l’anti-G dans 12 echantillons/12 connus positifs et son absence dans 2 cas/2 connus negatifs. La recherche d’un anticorps anti-G peut ainsi etre realisee facilement et rapidement sur des hematies de phenotype rare D-C-G+. En cas de negativite, il n’est pas necessaire de recourir aux methodes par FE pour conclure a une immunisation anti-D.

Le microtitrage anti-D, technique d’hemagglutination en support gel sur hematies R0r (RH : 1,−2,−3,4,5) permet de quantifier les faibles taux d’anti-D grâce a une gamme de standard anti-D. Realisee depuis 1999 au CNRHP et automatisee sur Evo clinical Base Tecan en 2008 (dilutions et distribution), elle est adaptee a la prophylaxie Rh. L’objectif de l’etude etait d’evaluer la technique sur l’IH-500 de Bio-Rad® en comparaison avec celle du CNRHP. Sur IH-500, la reactivite des reactifs Bio-Rad® a ete comparee a celle des reactifs du CNRHP (R0r, standard anti-D). Les performances de la methode ont ete evaluees a l’aide de 3 CQI (2 CNRHP et 1 Bio-Rad®) sur R0r papainees PLC et natives NLC. Enfin une comparaison de methode a partir de serums de patientes variant de 1,5 a 48 ng/ml a ete faite. Les resultats des 3 CQI sont comparables entre les differents reactifs utilises. Il n’y a pas de difference significative entre les 2 types d’hematies sauf pour la limite de detection : 1,5 ng/ml en PLC – 6 ng/ml en NLC. Pour les 3 CQI, les tests de repetabilite, reproductibilite sur les rangs de dilution ont des CV entre 0 a 15 %, performances similaires a celles retrouvees avec l’Evo Clinical Base. La correlation avec la technique CNRHP realisee sur 50 echantillons en PLC et 44 echantillons en NLC a ete satisfaisante (Deming PLC : r2 = 0,80 Y = 0,89X + 0,78–NLC : r2 = 0,86 Y = 1,08X−0,25). Le microtitrage anti-D sur l’IH-500 offre des performances similaires a la methode realisee au CNRHP. L’IH-500 permet une lecture automatisee des gels. Cependant, il ne dispose pas d’algorithme de calcul ni d’interpretation permettant un rendu des concentrations en anti-D qui reste manuel necessitant un personnel forme.

Contexte Le genotypage RHD fœtal non invasif est un benefice dans le suivi de grossesse des femmes RH:-1 car il permet : – chez les femmes allo-immunisees d’identifier les grossesses incompatibles et de legitimer une surveillance lourdes – chez les femmes non allo-immunisees d’identifier les grossesses devant faire l’objet d’une prophylaxie. Depuis le 13 juillet 2017, cet examen est rembourse. But Evaluer l’impact de la prescription systematique du genotypage RHD fœtal non invasif chez les femmes RH:-1 enceintes au CNRHP. Methode Comparaison des moyens de realisations et des performances du genotypage RHD fœtal non invasif entre les annees 2015 et 2018. Resultat Pour anticiper cet accroissement, le CNRHP s’est dote d’un amplificateur d’ADN en temps reel et a developpe des connexions entre le SGL et les instruments afin d’optimiser les interpretations et de minimiser la saisie manuelle. Entre 2015 et 2018, les demandes d’analyse ont augmente de 268 % ce qui a double et triple respectivement les temps de technique (191 %) et de validation (268 %). Les performances du test (sensibilite, specificite et les valeurs predictives negatives et positives) sont comparables avec une difference inferieure a 1 %. Cependant, le taux de resultats ininterpretables augmente en 2018 du au nombre de patientes avec un variant RHD qui ont beneficie de ce test non justifie. Les delais moyens de rendu de resultat sont inchanges (5 jours). Conclusion Le CNRHP a su s’adapter a la demande systematique de genotypage fœtal RHD non invasif chez les femmes RH:-1 enceintes. Neanmoins, les phases pre-analytique (suppression de la decantation) et analytique (PCR multiplex) peuvent etre optimisees.

Resume Les allo-immunisations anti-erythrocytaires chez la femme enceinte sont des situations rares mais qui peuvent avoir de graves consequences pour le fœtus et le nouveau-ne. L’identification de ces immunisations doit etre faite pendant la grossesse et non en urgence devant les complications anemiques fœtales ou hyperbilirubinemiques postnatales. Le diagnostic d’incompatibilite fœto-maternelle (IFM) est purement biologique. Le suivi biologique des patientes allo-immunisees doit etre bien conduit en respectant pendant la grossesse le calendrier de surveillance des agglutinines irregulieres et en effectuant, en cas de positivite, des titrages et dosages ponderaux reguliers de ces anticorps anti-erythrocytaires. En fonction du type d’anticorps, de sa concentration ou de son titre et du terme de la grossesse, un schema de suivi biologique avec, au-dela d’un certain seuil, mise en place d’une surveillance clinique va pouvoir etre organise afin d’anticiper les moyens medicotechniques de prise en charge de la mere et de son enfant. Par ailleurs, les progres en biologie moleculaire ont permis d’ameliorer le diagnostic de ces IFM avec notamment la mise en place du diagnostic non invasif des incompatibilites grâce au genotypage des groupes sanguins du fœtus sur sang maternel pour les genes RHD et KEL1. Enfin le diagnostic des IFM erythrocytaires et le succes de leur prise en charge reposent sur un dialogue multidisciplinaire entre biologistes specialistes de l’immunohematologie perinatale, obstetriciens et neonatologistes.

In addition to titration by indirect antiglobulin test most widely used, anti-D quantitation by continuous-flow analysis (CFA) may be performed to assess severity of maternal immunization. Only five studies have reported its added value in the management of pregnancies complicated by anti-D immunization.A retrospective study of 74 severe anti-D-immunized pregnancies was conducted from January 1, 2013, to December 31, 2014, in the Trousseau Hospital in Paris (France). Concentration of maternal anti-D was measured by titration and by CFA two-stages method (2SM; total amount of anti-D) and one-stage method (1SM; high-affinity IgG1 anti-D). These biologic data were analyzed according to the severity of the hemolytic disease of the fetus and the newborn.The value of 5 IU anti-D/mL in maternal serum is validated as a threshold to trigger ultrasonographic and Doppler fetal close follow-up. A high 1SM/2SM ratio was associated with a higher risk of intrauterine transfusion (IUT). For pregnancies requiring IUT and without increasing titer, maternal 1SM anti-D concentration tends to correlate with the precocity of fetal anemia. In the "without-IUT" group 1SM and 2SM anti-D concentrations correlate significantly with cord bilirubin levels of the newborn at birth.Altogether our results underline the importance of anti-D quantitation by CFA to optimize the management of anti-D-alloimmunized pregnancies.

L’arrete du 15 mai 2018 relatif aux examens d’immuno-hematologie erythrocytaire ouvre la voie a l’utilisation de methodes de titrage d’anticorps en carte-gel, qui ont l’avantage de pouvoir etre automatisees jusqu’a l’etape de lecture. Dans ce contexte, nous avons evalue les performances de la methode de titrage en carte-gel Liss Coombs IgG sur l’automate IH-500 (Bio-Rad®). Une comparaison avec la methode de titrage en tube a egalement ete realisee, afin de definir des valeurs seuils pour le declenchement d’une surveillance echographique fœtale adaptee. Les tests de repetabilite et de reproductibilite, effectues a partir des scores du CQI anti-RH1 prepare au CNRHP montrent des CV proches de 2 % sur l’IH-500, comparativement aux valeurs de 6 % a 20 % etablies pour la methode manuelle de titrage en gel ou les methodes de titrage en tube. Les titres obtenus par les methodes tubes et gel ont ete compares pour 122 echantillons de specificites differentes : 105 echantillons avaient des valeurs superieures en technique gel, 15 des titres identiques et 2 des titres inferieurs. Les ecarts de titre les plus importants (en moyenne superieurs de 2 a 3 dilutions) concernaient les anticorps du systeme RH. Les specificites anti-KEL1 et anti-MNS1 comptaient le plus d’echantillons ayant des titres egaux, voire inferieurs d’une dilution, en technique gel. Si les seuils definis pour les titrages en tube semblent pouvoir etre extrapoles a la technique gel, il sera probablement necessaire, pour certaines specificites, de les revoir a la hausse, sous couvert d’etudes avec des donnees cliniques, afin d’eviter d’induire un suivi de grossesse lourd, anxiogene et inutile, pour un certain nombre de patientes.

Depuis 2016, l’association ASQUALAB en collaboration avec le CNRHP a mis en place un controle externe de la qualite pour le test de Kleihauer. Ce programme propose 2 fois par an 2 echantillons, une lame coloree et un melange calibre de sang fœtal et adulte avec presentation d’un cas clinique. Le test de Kleihauer est souvent decrie en raison de son manque de standardisation et sa difficulte d’interpretation. De plus, la reglementation et la norme oblige le biologiste a fournir une prestation de conseil associee au resultat. Depuis 2016, le nombre de participants est passe d’une quarantaine de laboratoires a plus de 130 en 2018. Meme si la prophylaxie rhesus est dans l’ensemble plutot bien conseillee (70 a 95 % de bonnes reponses), les reponses aux cas cliniques montrent une heterogeneite des pratiques essentiellement sur les examens complementaires a realiser (10 a 95 % de reponses appropriees). Le risque fœtal est egalement mal apprecie (30 a 75 % de reponses appropriees). On observe cependant une amelioration des resultats sur la derniere campagne objectivee par l’enquete de satisfaction realisee cette annee aupres des participants. L’objectif de cet EEQ est donc double, a la fois de diffuser des conseils de bonnes pratiques de realisation de ce test, mais aussi d’aider les biologistes a se prononcer sur le risque fœtal, neonatal et maternel, sur la prophylaxie rhesus de la patiente RhD negatif et enfin sur les examens complementaires a realiser (Controle du Kleihauer/RAI/electrophorese de l’hemoglobine).

En cas d’evenement immunisant chez les patientes de phenotype RH1 negatif ou partiel enceintes d’un fœtus RHD positif, la dose d’IgRh qu’il est recommande d’injecter afin de prevenir l’immunisation anti-D est adaptee a la quantification de l’hemorragie foeto-maternelle (HFM). La negativation du test est attendue dans les 24 h suivant l’injection (jusqu’a 72 h pour les HFM massives). Celle-ci est tres difficile a obtenir chez les patientes de phenotype RH1 partiel, malgre l’injection de doses successives d’IgRH, en quantite bien superieure a celles qui auraient ete necessaires chez les patientes RH1 negatif. Nous presentons ici trois cas illustrant ces difficultes. Mme O, avec un variant RhD partiel de type 4,0, Mme D, avec un variant « weak » D rare ou partiel meconnu et Mme N avec un variant RhD partiel de type 4,0, ont eu toutes 3 a l’accouchement une HFM, respectivement a 44, 45 et 9 hematies fœtales pour 10 000 hematies adultes. La negativation du test n’a ete objectivee qu’apres respectivement six doses a J 19 et 8 doses d’IgRH 200 μg a J 20 pour Mmes O et D (soit 4 et 6 doses de plus que pour une patiente RH :−1). La negativation n’a pu etre obtenue pour Mme N apres 2 doses. Les examens directs a l’antiglobuline se sont tous positives apres injection ; les microtitrages anti-D post-injection etaient largement inferieurs a ceux attendus. Les IgRH se fixent sur les hematies des patientes de phenotype RHD partiel, laissant une tres faible partie d’IgRH circulante pouvant se fixer a la surface des hematies fœtales. Ceci explique la necessite de recourir a des doses plus importantes chez ces patientes pour obtenir la negativation des tests de quantifications.

Dans la litterature, plusieurs cas d’anemies fœtales severes induits par des immunisations anti-M (MNS1) et anti-Jra (JR1) maternelles ont ete decrits et nous ont amenes a reprendre les observations d’atteinte fœtale au CNRHP ces dernieres annees. Afin d’etudier les caracteristiques biologiques maternelles et fœtales des grossesses compliquees d’immunisations anti-M et anti-Jra, nous avons extrait les cas d’anemie fœtale severe, suivis au CNRHP entre le 01/01/2007 et le 31/12/2016 et compare ceux par incompatibilite fœto-maternelle anti-M et anti-Jra a ceux par incompatibilite anti-D (RH1) et anti-K (KEL1). En 10 ans, 4 fœtus dont les meres avaient une immunisation anti-Jra et 2 fœtus dont les meres presentaient une immunisation anti-M ont beneficie de transfusion(s) in utero. Dans ces 6 cas, les titres des anticorps maternels etaient superieurs a 32 au moment de la 1re transfusion. L’anemie survenait apres 26 SA et etait associee a un faible processus hemolytique peripherique : faible positivite, voire negativite, du test direct a l’antiglobuline, faibles taux de bilirubines (

Il est souvent dit qu’une primo-immunisation anti-RH1 n’induit ni anemie fœtale severe ni maladie hemolytique du nouveau-ne (MHNN) et que l’immunisation ne devient dangereuse qu’a partir de la 2nde grossesse. Nous rapportons le cas d’une patiente dont l’expression clinique de l’allo-immunisation anti-RH1 a d’emblee ete grave, des la 1ere grossesse. Mme K, primipare, presentait une RAI negative a 20 SA. A 24 SA, un anti-RH1 de concentration importante apparait (0,6 μg/mL et titre en test indirect a l’antiglobuline (TIA) : 16). Celle-ci progresse tres fortement a 28 SA (11,4 μg/l, titre en TIA a 128) et un anti-C apparait. Le suivi du risque d’anemie fœtale par velocimetrie a l’artere cerebrale moyenne hebdomadaire est alors mis en place. Des 30 SA, l’echographie montre des signes d’anemie fœtale severe. La concentration est alors de 44 μg/ml, le titre en TIA est > 256. 3 transfusions in utero (TIU) sont effectuees (hemoglobine initiale fœtale a 5,4 g/dl). Cette patiente va developper 2 allo-anticorps suite aux TIU malgre le respect de son phenotype etendu : anti-E (RH3) et anti-S (MNS3) du fait d’une incompatibilite fœtale. La naissance est declenchee a 37SA. La prise en charge post-natale necessitera 5 transfusions, la derniere a 4 mois de vie. Ce cas illustre la possibilite d’une expression clinique tres severe (anemie fœtale severe et MHNN) du fait d’une allo-immunisation anti-RH1 des la premiere grossesse, sans evenement immunisant anterieur. Il montre aussi l’importance d’une bonne coordination clinico-biologique ainsi que d’un suivi clinique adapte a la concentration en anticorps (velocimetries des une concentration en anti-RH1 superieure a 1 μg/ml).

Nous avons cherche a correler les resultats des scores anti-D (RH1) et anti-c (RH4) calcules manuellement a partir des donnees de titrage en carte gel Liss Coombs anti-IgG sur l’automate IH-500 (Bio-Rad ® ) avec les valeurs de dosage ponderal (technique 2 temps). Les coefficients de correlation trouves ont ete compares a ceux determines pour les scores en technique de titrage en tube. Vingt neuf echantillons contenant un anti-D et 20 un anti-c ont ete testes. Les scores anti-D en titrage gel sont significativement correles au dosage ponderal ( p ® . Le calcul des scores a partir des Resultats de titrage en gel sur l’automate IH-500 (Bio-Rad ® ) apporte une valeur ajoutee par rapport a la seule lecture du titre. Pour l’anti-c, les scores en carte gel sont plus discriminants que ceux de la technique tube, et mieux correlees avec le dosage ponderal.

Le genotypage erythrocytaire fœtal non invasif repose sur la possibilite, par une technique d’amplification genique, d’identifier des genes portes par le foetus et que ne possede pas la mere dans l’ADN extrait de son plasma. Cette technique represente une avancee spectaculaire dans la prise en charge des situations a risque d’immunisation et dans les incompatibilites foetomaternelles averees. Elle permet: 1) d’eviter l’administration d’immunoglobulines anti-D preventives chez les femmes RhD-negatives, enceintes d’un foetus egalement RhD-negatif et donc sans risque de s’immuniser; 2) d’identifier (ou d’exclure) une situation d’incompatibilite foetomaternelle RhD et de justifier une surveillance specifique reposant sur des titrages/dosages repetes des anticorps anti-D et sur une surveillance du pic de velocite de l’artere cerebrale moyenne; 3) d’identifier ou d’exclure une situation d’incompatibilite foetomaternelle dans le systeme Kell. Les techniques progressent chaque annee avec une fiabilite de plus en plus grande, et l’utilisation de ces tests chez toutes les femmes enceintes RH:-1 (RhD-negatives) ou KEL:-1 (Kell negatives) immunisees se pose de maniere quotidienne dans les maternites. La Haute Autorite de sante (HAS) a evalue positivement l’interet de l’utilisation du genotypage RHD fœtal non invasif, mais cet acte n’est pas encore inscrit a la nomenclature a ce jour. L’etude GENIFERh, dont les donnees sont en cours d’analyse, permettra de preciser les aspects medicoeconomiques des differentes strategies de genotypage fœtal non invasif.

Depuis 2013, 8 femmes enceintes suivies a la maternite Trousseau presentant une immunisation anti-D severe avec un antecedent de mort fœtale ou de transfusion in utero (TIU) precoce (

En 2005, le CNGOF a publie des recommandations pour l’injection systematique d’IgRH chez la patiente enceinte RH: − 1 a 28 SA ce qui a cause une augmentation considerable du nombre de RAI positive au cours du 3 e trimestre de la grossesse et a l’accouchement. Lors de l’identification d’un anti-RH1, il est essentiel de determiner sa nature : passive residuelle ou immune. Seule une approche quantitative connaissant la date et la dose injectee permet de repondre a cette question. Objectif L’objectif de ce travail a ete de determiner si l’etude du signal de la capture ID sur automate Neo Immucor permettait une approche quantitative et si elle pouvait se substituer au microtitrage des anti-RH1. Methode Une gamme d’un standard anti-RH1 de 1,5 a 24 ng/mL a ete analysee avec la technique de capture ID pour determiner la zone de linearite. Une comparaison de methode entre la technique de capture ID et la technique du microtitrage sur Tecan a ete ensuite realisee sur des echantillons de femmes a l’accouchement avec en parallele l’analyse d’un standard anti-RH1 a 6 ng/mL. Resultat La technique de capture ID est lineaire de 1,5 a 6 ng/mL. La comparaison de methode a ete realisee sur 30 echantillons dans cette zone et a montre que le signal de la capture ID (moyenne des 5 puits positifs) et la valeur du microtitrage etait bien correlee. Conclusion Lors de l’identification d’anti-RH1 avec la capture ID, l’intensite du signal est comparee avec la moyenne de celui du standard anti-RH1 a 6 ng/mL et seul les anti-RH1 avec un signal superieur font l’objet d’un microtitrage. L’application de cette strategie a permis de reduire le nombre de microtitrage de 80 % chez la femme RH: − 1 accouchee.

Objective.Frequency and titers of autoantibodies in patients with sickle-cell disease (SCD) have been reported as relatively high. In a prospective study of 88 patients, we examined this “hyper-autoreactivity” and its clinical consequences.Methods.For 1 year, patients with SCD were screened for the presence in their serum of antinuclear, anti-double-stranded DNA, antiextractible nuclear antigens, anticardiolipin antibodies, and rheumatoid factors. A population of 85 sex-matched individuals of similar ethnic origin served as controls.Results.Whereas prevalence of autoantibodies did not differ between the 2 groups, the type and rate of antinuclear antibodies were different. Autoantibodies from the SCD patients showed various immunofluorescence patterns, whereas only speckled patterns at low titers were present in controls. No antibody specificity was found in either group. SCD patients and controls displayed similar rates of anticardiolipin antibodies, but the SCD patients tended to be more frequently positive for rheumatoid factors. Six-year followup of the SCD patients did not provide any clinical evidence for onset of an autoimmune disease, except for 1 patient who developed rheumatoid arthritis, with increasing antinuclear antibodies followed by emergence of specific markers 5 years later.Conclusion.Patients with SCD displayed high titers of autoantibodies. This observation may be due only to immune activation and/or dysfunction in SCD, as neither pathogenic specificity of autoantibodies nor autoimmune clinical signs appeared in the majority of cases in our study.

Recent studies highlight the implication of innate and adaptive immunity in the pathophysiology of Alzheimer's disease, and foster immunotherapy as a promising strategy for its treatment. Vaccines targeting amyloid-β peptide provided encouraging results in mouse models, but severe side effects attributed to T cell responses in the first clinical trial AN1792 underlined the need for better understanding adaptive immunity in Alzheimer's disease. We previously showed that regulatory T cells critically control amyloid-β-specific CD4(+) T cell responses in both physiological and pathological settings. Here, we analysed the impact of regulatory T cells on spontaneous disease progression in a murine model of Alzheimer's disease. Early transient depletion of regulatory T cells accelerated the onset of cognitive deficits in APPPS1 mice, without altering amyloid-β deposition. Earlier cognitive impairment correlated with reduced recruitment of microglia towards amyloid deposits and altered disease-related gene expression profile. Conversely, amplification of regulatory T cells through peripheral low-dose IL-2 treatment increased numbers of plaque-associated microglia, and restored cognitive functions in APPPS1 mice. These data suggest that regulatory T cells play a beneficial role in the pathophysiology of Alzheimer's disease, by slowing disease progression and modulating microglial response to amyloid-β deposition. Our study highlights the therapeutic potential of repurposed IL-2 for innovative immunotherapy based on modulation of regulatory T cells in Alzheimer's disease.

Contexte Les allo-immunisations erythrocytaires anti-RH1, anti-KEL1, anti-RH4 et anti-RH3 sont responsables, en cas de grossesse incompatible, d’une immunohemolyse fœtal ou neonatale caracterisee par une anemie et/ou une hyperproduction de bilirubine pouvant conduire a un hydrops fœtal, un ictere nucleaire ou a la mort. But Bilan du genotypage fœtal non invasif realise au CNRHP dans la cadre du suivi obstetrical des femmes enceintes allo-immunisees ayant un risque d’anemie fœtal severe. Methode Chez les femmes allo-immunisees anti-RH1, anti-KEL1, anti-RH4 et anti-RH3, les fœtus a risque sont identifies a partir de sang maternel par : – le genotypage RHD fœtal avec le kit Free DNA fetal kit RHD CEIVD (Jacques Boy) ; – le genotypage KEL1 fœtal avec une technique maison ; – le genotypage RHc ou RHE fœtal avec une technique adaptee publiee (Finning et al. Transfusion, 2007 ;47 :2126–33). Les genotypes ont ete compares aux phenotypes de groupe sanguin des bebes a la naissance. Resultats En 6 ans : – 1322 fœtus ont ete genotypes pour le gene RHD (sensibilite de 98,4 % et specificite de 95 %) ; – 272 fœtus ont ete genotypes pour le gene KEL1 (sensibilite de 98,4 % et specificite de 95,3 %). En 11 mois, – 41 fœtus ont ete genotypes pour le gene RHc (sensibilite et specificite de 100 %) ; – 12 fœtus ont ete genotypes pour le gene RHE (sensibilite et specificite de 100 %). Pour 20,6 % des patientes, la grossesse etait compatible. Conclusion Le genotypage RHD, KEL1, RHc et RHE fœtal non invasif permet de diagnostiquer de maniere sensible une incompatibilite fœto-maternelle erythrocytaire et de legitimer un suivi antenatal lourd aux seules patientes allo-immunisees enceintes d’un fœtus incompatible.

Le test de Kleihauer permet de detecter et de quantifier une hemorragie fœto-maternelle. Son interet clinique est indiscutable pour la prise en charge du fœtus mais egalement pour l’adaptation posologique des IgRH chez la patiente RH:-1 (prophylaxie rhesus). Cependant, cette technique manuelle est souvent decriee en raison de son manque de standardisation. Les techniques de cytometrie en flux sont de plus en plus repandues, mais ont egalement leur limite liee aux interferences avec les Fcells(hematies adultes avec de l’hemoglobine F). Aujourd’hui, il est obligatoire pour tous les examens de laboratoire de disposer d’un controle externe de qualite. C’est pourquoi, en 2015 le CNRHP qui a dans ses missions (circulaire ministerielle DGOS 2004) la preparation de standard et de controle de qualite a collabore avec l’association ASQUALAB pour mettre en place une evaluation externe de la qualite. Ce programme propose a la fois une lame coloree et un melange calibre de sang fœtal et adulte avec presentation d’un cas clinique. Depuis 2015, 3 echanges ont ete proposes (57 puis 45 participants). Les resultats montrent une variabilite interlaboratoire importante entre 25 et 30 % avec une surestimation par rapport a la valeur cible tres certainement du a un probleme dans le comptage des hematies adultes. Par ailleurs, les resultats du quiz lie au cas clinique montrent une heterogeneite des pratiques et des interpretations. Cette evaluation illustre les difficultes de standardisation du test de Kleihauer avec une necessite d’avoir des recommandations pour l’interpretation et le comptage des frottis.

Devant la decouverte d’un test direct a l’antiglobuline positif d’origine inexpliquee chez un nouveau-ne, la presence d’une immunisation maternelle dirigee contre un antigene erythrocytaire de faible prevalence herite du pere est generalement suspectee. Nous rapportons ici 2 cas de maladie hemolytique neonatale severe impliquant ce type d’anticorps («anti-prive»). CAS 1 : Enfant DIA. Nee a terme, ayant presente un ictere rapidement evolutif imposant une phototherapie intensive (PTI) a H60 avec bon controle, mais apparition d’une anemie (Hb 13 g/dL) des J3. Le nadir de l’Hb (9,4 g/dL) est atteint a 1 mois de vie sans necessite de transfusion. CAS 2 : Enfant SIL. Nee a 35 SA ayant developpe une hyperbilirubinemie traitee des H36 par PTI avec rebond et resistance (336 μmol/L a H80) imposant une association avec IgIV pour surseoir a une exsanguino-transfusion. L’enfant a ete transfusee a J4, (anemie (Hb 8 g/dL) d’evolution rapide (Hb 15 g/dL a J0), puis 3 semaines plus tard malgre un traitement par EPO. Dans les 2 cas, la presence d’un anti-prive d’origine maternelle, suspectee localement, a ete confirmee au CNRHP, grâce a la realisation de tests de compatibilite croisee. La recherche au CNRGS de la specificite des anticorps impliques a respectivement mis en evidence un anti-RH32 de titre eleve (cas 1) et un anti-RH54 puissant (cas 2). Ces 2 cas soulignent l’importance de considerer le risque obstetrical lie a l’ensemble des anticorps dans le systeme RH, y compris de type anti-prive. L’identification, la prise en charge et l’information relative a ces cas complexes reposent sur une collaboration etroite entre cliniciens, laboratoires d’immunohematologie et laboratoires de reference.

Depuis les annees 1970, la technique de dosage ponderal effectuee au CNHRP sur des auto-analyseurs a flux continu (Technicon puis Evolution III [Alliance Instruments]) utilise de la polyvinylpyrrolidone (PVP) comme agent inducteur de rouleaux. Les dilutions des echantillons employees sont rapportees a une gamme etalon logarythmique. En 2015, le laboratoire s’est equipe de 2 auto-analyseurs Astoria (WHS). Ceci a necessite une adaptation de la methode de dosage en technique 2 temps par l’emploi de methylcellulose au lieu de PVP et par l’ajout de temps d’incubation a 37 et 15 °C. Des dilutions plus importantes des echantillons ont ete realisees induisant un large exces d’antigene, la relation entre la concentration en anticorps de l’echantillon et la concentration en immun-complexes formes dans le flux devenant ainsi lineaire. Les performances des 2 methodes (Astoria et Evolution III) ont ete comparees. Les tests effectues sur differents niveaux de CIQ montrent des resultats comparables en termes de repetabilite et reproductibilite (CV respectivement autour de 6 et 17 %). L’exactitude etablie grâce aux biais calcules a partir du dosage de 19 echantillons d’EEQ est comparable. L’incertitude de mesure est autour de 30 % dans les 2 cas. La comparaison des resultats obtenus a partir de 75 echantillons de patients montre une equation de Deming Y = 0,83 × + 43 avec un coefficient de correlation a 0,99. Le biais moyen (Bland Altman) est a 1,05. Les ratios ont une grande dispersion, ce qui justifie de toujours travailler dans une meme technique pour le suivi d’une meme grossesse. La technique de dosage ponderal sur Auto-analyseur Astoria est accreditee depuis septembre 2016 selon la norme NF 15189.

L’adaptation posologique de la prophylaxie Rhesus du post-partum est basee sur la quantification d’une hemorragie fœto-maternelle (HFM) par le test de Kleihauer (TKH), technique souvent decriee. Afin d’eviter le recours systematique a ce test quantitatif, nous avons evalue le kit FMH RapidScreen, base sur la detection des hematies RH:1 dans le sang maternel RH:-1 par la technique des rosettes immunes. Ce test permettrait de detecter une HFM correspondant a un TKH ≥ 60 hematies fœtales (HF)/10 000 hematies adultes (HA) couverte par une dose de 300 μg d’IgRh (respect des recommandations de l’American Association of Blood Banks [AABB]). Le but de l’etude est d’evaluer si ce kit est compatible avec les pratiques et les recommandations francaises du College national des gynecologues et obstetriciens francais (CNGOF) preconisant l’injection en post-partum d’une dose de 200 μg pour couvrir jusqu’a 24 HF/10 000 HA. Pour cela nous avons utilise differents melanges calibres de sang fœtal/sang adulte (N = 237 – de 0 a 400 HF/10 000 HA) afin d’evaluer les performances du kit. En suivant les regles d’interpretation decrites par le fournisseur, la sensibilite du kit est de 99 % et la specificite de 42 %. En effet le seuil de positivite a ete evalue a 10 HF/10 000 HA (= 5 mL de sang fœtal) expliquant la faible specificite du test. Ce point n’est pas critique puisque tout resultat positif est quantifie par un TKH. Le FMH RapidScreen est donc un test simple, rapide et sensible. Il a sa place en 1 re intention chez la patiente RH:-1 a l’accouchement pour detecter les HFM ≥ 5 mL de sang fœtal et limiter le TKH a ces cas positifs restant ainsi compatible avec les recommandations francaises.

Contexte Les allo-immunisations erythrocytaires anti-RH4 peuvent etre responsables d’anemies fœtales severes en cas de grossesse RH4 incompatible. Sur 350 patientes/an suivies au CNRHP pour allo-immunisations anti-RH4, 100 patientes presentent des taux > 500 UCHP/mL, seuil de declenchement d’une surveillance clinique. Jusqu’a present cette surveillance etait declenchee en cas de conjoint de phenotype RH:2,4 sans connaitre le genotype RHc du fœtus, le diagnostic d’incompatibilte-fœto-maternelle par genotypage fœtal invasif sur liquide amniotique n’etant quasiment jamais realise etant donne le risque de reactivation. But Valider une technique et une strategie pour le genotypage RHc fœtal non invasif chez les femmes enceintes presentant une immunisation anti-RH4. Methode Apres extraction de l’ADN du plasma maternel, l’allele RHc est amplifie en triplicate de maniere specifique chez 34 femmes enceintes RH:-4 par PCR en temps reel. Parallelement un marqueur d’extraction et un gene maternel representatif de la quantite d’ADN maternel present dans l’echantillon sont amplifies. Les resultats obtenus sont ensuite compares au genotypage RHc fœtal realise sur liquide amniotique et/ou au phenotype RH4 de l’enfant a la naissance. Resultats Le diagnostic montre une sensibilite et une specificite de 100 %, ainsi que des valeurs predictives positive et negative de 100 % si une verification des resultats negatifs est realisee plus tard dans la grossesse. Conclusion Le genotypage RHc fœtal non invasif va permettre de cibler une surveillance antenatale obstetricale et biologique lourde seulement aux femmes immunisees anti-RH4 porteuses d’un fœtus RHc.

Accumulation of amyloid-β peptide (Aβ) is considered the triggering factor of pathogenic lesions in Alzheimer’s disease (AD), and vaccines targeting Aβ are promising therapeutic options. However, the occurrence of meningoencephalitides attributed to T cell responses in 6% of Aβ-immunized patients underscores the need for a better understanding of T cell responses to Aβ. We characterized the parameters controlling the magnitude of Aβ-specific CD4+ T cell responses in mice. T cell responsiveness to Aβ1-42 was highly heterogeneous between mouse strains of different H-2 haplotypes, with SJL/J (H-2s) mice displaying a strong response, mainly specific for Aβ10-24, and C57BL/6 (H-2b) mice displaying a weak response to Aβ16-30. Surprisingly, C57BL/6 mice congenic for the H-2s haplotype (B6.H-2S), which display a “permissive” MHC class II allele for presentation of the immunodominant Aβ10-24 epitope, showed a very weak CD4+ T cell response to Aβ, suggesting that MHC-independent genes downmodulate Aβ-specific CD4+ T cell responses in C57BL/6 background. Vaccine-induced CD4+ T cell responses to Aβ were significantly enhanced in both C57BL/6 and B6.H-2S mice upon depletion of regulatory T cells (Tregs), whereas Treg-depleted SJL/J mice displayed unaltered Aβ-specific T cell responses. Finally, Treg depletion in C57BL/6 transgenic APPPS1 mice, a mouse model of AD, results in enhanced vaccine-induced CD4+ T cell responses in AD compared with wild-type animals. We concluded that the magnitude of Aβ-specific CD4+ T cell responses is critically controlled in both physiological and pathological settings by MHC-independent genetic factors that determine the overall potency of Aβ-specific Treg responses.

International audience; Kidney involvement with immunoglobulin crystals usually relates to a light chain of the kappa type, in MGUS or smoldering myeloma, frequently causing Fanconi's syndrome with progressive renal insufficiency. We report on a case with severe myeloma featuring lambda light chain-derived crystals and acute kidney injury. Histology showed acute tubular necrosis and tubule obstruction with crystals, which were also abundant inside tubule epithelial cells, macrophages and bone marrow plasma cells. The light chain variable domain had a normal overall primary structure but included 11 somatic mutations, 3 of which likely increased the surface hydrophobicity, as observed in previously reported kappa-type crystals.

Le CNRHP realise quotidiennement les tests de Kleihauer (TKH) pour une centaine d’etablissements d’Ile-de-France (IdF) pour depister et quantifier les hemorragies fœto-maternelles (HFM) au cours de la grossesse ou a l’accouchement. Cet examen a un interet maternel (adaptation posologique des IgRH pour l’immunoprophylaxie Rh) chez la femme RH:-1 et un interet fœtal (mise en evidence d’une HFM spontanee ou induite avec ou sans signes de d’anemie fœtale) quel que soit le statut RH1 maternel. Le but de notre travail a ete d’analyser retrospectivement sur 2 ans les TKH envoyes au CNRHP afin d’avoir une vision globale des pratiques de prescription du TKH en IdF. Nous avons extrait de notre systeme de gestion de l’information du laboratoire les TKH recus au CNRHP en 2013 et 2014 : nombre, contexte et resultat. Sur les 37 736 TKH recus, il y a 82 % de negatifs, 12 % de positifs (dont 7,5 % de TKH ≥ 25 hematies fœtales/10 000 hematies adultes) et 6 % de resultats ininterpretables (presence d’hematies adultes contenant de l’hemoglobine fœtale). L’indication principale est la prophylaxie Rh du post-partum (34 %), puis les diminutions des mouvements actifs fœtaux 22 %, les metrorragies 11 %, les traumatismes 9 % et les versions 4 %. Les resultats positifs du TKH ont ete trouves plus frequemment pour les indications : signes d’anemie fœtale ou neonatale, accouchement et interruptions de grossesse. En conclusion, le TKH dont l’indication la plus frequente est la prevention Rh est largement prescrit en IdF en urgence devant tout signe evocateur d’une souffrance fœtale ou devant tout contexte a risque eleve d’HFM permettant d’optimiser la prise en charge des patientes et de leurs nouveau-nes.