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Giant cell arteritis (GCA) is a cause of potentially fatal aortic aneurysms. Descriptive data on thoracic aorta measurements at the beginning of the disease are lacking. We aimed to compare aortic diameters between a recently diagnosed GCA population and an age- and sex-matched control group.Patients with GCA and with an available thoracic CT concomitant with diagnosis were included. Controls were patients matched for age and sex and hospitalised in the same care centre for pneumonia. The main criteria were the anteroposterior and lateral diameters of the ascending thoracic aorta, which were measured by a blinded evaluator.90 cases and 90 controls were included. Each group comprised 30 males and 60 females for a mean age of 75.1±9 and 75.7±10.1 years old. At the time of GCA diagnosis no difference was found between the two groups (anteroposterior diameter 37.1±5 mm for cases vs. 36.7±5 mm for controls, p=0.6; lateral diameter 36.6±5 mm for cases vs. 35.9±4 mm for controls, p=0.3). Thoracic aorta diameter was not significantly higher in patients with aortitis at diagnosis (n=44) than in cases without aortitis (n=46).Morphologic comparison of thoracic aorta at diagnosis of GCA with an age- and sex-matched control population showed no significant difference. Morphologic evaluation of aorta cannot predict accurately the occurrence of aortic aneurysm. Systematic follow-up according to current recommendations is thus justified.

Introduction La maladie de Behcet (MB) est une maladie inflammatoire pouvant affecter les vaisseaux (arteres et veines) de tous calibres. Le tabagisme est un facteur de risque cardiovasculaire majeur et predispose aussi aux thromboses veineuses profondes. Dans la maladie de Behcet, le tabagisme pourrait jouer un role anti-inflammatoire sur la muqueuse buccale. L’objectif de ce travail est d’etudier l’impact du tabagisme sur la presentation clinique et le pronostic dans la MB. Patients et methodes Nous avons etudie retrospectivement des patients atteints de MB, remplissant les criteres internationaux de 2013, provenant de 7 services de medecine interne. Un recueil de donnees standardisees des caracteristiques demographiques, cliniques, evolutives et de la consommation tabagique a ete realise. L’intensite en paquets–annees (PA) et la poursuite du tabagisme ont ete definies aux dernieres nouvelles. Des comparaisons des caracteristiques cliniques et pronostiques selon le tabagisme et son intensite ont ete realisees, ainsi qu’une analyse des courbes de survie de Kaplan–Meier et une regression selon le modele de Cox. Resultats Parmi 496 patients inclus, 44 ont ete exclus pour donnees manquantes sur le tabagisme. Au total 452 patients (âge moyen : 41 ans, sexe ratio (H/F) : 1,1) ont ete analyses. Une consommation tabagique etait trouvee chez 261 patients (46 %) et etait active aux dernieres nouvelles (n = 183, 32 %). Le nombre median (etendue) de PA etait de 16 (1–50). Par rapport aux non-fumeurs, les patients fumeurs avaient, aux dernieres nouvelles, moins d’aphtes genitaux (64 % vs 74 % ; p 20 PA, moins d’atteinte rhumatologique (57 %, 69 %, 81 % ; p 20 PA de 1,92 (1,3–2,8 ; p Conclusion Cette etude suggere un role deletere du tabagisme au cours de la MB, notamment, au-dela d’une consommation superieure a 20 PA, avec une presentation clinique plus severe. Au cours du suivi, le pronostic semble aussi plus defavorable chez les fumeurs.

Introduction La survenue d’une reaction paradoxale lors du traitement de la tuberculose peut parfois engager le pronostic vital et/ou fonctionnel et necessiter un traitement immunosuppresseur. Les corticoides sont souvent suffisants mais en cas d’inefficacite l’interet des anti-TNFα a ete rapporte dans des case-report . Patients et methodes Appel a observation des patients traites par anti-TNFα pour une reaction paradoxale de tuberculose avec recueil retrospectif des donnees et evolution. Resultats Nous rapportons 5 cas de reactions paradoxales de tuberculose traites par anti-TNFα entre mai et octobre 2016. Trois patients avaient une immunodepression sous-jacente : un patient infecte par le VIH en rupture de traitement ARV (CD4 a 31) et deux patients sous infliximab (anti-TNFα) pour une rectocolite hemorragique et une maladie de Crohn avec spondylarthropathie. Pour ces deux derniers cas, le diagnostic de la tuberculose a ete fait a 4 et 8 semaines de la derniere injection d’infliximab et ce dernier a ete arrete. La tuberculose etait presque toujours disseminee : 4 patients avaient une atteinte pulmonaire, 4 une atteinte ganglionnaire, 1 une localisation pleurale et 1 une atteinte meningee. Le diagnostic microbiologique etait confirme dans tous les cas : Mycobacterium tuberculosis sensible (sauf 1 cas de resistance a l’isoniazide). La reaction paradoxale est survenue en mediane 18 jours (10–213) apres le debut du traitement antituberculeux. Elle se manifestait par une reapparition de la fievre ( n = 3), la survenue ou l’aggravation de signes neurologiques ( n = 2), l’apparition d’adenopathies ( n = 1) et d’une detresse respiratoire ( n = 1) correspondant a l’aggravation de lesions preexistantes et/ou l’apparition d’autres localisations notamment cerebrales. Les prelevements realises chez 4 patients retrouvaient du granulome, une PCR inconstamment positive et une culture toujours negative. Le traitement antituberculeux a ete maintenu durant 16 mois en moyenne (9–23 mois). La reaction paradoxale a necessite une corticotherapie debutee avec une mediane de 63 jours (0–240) apres le debut de la reaction paradoxale et pour une duree moyenne de 6,4 mois (2–9). Devant une corticoresistance ( n = 3) ou une corticodependance ( n = 2), un traitement anti-TNFα (infliximab) a ete instaure a 142 jours (20–482) du debut de la reaction paradoxale. L’evolution sous anti-TNFα a ete favorable pour les 2 patients ayant une reaction paradoxale avec atteinte cerebrale et le patient ayant une maladie de Crohn avec une amelioration des signes cliniques en 3 a 15 jours et une diminution des lesions cerebrales a l’IRM en 1 mois permettant le sevrage en corticoides. Le patient VIH a presente une evolution asynchrone des lesions avec diminution de certaines adenopathies et majoration d’autres et de l’abces du psoas (dont la biopsie mettait en evidence des BAAR non vivants) apres 2 injections d’anti-TNFα, toutefois il n’y avait pas de signes generaux ni de syndrome inflammatoire. La patiente ayant une RCH s’est initialement amelioree avec diminution des adenopathies, disparition de la fievre et du syndrome d’activation macrophagique, prise de poids apres 2 injections, puis reaggravee avec fistulisation d’une adenopathie avec culture positive a M. tuberculosis . Dans ces 2 cas, l’anti-TNFα a ete arrete avec poursuite du traitement antituberculeux. Conclusion L’utilisation des anti-TNFα a permis l’amelioration de 3 cas de reactions paradoxales de tuberculose dont 2 avec localisation cerebrale. Cependant l’aggravation initiale ou secondaire chez les 2 autres patients met en evidence la necessite d’etudes pour evaluer l’indication, les criteres predictifs d’efficacite ou non-efficacite, definir la dose et la duree du traitement par anti-TNFα.

Objective Kawasaki disease (KD) is a vasculitis that mostly occurs in young children and rarely in adults. We analyzed the characteristics of adult-onset KD (AKD) in France. Methods We collected retrospective and prospective data for patients with a diagnosis of KD occurring after the age of 18 years. Cases were obtained via various French medical networks and identified from the international literature. Results We included 43 patients of AKD at 26 institution from 1992 to 2015, with mean (SD) age 30 (11) years (range 18–68) and sex ratio (M/F) 1.2; 34 patients met the American Heart Association criteria and 9 were incomplete AKD. The median time to diagnosis was 13 days (interquartile range 8–21). The main symptoms were fever (100%), exanthema (98%), changes in the extremities (91%), conjunctivitis (77%), oral cavity changes (89%), cervical adenitis (55%) and cardiac abnormalities (45%). Overall, 35% of patients showed large-vessel vasculitis: coronary vasculitis (26%) and coronary aneurysm (19%). Treatment was mostly intravenous immunoglobulins (79%) and aspirin (81%). Four patients showed myocardial infarction due to coronary vasculitis, but none were treated with IVIg because of late diagnosis. After a median follow-up of 5 months (range 1–117), persistent aneurysm was noted in 9% of cases. Damage was significantly lower with early treatment than late or no treatment (p = 0.01). Conclusion Given the high frequency of cardiac involvement and complications in this series of AKD, diagnosis and treatment should not be delayed, and early IVIg treatment seems to improve the outcome

Introduction Malgre des solutions alternatives avec un rapport benefice risque au moins equivalent et une plus grande simplicite d’administration, l’heparine standard continue a etre largement utilisee a la mise en route d’une anticoagulation efficace dans certaines indications liees a l’urgence et/ou au benefice/risque de ce traitement. Les recommandations internationales et les RCP francaises de l’heparine standard preconisent la realisation d’un bolus IVD en fonction du poids a l’initiation d’une anticoagulation efficace par heparine IVSE ou SC. Nous avons evalue la connaissance et l’application pratique de ces recommandations par les premiers prescripteurs de ces molecules : les internes des services de medecine aigue, qu’ils soient de formation medecine generale ou medecine interne. Materiels et methodes Un questionnaire on-line evaluant les connaissances et les pratiques de prescription de l’heparine standard a ete diffuse par mail par l’association des jeunes internistes (AJI) et 5 des 28 syndicats regionaux d’internes en medecine generale (SIMG). Le questionnaire a ete renvoye chaque premier jour du mois de fevrier a avril 2014, soit 3 relances. Outre les caracteristiques demographiques des repondants et des services, ce questionnaire declaratif evaluait : les connaissances declarees des internes ainsi que leurs pratiques justifiees dans leur stage actuel, et la connaissance d’existence de protocoles conformes aux recommandations sur leur lieu de travail. Resultats Au total, 372 internes de medecine generale et de medecine interne ont repondu au questionnaire (taux de reponse 19 % et 12 % respectivement pour l’AJI et SIMG). Quarante-deux pour cent des internes declaraient realiser un bolus d’heparine intraveineux direct (IVD) a l’initiation du traitement intraveineux a la seringue electrique (IVSE) et 13 % a l’initiation de traitement sous-cutane (SC). Ce bolus etait adapte au poids dans 83 % des cas en IV, 88 % pour le SC. Trente-deux pour cent des internes declaraient savoir que le bolus etait preconise avant le traitement IVSE et 63 % avant le traitement SC. Dans 29 % des cas, les internes disposaient dans leur service d’un protocole de prescription pour l’IVSE et dans 13 % des cas un protocole de prescription pour le SC. Le bolus initial etait inclus dans respectivement 57 % et 12 % des cas. Discussion La prescription d’un bolus lors de l’initiation d’un traitement par HNF est etayee par une etude montrant une anticoagulation plus rapidement efficace sans surrisque hemorragique [1] . La balance benefice/risque est donc en faveur de cette attitude, sauf peut-etre dans les situations a haut risque hemorragique. Le Groupe d’etude hemostase et thrombose (GEHT) conseille d’utiliser un bolus de 80 UI/kg, reduit a 50 UI/kg pour les personnes âgees [2] . Il n’y a donc pas lieu de surseoir au bolus initial si l’heparine standard est choisie pour une anticoagulation efficace, meme chez une personne âgee. L’GEHT, la SNFMI, le site Thromboclic et la FFMP pourraient s’associer pour creer un livret de protocole pour les anticoagulations et le diffuser nationalement (papier et electronique) comme il a ete fait pour la fiche d’equianalgesie. Dans ce cas, une nouvelle etude pourrait etre realisee afin de savoir si le taux de suivi des recommandations a augmente. Conclusion Moins de 50 % des praticiens sortant juste de leur formation medicale initiale et en premiere ligne de prescription d’une anticoagulation efficace urgente, ici par HNF, suivent les recommandations de bonne pratique nationales et internationales. Plus que l’inadaptation de l’Evidence Based Medicine au patient reel, la non-connaissance, mais aussi les « habitudes » locales semblent expliquer ce faible taux d’application des recommandations… Des propositions structurantes de formation et de suivi sont a envisager.

International audience; Objective Kawasaki disease (KD) is a vasculitis that mostly occurs in young children and rarely in adults. We analyzed the characteristics of adult-onset KD (AKD) in France. Methods We collected retrospective and prospective data for patients with a diagnosis of KD occurring after the age of 18 years. Cases were obtained via various French medical networks and identified from the international literature. Results We included 43 patients of AKD at 26 institution from 1992 to 2015, with mean (SD) age 30 (11) years (range 18–68) and sex ratio (M/F) 1.2; 34 patients met the American Heart Association criteria and 9 were incomplete AKD. The median time to diagnosis was 13 days (interquartile range 8–21). The main symptoms were fever (100%), exanthema (98%), changes in the extremities (91%), conjunctivitis (77%), oral cavity changes (89%), cervical adenitis (55%) and cardiac abnormalities (45%). Overall, 35% of patients showed large-vessel vasculitis: coronary vasculitis (26%) and coronary aneurysm (19%). Treatment was mostly intravenous immunoglobulins (79%) and aspirin (81%). Four patients showed myocardial infarction due to coronary vasculitis, but none were treated with IVIg because of late diagnosis. After a median follow-up of 5 months (range 1–117), persistent aneurysm was noted in 9% of cases. Damage was significantly lower with early treatment than late or no treatment (p = 0.01). Conclusion Given the high frequency of cardiac involvement and complications in this series of AKD, diagnosis and treatment should not be delayed, and early IVIg treatment seems to improve the outcome

Introduction La maladie de Behcet (MB) est une maladie inflammatoire dont le tableau clinique et la severite sont tres variables variant d’une aphtose bipolaire, a une vascularite retinienne ou un anevrisme. De nombreuses manifestations sont possibles, avec certaines associations preferentiellement decrites, comme l’atteinte articulaire, les papulo-pustules, la presence de l’antigene HLA B51 et le sexe masculin. Nous avons mene une etude utilisant la methode d’analyse en « cluster hierarchique » pour etudier l’existence de sous-groupes phenotypiques homogenes de MB. Patients et methodes Les patients etudies atteints de MB, remplissant les criteres internationaux de 2013, provenaient de 7 services de medecine interne. Ils avaient fait l’objet d’un recueil retrospectif de donnees standardisee de leurs caracteristiques demographiques, cliniques et evolutives. Une analyse en cluster hierarchique basee sur la methode de Ward a ete realisee en implementant les 5 variables suivantes presentes au diagnostic ou au cours du suivi : uveite, thrombose veineuse profonde, atteintes arterielle, rhumatologique et neurologique. Une comparaison des caracteristiques cliniques des groupes a ete realisee. Resultats Au total, 496 patients (âge moyen : 41 ans, sexe ratio [H/F] : 1), ont ete inclus. Les principales caracteristiques cliniques sont : aphtose orale (98 %), genitale (71 %), atteinte cutanee (72 %), pseudo folliculites (71 %), erytheme noueux (21 %), atteinte articulaire (62 %), atteinte axiale (19 %), uveite (54 %), uveite anterieure isolee (24 % des yeux atteints), atteinte neurologique centrale (24 %), atteinte psychiatrique (23 %), thrombose veineuse profonde (20 %), atteinte arterielle (12 %), atteinte digestive (11 %) et HLA B5 ou B51 (54 %). Cinq clusters de patients ont ete identifies (clusters 1 a 5) qui se caracterisaient de la facon suivante : cluster 1 (n = 123, 25 %), atteinte ophtalmologique (74 %) sans atteinte rhumatologique, neurologique ou vasculaire ; cluster 2 (n = 169, 34 %), atteinte rhumatologique (100 %) sans atteinte neurologique ou vasculaire ; cluster 3 (n = 69, 14 %), atteinte neurologique centrale (100 %) sans atteinte vasculaire ; cluster 4 (n = 76, 15 %), atteinte vasculaire veineuse (100 %) sans atteinte arterielle ; enfin, cluster 5 (n = 59, 11 %), caracterise par une atteinte arterielle (arterite ou anevrisme). Les caracteristiques demographiques et cliniques etaient differentes selon les clusters : sexe masculin (64 %, 43 %, 48 %, 43 % et 61 %, respectivement ; p Conclusion Cette analyse en « cluster » suggere que la MB se decompose en 5 phenotypes cliniques : ophtalmologique, rhumatologique, neurologique non vasculaire, veineux et arteriel. Bien qu’un patient puisse changer de groupe au cours du suivi, cette categorisation pourra permettre d’apporter des elements utiles pour la prise en charge et le suivi de ces patients. Cette « categorisation » devra etre confirmee avec un plus grand nombre de patients et dans d’autres populations.

Introduction L’hypervitaminemie B12 accompagne de nombreuses pathologies comme l’insuffisance renale chronique, les affections hepatiques, les tumeurs solides et pourrait etre un marqueur de gravite des tumeurs solides. Peu de donnees sont disponibles sur les taux de vitamine B12 au cours des syndromes myelodysplasiques (SMD). Patients et methodes Soixante-dix-sept patients (âge moyen 78 ans, sex-ratio H/F 0,97) avec un SMD qui ont eu au moins un dosage de la vitamine B12 au cours de leur suivi dans le service d’hematologie de l’hopital Avicenne ont ete inclus. Les patients avec une LMMC, une tumeur solide ou une affection hepatique etaient exclus. La frequence et les caracteristiques associees a l’hypervitaminemie B12 dans les SMD ont ete retrospectivement analysees. En cas de plusieurs dosages, seule la valeur maximale de vitamine B12 etait retenue. Resultats Le SMD etait : CRDU ( n = 15), ARSI ( n = 8), CRDM ( n = 23), AREB-1 ( n = 12), AREB-2 ( n = 10), SMD avec del 5q (n = 8) et inclasse ( n = 1). Selon l’IPSS, les SMD etaient de faible risque ( n = 29), risque intermediaire-1 ( n = 33), risque intermediaire-2 ( n = 13) et haut risque ( n = 2) lors du dosage de la vitamine B12. La vitamine B12 mediane etait de 556 pg/mL (range 150–2000). La B12 etait n = 5), normale entre 200 et 950 pg/mL ( n = 51) et au-dela de 950 pg/mL ( n = 21), avec une mediane de 0,5 mois (IQ 0–13) suivant le diagnostic de SMD. Dans le groupe avec B12 > 950 pg/mL ( n = 21), le nombre median de dosage etait 1 ( range 1–7) versus 1 ( range 1–3) ( p = 0,06) dans le groupe B12 n = 56). L’hypervitaminemie B12 persistait chez 6 des 8 patients qui avaient eu plusieurs dosages. Le suivi median apres le diagnostic de SMD etait de 17 mois ( range 1–113). Une transformation en LAM survenait chez 26 % des patients et un deces chez 19 %. Le groupe avec une B12 > 950 pg/mL, par rapport aux patients ayant un dosage range 0–3,5) versus 0,5 ( range 0–2) [ p = 0,02]) ; un IPSS-R median plus eleve (4 [ range 1–9] versus 2,5 [range 0,5–6,5] [ p = 0,02]) ; des blastes medullaires plus eleves (5 % [0–30] versus 2 % [0–16] [ p = 0,01]) ; et il y avait plus de transformation en LAM (52 % versus 16 % avec OR a 5,6 [1,6–20] [ p = 0,003]). La mediane de transformation en LAM etait de 17 mois en cas d’hypervitaminemie B12 versus 80 mois ( p = 6,10 −5 ) (Kaplan-Meier). Il n’y avait pas de differences pour les caracteristiques de la NFS et la clairance MDRD. Il y avait une faible correlation entre la valeur de vitamine B12 et les blastes medullaires (+0,36 [0,15–0,54] [ p = 0,001]) ; avec l’IPSS (+0,34 [0,12–0,56] [ p = 0,002]) ; et avec l’IPSS-R (+0,37 [0,16–0,55] [ p = 0,0008]). En analyse multivariee ( principal component analysis [PCA]), le dosage de B12 etait correle a l’IPSS (+0,94 [ p = 1,10 −37 ]), a l’IPSS-R (+0,91 [1,23 × 10 −31 ]) et aux blastes medullaires (+0,92 [ p = 7,65 × 10 −34 ]) ; et en multiple correspondance analysis (MCA) l’hypervitaminemie B12 etait correlee a la transformation en LAM (+0,6 [ p = 7,2 × 10 −17 ]) et au SMD de haut risque selon l’IPSS (+0,58 [ p = 5,35 × 10 −16 ]). Conclusion Au cours de l’evolution du SMD, l’hypervitaminemie B12 est presente chez 27 % des patients. Elle semble associee a des facteurs pronostiques defavorables, un taux de blastes medullaires plus important, un risque de transformation en LAM plus important et plus precoce. Ces resultats devront etre confirmes par des etudes comportant de plus grand effectifs et lors d’une etude prospective standardisee.

Introduction Depuis la publication du Livre Blanc de la medecine interne en France en 2004, aucune etude nationale n’a evalue l’etat de la medecine interne hospitaliere francaise. Les objectifs de cette etude etaient de preciser l’environnement local des services de medecine interne en 2015, quantifier l’activite d’accueil post-urgences, evaluer l’organisation structurelle, les moyens medicaux a disposition, leur evolution recente et future. Materiels et methodes Etude realisee en juillet 2015 aupres des services de medecine interne metropolitains. Un questionnaire adresse aux medecins internistes exercant en secteur hospitalier a ete transmis par l’intermediaire de la SNFMI et de son fichier. Ce questionnaire standardise visait a preciser la localisation geographique du service et evaluer son environnement local, ses orientations thematiques secondaires, son organisation fonctionnelle, le nombre de medecins et leur statut, les evolutions recentes et futures. Apres elimination des doublons, les donnees ont ete saisies et analysees grâce au logiciel Epi Info 7. Resultats Quatre-vingt-quinze questionnaires ont ete recueillis, representant 88 services de medecine interne repartis sur l’ensemble du territoire metropolitain. Dans 63 % des cas, le service etait situe dans un CHU ou un CHR et, dans 26 % des cas a Paris ou en Ile-de-France. Au sein du centre hospitalier, l’existence d’un autre service de medecine interne (45,4 %), d’un court sejour geriatrique (85,2 %), d’un aval des urgences gere par un urgentiste (53,4 %) ou d’un service d’immunologie clinique (35,2 %) etait rapportee. Le nombre moyen de lits affectes a l’activite post-urgences, dans le cadre d’une unite dediee ou non, etait de 18 ± 23,4 (0–87), avec un nombre moyen de lits d’hospitalisation complete par service de 33,7 ± 18,9 (5–107). La repartition du nombre de lits en fonction de la situation geographique du service et de son appartenance ou non a un CHU, ainsi que celle des medecins seniors et des internes sont presentees dans le Tableau 1 . En termes d’evolution, 31 % des services declaraient avoir perdu un ou plusieurs postes medicaux depuis 2012 et 44,3 % une creation de poste prevue. La creation d’une unite concurrentielle de geriatrie (17,0 %), de post-urgences (13,6 %), de medecine polyvalente (10,2 %) et d’immunologie clinique (3,4 %) etait rapportee. Par rapport aux autres services medicaux de leur etablissement, 51,1 % des services de medecine interne declaraient prevoir des difficultes futures specifiques. Conclusion En 2015, l’activite des services de medecine interne est souvent placee dans un environnement concurrentiel qui semble devoir s’accentuer dans le futur. L’activite d’aval des urgences est quantitativement importante. Alors que des moyens medicaux ont ete perdus dans un tiers des services depuis 2012, moins d’un service sur deux attend ou espere une creation de poste.

Introduction L’impact de l’utilisation des tests in vitro pour le depistage de la tuberculose latente (TL) chez les patients VIH par rapport a l’IDR n’est pas connu. Patients et methodes L’etude prospective multicentrique IGRAVIH a evalue le depistage de la TL par IGRA (QTF-TB Gold IT et TSPOT.TB) et IDR chez des patients VIH naifs sans argument clinique pour une tuberculose maladie (TM). Le resultat de l’IDR et des IGRAs etait rendu avec des recommandations. A 6 mois, le devenir des patients etait recueilli : traitement antituberculeux (preventif ou curatif), mise sous ARV, explorations supplementaires. L’attitude habituelle declarative des cliniciens devant une IDR positive etait recueillie. Resultats Dans IGRAVIH, les 415 patients ayant eu les 3 tests (2 IGRA + IDR) ont ete analyses, 212 (51,2 %) issus d’un pays d’endemie tuberculeuse, 116 (28,5 %) avec CD4 Devant une IDR positive, l’attitude declarative des cliniciens serait : de traiter dans 46,1 % (n = 184) : une TL ou une TM dans respectivement 121 (30,3 %) et 63 (15,8 %) cas, de realiser des explorations supplementaires dans 75,4 % des cas (n = 301). Il n’y avait pas de difference significative d’attitude en fonction des resultats reels des tests. Conclusion La positivite d’un test IGRA n’a pas plus conduit les cliniciens a realiser des explorations supplementaires ou a traiter une TL que devant une IDR positive.

Introduction L’interet du depistage et du traitement de la tuberculose latente (TBL) au cours de l’infection par le VIH dans les pays de faible prevalence et a l’ere du HAART est discute. Nous presentons les resultats du suivi a 2 ans des patients de l’etude IGRAVIH etudiant les tests IGRA et l’IDR chez les patients VIH sans ARV. Patients et methodes Suivi a 2 ans des patients inclus dans l’etude IGRAVIH (patients infectes par le VIH1, naifs et sans tuberculose maladie testes par IDR et T-Spot-TB ® et QFT-TB-G-IT ® [IGRA]). Recueil declaratif aupres des cliniciens des dernieres nouvelles : etat immuno-virologique, mise sous ARV, survenue d’une tuberculose maladie, traitement d’une tuberculose latente. Resultats Sur les 415 patients inclus dans IGRAVIH, ayant eu les 3 tests, 58 (14 %) ont ete perdus de vue apres une mediane de 272 jours. Pour les 357 autres un suivi median de 1483 jours etait disponible : 316 (89 %) etaient sous HAART apres un temps median de 314 jours apres l’inclusion, avec des CD4 a 655(SD 259) et 285 (79 %) avaient CV Conclusion Chez les patients VIH sans ARV, la positivite d’un test IGRA doit faire rechercher une tuberculose active.

Introduction L’insuffisance cardiaque (IC) est frequente en medecine interne (MI). C’est une grande consommatrice d’examens complementaires alors qu’une semiologie tres detaillee est disponible et semble permettre un diagnostic clinique. Neanmoins, les patients de MI etant souvent âges et polypathologiques, il nous a semble que cette derniere etait devenue peut etre moins « robuste » pour le diagnostic. Nous avons donc decide de mettre en place une etude sur la semiologie de l’IC en MI (projet SECAIC). L’objectif de cette etude etait de tester la sensibilite et specificite des elements usuels de semiologie cardiaque dans une population de patients hospitalises en MI. Patients et methodes Les patients inclus dans la presente etude sont issus d’une cohorte de 371 patients presentant une IC, documentee sur les donnees de l’echographie cardiaque et du BNP, hospitalises en MI. Les 100 premiers patients consecutifs ont ete compares a 100 patients temoins diabetiques de type 2 (DT2), hospitalises en MI, apparies pour l’âge et le sexe et ne presentant a priori pas d’atteinte cardiaque. Les donnees de l’anamnese (dyspnee, oligurie…) et de la clinique (œdemes des membres inferieurs, prise de poids, turgescence jugulaire… crepitants) relatives a la semiologie cardiaque ont ete recueillies dans les 2 groupes et comparees. La sensibilite (Se), la specificite (Sp) et le rapport de vraisemblance positif (RVP) ont ete determines pour chaque parametre. Resultats L’âge moyen des patients IC etait de 79,2 ans (54–92) ; celui des patients temoins DT2 etait de 78,5 (53–91). Une dyspnee d’effort et de repos etaient notes chez respectivement : 29 et 22 patients du groupe IC vs 21 et 16 patients du groupe DT2 ( p = NS). Une oligoanurie n’etait mentionnee que dans 1 dossier du groupe DT2 et une hepatalgie dans aucun dossier des 2 groupes. Des œdemes des membres inferieurs etaient mis en evidence dans 52 cas du groupe IC vs 39 dans le groupe DT2 ( p = NS). Des crepitants etaient notes dans 41 cas du groupe IC et 9 du groupe DT2 ( p p = NS). Une turgescence jugulaire n’etait notee que chez 2 patients du groupe IC. Une prise de poids etait notee chez 37 patients du groupe IC vs 18 du groupe DT2 ( p = 0,06). La Se, Sp et le RVP etaient de respectivement : 30 %, 79 % et 1,41 pour la dyspnee d’effort ; 40 %, 91 % et 4,6 pour les crepitants ; 9,8 %, 79 % et 1,7 pour la prise depoids ; 59 %, 51 % et 1,2 pour les œdemes des MI. Conclusion Ce travail illustre le faible apport clinique au diagnostic de la semiologie usuelle de l’IC chez des patients hospitalises en MI. Les symptomes et signes de decompensation cardiaque ont un faible interet au diagnostic, en dehors de la presence de crepitants dont la Sp est de 91 % et qui orientent le diagnostic vers une IC avec un RVP de 4,6. Ce travail invite a etablir des scores cliniques comme pour la maladie thromboembolique veineuse. Cela pourrait notamment etre fait dans le cadre du groupe SiFMI.

Introduction Le syndrome des antisynthetases (SAS) est une myopathie inflammatoire (MI) frequemment associee a une pneumopathie infiltrante diffuse (PID) et differents auto-anticorps anti-ARNt-synthetases. Les mecanismes auto-immuns concourant au SAS sont actuellement mal compris. Recemment, l’infiltration des tissus cibles par des cellules natural killer (NK) a ete rapportee. De plus, une diminution specifique du nombre de cellules NK circulantes exprimant le recepteur activateur NCR3/NKp30 a ete mise en evidence chez les patients actifs : elle se traduit par une baisse de fonctionnalite des cellules NK. Ceci suggere donc leur implication dans la pathogenicite du SAS. Chez certains patients atteints de neoplasie, une diminution de NCR3/NKp30 a egalement ete rapportee et correlee avec une expression anormale des ligands de ce recepteur, denommes B7-H6 et BAT3. Ces deux molecules de stress sont egalement exprimes et/ou secretees par les monocytes/macrophages. Dans la presente etude, nous avons evalue l’impact possible des formes solubles de B7-H6 et BAT3 au cours du SAS. Patients et methodes De 2013 a 2016, 53 patients recevant ou non un traitement specifique ont ete inclus (15 hommes = 28 % ; âge median 48 ans, extremes 18–77 ; dont 40 presentant un anticorps anti-Jo-1 = 75 %) et regroupes selon caractere actif (n = 27, 51 %) ou inactif (n = 26, 49 %) de la maladie. Ces patients ont ete compares a 17 sujets sains (2 hommes = 12 % ; âge median 29, extremes 22-44) et 20 patients presentant une MI active mais non associee a des anticorps anti-ARNt-synthetases. (8 hommes = 40 % ; âge median 48, extremes 25–78 ; incluant 12 dermatomyosites = 60 %, 7 myopathies necrosantes auto-immunes = 35 % et 1 MI de chevauchement = 5 %). Les taux seriques d’interleukine (IL)-2 & IL-15 ont ete quantifies par test Elisa (R&D systems) tout comme les taux solubles de BAT3 (sBAT3) et B7-H6 (EIAab & Cusabio, respectivement). Les tests statistiques appropries etaient consideres comme significatifs lorsque p Resultats Alors que la concentration serique mediane de sB7-H6 etait similaire chez les patients et les controles, les titres de sBAT3 etaient significativement augmentes chez les patients avec SAS (250 vs. 134 pg/mL, p = 0,0002). De plus, sBAT3 correlait avec l’activite du SAS : la concentration mediane de sBAT3 atteignant 340 pg/mL chez les patients actifs vs. 160 pg/mL chez les inactifs (p Conclusion L’augmentation significative et specifique de sBAT3 chez les patients avec SAS actif et sa diminution sous traitement suggerent que cette molecule de stress soit impliquee dans la pathogenicite du SAS et puisse etre consideree comme un biomarqueur de la maladie.

Introduction Le 18-FDG-TEP-TDM est une technique d’imagerie de plus en plus attractive depuis quelques annees pour l’exploration de pathologies inflammatoires tres diverses. Outre son indication dans le bilan d’extension et pronostique et de suivi des neoplasies [1] , son role a particulierement etait defini dans le bilan diagnostic ou l’exploration des fievres prolongees inexpliquees et des syndromes inflammatoires nus [2] devant son aptitude a deceler des causes inflammatoires, infectieuses et neoplasiques [3] . D’utilisation de plus en plus large, nous avons souhaite evaluer la cartographie de l’utilisation du 18-FDG-TEP-TDM dans un service de medecine interne : ses indications et le service rendu. Patients et methodes Il s’agit d’une etude retrospective monocentrique et descriptive. Nous avons inclus l’ensemble des patients du service de medecine interne d’un CHU de l’AP–HP ayant eu un 18-FDG-TEP-scanner entre fevrier et aout 2016. Nous avons recueilli les donnees demographiques des patients ainsi que les antecedents significatifs pour le 18-FDG-TEP (materiel etranger, neoplasie, tuberculose evolutive, vascularite des gros troncs, granulomatose), le motif d’hospitalisation et l’indication declaree du TEP-scanner classee en 6 categories (alteration de l’etat general, fievre au long cours, syndrome inflammatoire biologique, bilan d’extension d’une tuberculose ou d’une neoplasie, suspicion de vascularite des gros troncs, suspicion de recidive d’une pathologie deja connue), les resultats de celui-ci (presence ou non de fixation, SUV maximale), et le diagnostic final. Nous avons evalue a posteriori l’impact des resultats du TEP-scanner sur le diagnostic et/ou la prise en charge du patient (indispensable, utile, inutile, contreproductif…) ainsi que sa place chronologique dans la realisation des examens complementaires : en premiere ligne ou en bilan d’extension d’un diagnostic decouvert autrement… Resultats Entre le 31/08/2016 et le 31/08/2016, 80 patients ont eu un 18-FDG-TEP-TDM realise au cours d’une hospitalisation, l’âge moyen etait de 58 ± 16 ans, avec un sexe-ratio de 1. Cinquante patients avaient des antecedents impactants : neoplasie (n = 22), tuberculose (n = 9), granulomatose (n = 3), maladie auto-immune (n = 4), vascularite des gros troncs (n = 2), materiel etranger (n = 12), 30 n’avaient aucun antecedent impactant le 18-FDG-TEP-TDM. Les motifs d’hospitalisation des patients etaient l’alteration de l’etat general (31 %), un syndrome inflammatoire biologique inexplique (11 %), l’exploration d’une adenopathie (6 %), suspicion de tuberculose (20 %), suspicion d’arterite a cellules geantes (6 %), la reevaluation d’une pathologie connue (10,4 %). L’indication du 18-FDG-TEP-TDM etait l’exploration d’une alteration de l’etat general (70 %) ; une fievre au long cours (21 %) ; le bilan d’extension d’une neoplasie (15 %) ou d’une maladie de Horton (3 %), la decouverte de granulome (10 %), d’une tuberculose (30 %). Dans 12 cas, il a ete realise pour suspicion de recidive d’une pathologie connue. Soixante-deux pour cent des patients avaient un syndrome inflammatoire biologique, avec une CRP mediane a 40 mg/l [4 ; 500]. Le diagnostic final retenu etait une neoplasie dans 24 % des cas dont 68 % metastatique, une tuberculose avec localisations extrapulmonaires (12 %), une autre granulomatose (8 %), une infection (10 %), une maladie de Horton (n = 2). Le 18-FDG-TEP-TDM a ete realise en premiere intention dans 21 cas (16,8 %). Il etait anormal dans 84 % des cas avec une SUV max. moyenne de 6,4 [33,1–2]. Lorsqu’il etait negatif, il a permis d’exclure des diagnostics (neoplasiques et vascularite des gros troncs). Au total, l’apport du 18-FDG-TEP-TDM dans le diagnostic final a ete considere comme : essentiel dans 26 % des cas, aidant dans 60 % des cas. Il a ete considere inutile dans 13 % des cas et 9,6 % des examens ont mis en evidence un incidentalome. Quarante-huit examens ont permis de faire le bilan d’extension de la pathologie, et 32 examens d’eliminer le diagnostic evoque initialement. Conclusion La realisation d’un 18-FDG-TEP-TDM dans un service a haute orientation diagnostique est un recours facile du fait de sa tres forte sensibilite. Toutefois, sa faible specificite pourrait entrainer un exces d’examens secondaires ou invasifs inutiles pour le patient. Dans notre etude, nous montrons que dans 86 % des cas, cet examen a ete contributif avec toutefois 12 « incidentalomes ». L’analyse des facteurs associes a la non-contribution permettra d’en adapter la prescription et de le positionner chronologiquement dans l’exploration des patients.

Introduction La duree de sejours des patients est un des principaux criteres utilises pour rendre compte de l’efficience des services hospitaliers. Dans les services de medecine interne prenant en charge des patients non programmes en aval des urgences, elle depend a la fois de la pathologie, de l’organisation de la structure hospitaliere, du plateau technique a proximite, et des lits de second aval disponibles. Un des elements de bonne pratique est de prevoir des l’arrivee la duree de sejour des patients. Pour evaluer la part relative de ces differentes causes dans l’allongement de l’hospitalisation, nous avons realise une etude observationnelle monocentrique portant sur les patients de medecine interne en aval des urgences. Materiels et methodes Entre le 01/10 et le 30/11/2015, nous avons recueilli de facon prospective la duree de sejour previsible (theorique) de tous les patients en provenance des urgences hospitalises dans le service de medecine interne. Pour chaque patient, des donnees sociales, medicales, le mode de sortie et la duree reelle de sejour ont ete recueillies. La duree theorique de sejour est definie par les medecins seniors en charge du patient le lendemain de l’admission. La prolongation de l’hospitalisation est definie par une duree de sejour reelle augmentee de 50 % par rapport a la duree theorique. La cause de la prolongation de l’hospitalisation a ete recherchee a posteriori par une analyse retrospective du dossier medicale. Resultats Au total, 134 patients ont ete hospitalises dans le service de medecine interne de 32 lits, 53 % de femmes. Le score de Charlson moyen etait a 2,1 ± 2,4. 39 % des patients n’avaient aucune comorbidite. La duree moyenne de sejour reelle etait de 8,1 jours ±6,4 jours alors que la duree moyenne theorique etait de 5,4 jours ±2,9j. L’IP-DMS de l’ensemble du service est a 1,0. Les IP-DMS des deux groupes etaient de 1,24 ±0,7 dans le groupe des hospitalisations prolongees et de 0,83 ±0,6 dans l’autre groupe (p = 0,001). Trente-sept pour cent des patients ont eu une duree de sejours prolongee. Dans ce groupe, la duree moyenne de sejour etait de 13,2 jours ±8,8 jours, alors qu’elle etait de 5,3 jours ±3,2 jours dans l’autre groupe (p Discussion La determination a l’entree du patient de la duree previsible de sejour permet de mettre en evidence un allongement de la duree d’hospitalisation pour 30 % des sejours non programmes issus des urgences, le plus souvent du fait d’une evolution medicale non previsible. L’utilisation du critere empirique de depassement de plus de 50 % de la duree de sejour reelle par rapport a la duree prevue est validee par les differences significatives d’IP-DMS. L’analyse retrospective de ces « depassements » permet de mettre en evidence des dysfonctionnements organisationnels corrigibles : delais d’inscription sur trajectoire. Toutefois, dans notre etude plus de deux tiers de ces prolongations de sejour ne semblent pas liees a des problemes organisationnels mais a des problemes purement medicaux justifiant vraisemblablement une ponderation du codage du GHM dans une population precaire. Conclusion L’evaluation a l’entree des patients de la duree previsible de sejour permet de reperer a posteriori les prolongations de duree de sejour (IP-DMS > 1) et d’en analyser les causes. Dans notre etude, dans la majorite des cas, la cause de l’allongement est d’ordre medical (aggravation secondaire, decompensation des comorbidites…) et devrait pouvoir etre prise en compte par un codage adapte. Toutefois, les causes organisationnelles et optimisables sont a l’origine de 46 % des journees hospitalisations injustifiees.

Background Glucocorticoids (GC) achieve remission in most patients with systemic necrotizing vasculitides (SNVs) without poor-prognosis factors based on the 1996 Five-Factor Score. However, more than a third of them relapse, mainly during the first 2 years after treatment onset. Objectives This study aimed to determine whether combined GC and azathioprine (AZA) could achieve higher remission and lower relapse rates than GC alone in patients with newly diagnosed eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (EGPA), microscopic polyangiitis (MPA) or polyarteritis nodosa (PAN), without increasing adverse events. Methods All patients included in this multicenter, randomized, double-blind trial received GC, initially 1 mg/kg/day, then gradually tapered over 12 months (asthmatic patients9 doses were lowered as much as possible while controlling asthma symptoms) and were randomly assigned to receive concomitant 12 months of oral AZA (2 mg/kg/day) or placebo. Patients were followed for another 12 months, for 24 months of follow-up. The primary endpoint was rate of remission without subsequent relapses at month (M) 24. Analyses used a modified intent-to-treat strategy and were adjusted according to the vasculitis. Results 95 patients (51 EGPA, 25 MPA, 19 PAN) met the inclusion criteria and received at least 1 dose of AZA (n=46) or placebo (n=49). At endpoint, 52.2% AZA-arm patients achieved remission without subsequent relapse versus 51.0% placebo recipients (odds ratio [OR], 0.93; [95% CI, 0.40–2.17]). Secondary endpoints were also comparable between arms: remission rate (95.7% vs. 87.8%), number of patients with minor (30.2% vs. 28.5%) or major relapses (11.6% vs. 11.9%). Two (4.1%) AZA-arm patients died both at M11 (1 sudden death while in complete remission, 1 86-year-old died of congestive heart failure). Mean GC doses and area under the curve for GC use were also comparable between arms. At least 1 severe treatment-related adverse event occurred in 8 (17.4%) AZA-arm and 3 (6.1%) placebo-arm patients (OR, 3.23 [0.76–13.70]). For EGPA patients, neither the primary endpoint nor the numbers with exacerbated asthma/rhinosinusal disease differed between arms. Conclusions At study M24, AZA adjunction to GC induction compared to GC alone in non-severe SNVs did not improve remission rate or lower the risk of relapse, had no steroid-sparing effect, or did not reduce EGPA patients9 rate of asthma/rhinosinusal disease exacerbations. Acknowledgement CHUSPAN2 trial was funded by French Ministry of Health PHRC P060243 and sponsored by AP–HP; ClinicalTrials.gov number, NCT00647166 . Disclosure of Interest None declared