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Ce rapport est le fruit du travail de recherche des équipes de l’EHESP, conduit de 2016 à 2022 dans lecadre d’une convention avec la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie. Il a pour objectif dedonner des éclairages sur quelques points névralgiques dans la transformation de l’offre à destinationdes personnes en situation de handicap et des personnes âgées en perte d’autonomie, pour qu’ellesse sentent vraiment chez elles dans leur habitat, qu’elles bénéficient d’un réel pouvoir d’agir et d’unparcours plus inclusif. Pour ce faire, nous avons cheminé à travers les grands univers qui composent lesystème de santé et d’accompagnement : celui des pouvoirs publics, celui des personnes concernéeset de leur entourage, et celui des professionnels et de leurs responsables. Grâce à une douzained’études, nous avons pu recueillir et confronter les points de vue de ces divers acteurs et observer lespersonnes bénéficiant de nouvelles offres de service à domicile ou d’habitats alternatifs. Nous avonsaussi décrit certaines des interactions existantes entre ces univers, notamment dans le cadre desprocessus transformationnels (démarche qualité au niveau local, innovation au niveau territorial ettransformation stratégique de l’offre au niveau national). Nous avons aussi analysé comment cesinteractions pourraient être améliorées, afin de faire émerger une offre de service plus adaptée auxbesoins des personnes, dans de meilleures conditions.En partant d’une douzaine d’enjeux pour les personnes concernées, nous avons commencé parreconstituer à grande maille la trajectoire des réformes récentes dans le champ du handicap et dugrand âge. Nous avons pu repérer un décalage entre les ambitions affichées par les pouvoirs publics etles possibilités limitées des acteurs de terrain pour mettre en place des dispositifs de coordination4, etvraisemblablement aussi pour développer de nouvelles offres de service dans le sanitaire et le médico-social. Nous avons dégagé quelques points communs et quelques spécificités des deux champs duhandicap et du grand âge, en mettant en évidence qu’ils gagneraient à converger autour des pointsforts de chacun, comme l’unification de la coordination et l’ouverture sur les acteurs du droit communavec un travail intersectoriel, pour une démarche plus inclusive. Il conviendrait de même, de travaillerà un meilleur rapprochement des ARS et des conseils départementaux dans leurs divers modesd’action (observation des parcours, soutien à l’innovation, planification, allocation des ressources), unrapprochement qui pourrait être facilité par la CNSA, de par son rôle privilégié et ses capacités definancement.Dans un deuxième temps, nous nous sommes centrés sur les nouvelles formule de l’offre, de typehabitat alternatif ou de soutien renforcé de l’aide et des soins à domicile, et nous avons mis enévidence leur diversité constituant une palette d’offre adaptée aux situations variées des personnes.Par ailleurs, les finalités recherchées nous ont paru un élément essentiel de leur catégorisation.A travers l’observation du quotidien de quatre habitats alternatifs pour personnes en situation dehandicap ou pour personnes âgées en perte d’autonomie, nous avons dégagé quatre enjeux majeurspour les personnes : le besoin de personnalisation, de se sentir « chez soi », de disposer d’un pouvoird’agir et de participer à la vie sociale au sein de l’habitat et dans le quartier. Il en découle certainesexigences vis-à-vis de l’organisation de l’habitat, des professionnels qui les soignent et/ouaccompagnent, de l’aménagement des locaux, notamment des espaces communs, et de l’implantation6dans le quartier. Deux points majeurs nous sont apparus : d’une part, la nécessité de ménager desespaces de régulation entre habitants, entourage et professionnels pour gérer au mieux lacommunication et la gestion des tensions éventuelles, et, d’autre part, l’intégration d’une fonction decoordination et d’animation, pour assurer la cohérence des soins et des accompagnements, au sein dudispositif et avec les acteurs du territoire.Par ailleurs les intervenants professionnels confrontés à un travail complexe nécessitent aussi toutel’attention de leurs responsables, afin qu’ils bénéficient des formations et accompagnements idoines,notamment pour développer des postures adaptées au respect de l’intimité des personnes, audéveloppement de leur pouvoir d’agir et à l’accompagnement à leur vie sociale. Le mode demanagement qui pourrait s’inspirer de l’éthique du care, devrait mettre en avant la reconnaissance dutravail bien fait et des initiatives pertinentes : ceci nécessite que les responsables soient aussi forméset accompagnés dans cet esprit et pour mieux gérer les multiples tâches qui leur incombent (planning,coordination, régulation, recrutement, etc.).Enfin, nous avons tenté de décrypter les processus transformationnels (démarche qualité, innovationet transformation stratégique) à l’œuvre dans le système de santé et d’accompagnement, en mettanten évidence les interactions entre pouvoirs publics et acteurs de terrain, et en dégageant quelquesfacteurs de succès. Nous avons identifié en particulier, le besoin de démarches en intelligencecollective réunissant les acteurs de terrain, progressant pas à pas, où les pouvoirs publics jouent unrôle de facilitateur, et aussi le bénéfice de collectifs d’acteurs favorisant le partage d’expériencesinspirantes. Nous en donnons une illustration au travers de la transposition des Pays-Bas à la France,du modèle Buurtzorg des équipes autonomes de quartier, modèle qui semble constituer une solutionintéressante pour les services d’aides à domicile intervenant au sein des habitats alternatifs.

La coordination des parcours de santé est un enjeu fort, considéré depuis plus d’une dizaine d’années,comme un objectif prioritaire par les différentes politiques publiques en santé. Depuis plus de 20 ansse sont succédées des réformes qui ont permis la mise en place de nouveaux dispositifs de coordinationavec des visées à chaque fois plus ambitieuses : CLIC et réseaux de santé, MAIA, PAERPA, PTA, etmaintenant les dispositifs d’appui à la coordination des parcours de santé complexes (DAC) depuis2019, appelés à simplifier l’écosystème devenu très complexe et souvent surnommé « le mille-feuilleà la française ». S’est dessiné ainsi une trajectoire de réformes que l’on peut considérer commeinachevées, sachant qu’aucun des dispositifs de coordination mentionnés ci-dessus n’a pu allerjusqu’au bout des objectifs qui lui avaient été fixés. Malgré les efforts récents de convergence etd’unification, de nouveaux dispositifs de coordination ont émergé ces dernières années dans le champdu handicap brouillant à nouveau le paysage autant pour les personnes en situation de handicap quepour les professionnels qui les accompagnent.En parallèle les professionnels de terrain se sont efforcés malgré le manque d’outils, de formation etde guidance stratégique de déployer ces dispositifs sur leur territoire. Il en résulte des répartitions trèsinégales sur le territoire français entre les différentes régions, ce qui peut compromettre le succès d’undéploiement rapide de DAC au moins sur certains territoires. Cette situation risque de creuser encoredes inégalités territoriales existant du fait d’une offre de soins et d’accompagnement déjà trèsdisparate en France selon les régions et les territoires.Au sein de ces dispositifs, sont apparus des professionnels exerçant de nouvelles fonctions pour lacoordination, soit au niveau clinique auprès des personnes concernées et de leur entourage, soit auniveau territorial pour favoriser les coopérations des diverses organisations des champs sanitaire,social et médico-social, dans une approche d’intégration des services. Pour les professionnels de lacoordination clinique, ils se trouvent souvent soumis à des injonctions paradoxales entre d’une partdes objectifs ambitieux de travail interprofessionnel, d’accompagnement de personnes très fragilesavec le développement de leur autonomie, et la personnalisation de leur plan de soins etd’accompagnement et d’autre part un nombre important de situations à gérer et desdysfonctionnements fréquents du système de santé. De plus leurs fonctions ne sont pas toujours bienreconnues par les autres professionnels de santé et du social et ils se trouvent parfois enchevauchement avec d’autres types de coordonnateurs. Dans un contexte social très tendu, certainspostes ne sont pas pourvus augmentant en contrepartie leur charge de travail. Il apparait donc urgentde mieux prendre en compte la situation de ces professionnels, de les former, d’asseoir leur légitimité,et de leur donner des gages de reconnaissance, au risque que certains dispositifs se voient en manqueimportant de professionnels compétents. Une attention doit aussi être accordée aux responsables deces dispositifs vers qui se concentrent de nombreuses demandes et qui doivent combinerl’accompagnement de leurs équipes fragilisées, une gestion administrative chronophage de leurdispositif, et la conduite de nombreux projets de partenariats, sans que des priorités leur soientclairement assignées.Forts de ces constats nous proposons plusieurs recommandations pour rapprocher les pouvoirs publicsdes acteurs de terrain, afin de retrouver une dynamique vertueuse d’échanges permettant d’ajusterles politiques publiques aux réalités de terrain, pour accompagner les territoires en fonction de leurpotentiel, et pour redonner la confiance et les moyens aux professionnels de terrain.

Ce chapitre d'ouvrage, réalisé à destination des directeurs d'établissements médico-sociaux, offre une version remaniée et actualisée des deux premières parties du livre Coordination et parcours publié par les auteures en 2014. Deux perspectives de recherche sur les politiques de coordination des soins sont développées. La première concerne le rôle des pouvoirs publics et des autres acteurs du système de santé et d’aide dans la structuration de la coordination en France. Elle s’inscrit principalement dans une tradition d’analyse et d’évaluation des politiques publiques. En étudiant plusieurs sous-champs d’intervention (gérontologie, handicap psychique, accident cérébral, cancer, handicaps rares et maladies rares), le chapitre met en évidence la variété des réponses apportées au cours du temps, ainsi que la diversité des acteurs impliqués dans la construction du problème de la coordination comme enjeu de santé publique : les acteurs des secteurs sanitaire et social, mais aussi les représentants d’usagers, dont la place est de plus en plus importante, et les acteurs de la recherche clinique. La question est posée de savoir dans quelle mesure les réformes néo-managériales sont porteuses d’un changement de paradigme en matière de coordination, c’est-à-dire d’une nouvelle façon de définir le problème et d’agir. La récente émergence de la notion de « parcours » dans les discours des pouvoirs publics promet de répondre à de nombreuses attentes mais recèle en même temps certaines contradictions et un manque d’opérationnalité. Dans un second temps, le chapitre explore la dynamique des innovations en matière de coordination, qui repose sur une interaction entre les initiatives locales et les politiques nationales et les conditions favorables à la coopération entre les acteurs. Il se situe à la croisée de la sociologie de l’action publique et des sciences de gestion. Il suit une démarche inversée par rapport à celle empruntée précédemment, tout en étant complémentaire. Après avoir analysé et critiqué les politiques publiques développées en matière de coordination, nous nous tournerons en effet vers une analyse des dynamiques locales alimentant leur mise en œuvre. Au lieu de centrer notre attention sur les discours officiels, les plans de santé publique et les textes réglementaires, nous nous intéresserons aux pratiques des professionnels et aux arrangements locaux qui permettent le développement de la coordination sur un territoire donné. Outre une analyse de l’action publique telle qu’elle est vécue par les professionnels, cette partie ambitionne de mettre en évidence les facteurs favorisant l’apparition d’innovations, et étant propices à une amélioration durable de la coordination.

International audience

International audience; This article takes a sociological look at the concept of the “fragility of the elderly”, which has been playing an increasingly important role in France in the debate on autonomy. Starting with a review of the relevant literature, complemented by analysis of scientific and institutional events, we first analyse the different connotations of this category (biomedical, vulnerability, and demographic approaches), as well as its more transversal ambitions such as preventing the loss of autonomy and the integration of services. We then look at actual actions on fragility in light of interviews and observations by professionals in both areas. Fragility of the elderly emerges as a motive for public policy, the success of which is due as much to the malleability of its contents—facilitating the action of a wide range of actors in organisations in the autonomy field—as it is to its normative implications. However, the actions concerning fragility are severely challenged by the fragmentation of this area of public policy, in which there is a particular lack of clarity in the interrelations linking the various types of actions.; Cet article porte un regard sociologique sur la catégorie « fragilité des personnes âgées », qui prend une place de plus en plus importante dans les discours sur l’autonomie en France. À partir d’un travail d’analyse bibliographique complété d’observations d’événements scientifiques et institutionnels, nous analysons d’abord les différentes acceptions de cette catégorie (approche biomédicale, approche en matière de vulnérabilité, approche populationnelle), ainsi que ses ambitions plus transversales en matière de prévention de la perte d’autonomie et d’intégration des services. Nous saisissons ensuite les actions sur la fragilité à la lumière d’entretiens et observations avec des professionnels de deux territoires.La fragilité des personnes âgées émerge comme un motif d’action publique, dont le succès provient autant de la plasticité de son contenu – permettant d’engager une diversité d’acteurs au sein des organisations du champ de l’autonomie – que de ses implications normatives. Pour autant, les actions sur la fragilité sont sérieusement mises à l’épreuve de la fragmentation de ce domaine de l’action publique, dans lequel l’articulation des différentes interventions est loin d’aller de soi.

International audience; Les secteurs de l’action sanitaire, sociale et médico-sociale de notre pays vivent une mutation historique qui réinterroge puissamment leurs orientations et leurs modes de réponses comme leurs modèles d’organisation et de management.Accès au droit commun, logique de parcours inclusif et de territoire, autodétermination et projet de vie sont les nouveaux paradigmes de cette transformation sollicitant de nouvelles organisations en lieu et place des établissements traditionnels : des plateformes de services, plus souples et plus adaptatives, plus aptes à répondre aux nouveaux besoins et à optimiser les ressources allouées. Trois auteurs de référence associent leurs regards et leurs domaines disciplinaires avec une approche systémique, afin d’identifier l’ensemble des facteurs, des enjeux et des changements, voire des innovations relevant d’une telle reconfiguration globale : sociétaux et des politiques publiques, managériaux, organisationnels, juridiques, financiers, administratifs et partenariaux.De manière unique, cet ouvrage permet de situer ces plateformes de services au regard d’une offre en pleine reconfiguration, qu’elle soit sanitaire, hospitalière ou ambulatoire, médico-sociale ou sociale, et aussi des nouvelles formes d’habitat à vocation inclusive. Invitant à une réflexion prospective tout en s’appuyant sur des expériences en cours, il propose un ensemble d’éclairages théoriques et de propositions concrètes, qui en font un guide indispensable pour les divers organisateurs et acteurs de l’action sociale et médico-sociale du XXIe siècle.

International audience; The rapid rise in the number of coordinator posts offers nurses new career and training opportunities. It could also favour a rise in skill levels within the profession and help to transform relations between health care professionals.; L’essor des postes de coordonnateurs offre aux infirmiers de nouvelles opportunités de carrière et de formation. Il pourrait aussi favoriser une montée en qualification de la profession et contribuer à transformer les relations entre les acteurs du soin.

International audience; In response to increasing care needs, the development of elderly care systems has become a prominent policy concern across the OECD. Since the beginning of the 1990s, the increasing economic constraints led to the rise of policies that focus on the improvement of “coordination” and “integration” of administrations and services – in other words, policies that aim at reducing the fragmentation of health and social care system. As a result, a growing number of studies focus on innovative integrated care schemes and their transferability from one national context to another. Yet they do not systematically investigate the political, organizational, cultural and societal contexts in which they have emerged neither do they link them to the diverse conceptions of integration or coordination carried by the multiple actors concerned. In this paper, we identified three policy-making mechanisms underpinning integration policies at both national and local levels. Theory/Methods: The POLIA-INLOVE comparative research investigates integration/coordination policies in three European countries – France, Sweden and UK. Its analytical framework borrows from sociology, public policy analysis and management studies. Based on a qualitative and diachronic perspective, not presupposing the existence of any integration/coordination policy in the countries studied, it focuses on the understanding of whether, when and how the need for professional, institutional and organizational integration/coordination came to be formulated. Our approach seeks to deconstruct the meaning of integration and coordination policies led in the three countries, and to understand their institutional, organisational and historical contexts. This paper presents the first results of a literature review and an empirical survey by semi-directive interviews led since 2013 in France (n=27), Sweden (n=22) and the UK (n=28). It covers two levels: interviews with national experts at the macro level of policies developed and implemented nationally and with actors at the micro level concerning specific schemes implemented locally, to take into account the organizational particularities in each of the countries and on chosen territories. Results: The analysis of the policies in France, Sweden and UK shows the impact of both the national and the territorial contexts, which varies from one country to the other. It leads us to identify three different policy-making processes towards coordination/integration. We provisionally named them “layers”, “chains” and “lineages”. These logics are unequally shared out between the three countries: the layering process can be identified as a dominant trend in France whereas the chaining logic is dominant in Sweden. The lineage metaphor, finally, looks more appropriate when it comes to analyze the history of attempts for reducing fragmentation in England. Yet, further analysis including concrete solutions experimented on both national and local levels shows that there come to be a mix of logics mobilized in each concrete situation. Thus, the different logics are not directly opposed and they can be expected to work together. Discussion: Qualitative comparison raises significant challenges due to the risk of comparing schemes or elements which are not comparable, particularly for locally implemented models developed in specific territorial contexts, unless one focus on the learning and adaptation processes. Secondly, comparison between countries representing different welfare models runs the risk of reducing the observed outcomes to the same variables used for the identification of the welfare models. By putting the accent on identifying the underpinning logics of integration/coordination policies in the three countries rather than running a systematic comparison of their content, we address these challenges in two ways: - The three logics identified articulate both macro and micro analysis since they are based on the identification of the mechanisms underpinning both national policies and locally implemented measures. -The three logics are analyzed in relation to the different welfare state models and to the wider political projects they belong to. Conclusion: The next step of the research consists in identifying common cross-cutting issues in at least two of the three countries studied: -The impact of the political variable on the orientation and the content of integration/coordination policies; -Interactions between local and national levels as opportunities and constraints for integration; -The issue of New Public Management in the integration/coordination process. Taken as basis for comparison, these issues can inform aspects of processes of integration/coordination that are often analyzed in one single national/local context.

Par une enquête nationale conduite auprès des directeurs des soins exerçant actuellement en France, le chapitre vise à cerner le rôle joué par ces professionnels dans les transformations récentes de l’hôpital public et des instituts de formation infirmiers. Leur double ancrage, professionnel et managérial, peut leur permettre de développer un professionnalisme hybride, qui se manifeste notamment par des capacités de conception et de mise en œuvre d’innovations très variées en réponse aux multiples problèmes complexes auxquels leurs organisations sont confrontées, comme l’optimisation du parcours des patients. Par ailleurs, les capacités d’innovation semblent tenir autant aux contextes de travail et aux relations tissées avec les autres dirigeants de l’hôpital qu’aux trajectoires professionnelles des directeurs des soins. Sur la base de nos observations, nous proposons des pistes de réflexion sur l’évolution du métier notamment dans le cadre d’une plus grande territorialisation de l’offre de soins.

Par une enquête nationale conduite auprès des directeurs des soins exerçant actuellement en France, le chapitre vise à cerner le rôle joué par ces professionnels dans les transformations récentes de l’hôpital public et des instituts de formation infirmiers. Leur double ancrage, professionnel et managérial, peut leur permettre de développer un professionnalisme hybride, qui se manifeste notamment par des capacités de conception et de mise en œuvre d’innovations très variées en réponse aux multiples problèmes complexes auxquels leurs organisations sont confrontées, comme l’optimisation du parcours des patients. Par ailleurs, les capacités d’innovation semblent tenir autant aux contextes de travail et aux relations tissées avec les autres dirigeants de l’hôpital qu’aux trajectoires professionnelles des directeurs des soins. Sur la base de nos observations, nous proposons des pistes de réflexion sur l’évolution du métier notamment dans le cadre d’une plus grande territorialisation de l’offre de soins.

International audience

International audience

Le vieillissement démographique s’accompagne d’une augmentation du nombre de personnes âgées souffrant d’incapacités et ayant besoin d’aide. Le système de prise en charge sanitaire et social est complexe et devrait évoluer vers un dispositif plus intégré.

International audience; A study shows that most nursing directors would like a greater role in laying down the strategy of health institutions. Indeed, they are particularly suited to taking on this responsibility, offering a “hybrid professionalism” with a paramedical background and expertise in supporting organisations.; Une enquête montre que la plupart des directeurs des soins souhaitent prendre une part, de plus en plus importante, dans la stratégie des établissements de santé.Ils présentent en effet pour cette responsabilité des atouts particuliers : un “professionnalisme hybride” avec l’appartenance aux professions paramédicales et une expertise dans l’accompagnement des organisations.

Résumé Page 6.; National audience; Le projet POLIA-INLOVE (POlitiques et dispositifs d'Intégration pour l'Accompagnement des personnes âgées en perte d'autonomie – une comparaison européenne / INtegrated LOng term care for Vulnerable elderly in Europe) a pour ambition de contribuer aux débats sur les politiques de soins de longue durée (Long term care) en analysant, de manière comparative et qualitative, les dispositifs de prise en charge intégrée actuellement expérimentés en Europe pour améliorer la coordination des acteurs impliqués dans l'accompagnement des personnes âgées en perte d'autonomie. Nous présenterons ici les questionnements autour desquels il a été construit, ainsi que les premiers éléments recueillis lors des enquêtes empiriques menées au Royaume Uni et en Suède.En s’intéressant à trois pays européens – la France, le Royaume Uni et la Suède – l’étude vise à analyser les problèmes de coordination communs aux différents pays et les dimensions plus spécifiques propres à chacun à au moins deux niveaux. D’une part, il s’agit d’analyser la trajectoire des politiques en matière de soins de longue durée en interrogeant à la fois la manière dont la coordination devient ou non enjeu de l’action publique et la logique que sous-tend cette action dans chacun des pays. D’autre part, l’étude vise à explorer les solutions concrètes expérimentées au niveau opérationnel, en posant la question des conditions pour l’efficacité des dispositifs de coordination et d’intégration sur le territoire.

International audience

National audience; Le réseau doctoral en santé publique a été créé en 2008 sur l'initiative du ministère de l'Enseignement supérieur et de la Recherche (MESR), avec la mission de créer une communauté de chercheurs et de professionnels qui partagent une culture en santé publique caractérisée par l'interdisciplinarité et par l'ouverture vers l'international. Le réseau associe dix écoles doctorales françaises. Sont présentés ici les actions menées au sein du réseau, le réseau en chiffres, le réseau dans son contexte européen, et le rôle de l'EHESP.

International audience; Le concept d’intégration des soins et des services, bien que datant des années 1990 n’est que récemment apparu dans les politiques publiques en France. Afin de clarifier le concept et son adaptation à la réalité du système de soins et de services français, la Société française de gériatrie et de gérontologie a mandaté un groupe de travail interdisciplinaire. Les travaux de ce groupe sont synthétisés selon trois axes : la définition de l’intégration, les objectifs poursuivis par cette orientation organisationnelle et les moyens à mettre en œuvre. Il se dégage de l’analyse de la littérature que l’intégration est un processus qui vise à dépasser les frontières de la fragmentation des systèmes de services répondant à des populations en situation de vulnérabilité. Ce processus nécessite une réflexion multi-niveau notamment sur la façon dont les politiques publiques et les systèmes de financement doivent être modifiés. Ainsi, à tous les niveaux concernés, doit se développer un partage de processus, d’outils, de moyens, de finances, d’actions et de retour sur ces actions. C’est ce partage qui est la preuve de l’évolution vers l’intégration. Dans cette seconde partie, les auteurs développent les arguments qui pourraient pousser les aidants professionnels et non-professionnels à se saisir de l’intégration comme une réponse à leurs aspirations. Les perspectives des décideurs politiques sont également analysées. Dans la mesure où l’intégration comporte un composant humain dont une des expressions est la gestion de cas, les relations entre intégration et gestion de cas sont clarifiées. Enfin les leçons des expériences nationales et internationales sont examinées. Il en ressort que l’intégration nécessite d’être accompagnée par un pilote local. Les expérimentations récentes montrent qu’il est possible d’initier la dynamique intégrative en France et ainsi de l’inscrire dans le mouvement international d’adaptation de nos systèmes de santé aux nouveaux enjeux.

Les pouvoirs publics cherchent à repenser les organisations sanitaires et médico-sociales autour du parcours de santé et de vie des personnes en situation chronique pour améliorer leur prise en charge. Comment faire advenir le changement au sein de ces organisations et accompagner les professionnels qui y travaillent ? De nouveaux cadres intermédiaires exercent un rôle majeur dans le processus de réforme et d’apprentissage organisationnel, à l’interface entre le terrain – où émergent en permanence de nouveaux besoins, assortis d’un fort potentiel d’innovation – et les décideurs publics veillant au développement, à la généralisation et au financement des dispositifs les plus performants. Nous les avons appelés « coordonnateurs d’innovations ».

Les pouvoirs publics cherchent à repenser les organisations sanitaires et médico-sociales autour du parcours de santé et de vie des personnes en situation chronique pour améliorer leur prise en charge. Comment faire advenir le changement au sein de ces organisations et accompagner les professionnels qui y travaillent ? De nouveaux cadres intermédiaires exercent un rôle majeur dans le processus de réforme et d’apprentissage organisationnel, à l’interface entre le terrain – où émergent en permanence de nouveaux besoins, assortis d’un fort potentiel d’innovation – et les décideurs publics veillant au développement, à la généralisation et au financement des dispositifs les plus performants. Nous les avons appelés « coordonnateurs d’innovations ».

International audience; Introduction: The increasing number of people in chronic conditions requires not only a growing number of diverse care and support services, but also a better articulation between the different providers. To reduce the fragmentation of the health care system, policy makers, professionals, and family and user-led organizations, are engaged in a permanent process of innovation and cooperation. Because the improvement of integrated care relies entirely on that collective dynamics, the latter has to be better understood.Aims: Approach integrated care schemes through their life cycle, offer an interactive model explaining the dynamics of innovation, and identify the success factors that facilitate integration work in France.Results: Comparing seven different integrated care schemes created in France over the past two decades, both for vulnerable elderly and for adults with disabilities, shows that their development follows a similar pattern – what we call the life cycle of integrated care schemes – made of three to four phases: emergence, building up, routine, and eventually disappearance. All along the process, local initiatives, usually conducted by pioneer physicians or family and user-led organizations, face national public policy agenda. Interactions occur through four key processes initiated by national-level policy makers: experimentation, assessment, conceptualization, and generalization. More specifically, these processes are meta-processes because they are fuelling schemes’ life cycles which are themselves organizational processes. Depending on the scheme you consider, the four meta-processes occured neither in the same order nor at the same pace. Hence the comparison helps us understand the factors that may restrict or facilitate the effective implementation of integration work. Finally, the in-depth study we realized on an emergent scheme devoted to the management of people with rare diseases’ care pathways, reveals the reciprocallearning and prescription process between local political entrepreneurs and policy makers working at multiple levels.Conclusions: Innovation is neither the work of a few pioneers nor the one of national policy makers, but a collective and interactive dynamics. The continuity of public funding is crucial in the process, as well as the existence of a resource project team at the national level in order to ensure equal treatment throughout the country.

International audience

International audience; The concept of integrated services delivery, although dating from the 1990s, has only recently appeared in French public health policy. This concept must now be linked with “coordination” which is the base of the majority of public policies applied to the field of geriatrics since the 1960s in France. To clarify the concept and its adaptation to the reality of the French systems of healthcare and social services, the French Society of Geriatrics and Gerontology established an interdisciplinary working group. This article reports that group’s findings.; Le concept d’intégration des soins et des services, bien que datant des années 90, n’est que récemment apparu dans les politiques publiques en France. Ce concept doit s’articuler avec celui de « coordination » qui a prévalu dans la conduite de la majorité des politiques publiques touchant le champ gérontologique depuis les années 60 en France. Afin de clarifier le concept et son adaptation à la réalité du système de soins et de services français, la Société française de gériatrie et de gérontologie a mandaté un groupe de travail interdisciplinaire. Les travaux de ce groupe sont synthétisés dans cet article.

International audience; The issue of informal or formal caregivers is recently getting higher on the agenda. Main reasons are the demographic change with the aging of the population, the increase of economical constraints on the health system, the desire to better take into account the dependent persons and their caregivers needs, and the necessity to bring adapted solutions. In this article, we propose a general panorama of the main research themes in this area, considering at the same time, informal and formal caregivers, knowing their interdependency in terms of complementarity and cooperation. We present the different methodologies and disciplines involved, and we show how fruitfully they are conjugated, giving rise to a new research field including as well knowledge development as the identification and evaluation of new solutions in link with public authorities, professionals and family associations.; La problématique des aidants, de l’entourage ou professionnels, prend ces dernières années de plus en plus d’importance. Les principales raisons sont le vieillissement de la population, l’augmentation des contraintes économiques sur le système de santé, le souci de mieux prendre en compte les besoins des personnes qui nécessitent une aide à l’autonomie et de leur entourage et la nécessité de proposer des réponses adaptées. Dans cet article nous proposons un panorama général des principaux thèmes de recherche dans ce domaine, en nous intéressant à la fois aux proches aidants et aux aidants professionnels, étant donné leur interdépendance en termes de complémentarité et de coopération. Nous présentons les différentes méthodologies et disciplines mobilisées en remarquant comment, de manière fertile, elles peuvent se combiner et faire émerger un nouveau champ de recherche, autant tourné vers le développement de la connaissance que vers l’identification et l’évaluation de nouvelles solutions, en lien avec les pouvoirs publics, les professionnels et les associations d’usagers et de familles. (R.A.)

International audience; Environ 7 % de la population française répondent aux critères de définition d'un "aidant principal", c'est-à-dire qui consacre une part importante de son temps personnel à aider un proche rendu dépendant par la maladie, le handicap ou le grand âge ; deux millions de personnes sont "aidant principal" selon l'Union nationale des associations familiales (Unaf). Par ailleurs, si pour une personne âgée sur cinq vivant à domicile, l'aide est uniquement formelle, c'est-à-dire émanant de professionnels exclusivement rémunérés à cet effet, pour les quatre autres, l'aide est le fait de proches parents ou consiste en un mélange des deux formules. Cela explique la diversité de la terminologie pour décrire cette nouvelle catégorie d'acteur social : tiers digne de confiance, aidant familial, aidant naturel, accompagnant, aidant informel, expression retenue par le Conseil de l'Europe. C'est ce dernier terme qui a été retenu dans ce numéro. Les aidants dont il est question sont informels parce qu'ils épousent des formes dans des espaces privés, dans des contextes relationnels singuliers qui échappent pour une grande part à la visibilité de ces autres aidants que sont les professionnels du soin et de l'accompagnement social. Ce thème appelle un nombre considérable d'interrogations : le vieillissement de la population, la crise du système de protection sociale, la difficulté à traiter politiquement de la question de la dépendance au-delà de plans (Alzheimer, cancer...), la pression sociale visant la reconnaissance de l'aide informelle, la demande de formation et de professionnalisation constituent des éléments auxquels ce numéro tente d'apporter des réponses.

En France, les personnes âgées en perte d’autonomie peuvent faire appel à de nombreux services des secteurs sanitaire, médical et social, constituant ce que l’on appelle couramment le système de santé. Cependant, de l’avis des usagers comme des professionnels, ce système devient de moins en moins lisible. Un déficit de coordination des services s’observe en particulier lorsqu’il s’agit de mettre en place des aides pour les personnes âgées se trouvant dans une situation complexe au regard de leur isolement, de leurs besoins multiples et évolutifs ou encore du grand nombre d’intervenants à mobiliser. Pour assurer l’accompagnement de ce petit nombre de personnes, le recours à de nouveaux professionnels, appelés gestionnaires de cas, commence à se développer en France, notamment dans le cadre de la mise en œuvre du Plan Alzheimer. Une étude approfondie de l’activité de trois gestionnaires de cas permet de mettre en évidence, à titre exploratoire, les conditions organisationnelles de son implantation au niveau d’un territoire.

Cette communication n'a pas de résumé.

A la suite d'un appel à projet lancé par la Fondation Paul Bennetot en avril 2010, le Centre de Gestion Scientifique de Mines-ParisTech a réalisé une étude sur la coordination dans le champ sanitaire et médico-social. Le rapport remis à la Fondation en janvier 2011, propose un état des connaissances internationales sur le sujet, une analyse inédite de la structuration de la coordination en France, et des solutions qui mériteraient d'être développées en termes de dispositifs et de compétences professionnelles. Le présent document propose une synthèse des résultats de l'étude en 6 points : - 1. Problématique et méthodologie - 2. Le rôle des pouvoirs publics : historique et diagnostic - 3. Sur le terrain : la dynamique des expérimentations - 4. Coordonner les structures decoordination : les méta-réseaux - 5. Les professionnels de la coordination : nouvelles fonctions,nouveaux défis - 6. Perspectives et préconisations.

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