Search

Hverdagsrehabilitering er en rehabiliteringsform som de siste årene har spredd seg raskt både i Norge og Norden for øvrig. Det er knyttet store forventninger til rehabiliteringens effekt både på brukernivå og kommunenivå. Høsten 2013 fikk Senter for omsorgsforskning Vest ved Høgskolen i Bergen i oppdrag av Helsedirektoratet å følgeevaluere implementeringen av hverdagsrehabilitering i norske kommuner. Evalueringen er utført i samarbeid med CHARM (Forskningssenter for habiliterings- og rehabiliteringstjenester) ved Universitetet i Oslo. Hovedformålet med evalueringen var å få mer kunnskap om hvilken effekt hverdagsrehabilitering har for brukerne, hvilken effekt det har for kommunenes økonomi og om noen modeller fremstår som mer hensiktsmessige enn andre i forhold til å nå målene. Rapporten gir en sammenfatning av hovedresultatene i følgeevalueringen.

Rehabilitering er i Norge definert og omtalt i Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator (Helse og Omsorgsdepartementet 2011), og det er i tillegg omtalt i flere andre lover og forskrifter. Det betyr at rehabilitering er et prioritert tiltak fra sentralt politisk hold. Samtidig kan det se ut for at begrepet, slik det blir definert, har en begrenset akademisk og klinisk/praktisk interesse som få aktører i helsetjenesten har et eierforhold til unntatt de som spesielt driver med rehabilitering. Det ser derfor ut for å være et misforhold mellom et offentlig ønske om rehabilitering på den ene siden, og oppfølgingen av dette i helsetjenesten. - Helse Fonna og Karmøy Kommune kan se ut til å representere et snitt av norske helseforetak og kommuner når det gjelder rehabilitering. I likhet med andre foretak og kommuner er de underlagt de forhold, organisering, ressurser, retningslinjer, prioriteringsveileder og rutiner som eksiterer i dag, og som er gjeldende i helsevesenet forøvrig. Det betyr at det foregår mye god rehabilitering, men der er også manglende fokus på rehabilitering som kan føre til at noen pasienter ikke får den oppfølging som kunne vært ønskelig. - Et generelt funn eller resultat av dette prosjektet er at rehabilitering blir klart definert og utøvet på de arenaene i spesialisthelsetjenesten, og delvis i kommunehelsetjenesten, som spesielt driver med rehabilitering. I sykehuset og kommunehelsetjenesten for øvrig er rehabilitering derimot tilsynelatende fraværende. Det trenger ikke å bety at det ikke drives rehabilitering eller aktiviteter som mer eller mindre kan defineres som rehabilitering, men det blir ikke klart identifisert, definert og dokumentert. Dermed blir det vanskelig å få en oversikt over rehabiliteringsaktiviteten og behovet for rehabilitering, samt den reelle rehabiliteringsaktiviteten både i Helse Fonna og Karmøy Kommune.

I dette utviklingsprosjektet har vi sett på samhandling og kompetanseoverføring mellom nivåer i helsetjenesten når pasienter som har hatt hjerneslag (apopleksi) har fått rehabilitering i hjemmet i kommunene Stord, Bømlo og Fitjar. Gammelt og nytt pasientforløp er beskrevet. Gjennomføring har vært fra 1. mars til 31. desember 2012. Pasientene fikk akuttoppfølging i slagenhet. 29 pasienter fikk tilbud om hjemmerehabilitering med oppfølging av ambulant team. De fleste, men ikke alle pasientene tok imot tilbudet. Pasientene hadde lettere funksjonsutfall etter hjerneslag enn vi antok at de ville komme til å ha. Man har derfor hatt mindre samarbeid med hjemmetjenesten enn det som først var antatt nødvendig. Det ambulante teamet har stått for det meste av treningen. Rehabiliteringsperiodene har vart inntil seks måneder. Brukerne har forbedret prestasjoner på mål de selv valgte ut i samarbeid med ambulant team. Her har ergoterapiverktøyet COPM vært brukt. Vi har hatt intervju med spørreskjema til pasienter og pårørende. Prosjektet har satt rehabilitering og tverrfaglig samarbeid på tvers av ulike faggrupper og nivå i helsetjenesten på dagsordenen i kommuner og i helseforetak. Viktige funn er videre det som foreløpig ikke har fungert i behandlingskjeden. Det ambulante teamet var et samarbeid mellom kommunene og helseforetaket. Teamet var tverrfaglig, og har arbeidet over grensen mellom spesialisthelsetjeneste og kommuner. Intensjonen var at de også skulle arbeide på tvers av kommunegrenser. Det var vanskelig å få til på grunn av lange avstander, liten tidsressurs og vanskeligheter med journalføring på tvers av kommunegrenser. Det har ikke blitt laget rehabiliteringsvedtak eller individuelle planer. Koordinerende enhet og hjemmetjenesten i kommunene har vært lite inne i bildet. En av grunnene til det er lettere funksjonsutfall enn forventet, der de færreste av pasientene har hatt behov for vanlig hjemmesykepleie. Det har blitt laget rehabiliteringsplaner, og pasienter som har tatt imot tilbud om rehabilitering har hatt personlig koordinator i ambulant team. Det gjenstår å forankre den nye arbeidsformen inn mot ordinære tjenester i kommunene. Aktuelle samarbeidsparter er hjemmetjenesten, eller eventuelt en ny tverrfaglig enhet for rehabilitering i hver av kommunene. En samarbeidspart man i prosjektet har hatt på Stord, er frisklivsentralen. Dette har vært en økonomisk god måte å utnytte fysioterapi -ressursen 8 på fordi terapeuten har kunnet gi et treningstilbud til flere brukere samtidig. Brukerne har dessuten opplevd trening på frisklivsentralen som sosialt stimulerende. En annen viktig aktør har vært Hordaland lokallag av Landsforening For Slagrammede (LFS). De av brukerne som har tatt kontakt med LFS har opplevd foreningen som en god støttespiller. På Bømlo og i Fitjar har man ikke hatt disse tilbudene, og det er langt for pasientene å reise fra Bømlo til Stord for å delta i aktiviteter. På Bømlo arbeides det nå med å få på plass frisklivsentral. På grunn av at tjenestene til brukergruppen ikke har vært tilstrekkelig bygd opp har brukerne fått færre rehabiliteringsøkter enn det ambulante teamet anser optimalt. I Bømlo har medlem av ambulant team vært hjelpepleier med videreutdanning i rehabilitering. Hun har i større grad enn øvrige medlemmer i ambulant team trukket inn kommunale ergoterapeuter og fysioterapeuter. Samarbeid med disse har ikke vært tverrfaglig, men pasientene har fått komme til avtalte timer. En annen viktig samarbeidspart i rehabilitering skulle være brukerens pårørende. De har i liten grad blitt tatt med i å utforme rehabiliteringsplaner. De har ikke fått informasjon om at slagrammede gjerne kan ha endringer i sitt følelsesliv etter hjerneslag, og har i liten grad fått tilbud om samtale for å lufte sin frustrasjon. Dette må man ta hensyn til når arbeidsformer i prosjektet implementeres i ordinær drift. Det ambulante teamets ansvarsområde trenger en ny gjennomgang. Det er flere muligheter, og man må vurdere hvordan teamet kan være et forsterkende bindeledd mellom allerede eksisterende tjenester. Enheter som eventuelt trenger forsterkning er koordinerende enhet (KE) for rehabilitering i helseforetaket og KE i kommunene, som begge har små ressurser og opplever å ha for liten kapasitet til å ivareta den koordinering innen rehabilitering som de er pålagt å ha ansvar for. Det er videre lite kjent i kommuner og helseforetak hvordan enhetene skal fungere. Budsjett for prosjektet var i 2011/2012 på kroner 1 750 000, med samhandlingsmidler fra Helse Fonna og Helsedirektoratet. Høgskolen Stord/Haugesund finansierte prosjektmedarbeider som har vært FOU-ressurs. De tre kommunene og Helse Fonna bidro med prosjektmedarbeidere og prosjektleder. Prosjektleder har også delvis blitt lønnet med midler fra prosjektet. Det ambulante teamet har blitt lønnet av prosjektet.

Elderly living alone and how they experience their social needs are taken care of by home nursing services Elderly living alone and receiving help from the home nursing care can be in a risk of social isolation caused by their loss of friends, relatives and health. The purpose of the present study was to gain a more comprehensive understanding of how elderly patients living alone experience the help they receive according to their social needs. Qualitative research interviews using a hermeneutic approach, was undertaken to explore how the elderly experienced the contact with the community nurses. Results showed that the community nurses achieve and establish contact with the patients primarily in a combination with the practical care they carry out according to the patients need for practical help. The degree of contact depends on each nurse as a person and their capability to be positive and narrative. As an alternative to a lot of visits from different nurses during a week, the patients wanted a team of experienced and capable nurses with whom they also could have an informal contact.