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La presbicia es el error refractivo más frecuente en personas mayores de 40 años. La corrección de la presbicia sin acudir a la utilización de gafas o lentes de contacto supone hoy en día un reto de enorme magnitud, tanto para los oftalmólogos cirujanos refractivos, como para los millones de pacientes que la padecen. Se han descrito numerosos procedimientos quirúrgicos para compensar la presbicia. Cada uno tiene sus ventajas e inconvenientes, y suelen conllevar un cierto compromiso entre la visón cercana y lejana del paciente. La sustitución del cristalino disfuncional o cataratoso por una lente intraocular multifocal (LIO MF) es la alternativa actualmente más utilizada. Esta tesis doctoral se presenta bajo el epígrafe de Tesis por compilación de artículos. En los mismos se describe de manera muy pormenorizada la metodología utilizada en cada uno de los estudios que dieron lugar a las publicaciones. El primero es publicado en Journal of Refractive Surgery en octubre 2016; es un estudio prospéctivo randomizado de pacientes intervenidos mediante facoemulsificación del cristalino e implante de dos tipos de LIOs MF. Buscaba comparar el rendimiento visual de la implantación bilateral de LIOs difractivas trifocales ( Finevision Micro F) con la implantación dos LIOs difractivas bifocales de distinta adición ( Restor +2,5D y +3D) mediante la utlilización de curvas de desenfoque, y además evaluar la sensibilidad al contraste con estos dos tipos de implantes MF. La implantación binocular de la LIO trifocal Finevision aporta un mejor rango de agudezas visuales a distancias intermedias y cercanas que la implantación de LIOs bifocales. Sin embargo, no se evidenciaron diferencias significativas en la visión lejana entre ambas estrategias ni monocular ni binocularmente. La implantación monocular de la LIO trifocal aporta una significativa mejor visión intermedia y cercana que ambas LIOs bifocales, especialmente que la LIO bifocal de menor adición. No se evidenciaron diferencias significativas en la sensibilidad al contraste en condiciones mesópicas ni monocular ni binocularmente entre la LIO trifocal Finevision y las LIOs bifocales Restor. El segundo y el tercero fueron ambos un análisis multicéntrico, retrospectivo de pacientes intervenidos de cirugía cristaliniana por 47 cirujanos en 24 centros de la Clínica Baviera en España, y que fueron implantados con uno de las dos LIOs trifocales. En ambos los datos fueron obtenidos de la base de datos clínicos y quirúrgicos, informatizada y centralizada de Clínica Baviera España. El segundo artículo publicado en Noviembre 2016 en Journal of Refractive Surgery analiza y compara la incidencia de capsulotomías Nd: YAG tras la implantación de dos modelos de lentes intraoculares trifocales – la FineVision MicroF (PhysIOL sa, Belgium) y la AT Lisa tri 839MP (Carl Zeiss AG, Germany) en los primeros años tras su implantación, y valorar la incidencia de edema macular cistoide postoperatorio. Los ojos implantados con la LIO trifocal FineVision MicroF precisaron significativamente menos capsulotomías Nd:YAG que aquellos implantados con la LIO trifocal AT Lisa tri 839MP durante los primeros años tras la cirugía. La diferencia entre ambas plataformas podría justificar estas diferencias. Además la incidencia de edema macular cistoide clínicamente significativo fue similar con ambos modelos de LIOs trifocales sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, y más alta que la incidencia descrita con LIOs monofocales. El tercer articulo publicado en 2017 en American Journal of Ophthalmology investiga los resultados refractivos y de agudeza visual, de satisfacción de los pacientes, y de independencia de gafas a los tres meses, de dos modelos de LIOs trifocales esféricas, en una serie de más de 5000 pacientes implantados bilateralmente. la implantación de ambos modelos de LIOs trifocales proporcionó una buena agudeza visual funcional lejana, intermedia y cercana, que resultó en altos niveles de independencia de gafas y de satisfacción de los pacientes. Finalmente la tesis doctoral se completa con un cuarto artículo de revisión-actualización sobre las técnicas quirúrgicas no cristalinianas para la corrección de la presbicia publicado durante 2017 en Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología, y que en su mayor parte se extrajo de la primera mitad de la introducción de esta tesis doctoral.

La miopía es un defecto refractivo ocular con una elevada tasa de prevalencia en el mundo. Además de representar una dependencia física, la miopía entendida globalmente representa un problema de salud público de primer orden. Se han desarrollado numerosos procedimientos para su corrección quirúrgica, siendo las técnicas más empleadas actualmente en pacientes fáquicos el laser Excimer y las lentes intraoculares fáquicas. Dentro de éstas, las lentes de colámero de cámara posterior (ICL, Implantable collamer lens) representan con diferencia el mayor número de implantes en el mundo. Desde finales del 2011, estas lentes incorporaron en le centro de su óptica un novedoso agujero o “puerto” central de 360 µm. Esta tesis doctoral se presenta bajo el epígrafe de Tesis por compilación de artículos. Todos los artículos incluidos, a excepción del segundo, corresponden a un mismo hilo, basado principalmente en el comportamiento funcional y de seguridad de las lentes epicristalinianas de cámara posterior con puerto central. El primer trabajo, publicado en el Journal of Cataract and Refractive Surgery (JCRS) en 2013, corresponde a un estudio observacional retrospectivo de resultados visuales y tensionales de las 100 primeras lentes consecutivas intervenidas por el doctorando del primer modelo con puerto central (ICLV4c). Se evidenció que este nuevo abordaje quirúrgico es una alternativa segura en cuanto al control tensional en el postoperatorio precoz a las ICL convencionales (sin puerto central) para ojos miopes. El segundo trabajo, publicado en el 2015 en el JCRS, y el cuarto, publicado en 2018 en los Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología, fueron estudios retrospectivos multicéntricos. En el segundo se compararon dos grandes series de pacientes ambliopes (BCDVA ≤0.7 escala Snellen) con miopía moderada (EE -5 a -10 D) intervenidos de Lasik vs ICL (modelo V4), encontrándose que ambos mejoraban significativamente su BCDVA postoperatoria, siendo ésta significativamente mayor en los ojos intervenidos mediante ICL. En el cuarto trabajo, se estudiaron 269 pacientes consecutivos intervenidos bilateralmente de ICLV4c por el doctorando, analizando la toma de decisiones sobre la talla a implantar en el segundo ojo en función del vault alcanzado en el primer ojo. Se observó que subir una talla en el segundo ojo partiendo de vaults bajos supone un cambio de vault menor (media 251 µm) que bajar una talla cuando el vault del primer ojo es alto (media 542 µm), y se desarrolló un nomograma de actuación clínica para optimizar el resultado del vault en el segundo ojo basado en estos hallazgos. El tercer artículo, publicado en 2017 en el JCRS, corresponde a un raro caso clínico de glaucoma agudo por bloqueo pupilar tras oclusión del puerto central por pigmento iridiano. Se evidenció que la manipulación del iris para la resolución quirúrgica de una hernia iridiana, puede producir la obstrucción del puerto central (ICLV4c). Los dos últimos trabajos, publicados en 2018 en Translational Visual Science & Technology y en Journal of Refractive Surgery en 2019, fueron estudios observacionales prospectivos consecutivos. En el primero se definieron nuevos conceptos dinámicos de medición del vault: el vault interval y el vault range (VR), basados en los cambios lumínicos ambientales, constatándose una disminución significativa del vault en miosis (media VR 167 µm). El segundo estudio analizó el comportamiento dinámico del crystalline lens rise con los cambios de luz ambiental (media 59 µm), y su contribución a la variación del vault en ojos implantados con ICLs con puerto central.