Norsk sammendrag Bakgrunn Med en økende og aldrende befolkning verden over øker presset på helsevesenet og kapasiteten utfordres. Helsevesenet i Norge er rangert som et av verdens beste, og har en universell utforming som skal sikre at alle som trenger helsehjelp får det de har behov for. Ideelt sett skal pasienter behandles på laveste effektive omsorgsnivå, og ulike tiltak settes stadig inn for å begrense kostnader og ressursbruk. Tidligere forskning har imidlertid vist betydelige variasjoner i helsetjenestebruk, som kan tolkes som uttrykk for både skjevfordeling og mulig overforbruk. Slik variasjon, blant annet i henvisningspraksis, er vist å ha sammenheng med ulike egenskaper ved leger og ved helsetjenesten. Dette er forhold som er vanskelig å undersøke på en god måte; randomiserte kontrollerte studier er etisk og praktisk utfordrende, mens observasjonelle data er sårbare for skjevheter, ved at tjenestene og pasientgruppene ikke er sammenliknbare. Dette preger den eksisterende litteraturen. Konsekvensene av slik variasjon er også sparsomt beskrevet tidligere. Med stadig økende behov for helsetjenester, trengs det videre målrettet forskning på dette viktige området for å sikre bærekraftige helse- og velferdstjenester av høy kvalitet. Formål Formålet med forskningen som presenteres i denne avhandlingen var å undersøke hvordan ulike faktorer påvirker dynamikken og særlig pasientflyten mellom primær- og spesialisthelsetjenesten, og hvordan dette igjen påvirker videre helsetjenestebruk og pasientsikkerhet. Vi ønsket å undersøke hvordan arbeidspress påvirket måten legene arbeider på, hvordan ulike legeegenskaper påvirker pasienters sjanse for å bli lagt inn på sykehus og deres påfølgende helsetjenestebruk. Videre ønsket vi å undersøke hvordan eldre pasienter på legevakt blir påvirket av legens beslutning om henvisning til sykehus, særlig i de tilfellene hvor det kan være tvil om henvisningen. I tillegg til å se på pasientsikkerhet, ønsket vi også å belyse hvordan beslutningen om henvisning kan tenkes å belaste eller avlaste helsetjenesten gjennom endret bruk av fastlege eller spesialisthelsetjenesten for disse pasientene i tiden etter legevaktkontakten. Metode og materiale I denne avhandlingen presenteres bruk av flere metoder i tilnærmingen til forskningsspørsmålene. Med kvalitative intervju har vi undersøkt hvordan fastleger og deres medarbeidere opplevde arbeidsbelastning i hverdagen sin. Vi intervjuet 23 norske fastleger og 10 av deres medarbeidere, noen i individuelle intervju, noen i fokusgrupper. Intervjuene ble tatt opp, transkribert og analysert ved hjelp av systematisk tekstkondensering (artikkel 1). I de kvantitative analysene av store norske registerdata har vi forsøkt å ta hensyn til utfordringer som ofte følger analyser av observasjonelle data. Fortolkningen av kvantitative analyser av registerdata må ta høyde for betydelige utfordringer sammenlignet med intervensjonsstudier. Vi har forsøkt å velge analytiske forskningsdesign som adresserer flere av utfordringene som analyser av slike registerdata har. Selv om målet er å komme nærmere begrunnede årsakssammenhenger, må vi huske på at fortolkningen av resultatene fra analysene hviler på noen avvgjørende forutsetninger om sammenliknbarhet. Ved å velge ut og sammenlikne grupper av pasienter som i teorien skulle ha like forutsetninger for innleggelse, forsøkte vi å anslå effekten av ulike legeegenskaper på deres sjanse for innleggelse (artikkel 2). Videre brukte vi kunnskapen om legevaktslegenes varierende terskel for å henvise pasienter til innleggelse, til å modellere en situasjon hvor denne egenskapen, som vi kalte legens henvisningspreferanse, tilfeldig påvirket ellers like pasienters sjanse til innleggelse. Her valgte vi ut pasienter som vi kunne gå ut fra at var ukjente for legen og legevakten, ved at de ikke hadde vært vurdert av samme lege på legevakt i perioden, og ikke var såkalte storforbrukere av legevakt. Basert på dette kunne vi anslå effekten en slik innleggelse har for pasientens videre helsetjenestebruk og risiko for å dø (artikkel 3). Resultater I vår kvalitative studie (artikkel 1) fant vi at fastlegene og medarbeiderne vi intervjuet opplevde et stadig økende arbeidspress i hverdagen sin, i tillegg til naturlige svingninger gjennom uken og året. De pekte på et vidt spenn av årsaker til arbeidspress, og det var stor variasjon både blant legene på hvert kontor og mellom kontorene på hva de anså som de viktigste årsakene. Videre var de oppmerksomme på at høyt arbeidspress hadde hovedsakelig ugunstig påvirkning på måten de arbeidet på, og de uttrykte bekymring for at dette ikke var bærekraftig. De var bevisste på sin portvokterfunksjon, og beskrev at de bevisst forsøkte å unngå økning i henvisninger, da dette kunne føre til merarbeid både for dem selv og helsetjenesten. I den første kvantitative studien (artikkel 2) fant vi at ulike egenskaper hos fastleger som jobber legevakt, har betydelig påvirkning på pasientenes sjanse for å bli akuttinnlagt. Mannlige leger, og eldre leger, la inn en lavere andel av pasientene enn sine kvinnelige og yngre kolleger. Det var liten forskjell på om legen var spesialist i allmennmedisin eller ikke, mens leger med lav erfaring la inn en litt høyere andel pasienter. I møte med like pasienter var det som så ut til best å kunne forklare legens beslutning om innleggelse, denne legens innleggelsespraksis de siste fire måneder, målt som andel av denne legens tidligere pasienter som ble akuttinnlagt fra legevakt. I denne studien fant vi små forskjeller i dødelighet de neste 30 dager etter en legevaktkontakt, knyttet til egenskaper ved legevaktslegen. I den neste kvantitative studien (artikkel 3) fant vi at pasienter over 64 år som vi antok var ukjente for legen, og som fikk henvisning til sykehus basert på legens henvisningspreferanse, hadde betydelig mer sykehusbruk de første ti dagene, sammenliknet med å ikke henvises. Videre fant vi at disse pasientene også fikk høyere bruk av spesialisthelsetjenester og også etter hvert primærlegetjenester i løpet av det påfølgende halve året. Et viktig funn var at pasientene som ble anslått å ha blitt henvist på bakgrunn av legens henvisningspreferanse også hadde omtrent halvert risiko for å dø de første 10 dagene etter legevaktkontakten. Konklusjon Funnene som presenteres i de tre artiklene er tilskudd til kunnskapsgrunnlaget som trengs for å kunne opprettholde og bedre kvaliteten i helsetjenesten. Fastlegene opplever at arbeidsbelastningen påvirker deres måte å jobbe på, og de er bekymret for økt gjennomtrekk og vansker med rekruttering. Dette er i samsvar med de endringene vi også ellers ser i fastlegetjenesten, og vil kunne påvirke sammensetningen av legene som jobber i legevaktstjenesten. Dette vil igjen, gjennom blant annet effekter på portvokterfunksjon, kunne påvirke akuttinnleggelser, videre helsetjenestebruk og sikkerhet for pasientene, som i sin tur fører til økt belastning på helsetjenesten. Basert på våre funn, ser det ut til å kunne være lønnsomt for både primær- og spesialisthelsetjenesten å gjøre tiltak for å bevare og styrke primærhelsetjenesten og portvokterfunksjonen. Større tiltak bør imidlertid evalueres gjennom forsøk før eller samtidig med at de settes i verk.