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ZusammenfassungAusgehend von den Erfahrungswerten sechs Klinischer Ethiker*innen an Universitätsklinika in Deutschland wurde eine strukturierte Auseinandersetzung mit dem Arbeitsfeld der Fortbildungen im Rahmen der Klinischen Ethikarbeit vorgenommen. Die Zusammenarbeit wurde von der Fragestellung geleitet, was bei der Konzeption einer Ethik-Fortbildung innerhalb einer Einrichtung zu berücksichtigen ist. Der methodische Zugang zur Beantwortung der explorativen Fragestellung bestand in einem mehrstufigen, deskriptiven Verfahren, das alternierend in gemeinsamen Arbeitssitzungen und individueller Arbeit zwischen den Sitzungen umgesetzt wurde.Als Resultat zeigt der Aufsatz eine Übersicht über die Bandbreite möglicher Fortbildungsformate auf, die denjenigen Hilfestellung bieten kann, die in ihrer Einrichtung Fortbildungen zu ethischen Themen konzipieren und durchführen wollen. Darüber hinaus bietet er einen Überblick über die bei der Umsetzung jeweils zu berücksichtigenden direkt strukturierenden sowie indirekt strukturierenden Merkmale. Es wird an Beispielen aufgezeigt, welche Formatvarianten sich in Kombination mit welchen direkt strukturierenden Merkmalen in den ausgewählten Universitätsklinika bewährt haben.Der Beitrag liefert eine Diskussionsgrundlage, um die strukturierte Auseinandersetzung mit konzeptionellen Fragen ethischer Fortbildung in der Klinik zu befördern.

Zusammenfassung Einleitung Konsekutiv zu unserer Publikation „Reifegrade des Qualitäts- und Risikomanagementsystems am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein“ aus dem Jahr 2018 stellen wir die Weiterentwicklung unseres Reifegradmodells vor. Qualitäts- und Risikomanagement (QRM) in Krankenhäusern sind nicht nur gesetzlich gefordert, sondern führen maßgeblich zu einer optimierten patienten- und ablauforientierten Krankenversorgung. Methode Durch einen strukturierten Erhebungsbogen zur Eigenbewertung erfolgte an 46 Kliniken mit direkter Patientenversorgung an den beiden Standorten des UKSH (Kiel und Lübeck) eine Analyse von insgesamt neun Qualitätskriterien. Vier von diesen Kriterien (Qualitätssicherung (QS), Critical Incident Reporting System (CIRS), Beschwerdemanagement (BM) und Prozessmanagement (PM)) wurden bereits 2016 erhoben und in 2020 um fünf neue Aspekte erweitert – Audits und Begehungen, Verantwortlichkeiten, Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen, Hygieneschulungen und OP-Checklisten. Jedes Qualitätskriterium wurde in vier Kategorien von A (voll implementiert) bis D (nicht implementiert) eingeteilt. Ergebnisse Im direkten Ergebnisvergleich der vier Qualitätskriterien und des Gesamtreifegrades von 2016 und 2020 zeigten sich statistisch signifikante Verbesserungen in 2020 in den Kriterien QS (p=0,013), CIRS (p=0,026), PM (p=0,000) und dem Gesamtreifegrad (p=0,019). Im Bereich BM wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede festgestellt, jedoch zeigte sich eine positive Entwicklung. In den in 2020 zusätzlich erhobenen fünf Qualitätskriterien wurden die Reifegrade A (voll implementiert) und B (zum großen Teil implementiert) jeweils in folgenden Häufigkeiten angegeben: Audits und Begehungen 100%, Verantwortlichkeiten 95,6%, Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen 65,2%, Hygieneschulungen 95,6% und OP-Checklisten 100%. Schlussfolgerung Das integrierte QRM ist seit Jahren fester Bestandteil am UKSH. Die Wirksamkeitsüberprüfungen der initiierten zielgerichteten Maßnahmen stellen jedoch eine Herausforderung dar. Aus diesem Grund erscheint es notwendig, wirkungsvolle und ressourcenschonende Ansätze für eine Evaluation von Maßnahmen und für die Identifikation von Verbesserungspotentialen zu entwickeln. Die erkannten Verbesserungspotentiale sollen risikopriorisiert und mit umsetzbaren Maßnahmen ausgeschöpft werden. Diesen Grundsätzen folgend konzipierten wir 2016 ein qualitatives Reifegradmodell zur Evaluation des QRM-Systems am UKSH, dessen Weiterentwicklung wir hier aufzeigen.

Zusammenfassung Ziel der Studie Mit dem Digitale-Versorgung-Gesetz (DVG) können Ärzt/innen seit dem 19.12.2019 Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGAs) verschreiben und Patient / innen haben Anspruch auf eine solche Versorgung. Nachfolgend soll geklärt werden, was niedergelassene Ärzt/ innen bei der Einbindung von DiGAs in die Versorgung berücksichtigen sollten und welche ethische Verantwortung ihnen dabei zukommt. Methodik Mittels adaptierter prinzipienorientierter Fallanalyse werden drei fiktive, aber praxisnahe Kasuistiken beleuchtet. Das argumentativ-analytische Vorgehen basiert auf den vier medizinethischen Prinzipien Autonomie, Fürsorge, Nichtschaden und Gerechtigkeit nach Beauchamp und Childress sowie der Musterberufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte (MBO-Ä). Ergebnisse Bei der Verschreibung von DiGAs sollte das ärztliche Aufklärungsgespräch um die besonderen Risiken, die sich aus solchen Anwendungen ergeben, erweitert werden. Es ist insbesondere auf die digitale Gesundheitskompetenz von Patient/innen zu achten. Des Weiteren sollten DiGAs nicht den persönlichen Kontakt ersetzen, sondern allenfalls eine Ergänzung und Unterstützung leitliniengerechter Behandlung bieten. Um Patient/innen zu einem selbstständigeren Gebrauch zu befähigen, wird eine ‚Applikationsanamnese‘ empfohlen. Schlussfolgerung Die Prinzipienethik nach Beauchamp und Childress sowie die MBO-Ä sind auch für den Umgang mit DiGAs in der Patientenversorgung instruktiv. Die vorgestellten Dos und Don’ts sollten kontinuierlich um weitere Leitplanken ergänzt werden, die Ärzt / innen Orientierung bieten, wie sie DiGAs verantwortlich in der Patientenversorgung einbinden können.

Visitation restrictions in hospitals during the COVID-19 (coronavirus disease 2019) pandemic led to great psychological burden for patients, their relatives and employees. For hospitals, they represent a complex organizational challenge with respect to ethics. The present recommendations are intended to support decision-making at the meso- and microlevels.Zutrittsbeschränkungen in Krankenhäusern in der COVID-19-Pandemie führen zu großen Belastungen bei Patienten/‑innen, ihren Angehörigen und Mitarbeitenden. Für die Kliniken stellen sie eine komplexe organisationsethische Herausforderung dar. Die vorliegenden prozeduralen Empfehlungen sollen die Entscheidungsfindung auf Meso- und Mikroebene unterstützen.

ZusammenfassungUngeachtet der sozialgesetzlichen Vorgaben existieren im deutschen Gesundheitssystem in der Patientenversorgung nebeneinander Unter‑, Fehl- und Überversorgung. Überversorgung bezeichnet diagnostische und therapeutische Maßnahmen, die nicht angemessen sind, da sie die Lebensdauer oder Lebensqualität der Patienten nicht verbessern, mehr Schaden als Nutzen verursachen und/oder von den Patienten nicht gewollt werden. Daraus können hohe Belastungen für die Patienten, deren Familien, die Behandlungsteams und die Gesellschaft resultieren. Dieses Positionspapier erläutert Ursachen von Überversorgung in der Intensivmedizin und gibt differenzierte Empfehlungen zu ihrer Erkennung und Vermeidung. Zur Erkennung und Vermeidung von Überversorgung in der Intensivmedizin erfordert es Maßnahmen auf der Mikro‑, Meso- und Makroebene, insbesondere die folgenden: 1) regelmäßige Evaluierung des Therapieziels im Behandlungsteam unter Berücksichtigung des Patientenwillens und unter Begleitung von Patienten und Angehörigen; 2) Förderung einer patientenzentrierten Unternehmenskultur im Krankenhaus mit Vorrang einer qualitativ hochwertigen Patientenversorgung; 3) Minimierung von Fehlanreizen im Krankenhausfinanzierungssystem gestützt auf die notwendige Reformierung des fallpauschalbasierten Vergütungssystems; 4) Stärkung der interdisziplinären/interprofessionellen Zusammenarbeit in Aus‑, Fort- und Weiterbildung; 5) Initiierung und Begleitung eines gesellschaftlichen Diskurses zur Überversorgung.

While the use of mechanical resuscitation devices can be considered for adult resuscitation, the European Resuscitation Council guidelines do not yet mention their use for pediatric resuscitation. Only one device has been partially approved for use in children; further pediatric appliances are currently being used off-label. Ethical considerations arising from the use of mechanical resuscitation devices have not yet been presented in a structured way.To elaborate ethical considerations in the development phase of mechanical resuscitation devices for children.Based on several fictitious case reports, an interdisciplinary expert focus group discussion was conducted. This was followed by a moderated discussion, summarizing the results. Guiding principles and research desiderata were formulated using these results as well as existing literature.According to the group of experts, ethical considerations regarding mechanical resuscitation devices in pediatrics predominantly concern the subject of indication and discontinuation criteria. Ethical aspects concerning psychosocial impacts on affected families and intervention teams cannot be generalized and need to be analyzed on a case-by-case basis.The considerations presented regarding the use of mechanical resuscitation devices in the pediatric context, which is still in its developmental stage, could also have practical implications for adult out-of-hospital resuscitation decisions. Concerning ethical aspects of out-of-hospital resuscitation decisions, especially using mechanical resuscitation devices, the need for accompanying empirical research is substantial.HINTERGRUND: Während der Einsatz mechanischer Reanimationshilfen für Reanimationen des Erwachsenen erwogen werden kann, wird dies für die kindliche Reanimation noch nicht in der Leitlinie des European Resuscitation Council (ERC) erwähnt. Eine begrenzte Zulassung für den kindlichen Bereich liegt lediglich für ein verfügbares Gerät vor, weitere Anwendungen bei Kindern erfolgen im Rahmen von Off-label-Therapieversuchen. Die ethischen Aspekte, die sich durch den Einsatz von mechanischen Reanimationshilfen ergeben, sind bisher nicht strukturiert dargestellt worden. ZIEL: Erarbeitung ethischer Aspekte in der Entwicklungsphase mechanischer Reanimationshilfen für Kinder.Anhand von fiktiven Fallberichten wurde eine interdisziplinäre Expertendiskussion mit anschließender moderierter Ergebnissicherung durchgeführt. Unter Einbeziehung bestehender Literatur erfolgt die Formulierung von Leitsätzen und Forschungsdesideraten.Ethische Implikationen mechanischer Reanimationshilfen in der Pädiatrie ergeben sich für die Experten insbesondere für die Frage nach Indikationsstellung und Abbruchkriterien. Psychosoziale Aspekte betroffener Familien und Einsatzteams bedürfen einer differenzierten Betrachtung nicht zuletzt auch unter ethischen Gesichtspunkten.Über die hier dargestellten Aspekte zum Einsatz mechanischer Reanimationshilfen im noch im Entwicklungsstadium befindlichen pädiatrischen Kontext hinaus ergeben sich auch für die außerklinischen Reanimationsentscheidungen bei Erwachsenen praxisrelevante Implikationen. Für ethische Aspekte außerklinischer Reanimationsentscheidungen insbesondere unter Einsatz mechanischer Reanimationshilfen besteht ein hoher Bedarf an empirischer Begleitforschung.

Background Medical progress, economization of healthcare systems, and scarcity of resources raise fundamental ethical issues. Physicians are exposed to increasing moral conflict situations, which may cause Moral Distress (MD). MD occurs when someone thinks he or she might know the morally correct action but cannot act upon this knowledge because of in- or external constraints. Correlations of MD among residents to job changes and burn-out have been shown previously. There are, however, hardly any quantitative studies about MD among physicians in Germany. The aim of this study was to investigate the frequency of occurrence, the level of disturbance, and reasons for MD among neurological residents in German hospitals. Methods 1st qualitative phase: Open interviews on workload and ethical conflicts in everyday clinical practice were conducted with five neurological residents. Ethical principles of medical action and potential constraints that could cause MD were identified and a questionnaire designed. 2nd quantitative phase: A preliminary questionnaire was tested and evaluated by five further neurological residents. The final questionnaire consisted of 12 items and was conducted online and anonymously via e-mail or on-site as part of an unrelated resident training event at 56 sites. Results One hundred seven neurological residents from 56 university/acute care and rehabilitation hospitals throughout Germany were examined (response rate of those requesting the questionnaire: 75.1%). 96.3% of the participants had experienced MD weekly (3.86, SD 1.02), because they were unable to invest the necessary time in a patient or relative consultation. Errors in medical care, which could not be communicated adequately with patients or relatives, were rated as most distressing. The most common reasons for MD were the growing numbers of patients, expectations of patient relatives, fears of legal consequences, incentives of the DRG-system, and the increasing bureaucratization requirement. 43.0% of participants mentioned they considered leaving the field of inpatient-care. 65.4% stated they would like more support in conflict situations. Conclusion MD plays an important role for neurological residents in German hospitals and has an impact on participants’ consideration of changing the workplace. Important aspects are rationing (time/beds) and incentives for overdiagnosis as well as lack of internal communication culture and mentoring.

In view of the globally evolving coronavirus disease (COVID-19) pandemic, German hospitals rapidly expanded their intensive care capacities. However, it is possible that even with an optimal use of the increased resources, these will not suffice for all patients in need. Therefore, recommendations for the allocation of intensive care resources in the context of the COVID-19 pandemic have been developed by a multidisciplinary group of authors with the support of eight scientific medical societies. The recommendations for procedures and criteria for prioritisations in case of resource scarcity are based on scientific evidence, ethicolegal considerations and practical experience. Medical decisions must always be based on the need and the treatment preferences of the individual patient. In addition to this patient-centred approach, prioritisations in case of resource scarcity require a supraindividual perspective. In such situations, prioritisations should be based on the criterion of clinical prospect of success in order to minimize the number of preventable deaths due to resource scarcity and to avoid discrimination based on age, disabilities or social factors. The assessment of the clinical prospect of success should take into account the severity of the current illness, severe comorbidities and the patient’s general health status prior to the current illness.

Angesichts der beginnenden COVID-19-Pandemie haben die deutschen Krankenhauser ihre intensivmedizinischen Kapazitaten erhoht. Trotz optimaler Nutzung erscheint es moglich, dass die intensivmedizinischen Ressourcen nicht mehr fur alle Patienten ausreichen, die ihrer bedurfen. Vor diesem Hintergrund wurden von einer multidisziplinaren Autorengruppe und mit Unterstutzung von acht medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften Empfehlungen zur Verteilung intensivmedizinischer Ressourcen im Kontext der COVID-19-Pandemie erarbeitet. Die Empfehlungen zu Verfahren und Kriterien fur Priorisierungsentscheidungen bei Ressourcenknappheit wurden auf Grundlage der verfugbaren wissenschaftlichen Evidenz, ethischer und rechtlicher Uberlegungen sowie praktischer Erfahrungen erstellt. Medizinische Entscheidungen mussen sich immer am Bedarf und den Behandlungspraferenzen des einzelnen Patienten orientieren. Erganzend zu dieser patientenzentrierten Betrachtung kommt mit der Priorisierung bei absoluter Mittelknappheit eine uberindividuelle Perspektive hinzu. In dieser Situation sollte die Priorisierung anhand des Kriteriums der Erfolgsaussicht einer Behandlung erfolgen, um die Anzahl der vermeidbaren Todesfalle zu minimieren und eine Diskriminierung von Patienten aufgrund des Alters, von Behinderungen oder des sozialen Status zu vermeiden. Die Einschatzung der klinischen Erfolgsaussicht berucksichtigt den Schweregrad der aktuellen Erkrankung, das Vorliegen schwerer Komorbiditaten und den allgemeinen pramorbiden Gesundheitsstatus des Patienten.

We discuss an epileptic incident in an undiagnosed 13-year old girl participating in a clinical study investigating the effects of transcranial direct current stimulation (tDCS) in healthy children and adolescents. This incident poses important research ethics questions with regard to study design, especially pertaining to screening and gaining informed consent. Potential benefits and problems of the incident also need to be considered. The ethical analysis of the case presented in this paper has been informed by an in-depth interview conducted after the incident with the child and the accompanying parent. We discuss the ethical implications of the epileptic incident, the need for improving screening procedures for studies with minors and for providing more effective communication. This case also underscores the problem of undetected teenage epilepsy in neuropsychological clinical studies and the necessity of raising more awareness of this issue. Since research in tDCS is an active and expanding field, we conclude with providing some recommendation that could ensure that future research on tDCS, or other therapies and neuro-interventions where there is a risk of triggering an epileptic seizure, take into account the specifics of teenage epilepsy and the need for more thorough provision of information during the process of gaining informed consent.

The treatment situation in intensive care is characterised by a specific asymmetry in the relationship between patients and the team: Patients are particularly dependent on their environment and often show impaired consciousness and capacity to consent. This facilitates the use of coercion or enables and/or provokes it. The aim of this recommendation is to show ways to recognise patients with their wishes and needs and to integrate them into treatment concepts in the intensive care unit in order to reduce and avoid coercion whenever possible. The recommendation shows the variety of possible forms of coercion and discusses the moral standards to be considered in the ethical weighing process as well as legal conditions for justifying its use. It becomes obvious that treatment measures which may involve the use of coercion always require a careful and self-critical review of the measures in relation to the indication and the therapeutic goal. The recommendation's intention therefore is not to disapprove the use of coercion by interprofessional teams. Instead, it aims to contribute to a sensitive perception of coercion and to a critical and caring approach to formal and especially informal (indirect) coercion.Die Behandlungssituation in der Intensivmedizin ist durch eine starke Asymmetrie in der Begegnung gekennzeichnet: Patient:innen sind in besonderer Weise auf ihr Umfeld angewiesen, weisen häufig Beeinträchtigungen des Bewusstseins und der Willensbildung auf. Dies erleichtert die Anwendung von Zwang bzw. ermöglicht diesen und/oder ruft ihn hervor. Ziel dieser Handlungsempfehlung ist es, Wege aufzuzeigen, um Patient:innen mit ihren Wünschen und Bedürfnissen wahrzunehmen und sie in Behandlungskonzepte auf der Intensivstation einzubinden, um Zwang zu reduzieren und wann immer möglich zu vermeiden. Der Beitrag zeigt die Vielfalt möglicher Formen von Zwang auf und diskutiert die im ethischen Abwägungsprozess zu berücksichtigenden moralischen Maßstäben sowie rechtliche Bedingungen zur Rechtfertigung seiner Anwendung. Es wird deutlich, dass Behandlungsmaßnahmen, die die Anwendung von Zwang beinhalten können, immer einer sorgfältigen und auch selbstkritischen Überprüfung der Maßnahmen im Verhältnis zur Indikation und zum Therapieziel bedürfen. Die Handlungsempfehlung möchte daher nicht prinzipiell die Anwendung von Zwang durch die interprofessionellen Teams missbilligen, sondern sie soll vielmehr zu einer sensiblen Wahrnehmung von Zwang und zu einem kritischen und fürsorglichen Umgang mit formellem und insbesondere informellem (indirektem) Zwang beitragen.

Following upon our publication "Maturity Levels of Quality and Risk Management at the University Hospital Schleswig-Holstein" in 2018, we present the further development of the maturity model. Quality and risk management in hospitals is not only required by law but also plays a significant role in an optimized patient- and process-oriented health care.A questionnaire-based self-assessment was carried out by 46 clinical units of the UKSH (location Kiel and Lübeck) for the analysis of nine quality criteria overall. Four of these criteria (quality assurance (QS), critical incident reporting system (CIRS), complaint management (BM) and process management (PM)) were already analysed in 2016 and were extended to the five new aspects, namely audits and on-site inspections, responsibilities, morbidity and mortality conferences, hygiene training and surgical safety checklist. Every quality item was graded into four categories from "A" (fully implemented) to "D" (not implemented at all).The comparison of the results for quality criteria QS, CIRS, BM, PM and the overall maturity level between 2016 and 2020 demonstrated statistically significant improvements in 2020 concerning the criteria QS (p=0.013), CIRS (p=0.026), PM (p=0.000) and the overall maturity levels (p=0.019). The criteria BM did not show any statistically significant improvement. The five newly added quality criteria demonstrated maturity levels "A" (fully implemented) and "B" (largely implemented) the following: audits and on-site inspections (100%), responsibilities (95.6%), morbidity and mortality conferences (65.2%), hygiene training (95.6%), and surgical safety checklist (100%).An integrated quality and risk management has already been a firm element of UKSH for years. Nevertheless, review of effectiveness of the initiated targeted measures is still a challenge. This is the reason why it is necessary to develop effective and resource-saving approaches for the evaluation of measures and the identification of potential for improvement. The recognised potential for improvement should be risk-prioritized and completely exploited using sustainable measures. Following this principle, we designed a qualitative model of maturity levels for the evaluation of our quality and risk management system at the UKSH in 2016, whose further development we demonstrate here.Konsekutiv zu unserer Publikation „Reifegrade des Qualitäts- und Risikomanagementsystems am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein“ aus dem Jahr 2018 stellen wir die Weiterentwicklung unseres Reifegradmodells vor. Qualitäts- und Risikomanagement (QRM) in Krankenhäusern sind nicht nur gesetzlich gefordert, sondern führen maßgeblich zu einer optimierten patienten- und ablauforientierten Krankenversorgung.Durch einen strukturierten Erhebungsbogen zur Eigenbewertung erfolgte an 46 Kliniken mit direkter Patientenversorgung an den beiden Standorten des UKSH (Kiel und Lübeck) eine Analyse von insgesamt neun Qualitätskriterien. Vier von diesen Kriterien (Qualitätssicherung (QS), Critical Incident Reporting System (CIRS), Beschwerdemanagement (BM) und Prozessmanagement (PM)) wurden bereits 2016 erhoben und in 2020 um fünf neue Aspekte erweitert – Audits und Begehungen, Verantwortlichkeiten, Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen, Hygieneschulungen und OP-Checklisten. Jedes Qualitätskriterium wurde in vier Kategorien von A (voll implementiert) bis D (nicht implementiert) eingeteilt.Im direkten Ergebnisvergleich der vier Qualitätskriterien und des Gesamtreifegrades von 2016 und 2020 zeigten sich statistisch signifikante Verbesserungen in 2020 in den Kriterien QS (p=0,013), CIRS (p=0,026), PM (p=0,000) und dem Gesamtreifegrad (p=0,019). Im Bereich BM wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede festgestellt, jedoch zeigte sich eine positive Entwicklung. In den in 2020 zusätzlich erhobenen fünf Qualitätskriterien wurden die Reifegrade A (voll implementiert) und B (zum großen Teil implementiert) jeweils in folgenden Häufigkeiten angegeben: Audits und Begehungen 100%, Verantwortlichkeiten 95,6%, Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen 65,2%, Hygieneschulungen 95,6% und OP-Checklisten 100%.Das integrierte QRM ist seit Jahren fester Bestandteil am UKSH. Die Wirksamkeitsüberprüfungen der initiierten zielgerichteten Maßnahmen stellen jedoch eine Herausforderung dar. Aus diesem Grund erscheint es notwendig, wirkungsvolle und ressourcenschonende Ansätze für eine Evaluation von Maßnahmen und für die Identifikation von Verbesserungspotentialen zu entwickeln. Die erkannten Verbesserungspotentiale sollen risikopriorisiert und mit umsetzbaren Maßnahmen ausgeschöpft werden. Diesen Grundsätzen folgend konzipierten wir 2016 ein qualitatives Reifegradmodell zur Evaluation des QRM-Systems am UKSH, dessen Weiterentwicklung wir hier aufzeigen.

Background The advent of therapeutic strategies designed to modify the disease course in Parkinson’s disease has raised great expectations in the currently conducted clinical trials. However, we see ethical challenges in the cooperation of industry and clinical partners, specifically evident in the way recruitment is performed. We here discuss the different positions and challenges of all involved to set the stage for a study and recruitment culture taking into account the expectations of all: (i) patients and their caregivers, ready to take the considerable burden of clinical trials in hope for the development of disease-modifying treatments; (ii) physicians and study nurses, obligated to the patients’ well-being and benefit who accompany and supervise patients closely as basis for the performance of elaborate clinical trials (iii) industrial partners, investing years of efforts and finances to develop new treatments. Conclusions We conclude that the current competitive race for enrollment in clinical studies in PD is challenging the primary goal to ensure patients’ benefit and formulate requests to the industrial partners to encounter these concerns.

Background Impressive progress in the understanding of the prodromal phase of Parkinson's disease (PD) in recent years has enabled the generation of disease prediction models. However, a remaining diagnostic uncertainty and lack of therapeutic options for affected individuals has resulted in a variety of ethical issues that have not to date been addressed sufficiently. Moreover, differences in the specificity of prodromal symptoms and possible subtypes of PD, especially the presence of rapid eye movement (REM) sleep behavior disorder (RBD), may have an important impact on prognostic counseling. Objectives To derive a guideline for risk disclosure in prodromal PD based on the current literature and expert opinion. Methods We performed (1) a literature review on prognostic counseling in PD and (2) consulted with international experts on prodromal PD using a semi-structured questionnaire based on a Delphi approach to evaluate recommendations for risk disclosure in PD. Results The literature research revealed only 11 publications addressing prognostic counseling, with only two studies directly addressing affected individuals and most studies focusing on risk disclosure in RBD. The expert survey revealed the importance of distinguishing between individuals with and without RBD in prognostic counseling. Conclusions Based on the current literature and expert recommendations, a guideline for risk disclosure in prodromal PD for clinical care and research could be elaborated. Prognostic counseling should include differentiation between individuals with and without RBD, taking into account the high uncertainty of risk calculation in RBD-negative prodromal PD. © 2021 The Authors. Movement Disorders published by Wiley Periodicals LLC on behalf of International Parkinson and Movement Disorder Society.

Since the approval of the digital care law (Digitale-Versorgung-Gesetz-DVG) on 19.12.2019, physicians have been able to prescribe digital health applications (DHA). Patients are now entitled to such applications. The present article sets out to clarify how physicians should integrate DHAs into patient care and the ethical responsibilities they have in this process.Based on an adapted principle-oriented case analysis, three hypothetical case scenarios are discussed. The argumentative-analytical approach is based on four established principles of medical ethics (following Beauchamp and Childress), namely autonomy, beneficence, non-maleficence and justice, as well as on the Model Professional Code of Conduct for Physicians working in Germany (MBO-Ä).When prescribing DHAs, physicians need to give patients additional information on the specific risks that result from such applications. Special attention must be paid to patients' digital health literacy. Furthermore, DHAs should not replace personal contact, but complement and support guideline-based treatment. To enable patients to use DHAs more independently, we recommend an 'app anamnesis'.Beauchamp's and Childress's principles as well as the MBO-Ä are instructive for handling DHAs in patient care. The Dos and Don'ts presented must be complemented by further guidance providing orientation for physicians on how to integrate DHAs in patient care in a responsible way.Mit dem Digitale-Versorgung-Gesetz (DVG) können Ärzt/innen seit dem 19.12.2019 Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGAs) verschreiben und Patient / innen haben Anspruch auf eine solche Versorgung. Nachfolgend soll geklärt werden, was niedergelassene Ärzt/ innen bei der Einbindung von DiGAs in die Versorgung berücksichtigen sollten und welche ethische Verantwortung ihnen dabei zukommt.Mittels adaptierter prinzipienorientierter Fallanalyse werden drei fiktive, aber praxisnahe Kasuistiken beleuchtet. Das argumentativ-analytische Vorgehen basiert auf den vier medizinethischen Prinzipien Autonomie, Fürsorge, Nichtschaden und Gerechtigkeit nach Beauchamp und Childress sowie der Musterberufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte (MBO-Ä).Bei der Verschreibung von DiGAs sollte das ärztliche Aufklärungsgespräch um die besonderen Risiken, die sich aus solchen Anwendungen ergeben, erweitert werden. Es ist insbesondere auf die digitale Gesundheitskompetenz von Patient/innen zu achten. Des Weiteren sollten DiGAs nicht den persönlichen Kontakt ersetzen, sondern allenfalls eine Ergänzung und Unterstützung leitliniengerechter Behandlung bieten. Um Patient/innen zu einem selbstständigeren Gebrauch zu befähigen, wird eine ‚Applikationsanamnese‘ empfohlen.Die Prinzipienethik nach Beauchamp und Childress sowie die MBO-Ä sind auch für den Umgang mit DiGAs in der Patientenversorgung instruktiv. Die vorgestellten Dos und Don’ts sollten kontinuierlich um weitere Leitplanken ergänzt werden, die Ärzt / innen Orientierung bieten, wie sie DiGAs verantwortlich in der Patientenversorgung einbinden können.

Ethics teaching in medicine, nursing and other health care professions does not only consist of knowledge transfer that can be easily implemented digitally. Rather, it focuses on specific ethical competences (such as arguing and articulating one's own moral position) and attitudes (such as empathic patient orientation, critical self-reflection, and ambiguity tolerance), for whose development interactive formats are superior. Competence-oriented ethical learning goals are important for the development of professionalism, but require time, space and personal exchange. Due to contact restrictions and the widespread cancellation of (face-to-face) courses in the wake of the corona pandemic, ethics teaching was forced to keep its distance in many places, which posed great challenges. This article is based on an exchange of experiences from members of the working group ethik learning of the Academy for Ethics in Medicine about ethics teaching in times of physical distancing. Recommendations will be given on how ethical competence can be successfully taught in the context of exclusively digital teaching. Starting with the question what is at risk of being lost in digital teaching, the potentials of digital formats are explored and illustrated with concrete practical examples. Beyond ethics teaching, the article also aims to provide ideas and suggestions for other specialist and cross-sectional areas where interactive formats are central., Ethik-Lehre in Medizin, Pflege und anderen Gesundheitsberufen besteht nicht allein aus Wissensvermittlung, die digital gut umzusetzten ist. Im Mittelpunkt stehen vielmehr spezifische ethische Fertigkeiten (etwa Argumentieren und Artikulieren der eigenen moralischen Position) und Haltungen (etwa empathische Patientenorientierung, kritische Selbstreflexion und Ambiguitätstoleranz), für deren Entwicklung interaktive Formate besser geeignet sind. Kompetenzorientierte ethische Lernziele sind für die Entwicklung des professionellen Rollen- und Selbstverständnisses wichtig, erfordern jedoch Zeit, Raum und vor allem den persönlichen Austausch. Durch die Kontaktbeschränkungen und den fächendeckenden Ausfall von (Präsenz-)Lehrveranstaltungen im Zuge der Corona-Pandemie war die Ethik-Lehre vielerorts gezwungen, auf Abstand zu gehen, was grosse Herausforderungen mit sich brachte. Der Beitrag basiert auf einem Erfahrungsaustausch von Mitgliedern der Arbeitsgruppe ethik lerning der Fachgesellschaft Akademie für Ethik in der Medizin über Ethhik-Lehre in Zeiten von physical distancing. Es werden Empfehlungen gegeben, wie ethische Kompetenzvermittlung im Rahmen ausschliesslich digital stattfindender Lehre gelingen kann. Ausgehend davon, was bei digitalem Unterricht verlohren zu gehen droht, werden die Potentziale digitaler Formate ausgelotet und mit konkreten Praxisbeispielen illustriert. Über die Ethik-Lehre hinaus möchte der Beitrag auch Ideen und Anregungen für andere Fach-Querschnittsbereiche geben, bei denen interaktive Formate zentral sind., GMS Journal for Medical Education, 38 (1), ISSN:2366-5017

Background: Priority setting in healthcare that aims to achieve a fair and efficient allocation of limited resources is a worldwide challenge. Sweden has developed a sophisticated approach. Still, there is a need for a more detailed insight on how measures permeate clinical life. This study aimed to assess physicians’ views regarding (1) impact of scarce resources on patient care, (2) clinical decision-making, and (3) the ethical platform and national guidelines for healthcare by the National Board of Health and Welfare (NBHW). Methods: An online cross-sectional questionnaire was sent to two groups in Sweden, 2016 and 2017. Group 1 represented 331 physicians from different departments at one University hospital and group 2 consisted of 923 members of the Society of Cardiology. Results: Overall, a 26% (328/1254) response rate was achieved, 49% in group 1 (162/331), 18% in group 2 (166/923). Scarcity of resources was perceived by 59% more often than ‘at least once per month,’ whilst 60% felt less than ‘well-prepared’ to address this issue. Guidelines in general had a lot of influence and 19% perceived them as limiting decision-making. 86% professed to be mostly independent in decision-making. 36% knew the ethical platform ‘well’ and ‘very well’ and 64% NBHW’s national guidelines. 57% expressed a wish for further knowledge and training regarding the ethical platform and 51% for support in applying NBHW’s national guidelines. Conclusion: There was a need for more support to deal with scarcity of resources and for increased knowledge about the ethical platform and NBHW’s national guidelines. Independence in clinical decision-making was perceived as high and guidelines in general as important. Priority setting as one potential pathway to fair and transparent decision-making should be highlighted more in Swedish clinical settings, with special emphasis on the ethical platform.

Zusammenfassung Hintergrund Die COVID-19-Pandemie stellt Menschen, die in der medizinischen Versorgung arbeiten, vor besondere Herausforderungen. Ein Teil der Medizinstudierenden und ärztlichen Berufseinsteigenden, die in dieser Zeit in Einrichtungen der Gesundheitsversorgung ihre Mitarbeit beginnen, wird mit außergewöhnlichen moralischen Herausforderungen konfrontiert. Einige verfügen noch nicht über ausreichend Bewältigungsmöglichkeiten, um adäquat mit diesen Herausforderungen umzugehen. Dies kann zu sogenanntem moralischen Stress (MoS; Englisch: „moral distress“, MoD) führen. Dauerhafte oder intensive Belastung durch MoS kann gravierende Folgen haben. Geeignete Unterstützungsangebote haben das Potenzial, den Umgang mit MoS zu verbessern. Ziel Der Beitrag hat das Ziel, einen Überblick über den Stand der Forschung zu MoS von Medizinstudierenden und ärztlichen Berufseinsteigenden zu geben, um Lehrende mit Aus- und Weiterbildungsverantwortung und Ärzt*innen in Leitungspositionen für die Problematik zu sensibilisieren. Hauptteil In diesem Beitrag werden das wissenschaftliche Konzept MoS, bekannte Auslöser sowie Präventions- und Interventionsmöglichkeiten vorgestellt. Dazu wird das Thema Bezug nehmend auf die Veränderungen in der Patientenversorgung im Kontext der COVID-19-Pandemie analysiert und es werden Forschungsdesiderate aufgezeigt. Fazit Der Beitrag verdeutlicht die Notwendigkeit eines deutschsprachigen, interdisziplinären Diskurses über MoS bei Medizinstudierenden und Berufseinsteigenden.

The intense competition for resources to combat COVID-19 has greatly reduced access to health care for patients with other diseases. After the disastrous overrun of hospitals through COVID-19 patients in some jurisdictions, availability of resources for ‘elective’ medical procedures, including care for the chronically ill, has been greatly reduced in many places as a pre-emptive measure before or during the blooming of infection clusters. Pharmaceutical companies have either stopped recruitment or even cancelled ongoing clinical trials in chronic diseases. Pre-emptive triage and its impact on medical ethics is discussed in the framework of care for inflammatory bowel disease.

Zusammenfassung Einleitung Qualitäts- und Risikomanagement (QRM) in Krankenhäusern sind nicht nur gesetzlich gefordert, sondern führen maßgeblich zu einer optimierten patienten- und ablauforientierten Krankenversorgung. Zur Evaluation der Reifegrade des QRM-Systems am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein (UKSH) wurde ein strukturiertes Analysetool entwickelt, das einfach und effizient anzuwenden ist. Methode Vier Qualitätskriterien – Qualitätssicherung (QS), Critical Incident Reporting System (CIRS), Beschwerdemanagement (BM) und Prozessmanagement (PM) – wurden mittels eines strukturierten Erhebungsbogens zur Eigen- und Fremdbewertung an den beiden Standorten des UKSH in Kiel und Lübeck analysiert. Jedes Qualitätskriterium wiederum wurde in vier Kategorien von A (voll implementiert) bis D (nicht implementiert) eingeteilt. Zunächst fand eine Fremdbewertung durch das zentrale QRM und im Anschluss die Eigenbewertung der insgesamt 46 analysierten Kliniken zu den jeweiligen vier Qualitätskriterien statt. Unstimmigkeiten zwischen Eigen- und Fremdbewertungen wurden in einem kollegialen Dialog gelöst. Letztendlich resultierte aus den erhobenen Daten eine Gesamtreifegradbeurteilung pro Klinik. Ergebnisse Der Gesamtreifegrad A wurde von 3 der 46 Kliniken (6,5%) erzielt. Keine Klinik erhielt die Gesamtreifegradbeurteilung D. 50% aller Kliniken erreichten Reifegrad B und 43,5% Reifegrad C. Die Verteilung der unterschiedlichen vier Qualitätskriterien zeigte insgesamt eine gute Implementierung des Beschwerdemanagements (Reifegrade A und B mit 78,3%) auf, während bei CIRS ein hoher Anteil der Reifegrade C und D (73,9%) vorlag. QS und PM wiesen eine sehr ähnliche Verteilung auf mit den Reifegradbeurteilungen B und C (87% QS; 91% PM). Diskussion Durch das strukturierte Analysetool sind sowohl die Gesamtreifegrade des QRM-Systems an 46 Kliniken des UKSH als auch detailliert die Reifegrade 4 wesentlicher Qualitätskriterien (QS, CIRS, BM, PM) erhoben worden. In der Konsequenz wurde ein umfangreiches Maßnahmenpaket zur Verbesserung des QRM-Systems eingeleitet. Zukünftig werden die Reifegrade im 2 Jahresrhythmus re-evaluiert. Dieses qualitative Reifegradmodell ermöglicht auf einfache und effiziente Weise, präzise Aussagen bezüglich des Vorhandenseins, der Ausprägung und der Weiterentwicklung des Qualitäts- und Risikomanagements zu generieren.

The Ethics Section of the German Interdisciplinary Association of Critical Care and Emergency Medicine (DIVI) recently published a documentation for decisions to withhold or withdraw life-sustaining therapies. The wish to donate organs was not considered explicitly. Therefore the Ethics Section and the Organ Donation and Transplantation Section of the DIVI together with the Ethics Section of the German Society of Medical Intensive Care Medicine and Emergency Medicine worked out a supplementary footnote for the documentation form to address the individual case of a patient's wish to donate organs.

ObjectiveTo evaluate the point of view of patients with Parkinson disease (PD) on early detection and risk disclosure in the prodromal phase of PD and to derive recommendations for an ethical framework for the recruitment of prodromal PD cohorts.MethodsA standardized questionnaire to evaluate the patients' perception on early diagnosis in PD was designed by an interdisciplinary study group. After testing in a preliminary feasibility study (n = 20), the survey was performed retrospectively with patients from our clinic.ResultsA total of 101 patients with PD answered the questions. The majority of patients reported that time from onset of motor symptoms to diagnosis was burdensome, including false diagnoses and many consultations of various medical specialists. However, most of the patients evaluated early risk disclosure with skepticism. Freedom of choice and the potential of changes in lifestyle were rated as important.ConclusionAlthough patients with PD reported the time to diagnosis retrospectively as burdensome, the majority was skeptical regarding early disclosure of risk, especially with regard to the lack of pharmacologic options. Circumstances under which early detection and disclosure would have been approved by the majority of patients were (1) advice on lifestyle changes (exercise, nutrition) as potentially disease course–modifying therapy; (2) the establishment of an early diagnosis “culture,” including early clarification of the patients' wish to know; and (3) regular support and follow-up of individuals after risk disclosure.

Background Outcome predictions in patients with acute severe neurologic disorders are difficult and influenced by multiple factors. Since the decision for and the extent of life-sustaining therapies are based on the estimated prognosis, it is vital to understand which factors influence such estimates. This study examined whether previous professional experience with rehabilitation medicine influences physician decision-making. Methods A case vignette presenting a typical patient with an extensive brain stem infarction was developed and distributed online to clinical neurologists. Questions focused on prognosis, interpretation of an advanced directive, whether to withdraw life-sustaining treatments and information on prior rehabilitation experience from the survey respondent. Results Of the participating neurologists, 77% opted for the withdrawal of life-sustaining therapies (n = 70; response rate: 14.8%). This decision was not affected by age, gender, or length of clinical experience. Neurologists with experience in rehabilitation medicine tended to estimate a more positive prognosis than neurologists without, but this result was not significant (p = .13). There was an association between the intervention chosen and previous experience in rehabilitation; neurologists with experience in rehabilitation medicine opted significantly more often (31.8%) for continuing life-sustaining treatments than neurologists without such experience (8.7%, p = .04). Conclusion Our results indicate that there are subjective factors influencing decisions to limit life-sustaining treatments that are based on previous professional experience. This finding emphasizes the variability and cognitive bias of such decision processes and should be integrated into future guidelines for specialist training on end-of-life decision-making.

Quality and risk management in hospitals are not only required by law but also for an optimal patient-centered and process-optimized patient care. To evaluate the maturity levels of quality and risk management at the University Hospital Schleswig-Holstein (UKSH), a structured analytical tool was developed for easy and efficient application.Four criteria concerning quality management - quality assurance (QS), critical incident reporting system (CIRS), complaint management (BM) and process management (PM) - were evaluated with a structured questionnaire. Self-assessment and external assessment were performed to classify the maturity levels at the UKSH (location Kiel and Lübeck). Every quality item was graded into four categories from "A" (fully implemented) to "D" (not implemented at all). First of all, an external assessment was initiated by the head of the department of quality and risk management. Thereafter, a self-assessment was performed by 46 clinical units of the UKSH. Discrepancies were resolved in a collegial dialogue. Based on these data, overall maturity levels were obtained for every clinical unit.The overall maturity level "A" was reached by three out of 46 (6.5%) clinical units. No unit was graded with maturity level "D". 50% out of all units reached level "B" and 43.5% level "C". The distribution of the four different quality criteria revealed a good implementation of complaint management (maturity levels "A" and "B" in 78.3%), whereas the levels for CIRS were "C" and "D" in 73.9%. Quality assurance and process management showed quite similar distributions for the levels of maturity "B" and "C" (87% QS; 91% PM).The structured analytical tool revealed maturity levels of 46 clinical units of the UKSH and defined the maturity levels of four relevant quality criteria (QS, CIRS, BM, PM). As a consequence, extensive procedures were implemented to raise the standard of quality and risk management. In future, maturity levels will be reevaluated every two years. This qualitative maturity level model enables in a simple and efficient way precise statements concerning presence, manifestation and development of quality and risk management.Qualitäts- und Risikomanagement (QRM) in Krankenhäusern sind nicht nur gesetzlich gefordert, sondern führen maßgeblich zu einer optimierten patienten- und ablauforientierten Krankenversorgung. Zur Evaluation der Reifegrade des QRM-Systems am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein (UKSH) wurde ein strukturiertes Analysetool entwickelt, das einfach und effizient anzuwenden ist.Vier Qualitätskriterien – Qualitätssicherung (QS), Critical Incident Reporting System (CIRS), Beschwerdemanagement (BM) und Prozessmanagement (PM) – wurden mittels eines strukturierten Erhebungsbogens zur Eigen- und Fremdbewertung an den beiden Standorten des UKSH in Kiel und Lübeck analysiert. Jedes Qualitätskriterium wiederum wurde in vier Kategorien von A (voll implementiert) bis D (nicht implementiert) eingeteilt. Zunächst fand eine Fremdbewertung durch das zentrale QRM und im Anschluss die Eigenbewertung der insgesamt 46 analysierten Kliniken zu den jeweiligen vier Qualitätskriterien statt. Unstimmigkeiten zwischen Eigen- und Fremdbewertungen wurden in einem kollegialen Dialog gelöst. Letztendlich resultierte aus den erhobenen Daten eine Gesamtreifegradbeurteilung pro Klinik.Der Gesamtreifegrad A wurde von 3 der 46 Kliniken (6,5%) erzielt. Keine Klinik erhielt die Gesamtreifegradbeurteilung D. 50% aller Kliniken erreichten Reifegrad B und 43,5% Reifegrad C. Die Verteilung der unterschiedlichen vier Qualitätskriterien zeigte insgesamt eine gute Implementierung des Beschwerdemanagements (Reifegrade A und B mit 78,3%) auf, während bei CIRS ein hoher Anteil der Reifegrade C und D (73,9%) vorlag. QS und PM wiesen eine sehr ähnliche Verteilung auf mit den Reifegradbeurteilungen B und C (87% QS; 91% PM).Durch das strukturierte Analysetool sind sowohl die Gesamtreifegrade des QRM-Systems an 46 Kliniken des UKSH als auch detailliert die Reifegrade 4 wesentlicher Qualitätskriterien (QS, CIRS, BM, PM) erhoben worden. In der Konsequenz wurde ein umfangreiches Maßnahmenpaket zur Verbesserung des QRM-Systems eingeleitet. Zukünftig werden die Reifegrade im 2 Jahresrhythmus re-evaluiert. Dieses qualitative Reifegradmodell ermöglicht auf einfache und effiziente Weise, präzise Aussagen bezüglich des Vorhandenseins, der Ausprägung und der Weiterentwicklung des Qualitäts- und Risikomanagements zu generieren.

Objectives Routine sonography of the middle cerebral artery in acute ischemic stroke usually focuses on the main stem (M1 segment). However, stenoses and occlusions affect not only proximal but also more distal vessel branches, such as the M2 segments. Transcranial color-coded duplex sonography allows visualization of these segments; however, a formal analysis and description of normal blood flow values are missing. The purpose of this study was to analyze middle cerebral artery branching patterns with transcranial color-coded duplex sonography and to establish reference flow velocity values in the detectable M2 branches as well as the early temporal M1 branch. Methods Transcranial color-coded duplex sonography in the axial and coronal planes was performed in 50 participants without vascular disease and with a good temporal bone window (ie, fully visible M1 middle cerebral artery segment and A1 anterior cerebral artery segment). We analyzed the course and branching pattern of the M1 segment, including anatomic variants such as an early temporal M1 branch, and measured the length and flow parameters of the detectable M2 branches. Results Assessment of 100 hemispheres allowed classification into 3 anatomic patterns: M1 bifurcation (63%), M1 trifurcation (32%), and medial M1 branching into 2 major segments (2%). A clear distinction was not possible in 3 cases (3%). An early temporal M1 branch was detected in the coronal plane in 26%. Conclusions Transcranial color-coded duplex sonography is a useful tool for analyzing anatomic variants and branching patterns of the middle cerebral artery as well as flow characteristics of M2 segments. Therefore, it also has potential to increase the diagnostic yield for the detection of middle cerebral artery disease in these vessel segments.