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RESUMEN Introducción y objetivos: El diagnóstico invasivo de la vasorreactividad y la función microvascular puede resultar de utilidad para optimizar el manejo de los pacientes con signos o síntomas de isquemia miocárdica en ausencia de estenosis coronarias significativas (INOCA). Se analizó la prevalencia de los distintos endotipos y la concordancia entre 2 métodos diagnósticos basados en la termodilución. Métodos: Se incluyeron de forma prospectiva 60 pacientes con INOCA a quienes se realizó un test de vasorreactividad con acetilcolina intracoronaria, medida del flujo absoluto (Q) y la resistencia microvascular mínima (R) por termodilución continua y, por último, se calcularon la reserva de flujo coronario (RFC) y el índice de resistencia microvascular (IRM) por termodilución con bolos. Se consideraron como patológicos los puntos de corte establecidos de RFC 435 UW como el punto de corte óptimo para identificar pacientes con IRM ≥ 25, con un área bajo la curva de 0,67 (IC95%, 0,51-0,82; p = 0,04). Conclusiones: El estudio invasivo de la vasorreactividad y la microcirculación fue factible y seguro. La prevalencia de vasoespasmo y de disfunción microvascular en pacientes con INOCA fue elevada. El análisis conjunto de RFC, IRM y Q permitió desenmascarar un subtipo de disfunción microvascular caracterizado por un flujo coronario basal anormalmente elevado. La concordancia entre la resistencia microvascular obtenida por termodilución continua respecto al método de referencia fue baja, por lo que se requieren futuros estudios para determinar la utilidad de esta técnica.

ABSTRACT Introduction and objectives: Invasive diagnosis of vasoreactivity and microvascular function may be useful to optimize the management of patients with signs and/or symptoms of myocardial ischemia in the absence of significant coronary stenosis (INOCA). We analyzed the prevalence of the different endotypes, as well as the concordance between 2 diagnostic methods based on thermodilution assessment. Methods: We prospectively included 60 patients with INOCA who underwent a vasoreactivity test with intracoronary acetylcholine, and measurement of absolute coronary blood flow (Q) and minimum microvascular resistance (R) using continuous thermodilution assessment. Finally, calculations of the coronary flow reserve (CFR) and index of microcirculatory resistance index (IMR) were made using the bolus thermodilution method considering CFR 435 UW was estimated as the optimal cut-off value to identify patients with IMR ≥ 25 with an area under the curve of 0.67 (95%CI, 0.51-0.82; P = .04). Conclusions: The invasive study of vasoreactivity and microcirculation was feasible and safe. Prevalence of vasospasm and microvascular dysfunction in patients with INOCA was high. The CFR/MRI/Q combined study allowed us to unmask a subtype of microvascular dysfunction characterized by an abnormally high coronary flow at baseline. The concordance seen between the microvascular resistance obtained by continuous thermodilution measurements and the reference method was low so future studies are justified to determine the usefulness of this technique.

RESUMEN Introducción y objetivos: Los pacientes con estenosis en el tronco coronario izquierdo (TCI) han sido excluidos de los ensayos que apoyan la no inferioridad del cociente de presiones en el índice diastólico instantáneo sin ondas (iFR) respecto a la reserva fraccional de flujo (RFF) en la toma de decisiones sobre revascularización coronaria. El presente estudio propone valorar de manera prospectiva la concordancia entre los dos índices en lesiones del TCI y validar el valor de corte del iFR de 0,89 para su uso clínico. Métodos: Registro multicéntrico nacional, prospectivo, observacional, con la inclusión de 300 pacientes consecutivos con lesiones intermedias (estenosis angiográfica 25-60%) en el TCI. Se realizará un estudio con guía de presión y determinación de RFF e iFR. En caso de resultado concordante negativo (RFF > 0,80 / iFR > 0,89), no se realizará tratamiento; en caso de resultado concordante positivo (RFF ≤ 0,80 / iFR ≤ 0,89), se realizará revascularización; en caso de resultado discordante (RFF > 0,80 / iFR ≤ 0,89 o RFF ≤ 0,80 / iFR > 0,89), se realizará estudio con ecocardiografía intravascular y se considerará diferir la revascularización si el área luminal mínima es > 6 mm2. El criterio de valoración clínico primario será la incidencia del combinado de muerte cardiovascular, infarto no mortal relacionado con la lesión del TCI o necesidad de revascularización de la lesión del TCI a los 12 meses. Conclusiones: La demostración de la seguridad clínica en la toma de decisiones del iFR en pacientes con lesiones intermedias en el TCI tendría un impacto clínico importante y justificaría su uso sistemático para la decisión del tratamiento en estos pacientes de potencial alto riesgo. Registrado en ClinicalTrials.gov (identificador: NCT03767621).

ABSTRACT Introduction and objectives: Patients with left main coronary artery (LMCA) stenosis have been excluded from the trials that support the non-inferiority of the instantaneous wave-free ratio (iFR) compared to the fractional flow reserve (FFR) in the decision-making process of coronary revascularization. This study proposes to prospectively assess the concordance between the two indices in LMCA lesions and to validate the iFR cut-off value of 0.89 for clinical use. Methods: National, prospective, and observational multicenter registry of 300 consecutive patients with intermediate lesions in the LMCA (angiographic stenosis, 25% to 60%. A pressure gudiewire study and determination of the RFF and the iFR will be performed: in the event of a negative concordant result (FFR > 0.80/iFR > 0.89), no treatment will be performed; in case of a positive concordant result (FFR ≤ 0.80/iFR ≤ 0.89), revascularization will be performed; In the event of a discordant result (FFR> 0.80/iFR ≤ 0.89 or FFR ≤ 0.80/iFR> 0.89), an intravascular echocardiography will be performed and revascularization will be delayed if the minimum lumen area is > 6 mm2. The primary clinical endpoint will be a composite of cardiovascular death, LMCA lesion-related non-fatal infarction or need for revascularization of the LMCA lesion at 12 months. Conclusions: Confirm that an iFR-guided decision-making process in patients with intermediate LMCA stenosis is clinically safe and would have a significant clinical impact. Also, justify its systematic use when prescribing treatment in these potentially high-risk patients. Registered at ClinicalTrials.gov ( Identifier: NCT03767621).