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RESUMEN La pandemia por la nueva infección respiratoria conocida como enfermedad coronavirus 2019 (COVID-19), causada por el virus SARS-CoV-2, ha desencadenado una perturbación sin precedentes en la actividad habitual de los servicios de cirugía oral y maxilofacial en España, retrasando la atención rutinaria de pacientes e intervenciones quirúrgicas programadas. Los cirujanos orales y maxilofaciales son uno de los colectivos sanitarios con mayor riesgo de infección nosocomial por el estrecho contacto que se produce con los pacientes asintomáticos y sintomáticos con infección por SARS-CoV-2 a través de la cavidad oral y orofaringe. El propósito del presente documento ha sido actualizar la evidencia disponible para el manejo y tratamiento seguro y efectivo en consulta, cirugías ambulatorias, programadas y urgentes y hospitalización, minimizando al mismo tiempo, tanto como sea posible, el riesgo de contagio para el cirujano oral y maxilofacial, personal sanitario y pacientes. Este documento pretende esclarecer los aspectos más significativos y crear un protocolo común de manejo de pacientes con COVID-19 en cirugía oral y maxilofacial durante la fase aguda de propagación y de control posterior de la pandemia en nuestro país. ABSTRACT The pandemic due to the new respiratory infection known as coronavirus 2019 disease (COVID-19), caused by the SARS-CoV-2 virus, has triggered an unprecedented disruption in the normal activity of oral and maxillofacial surgery departments in Spain, delaying routine patient care and elective surgical interventions. Oral and maxillofacial surgeons are one of the healthcare groups with the highest risk of nosocomial infection because of the close contact that occurs with asymptomatic and symptomatic patients with SARS-CoV-2 infection through the oral cavity and oropharynx. The purpose of this document has been to update the available evidence for the safe and effective management and treatment in outpatient clinic, ambulatory, elective and emergency surgeries, and hospitalization, while minimizing as much as possible the risk of infection for the oral and maxillofacial surgeon, health workers and patients. This document aims to clarify the most significant aspects and create a common protocol for the management of patients with COVID-19 in oral and maxillofacial surgery during the acute stage of spread and subsequent control of the pandemic in our country.

RESUMEN Introducción: Las infecciones cervicofaciales constituyen un motivo de consulta muy frecuente en los servicios de Urgencias de nuestro país, siendo con frecuencia causa de gran morbilidad y de importantes complicaciones, incluyendo el compromiso de la vía aérea. Por todo ello, un diagnóstico y tratamiento precoces son de vital importancia. El objetivo principal es realizar un estudio observacional retrospectivo sobre los pacientes diagnosticados de infección cervicofacial grave en nuestro centro, analizando múltiples variables demográficas, el tratamiento administrado, la duración del ingreso y las complicaciones observadas. Material y métodos: Estudio observacional descriptivo retrospectivo sobre una muestra de 47 pacientes diagnosticados de infección cervicofacial grave en nuestro centro entre abril de 2016 y marzo de 2018. Se recogen y analizan múltiples variables: sexo, etiología, clínica asociada, aislamiento microbiológico, tratamiento, comorbilidades, duración de ingreso y complicaciones asociadas. Resultados: El 51 % de la muestra fueron pacientes menores de 50 años sin comorbilidades asociadas. Las comorbilidades más frecuentes fueron los hábitos tóxicos (tabaco y alcohol), hipertensión arterial y diabetes. Respecto a la etiología, el 91 % fueron odontogénicas, siendo los cordales inferiores las piezas dentales afectadas con mayor frecuencia (79,06 %). La clínica característica de presentación fue la tríada de tumefacción facial, dolor y trismus (hasta el 60 %). El espacio cervicofacial afectado con mayor frecuencia fue el submandibular (56 %). El aislamiento microbiológico mostró que la mayoría fueron infecciones polimicrobianas mixtas (18 de 38 aislamientos) con predominio de los grupos Streptococo y Prevotella. Las complicaciones encontradas fueron: dos pacientes con obstrucción de vía aérea superior que precisaron traqueostomía previa intubación, un hematoma postquirúrgico, tres reintervenciones por mala evolución clínica y un paciente con mediastinitis. Conclusiones: De los resultados obtenidos podemos concluir que la etiología odontogénica es la más frecuente, siendo el espacio submandibular el más afectado. En el Hospital Ramón y Cajal de Madrid, la mayoría de las infecciones cervicofaciales graves son mixtas con microrganismos aislados aerobios y anaerobios. El tratamiento combinado con cirugía y antibioterapia intravenosa fue de elección. Amoxicilina-Clavulánico fue el antibiótico más utilizado. Las complicaciones evolutivas graves son poco frecuentes con un tratamiento adecuado. ABSTRACT Introduction: Cervical infections are a very common reason for consultation in the emergency services of our country. However, in certain cases, these infections are a cause of a great morbidity and important complications, including the compromise of the upper airway. For all these reasons, early diagnosis and treatment are of a great importance. The main objective is to perform a retrospective study of patients diagnosed with severe cervicofacial infection in our department, analyzing multiple demographic variables, treatment administered, time of hospitalization and complications observed. Material and methods: Retrospective descriptive observational study based on a sample of 47 patients diagnosed with severe cervicofacial infection in our center between April 2016 and March 2018. Multiple variables were collected, among which are: sex, etiology, associated symptoms, microbiological isolation, treatment established, comorbidities, time of hospital admission and complications. Results: 51 % of the sample were patients under 50 years of age without comorbidities. The most frequent comorbidities were toxic habits (tobacco and alcohol), hypertension and diabetes. Regarding the etiology, 91 % were odontogenic, being the third inferior molars the most frequently affected (79.06 %). The characteristic clinical presentation was the triad of facial swelling, pain and trismus (up to 60 %). The most frequently affected cervicofacial space was the submandibular space (56 %). The microbiological isolation showed that the majority were mixed polymicrobial infections (18 of 38 isolates) with predominance of the Streptococcus and Prevotella groups. The complications that we found were: two upper airway obstructions, a cervical bleeding, three reinterventions for a bad clinical evolution and a patient with mediastinitis. Conclusions: We can conclude that odontogenic etiology is the most frequent in severe cervicofacial infections, with the submandibular space being the most affected. Most of severe cervicofacial infections in Ramón y Cajal Hospital were polymicrobial and mixed infections. The combined treatment with surgery and intravenous antibiotic therapy was the therapeutic option chosen for all patients. Amoxicillin-Clavulanic was the most used broad-spectrum antibiotic. Complications are uncommon with an adequate treatment.

La reconstrucción microquirúrgica es el “gold standard” de la cirugía reparadora de cabeza y cuello en la actualidad. Los pacientes que se someten a este tipo de procedimientos presentan un riesgo elevado de sufrir un tromboembolismo venoso debido a su condición de pacientes oncológicos, edad avanzada e inmovilización prolongada, entre otros factores de riesgo. Además, los eventos trombóticos que pueden producirse a nivel de la anastomosis microvascular pueden suponer el fracaso del colgajo libre. Por todo ello, aunque no existe un consenso a nivel internacional, en este tipo de pacientes se recomienda la tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular en el periodo postoperatorio. No obstante, la administración de heparina de bajo peso molecular profiláctica puede conllevar un aumento del riesgo de sangrado que requiera una reintervención, o que a su vez, produzca un hematoma que comprometa la microcirculación del colgajo libre. La Bemiparina es una heparina de bajo peso molecular de segunda generación que presenta el menor peso molecular de todas ellas, con un ratio de actividad anti-Xa:anti-IIa de 8:1 . Esto le otorga ciertas peculiaridades beneficiosas para el control postoperatorio en la profilaxis de tromboembolismos venosos y con potenciales efectos colaterales beneficiosos en caso de pacientes sometidos a cirugía reconstructiva microvascular, en los que la profilaxis del riesgo de trombosis a nivel sistémico o local pudiera asociarse a una disminución del riesgo hemorrágico frente a otros fármacos. En el presente estudio se analizó un total de 204 pacientes, de los cuales 67 pertenecían al grupo prospectivo de tratamiento de Bemiparina y 137 al grupo retrospectivo de tratamiento con Enoxaparina. Ambos grupos siguieron el mismo esquema de visitas y tratamiento profiláctico para que las poblaciones pudiesen ser comparables. La tasa de supervivencia del colgajo libre microvascular fue del 91% en el grupo de pacientes que recibieron Bemiparina y del 91.2% entre los pacientes que recibieron Enoxaparina, sin encontrarse diferencias significativas. En ambos grupos la causa más frecuente de fallo del colgajo fue la trombosis venosa. Ninguna variable del estudio se asoció al aumento de riesgo de pérdida del colgajo microvascularizado. 134 Se produjeron 18 eventos de hemorragia mayor entre los pacientes del grupo Enoxaparina, mientras que tan solo se registró un evento de estas características en los pacientes que recibieron Bemiparina, con diferencias estadísticamente significativas (p=0,008). La única variable del estudio que se relacionó con el riesgo de sufrir un evento hemorrágico mayor fue el tipo de tratamiento tromboprofiláctico recibido, sugiriendo un efecto protector de la Bemiparina (poco probable que ocurra el evento) frente a la aparición de eventos hemorrágicos mayores (OR -0,12, IC 95% (-0,20 a -0,03) y p=0,007). No se registraron eventos de trombosis venosa profunda en ninguno de los 2 grupos de tratamiento, y tan solo se registró un tromboembolismo pulmonar en el grupo Enoxaparina (0,72%), sin encontrarse diferencias significativas. Por lo tanto, la Bemiparina se considera una heparina de bajo peso molecular de segunda generación eficaz en la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes sometidos a procedimientos reconstructivos microvasculares de cabeza y cuello, con un menor riesgo asociado de eventos hemorrágicos mayores que otro tipo de heparinas.