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Objetivos: Relatar caso de anemia hemolítica autoimune (AHAI) por anticorpos frios associada a Leucemia Linfoblástica Aguda B (LLA-B). Resultados: Paciente feminina, 53 anos, com antecedente de câncer de mama curado, apresentou-se em setembro/2023 com equimoses espontâneas e sintomas gripais que haviam iniciado na semana anterior. Hemograma mostrou anemia (Hb 11,4 g/dL), leucocitose (26400/μL), linfocitose (16100/μL) e plaquetopenia (20000/mm3). O mielograma apresentou 57% de blastos, compatível com LLA-B comum. A pesquisa da translocação BCR::ABL foi negativa. Iniciada indução quimioterápica com prednisona, metotrexato, dexametasona, vincristina e daunorrubicina. Durante o tratamento, intercorreu com disfunção hepática após pegasparaginase em outubro/2023, pneumonia em novembro/2023 e neutropenia febril em dezembro/2023. Em fevereiro/2024, foi reinternada devido fadiga, vômitos, diarreia e febre. Exames evidenciaram anemia intensa (Hb 4,2 g/dL) e plaquetopenia moderada (82.000/mm3), em associação a coombs direto positivo (C3d positivo, eluato negativo) sugerindo doença da aglutinina a frio, embora houvesse reticulocitopenia. Estudo imunohematologico foi realizado em mais de uma ocasião e consistentemente mostrava anticorpos anti-IgM com especificidade anti-I em título maior que 1/64. Prosseguiu-se com investigação de diagnósticos diferenciais que evidenciou infecção pelo citomegalovírus, com carga viral de 682 cópias. Assim, apesar de sintomatologia gastrointestinal frustra e da ausência de anatomopatológico confirmatório, foi iniciado tratamento empírico com ganciclovir, mas não houve melhora da anemia. Exames medulares imediatamente antes e logo após o aparecimento da anemia evidenciaram doença residual mensurável negativa (DRM). Dessa forma, optou-se por realizar modalidades de tratamento focadas na AHAI (Prednisona, Azatioprina, Rituximabe e Bortezomibe), mas, sem resposta. A paciente manteve anemia intensa (hemoglobina abaixo de 6 g/dL), necessitando de transfusões sanguíneas com concentrados de hemácias aquecidos para melhor rendimento. Sendo assim, deu-se seguimento ao tratamento da LLA e a paciente foi encaminhada para o transplante de medula alogênico haplo-idêntico em maio/2024. Evoluiu com com síndrome veno oclusiva e faleceu no 8º dia após o transplante. Discussão: A doença da crioaglutinina caracteriza-se por AHAI causada por anticorpos monoclonais a frio com títulos iguais ou maiores que 1/64. Frequentemente apresenta-se em associação a Linfomas B, embora possa ser identificada em pacientes com evidência de população clonal de linfócitos, mas sem sinais radiológicos ou clínicos de malignidade. Sua identificação em concomitância à LLA é extremamente infrequente. Torna o caso ainda mais intrigante a ausência de doença detectável no momento do aparecimento da AHAI, vistos os estudos medulares mostrando DRM negativa. Realça-se ainda a gravidade da manifestação, visto a manutenção de anemia grave, durante 3 meses, apesar dos múltiplos tratamentos realizados. Apenas cerca de 27% dos casos de doença da crioaglutinina apresentam-se com hemoglobina abaixo de 8, embora o quadro possa ser exacerbado durante quadros inflamatórios/infecciosos agudos devido à ativação do complemento. Conclusão: O caso evidencia uma apresentação atípica da doença da aglutinina a frio associada, também de forma infrequente, a LLA-B, evidenciando a necessidade de avançarmos em nosso entendimento de ambas as doenças e etiopatogenias.

Objetivos: Descrever caso de paciente com diagnóstico de Doença de Rosai Dorfman (DRD) com antecedente de Linfoma de Hodgkin (LH) em resposta completa, com objetivo de reforçar esta entidade como diagnóstico diferencial de linfonodomegalia durante o seguimento clínico de pacientes com antecedente de neoplasia linfoproliferativa tratada, enfatizando a importância do estudo anatomopatológico. Materiais e métodos: Trata-se de um relato de caso, composto de dados clínicos vindos da revisão de prontuário somada a revisão da literatura. Resultados: paciente do sexo feminino, 30 anos de idade, com diagnóstico há 08 anos de linfoma de Hodgkin subtipo esclerose nodular, estadio de Ann Harbor IIB. O LH havia sido tratado com 06 ciclos de quimioterapia com esquema ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina e dacarbazina) e radioterapia de campo envolvido de consolidação (21 sessões - 4 Gy) em região cervical e mediastino, apresentando resposta completa evidenciada por PET-CT. Após 07 anos do término do tratamento, apresentou linfonodomegalia inguinal, bilateralmente, o maior medindo aproximadamente 03 centímetros em seu maior eixo. A paciente não relatava sintomas B. Realizada biópsia excisional de linfonodo inguinal, com resultado de anatomopatológico evidenciando linfonodo com arquitetura extensamente alterada às custas de intensa histiocitose, com emperipolese e presença focal de células atípicas. O estudo imunohistoquímico demonstrou CD20 e PAX5 positivos nos folículos linfoides hiperplásicos, CD3 positivo em pequenos linfócitos, LMP1 e CD1a negativos, CD68 e S100 positivos em numerosos histiócitos, CD30 negativo, CD15 positivo em células mononucleadas sugestivas de linhagem histiocitária; negativo nas grandes células de interesse, IGG positivo em numerosos plasmócitos e IGG4 positivo em raros plasmócitos. Assim, concluiu-se tratar de um quadro de histiocitose sinusal maciça (DRD), com ausência de critérios para o diagnóstico de LH. Paciente permaneceu em seguimento clínico no ambulatório, em tratamento expectante, sem evidência de recaída do linfoma, e sem progressão de linfonodomegalias. Discussão: A DRD foi descrita como histiocitose sinusal com linfonodomegalias de grande monta pelos autores de mesmo nome em 1969. Entretanto, sua etiopatogenia continua pouco compreendida. A subclassificação da doença baseia-se na apresentação clínica, dividindo-a em doença cutânea, familiar ou esporádica (que por sua vez classifica-se em doença nodal, extranodal, relacionada à neoplasia ou a doença autoimune). Na literatura, encontram-se casos de DRD coexistentes com as mais diversas neoplasias sólidas e hematológicas. Em associação a LH, poucos casos foram relatados, alguns de diagnóstico concomitante ao aparecimento da doença linfoproliferativa (em ocasiões no mesmo linfonodo analisado para o diagnóstico) e outros vários anos após o término do tratamento do linfoma, similarmente ao aqui relatado. A DRD esporádica é de bom prognóstico e frequentemente auto-limitada, podendo ser indicada observação ativa, conforme optado neste caso, guardando excisão cirúrgica ou tratamentos sistêmicos para casos em que a linfonodomegalia ou lesões extranodais incorrem em sintomas. Conclusão: Embora infrequente, a DRD deve ser lembrada dentre os diagnósticos diferenciais de linfonodomegalia mesmo em pacientes com doença neoplasia atual ou anterior, o que corrobora a importância da avaliação anatomopatológica no seguimento de pacientes com doença linfoproliferativa.

Objetivos: Descrever o caso clínico de paciente que vive com HIV (PVHIV) cuja investigação de linfonodomegalias e bicitopenia, resultou nos diagnósticos de tuberculose ganglionar e leucemia mieloide aguda (LMA). Há o propósito de evidenciar a possibilidade de coexistência de tais patologias, sendo importante sua consideração. Materiais e métodos: Trata-se de um estudo do tipo relato de caso, cujos dados clínicos são provenientes da realização de revisão de prontuário e a discussão através de revisão da literatura. Descrição do caso: Paciente do sexo feminino de 54 anos, com diagnóstico de HIV desde 2005, com carga viral indetectável, e CD4 de 215. Iniciou em março de 2024, febre vespertina diária, tosse seca, perda de 6kg em 1 mês, linfonodomegalias, lesões cutâneas em membros inferiores, além de anemia normocrômica e normocítica, sem sangramentos. Em investigação, através da biópsia de linfonodo, realizado diagnóstico de tuberculose ganglionar, iniciado tratamento com esquema RIPE. Durante internação, identificada bicitopenia (anemia e neutropenia), sendo realizado um estudo medular com diagnóstico de leucemia mieloide aguda de risco desfavorável (presença de cariótipo complexo), e optado por iniciar indução com esquema 3+7 (citarabina e daunorrubicina), concomitante ao tratamento de tuberculose. Evoluiu com piora progressiva, com a presença de disfunção hepática e respiratória, sendo necessário aumento prosseguir com suporte intensivo. A despeito de medidas clínicas otimizadas, a paciente foi a óbito por choque séptico por Magnusiomyces capitatus (Geotrichum capitatum). Discussão: A infecção crônica pelo vírus do HIV, mesmo que com adequado tratamento e controle com as medicações anti-retrovirais (TARV), pode acarretar em aumento de neoplasias não definidoras da síndrome de imunodeficiência adquirida (SIDA); neste contexto, há de se considerar a possibilidade de desenvolvimento de leucemia mieloide aguda. Não há consenso na literatura se o risco é maior que a população em geral, no entanto, com o envelhecimento da PVHIV, principalmente associado a efetividade dos tratamentos, tem-se evidenciado maior número de casos de LMA nessa população. Além disso, é conhecido que o processo inflamatório proporcionado pela doença viral pode contribuir para a regulação e proliferação das células leucêmicas. Ademais, é importante ressaltar que durante o tratamento quimioterápico não há indicação de suspender terapia antirretroviral, sendo importante inclusive para favorecer reconstituição imune. Conclusão: Na população de PVHIV em que há a presença de citopenias e/ou linfonodomegalias, devemos considerar, entre os diagnósticos diferenciais, mesmo em pacientes com infecções oportunistas, a possibilidade de neoplasias não definidoras de SIDA, entre elas a LMA. Apesar dos tratamentos disponíveis para LMA serem viáveis e seguros para essa população, os resultados de sobrevida ainda são insatisfatórios e chamam a atenção sobre a necessidade de aperfeiçoar novos tratamentos.

Objetivo: Relatar caso de aspergilose disseminada em paciente com leucemia linfoide aguda B em tratamento quimioterápico de indução. Relato de caso: Paciente feminino, 37 anos, com diagnóstico de LLA-B comum em quimioterapia de indução (protocolo BRALLA20), evolui no 11°dia de internação, em período de neutropenia, com paresia em mão esquerda. Em 24 horas, evolui com paresia em todo o membro superior esquerdo e surgimento de lesões cutâneas dolorosas com halo necrótico no dorso; na ocasião realizada pesquisa de galactomanana sérica com resultado positivo e cultura das lesões cutâneas compatível com Aspergillus flavus. Realizada ressonância magnética de crânio compatível com aspergilose angioinvasiva, sendo iniciada anfotericina B empírica. Paciente evoluiu com piora progressiva do quadro neurológico, aumento das lesões intraparenquimatosas e hipertensão intracraniana, além de novas lesões cutâneas; neste contexto, necessitou de suporte intensivo sendo transferida à UTI. Foi submetida drenagem de abscesso fúngico em lobo frontal, com cultura positiva para Aspergillus no material. Após 13 dias de terapia antifúngica, fungigrama demonstrou resistência a Anfotericina sendo realizado escalonamento guiado para Voriconazol. No 29° dia de Voriconazol, evoluiu com sepse de foco pulmonar por Acinetobacter baumanii e Klebsiella pneumoniae ESBL+. Evoluiu a óbito por piora progressiva do quadro infeccioso. Discussão: As infecções fúngicas invasivas são uma importante causa de complicação em imunocomprometidos, principalmente em pacientes com neoplasias hematológicas. Dentre elas, a aspergilose invasiva (AI) é uma grande preocupação nos departamentos de hematologia devido à sua alta incidência e mortalidade associada. As espécies causadoras de AI mais comuns são Aspergillus fumigatus seguido por Aspergillus flavus. A AI ocorre principalmente em pacientes com neutropenia prolongada induzida por quimioterapia e/ou pacientes submetidos a transplante de células tronco hematopoiéticas. A neutropenia apresenta-se como o principal fator de risco para esta complicação, sendo a duração da neutropenia diretamente associada ao aumento do risco. Outros fatores de risco incluem linfopenia e infecções virais respiratórias. Casos de aspergilose disseminada, em especial com acometimento cerebral, são raros e apresentam prognóstico ruim, com mortalidade de aproximadamente 54%. Pacientes com leucemia mieloide aguda e leucemia linfoblástica aguda em terapia de indução a base de citarabina e daunorrubicina constituem as principais populações em risco de aspergilose cerebral (AC). Uso de corticoides am altas doses e por tempo prolongado, também apresenta-se como fator de risco para AC. O diagnóstico de aspergilose cerebral baseia-se em cultura e avaliação anátomo-patológica da lesão cerebral, podendo ser utilizados em conjunto métodos de detecção de material genético do fungo ou quantificação de galactomanana. O tratamento de AI baseia-se em uso de imidazólicos (voriconazol, itraconazol) ou Anfotericina B lipossomal, com boas taxas de resposta. Por outro lado, o tratamento de aspergilose cerebral não apresenta dados concretos na literatura, variando de combinação de imidazólicos, Anfotericina B, ou mesmo combinação de ambos. Conclusão: A aspergilose disseminada apresenta-se como uma patologia de difícil manejo e alta mortalidade, devendo ser suspeitada, diagnosticada e tratada com brevidade, visando maior chance de sucesso do tratamento antifúngico.

Objetivo: Relatar caso de paciente com LMC com gravidez durante tratamento com asciminibe. Relato de caso: Paciente do sexo feminino, 33 anos, com diagnóstico de leucemia mieloide crônica desde 2017, tratada em primeira linha com imatinibe 400 mg, segunda linha com dasatinibe 100 mg e em terceira linha com asciminibe 80 mg/dia, desde maio de 2023, acesso via programa de uso compassivo. A troca dos inibidores de tirosina quinase (ITQ) foi motivada por perda de resposta molecular e citogenética nos dois inibidores de tirosina quinase anteriores, sem mutação do BCR::ABL1. Apesar de orientada contracepção hormonal e método de barreira, paciente fazia uso apenas de contraceptivo oral combinado, e em agosto de 2023, foi diagnosticado gestação gemelar no primeiro trimestre, sendo orientada a suspender asciminibe imediatamente. Foi prescrito Interferon peguilado 180 mcg SC a cada 2 semanas. Após 15 dias da modificação do tratamento, houve perda de resposta molecular, porém sem perda de resposta hematológica. Durante a gestação, a paciente foi acompanhada pela equipe de ginecologia e obstetrícia. Na 32ª semana de gestação, a paciente foi internada por quadro de pré-eclâmpsia, mantendo-se internada até o final da 34ª semana de gestação (fevereiro de 2024), quando foi submetida a uma cesariana, com nascimento de RNPT sexo feminino, vivo, Apgar 8/10, e RNPT sexo masculino, vivo, Apgar 8/10. Apresentou hemorragia pós parto revertida com massagem uterina e ocitocina 20UI, transamin, misoprostol via retal. Evoluiu com pico pressórico e cefaleia pós parto, com indicação de sulfatação de 24 a 25/02/2024. Após 5 dias da alta, retornou para unidade de saúde com hipertensão, sendo internada para controle, com alta após 4 dias, sem mais intercorrências. Recebeu no total 9 doses de Interferon peguilado. Após alta da maternidade, foi suspensa a amamentação e reiniciado asciminibe 80 mg ao dia, com recuperação resposta molecular maior em 2 meses de reinício do tratamento. Discussão: Com a revolução do tratamento da LMC após o surgimento dos ITQ, a população tem alcançado sobrevida semelhante à população geral. O tratamento da LMC em gestantes é uma condição rara e muito desafiadora e por ser conhecido o risco teratogênico associado aos ITQ, principalmente no primeiro trimestre, indica-se suspensão de seu uso quando ocorre gestação, devendo manter-se o monitoramento para avaliar persistência ou perda da resposta, para que possa ser feito o tratamento adequado (seja com interferon alfa ou leucocitoaférese). O asciminibe é um ITQ de 3ª geração com um mecanismo de ação diferente dos demais, atuando no sítio do miristoil. São raros os relatos de gravidez após exposição ao asciminibe. Conclusão: Relatamos um caso de gestação gemelar bem-sucedido após exposição ao asciminibe, com rápida recuperação da resposta molecular após a reintrodução da medicação pós parto. Há necessidade de individualizar a terapêutica da LMC durante a gestação, baseando-se nos níveis dos transcritos BCR::ABL1, resposta hematológica, status da LMC e curso da gravidez. Deve-se manter monitorização molecular regular através do PCR quantitativo. Gestantes com resposta molecular estável e duradoura podem interromper de modo mais seguro o tratamento. No presente caso, a gravidez precoce em início de tratamento com asciminibe, em uma paciente resistente a dois ITQ prévios, sem atingir estabilidade da resposta molecular poderia ter colocado em risco a evolução da doença.

Objetivos: Descrever o caso clínico de paciente com diagnóstico de mieloma múltiplo (MM) tratado e com resposta parcial muito boa (VGPR), que apresentou durante o seguimento anemia refratária, sendo diagnosticado com neoplasia mielodisplásica (SMD) com deleção do braço longo do cromossomo 5 (del(5q)). Materiais e métodos: Trata-se de um estudo do tipo relato de caso, cujos dados clínicos são provenientes da realização de revisão de prontuário e a discussão através de revisão da literatura. Resultados: Paciente masculino de 71 anos, com diagnóstico de MM IgA/Kappa ISS 3. Considerado paciente idoso frágil, com múltiplas patologias prévias, foi considerado inelegível para transplante de medula óssea autólogo, sendo tratado com 6 ciclos de VTd (bortezomibe, talidomida e dexametasona) e ácido zoledrônico mensal. Evoluiu com progressão de doença, sendo optado por esquema de 2ª linha com 6 ciclos de VMP (Bortezomibe, Melfalano e Prednisona). Após o término do tratamento, atingiu VGPR. Ao longo do seguimento, apresentou piora da anemia, no mesmo mês de término do tratamento. Em avaliação laboratorial, evidenciou-se reticulocitopenia grave. Novo estudo medular demonstrou ausência de infiltração por neoplasia de plasmócitos, com presença de atipias de séries granulocítica e de megacariócitos. A avaliação de cariótipo evidenciou a presença de alteração cromossômica, 46, XY,del(5)(q13q31). Nesse contexto, paciente teve o diagnóstico de SMD com del(5q), sendo optado por iniciar tratamento com talidomida, além de inserção em programa de transfusão, havendo melhora sintomática significativa. Discussão: A presença SMD no contexto de neoplasias linfoproliferativas pode ocorrer como consequência do dano genômico cumulativo dos tratamentos prévios da neoplasia ou de novo. No caso em questão, o paciente teve o diagnóstico de MM sem evidência, na avaliação inicial, de alterações citogenéticas ou cito morfológicas relacionadas à SMD. O paciente foi tratado do MM com 2 linhas de tratamento, com exposição a alquilante (melfalano) na última. Entretanto, o intervalo entre a exposição e o diagnóstico de SMD não sugere que o melfalano esteja relacionado na fisiopatologia da SMD. Alguns estudos sugerem que 1 a cada 10 pacientes com o diagnóstico de MM apresentam displasia das linhagens hematopoiéticas ao diagnóstico, sendo atribuído a isso menor sobrevida. Além disso, pelo impacto no microambiente tumoral, há uma modificação na mielotoxicidade ao tratamento quimioterápico, havendo a necessidade de redução de dose, com consequente impacto em sua efetividade; há estudos que também sugerem um favorecimento na proliferação do plasmócito monoclonal. O diagnóstico de SMD com del(5q) é uma entidade importante a ser considerada no contexto de anemias refratárias, que impacta diretamente na qualidade de vida do paciente em virtude da alta necessidade de transfusão de hemocomponentes. Uma opção terapêutica a ser considerada é o uso de imunomoduladores (IMiD) (como a lenalidomida, talidomida), com boa resposta e diminuição da demanda transfusional. No caso em questão, o uso de um IMiD torna-se particularmente interessante pela concomitância do MM e da SMD com del(5q). Conclusão: A associação entre o MM e SMD é algo importante a ser considerado, reforçando a importância da sua pesquisa ao diagnóstico e durante o seguimento do paciente. A presença da SMD com del(5q) impacta significativamente o tratamento e deve ser aventada na presença de anemias graves e refratárias.