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Resumo: A aterosclerose é uma doença arterial difusa, com distribuição descontínua, cujo significado fisiopatológico nem sempre é linear. A partir de um caso paradigmático faz-se a revisão das técnicas actualmente disponíveis na sala de hemodinâmica, para este fim. Trata-se de um paciente do sexo masculino, com aterosclerose coronária difusa conhecida, previamente submetido a intervenção percutânea, que realiza coronariografia após descompensação por edema agudo do pulmão, com deterioração da função ventricular esquerda e documentação de isquémia em cintigrafia de perfusão miocárdica. No cateterismo foi observada uma lesão de significado angiográfico intermédio na artéria descendente anterior, em território diferente do documentado por cintigrafia. Procedeu-se primeiro à avaliação do significado da lesão quer anatómico, através de ultrassonografia intravascular, quer funcional, através da determinação da reserva coronária com guia de pressão. Revemos a fisiopatologia desta doença, parâmetros da sua avaliação global, focando estas técnicas per-cateterismo, suas indicações e contribuição no diagnóstico e terapêutica da aterosclerose coronária. Abstract: Atherosclerosis is a diffuse arterial disease, discontinuously distributed, that is not always linear in its pathophysiological significance. Starting with a paradigmatic clinical case, we review the hemodynamic techniques that are currently available for the assessment of this condition. We present the case of a male patient with known diffuse atherosclerotic disease, who had previously undergone angioplasty, in which angiography was repeated after acute pulmonary edema, with worsening left ventricular function and local ischemia documented by myocardial scintigraphy. The angiogram showed an intermediate lesion in the left anterior descending artery, not related to the ischemic territory. The signifi cance of the lesion was evaluated anatomically with intravascular ultrasound, and functionally by determining fractional flow reserve with a pressure wire. We review the pathophysiology of the disease and the parameters used for overall evaluation, focusing on catheterization laboratory techniques and their indications and contribution to the diagnosis and treatment of coronary atherosclerosis. Palavras-chave: Aterosclerose, Guia de pressão, IVUS, Angiografia, Keywords: Atherosclerosis, Pressure wire, IVUS, Angiography

Resumo: Introdução: Doentes com doença coronária (DC) têm risco aumentado de acidente vascular cerebral (AVC). O objectivo deste estudo foi analisar o poder prognóstico de determinadas variáveis clínicas e analíticas na predição do risco de evento cerebrovascular (CBV) após enfarte agudo do miocárdio (EAM). Métodos: 404 doentes consecutivos (idade média 68,1 ± 13,7, 63,5% do sexo masculino, 37,4% com diabetes mellitus [DM]) sem antecedentes de AVC admitidos com o diagnóstico de EAM e que sobreviveram ao internamento. Dados recolhidos: factores de risco cardiovascular (CV), glicemia na admissão (GlicAd), HbA1c, creatinina, níveis máximos de troponina I (MaxTrop), taxa de filtração glomerular (TFG) calculada pelas fórmulas MDRD e Cockcroft-Gault, GRACE score para mortalidade intra-hospitalar e aos 6 meses (MIH e M6M, respectivamente), Killip Class máximo (KCm) e extensão da coronariopatia. Os doentes tiveram alta em ritmo sinusal, foram seguidos por dois anos e cada variável avaliada como possível preditor de AVC ou acidente isquémico transitório (AIT). Resultados: Durante o follow-up, 27 doentes foram admitidos por evento cerebrovascular. A presença de DM, hipertensão, dislipidemia e DC prévia, o tipo de EAM (STEMI versus NSTEMI) e a extensão da coronariopatia não ajudaram a prever o risco de AVC/AIT. As seguintes variáveis associaram-se a maior risco de AVC/AIT: TFG < 60ml/min/m2 (p = 0,029, OR 2,65, IC95% 1,07-6,55); KCm > 1 (p = 0,025, OR 2,71, CI95% 1,10-6,69); GRACE MIH > 180 (p = 0,001, OR 4,09, CI95% 1,64-10,22); GRACE M6M > 150 (p = 0,001, OR 4,50, CI95% 1,80-6,27); GlicAd > 140 mg/dL (p = 0,001, OR 5,74, CI95% 1,87-17,58); MaxTrop > 42 ng/mL (p = 0,032, OR 2,64, CI95% 1,06-6,59). Regressão Logística obteve um modelo com os preditores GRACE M6M > 150 (OR 3,26, p = 0,014) e GlicAd > 7,7 mmol/L (OR 4,09, p = 0,017) que se ajustou bem aos dados (Hosmer-Lemeshow: p = 0,969). Discussão/conclusões: Em doentes com EAM, varáveis habitualmente úteis na predição do risco de MIH, como GlicAd e função renal, insuficiência cardíaca aguda e o score de GRACE mostraram valor como preditores de AVC/AIT durante um follow-up de 2 anos. Enquanto um valor do Score de GRACE M6M > 150 e GlicAd > 7,7 mmol/L se assumiram como preditores independentes de AVC/AIT, os factores de risco CV, a presença de CAD prévia e a extensão da coronariopatia não acrescentaram valor preditivo. Este estudo reforça a necessidade de uma prevenção secundária ainda mais agressiva em doentes com GRACE e GlicAD na admissão mais altos e com maior grau de disfunção renal. Abstract: Introduction: Patients with coronary artery disease (CAD) are at increased risk of stroke. The aim of this study was to analyze the prognostic accuracy of selected clinical and laboratory variables in stroke risk prediction following discharge after myocardial infarction (MI). Methods: We analyzed 404 consecutive patients (aged 68.1±13.7 years; 63.4% male; 37.4% with diabetes) without previous stroke who were discharged in sinus rhythm after being admitted for MI. The following data were collected: cardiovascular risk factors, admission blood glucose (BG), HbA1c, creatinine, peak troponin levels; glomerular filtration rate (GFR) by the MDRD formula; maximum Killip class; GRACE score for in-hospital and 6-month mortality; and extent of CAD. Patients were followed for two years and each variable was tested as a possible predictor of cerebrovascular events (stroke or transient ischemic attack [TIA]). Results: During follow-up, 27 patients were admitted for stroke or TIA. The presence of diabetes, hypertension, dyslipidemia and previously known CAD, type of MI (STEMI vs NSTEMI) and extent of CAD did not predict cerebrovascular risk. The following variables were associated with higher stroke risk: GFR 1 (p=0.025, OR 2.71, 95% CI 1.10-6.69); GRACE in-hospital mortality >180 (p=0.001, OR 4.09, 95% CI 1.64-10.22); admission BG >140 mg/dl (p=0.001, OR 5.74, 95% CI 1.87-17.58); GRACE 6-month mortality >150 (p=0.001, OR 4.50, 95% CI 1.80-6.27); and peak troponin >42 ng/ml (p=0.032, OR 2.64, 95% CI 1.06-6.59). Logistic regression analysis produced a model with the predictors GRACE 6-month mortality >150 (OR 3.26; p=0.014) and admission BG >7.7 mmol/l (OR 4.09; p=0.017) that fi tted the data well (Hosmer-Lemeshow: p=0.916). Discussion/conclusions: In patients with MI, variables known to be predictors of in-hospital mortality, including admission BG, renal function, acute heart failure and GRACE score, were found to be useful predictors of stroke during 2-year follow-up. While both GRACE score for 6-month mortality >150 and admission BG >7.7 mmol/l were independent predictors of stroke, CV risk factors, previously known CAD, and extent of CAD assessed by coronary angiography did not improve stroke risk prediction. This study highlights the need for even more aggressive secondary prevention in patients most at risk. Palavras-chave: Acidente vascular cerebral, Enfarte agudo do miocárdio, Predição de risco, Eventos vasculares, Keywords: Cerebrovascular disorders, Acute myocardial infarction, Risk prediction, Vascular events

Resumo: A angioplastia carotídea constitui uma opção terapêutica eficaz para o tratamento da doença carotídea aterosclerótica significativa, estando por vezes associada a alterações hemodinâmicas transitórias que influenciam a pressão arterial. Apresenta-se o caso clínico de uma mulher de 73 anos de idade com hipertensão arterial crónica refractária, que após ser submetida a angioplastia carotídea bilateral permaneceu normotensa durante um follow up de três anos. Abstract: Carotid artery angioplasty with stenting is an effective treatment for carotid artery stenosis, but is frequently associated with acute transient hemodynamic changes. We present the case of a 73-year-old female patient with long-standing refractory hypertension who remained normotensive during a three-year follow-up after undergoing staged bilateral carotid angioplasty. Palavras-chave: Hipertensão arterial refractária, Angioplastia carotídea bilateral, Keywords: Refractory hypertension, Bilateral carotid angioplasty

Uma mulher de 73 anos foi admitida ao Pronto-Socorro com insuficiência cardíaca predominantemente direita e anemia. Após avaliação clínica e imagenológica, um diagnóstico de hipertensão pulmonar (HP) associado com telangiectasia hemorrágica hereditária (THH) foi confirmado. A resposta inicial à terapia com bosentan mais sildenafil foi boa, incluindo melhora na Classe Funcional e redução do edema, permitindo que ela recebesse alta hospitalar. Infelizmente, a paciente faleceu devido à sua condição básica, antes que o efeito do tratamento combinado pudesse ser completamente avaliado. A HP deve ser considerada em pacientes com THH e o screening para HP deve ser conduzido nesses pacientes e em seus familiares.A 73-year-old woman was admitted to the emergency room with predominantly right-sided heart failure and anemia. Following clinical and imagiological evaluation, a diagnosis of pulmonary hypertension (PH) associated with Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia (HHT) was confirmed. The initial response to bosentan plus sildenafil was good, including improvement in functional class and reduction of edema, allowing her to be discharged. Unfortunately, the patient died, due to her underlying condition, before the effects of the combination treatment could be fully assessed. PH should be considered in patients with HTT and screening for pulmonary hypertension should be performed in these patients and their relatives.