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【緒言】肝硬変などの背景疾患を有する肝切除では術後感染症が多く発生し，予後を大きく左右するため，その克服は重要な課題である．しかし，術後感染症治療において感染源が不明である病態はしばしば経験することであり，そのなかでも, Bacterial translocation (BT)は敗血症に進展する場合もあり，無視できない合併症である. BTは腸内細菌やエンドトキシンが腸管壁を通過し，正常な生体組織に移行する状態と定義されている．血中エンドトキシンの測定は術後感染症やBTの診断に有用であるが，従来の測定法では結果に約24時間を要し偽陽性も少なからず認められるため，実臨床での治療応用には問題があった．近年，エンドトキシンの新しい測定法としてEndotoxin Activity Assay (EAA)が開発され，測定時間が約30分に大幅に短縮し検査精度も向上した. EAAは血液中のエンドトキシン濃度に応じて免疫複合体を形成させ，それに反応した患者の好中球・補体から産生される活性酸素を測定することで，Endotoxin Activity Level (EA値）を算出する．本研究では，肝切除症例においてEAAを用いてEA値の測定を行い, EAAが肝切除術後の感染性合併症やBTの診断に有用かどうかを明らかにする．【方法】2015年4月から11月までに当科で肝切除術を施行した21例を対象とした．術後1日目に採取した末梢血液を用いてEA値を測定した. EA値が0.4未満のEA低値群と0.4以上のEA高値群とに分け, 2群間で周術期因子および術後合併症について比較検討した. 2群間の比較には，カテゴリー変数値に対してはFisherの直接確率検定もしくはX^2検定，連続変数値に対してはMann-Whitney U検定を用いた．両側P値

【緒言】肝硬変などの背景疾患を有する肝切除では術後感染症が多く発生し，予後を大きく左右するため，その克服は重要な課題である．しかし，術後感染症治療において感染源が不明である病態はしばしば経験することであり，そのなかでも，Bacterial translocation（BT）は敗血症に進展する場合もあり，無視できない合併症である．BTは腸内細菌やエンドトキシンが腸管壁を通過し，正常な生体組織に移行する状態と定義されている．血中エンドトキシンの測定は術後感染症やBTの診断に有用であるが，従来の測定法では結果に約24時間を要し偽陽性も少なからず認められるため，実臨床での治療応用には問題があった．近年，エンドトキシンの新しい測定法としてEndotoxin Activity Assay（EAA）が開発され，測定時間が約30分に大幅に短縮し検査精度も向上した．EAAは血液中のエンドトキシン濃度に応じて免疫複合体を形成させ，それに反応した患者の好中球・補体から産生される活性酸素を測定することで，Endotoxin Activity Level（EA値）を算出する．本研究では，肝切除症例においてEAAを用いてEA値の測定を行い，EAAが肝切除術後の感染性合併症やBTの診断に有用かどうかを明らかにする．【方法】2015年4月から11月までに当科で肝切除術を施行した21例を対象とした．術後1日目に採取した末梢血液を用いてEA値を測定した．EA値が0.4未満のEA低値群と0.4以上のEA高値群とに分け，2群間で周術期因子および術後合併症について比較検討した．2群間の比較には，カテゴリー変数値に対してはFisherの直接確率検定もしくはχ^2乗検定，連続変数値に対してはMann－Whitney U検定を用いた．両側P値＜0.05を有意差ありと定義した．【結果】肝切除症例の対象疾患は肝細胞癌が10例（48％）と最も多くを占めた．測定したEA値の中央値は0.32（範囲：0.05－0.59）であり，EA低値群は12例（57％），EA高値群は9例（43％）であった．両群間で比較すると，周術期因子では術前クレアチニン値および術後血中乳酸値がEA高値群で有意に高かった（各々P＝0.017，P＝0.042）．術後合併症はEA低値群で4例（33％），EA高値群で8例（89％）であり，EA高値群で高頻度に認められた（P＝0.024）．EA低値群の合併症の内訳は胆汁瘻が1例，乳糜漏が1例，胃内容排出遅延が1例，創し開が1例であったのに対し，EA高値群では手術部位感染が4例，イレウスが2例，誤嚥性肺炎が1例，カテーテル感染が1例と多くが感染性合併症であった．感染性合併症の発症率を比較すると，EA低値群では0例（0％）に対し，EA高値群では6例（66.7％）と高頻度に認められた（P=0.002）．イレウス合併の2例ではBTを発症していたと考えられ，BT発症率は肝切除症例全体で9.5％（2／21），EA高値群で22％（2／9）であった．感染性合併症およびBTの発症率はEA低値群では0％（0／12）に対し，EA高値群では89％（8／9）と高頻度であった（P＜0.001）．【結語】肝切除後症例では，高頻度に高エンドトキシン血症を認めた．血中エンドトキシンの新しい測定法であるEAAは，肝切除後の感染性合併症およびBT発症の早期予測指標として有用である可能性が示された．, 学位の種類: 博士（医学）. 報告番号: 甲第4408号. 学位記番号: 新大院博（医）甲第807号. 学位授与年月日: 平成30年3月23日, 新大院博（医）甲第807号

本研究において、肝切除術のクリニカルパスを作成、導入し、その結果を評価した。まずクリニカルパス作成にあたり、アウトカム基準設定のため、過去の肝切除術施行74例について術後経過の検討を行った。次に作成したクリニカルパスを肝切除術施行36例に使用し、術後経過とバリアンスの検討を行った。さらに不使用24例の術後経過を検討した。クリニカルパス使用症例の術後経過は、導入前症例と比較して有意に早く、バリアンス内容では変動が生じた項目もみられたが、術後在院日数も導入前症例と比較して有意に短かった。不使用症例では術後合併症発症が多かったが、全体として導入前症例より術後経過が早く、術後在院日数も短かった。従来、クリニカルパスの導入が比較的困難と考えられてきた肝切除術において、その病態に応じた適用基準を策定することにより、肝切除術においても多くの症例でクリニカルパスの使用が可能と考えられた。, We applied a pathway for liver resection and evaluated its usefulness. To devise this clinical pathway, we analyzed the postoperative course in 74 patients who underwent liver resection before this study. After the development of the pathway based on this analysis, we compared the postoperative course in 36 patients in whom the pathway was indicated with the courses in the 74 patients and in 24 other patients who were out of the indication of the pathway. The pathway was used in patients with normal or mildly impaired liver function and who were not scheduled to undergo extended liver resection or biliary reconstruction. The postoperative periods that included the first day of the diet and morbidity were significantly earlier in the 36 patients than in the 74 patients. The length of the hospital stay was significantly shorter in the 36 patients than in the 74 patients. While some postoperative complications developed in the 24 patients in whom the pathway was not used, the hospital stay of this population was significantly shorter than in the 74 patients. The clinical pathway is available and useful in liver resection if the indication is appropriate.

平成4年から平成15年3月までに当院外科で肝切除を施行した原発性肝癌56例と転移性肝癌26例を対象として、術式・術後合併症・治療成績に関して検討した。原発性肝癌、転移性肝癌の術式はそれぞれ32例・12例が部分切除、9例・8例が1区域切除、15例・6例が2区域以上の切除であった。術後合併症として、原発性肝癌は術後の在院死を2例に認めたが、転移性肝癌では重大な合併症を認めなかった。原発性肝癌切除後の1年生存率は74,1%、3年54.4%、5年は54.4%であったが、胆管細胞癌の3例はいずれも切除後1年以内に死亡した。転移性肝癌の1年生存率は81.3%、3年47.2%、5年は47.2%であったが、同時性肝移転では1年生存率は68.2%、3年、5年は30.3%、30。3%であったのに対し、異時性転移ではそれぞれ74.1%、60.8%、60.8%であった。原発性、転移性肝癌ともに、積極的な肝切除により、治療成績の向上が得られると考えられた。

Ten hepatocellular carcinoma patients operated in 2000 and 2001 were studied in terms of age,anamnesis, concomitant affection, preoperative hepatic function, intraoperative blood loss, surgicalprocedures, blood ammonia level, postoperative medication, postoperative length of stay in the ICU, activityof daily living(ADL), length of stay in the hospital, and postoperative delirium. As a result, there was a trendthat they are older and preoperative length of stay in the hospital is longer in delirium-group. The relationshipbetween postoperative delirium and medication or blood ammonia level was not apparent. It is concluded thatage, preoperative length of stay in the hospital and postoperative care in the ICU should be assessed properlyto predict and treat postoperative delirium.

我々は肝切除に際し, 血流遮断に伴う肝障害を避けるため, 術中出血を軽減する新しい方法を実験的に考案した。家兎の in situ 肝灌流モデルを用いて肝切離面からの漏出量と下大静脈 (以下IVC) 圧を観察した。37℃に保温, 酸素で飽和した Krebs 液を門脈より注入し, IVCに脱血チューブを留置し, 肝の鬱血を防いだ。肝後部IVC内にはステントを留置し, 陰圧脱血によるIVCの虚脱を防止した。予備実験は異なる3脱血条件 (脱血不良例, 落差脱血例, 陰圧脱血例) で, 切離面からの灌流液の漏出量, IVC圧の経時的変化を記録した。脱血不良例ではIVC圧の上昇はわずかであったが, 漏出量は経時的に増大した。続いて以下の3条件 (実験1 : ステント装着下の陰圧脱血と落差脱血。実験2 : 灌流前に生じた鬱血の有無による落差脱血。実験3 : 灌流前に鬱血のない場合の陰圧脱血と落差脱血) でのIVC圧, 漏出量, 胆汁量, 追加したNaHCO_3量について対比研究を行った。実験1では陰圧脱血により漏出量が有意に減少することを確認した。実験2では灌流前の肝鬱血によりIVC圧の上昇のない場合にも, 漏出量が大量になることを示した。実験3では灌流前鬱血のない場合でも陰圧脱血に漏出量減少効果があることを示した。以上より, 灌流前及び灌流中のIVC圧を低く保つことにより出血が軽減されるため, ステントを用いた陰圧脱血は出血量軽減効果を有すると言える。, We have developed a new technique reducing blood loss during hepatectomy to prevent the damage caused by interruption of hepatic circulation. Using in situ rabbit liver perfusion model, we measured the leak volume from the raw surface of the liver and also monitored the pressure of inferior vena cava (IVC) just below the diaphragma. Oxygenated 37℃ Krebs-Henseleit solution was infused through the portal vein. To relieve the liver congestion a cannula for drainage was inserted into IVC. A coiled stent was placed into retrohepatic IVC to prevent the wall from collapse under negative pressure drainage. As a preliminary study, we examined the changes in IVC pressure and leak volume under 3 different drainage conditions (insufficient drainage, gravity drainage, negative pressure drainage with a stent). Under insufficient drainage, the leak volume per time gradually increased despite minimal increase in IVC pressure. Then the changes in IVC pressure, leak volume, bile secretion, and the volume of sodium bicarbonate solution infused to keep acid-base balance were compared among three different drainage conditions (experiment 1 : gravity drainage and negative pressure drainage, experiment 2 : gravity drainage with and without liver congestion beforre perfusion, experiment 3 : gravity drainage and negative pressure drainage without liver congestion before perfusion). In experiment 1, the leak volume was significantly reduced by the stent insertion into IVC. In experiment 2, liver congestion before perfusion could cause masssive leakage from the raw surface even without an elevation in IVC pressure. In experiment 3, the negative pressure drainage also contributed to reduce the leak volume in cases without liver congestion before perfusion. In conclusion the leak volume from the raw surface of the liver can be reduced by keeping the retrohepatic IVC pressure low, and negative pressure drainage with a stent contribute to reduce blood loss during hepatectomy.

我々は肝切除に際し, 血流遮断に伴う肝障害を避けるため, 術中出血を軽減する新しい方法を実験的に考案した。家兎の in situ 肝灌流モデルを用いて肝切離面からの漏出量と下大静脈 (以下IVC) 圧を観察した。37℃に保温, 酸素で飽和した Krebs 液を門脈より注入し, IVCに脱血チューブを留置し, 肝の鬱血を防いだ。肝後部IVC内にはステントを留置し, 陰圧脱血によるIVCの虚脱を防止した。予備実験は異なる3脱血条件 (脱血不良例, 落差脱血例, 陰圧脱血例) で, 切離面からの灌流液の漏出量, IVC圧の経時的変化を記録した。脱血不良例ではIVC圧の上昇はわずかであったが, 漏出量は経時的に増大した。続いて以下の3条件 (実験1 : ステント装着下の陰圧脱血と落差脱血。実験2 : 灌流前に生じた鬱血の有無による落差脱血。実験3 : 灌流前に鬱血のない場合の陰圧脱血と落差脱血) でのIVC圧, 漏出量, 胆汁量, 追加したNaHCO_3量について対比研究を行った。実験1では陰圧脱血により漏出量が有意に減少することを確認した。実験2では灌流前の肝鬱血によりIVC圧の上昇のない場合にも, 漏出量が大量になることを示した。実験3では灌流前鬱血のない場合でも陰圧脱血に漏出量減少効果があることを示した。以上より, 灌流前及び灌流中のIVC圧を低く保つことにより出血が軽減されるため, ステントを用いた陰圧脱血は出血量軽減効果を有すると言える。 / We have developed a new technique reducing blood loss during hepatectomy to prevent the damage caused by interruption of hepatic circulation. Using in situ rabbit liver perfusion model, we measured the leak volume from the raw surface of the liver and also monitored the pressure of inferior vena cava (IVC) just below the diaphragma. Oxygenated 37℃ Krebs-Henseleit solution was infused through the portal vein. To relieve the liver congestion a cannula for drainage was inserted into IVC. A coiled stent was placed into retrohepatic IVC to prevent the wall from collapse under negative pressure drainage. As a preliminary study, we examined the changes in IVC pressure and leak volume under 3 different drainage conditions (insufficient drainage, gravity drainage, negative pressure drainage with a stent). Under insufficient drainage, the leak volume per time gradually increased despite minimal increase in IVC pressure. Then the changes in IVC pressure, leak volume, bile secretion, and the volume of sodium bicarbonate solution infused to keep acid-base balance were compared among three different drainage conditions (experiment 1 : gravity drainage and negative pressure drainage, experiment 2 : gravity drainage with and without liver congestion beforre perfusion, experiment 3 : gravity drainage and negative pressure drainage without liver congestion before perfusion). In experiment 1, the leak volume was significantly reduced by the stent insertion into IVC. In experiment 2, liver congestion before perfusion could cause masssive leakage from the raw surface even without an elevation in IVC pressure. In experiment 3, the negative pressure drainage also contributed to reduce the leak volume in cases without liver congestion before perfusion. In conclusion the leak volume from the raw surface of the liver can be reduced by keeping the retrohepatic IVC pressure low, and negative pressure drainage with a stent contribute to reduce blood loss during hepatectomy.

One hundred and thirty-two patients patients underwent hepatectomy for hepatocellular carcinoma at the Department of Surgery 「,Yamaguchi University School of Medicine. The subjects included 8 patients with liver failure and 124 patients without seriously abnormal hepatic function. We calculated the relationship between the pre-and postoperative serum ALP concentration as the serum alkaline phosphatase ratio (ALPR). The ALPR of most patients with liver failure markedly decreased to less than 0.4. The mean ALPR of the non-failure group was significantly higher than that of the liver failure group on POD 1 (Liver failure 0.31±0.18 vs. Non-failure 0.69±0.03, P

Nutrition was transported by portal vein into the liver. Insulin and other gastrointestinal hormone was also carried in the portal vein into the liver. Recently, it was tried that insulin was infused into the portal vein directory for the procedure of direct catheter insertion to the portal vein for the treatment of diabetes melitus patients with surgical operation. This method was imposed the catheter trouble in the long time insertion. Recently, we found the new intraportal infusion method of drugs. This new method which was very simple, safety and easy was the utilization of grater omentum with absorption faculty. The catheter using drug infusion was inserted into the abdomen and the tip of catheter was covered by the greater omentum under laparotomy. We examined the insulin intraportal administration effect to the 15 patients with hepatectomy using this new method. The insulin spredded in the greater omentum pocket was absorbed quickly into the portal vein. The insulin level of portal vein was showed over the twice in comperared with the peripheral blood. In using 20 U human regular insulin with one shot through this catheter, the peak levels of insulin in portal vein was ranged 512.1 to 1334.4μu/ml (mean 865.5±423.1μu/ml) and in peripheral blood was raged 127.9 to 297.2μu/ml (mean 223.2±86.6μu/ml). The peak time in both blood was same, about 15min. The blood glucose levels in all patients with hepatectomy under the control of this new insulin administration method (group 1) were suppressed under the 200mg/dl. The blood glucose level in other group patients with hepatectomy was not controlled (group 2). The effect of this intraportal insulin administration method was determined the arterial blood keton body ratio in hepatectomy. At preoperative period, keton body ratio were the same in both group but intra and postoperative period, keton body ratio of group 1 ranged more than 0.7 and group 2 ranged under the 0.7. Conclusion: 1. New intraportal insulin administration method was useful to the patients with hepatectomy. 2. This method was easy safety and simple. Therefore, it was considered that the possibility of this intraportal insulin administration method to utilize the therapy to diabetes mellitus patients remained futhermore.

Article, 信州医学雑誌 41(2): 145-149(1993)