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A abertura comercial gradual dos mercados de eletricidade, de forma a acompanhar a evolução tecnológica e a promover a participação cada vez mais ativa dos agentes, visando aumentar sua eficiência, é reconhecidamente uma das melhores práticas nos mercados mais evoluídos do mundo. A mesma lógica se pretende alcançar no setor elétrico brasileiro, que exige cada vez mais mecanismos inteligentes, que sirvam de instrumentos para enfrentar de forma otimizada os desafios, na medida em que tem sua complexidade aumentada. A Resposta da Demanda, mecanismo pouco utilizado no Brasil, pode oferecer muitas vantagens ao sistema elétrico como, por exemplo, o aumento de competitividade e a melhoria da confiabilidade no fornecimento da energia elétrica por meio da participação ativa do consumidor de energia. Este trabalho apresenta diferentes caminhos e propostas para permitir ao lado da carga contribuir com o aumento da segurança energética e, ainda, evitar a elevação de custos de operação do sistema, tendo como referência programas de resposta pela demanda adotados em diversos mercados internacionais, observando a natureza de formação do preço, a forma de remuneração pelos serviços prestados ao sistema elétrico, bem como, a motivação do operador, da distribuidora ou do administrador de mercado, em oferecer programas que permitam a participação dos consumidores resultando, seguramente, em benefícios aos participantes destes programas e para o sistema como um todo. Por sua vez, os comandos legais e regulatórios adequados deverão proporcionar a implantação dos programas de resposta da demanda de forma ampla, permitindo a participação do consumidor em diferentes níveis de conexão, contribuindo para que se alcance eficiência econômica que resulte no fornecimento de energia elétrica confiável e seguro à sociedade brasileira. The gradual opening of the electricity markets to keep pace with technological developments and to promote the active participation of players increases their efficiency is recognized as one of the best practices in the most developed markets in the world. The same is true for the operation of the Brazilian electrical system, which increasingly requires intelligent mechanisms to serve as an instrument for optimally addressing challenges as the complexity of the centralized dispatch increases. Demand Response, a mechanism not widely used in Brazil, can offer many advantages to the electric system such as increasing its reliability and improving the quality of electricity supply through the active participation of the consumer. This work presents diverse ways in which the demand can contribute to the increase of the energy security and avoid the increase of system operation costs. Using as reference demand response programs adopted in various markets and considering the nature of market price, the remuneration for services rendered to the electric system and the motivation of the operator, utilities or market manager to offer programs that allow the consumer participation resulting in benefits for all participants in these programs. Appropriate legal and regulatory commands should provide for wide-ranging demand response programs enabling consumer participation at distinct levels of connection to achieve economic efficiency that results in reliable and safe electricity supply throughout Brazilian society.

Submitted by Jorge Silva (jorgelmsilva@ufrrj.br) on 2021-11-01T19:19:27Z No. of bitstreams: 1 2019 - Renato Le?o S? de Oliveira.pdf: 3354845 bytes, checksum: 8624905daa82d26832827e977e509e3d (MD5) Made available in DSpace on 2021-11-01T19:19:27Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2019 - Renato Le?o S? de Oliveira.pdf: 3354845 bytes, checksum: 8624905daa82d26832827e977e509e3d (MD5) Previous issue date: 2019-07-30 CAPES - Coordena??o de Aperfei?oamento de Pessoal de N?vel Superior The present study was developed at the feline medicine service of the Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro Veterinary teaching hospital. Forty-two female cats recruited for spaying were enrolled in the study. All animals were classified by the American Society of Anesthesiologists (ASA) risk classification as ASA I or II to be included in the study. The main goal of the study was to evaluate the sedation and the effects over the propofol dose needed to induce anesthesia in cats premedicated with dexmedetomidine (0,01 mg.kg-1) associated with nalbuphine (DN; 0,3 mg.kg-1), butorphanol (DB; 0,3 mg.kg-1) or methadone (DM; 0,3 mg.kg-1). The secondary goal was to evaluate the efficacy of lidocaine-prilocaine cream (EMLA cream) in reducing the response to venous catheterization in cats of groups DN and DM by applying the cream for 20 minutes in 6 cats in each group and not applying in other 6 cats to create a negative control. Cats were randomly allocated in of the three premedication groups and after acclimation received in the quadriceps muscles one of the protocols. Sedation scores were recorded 10, 20 and 30 minutes after premedication. Six cats in each of DN and DM groups had applied on the antebrachium EMLA cream 10 minutes after premedication. After sedation scores 30 minutes after premedication cats had a catheter placed on the left cephalic vein and the animals enrolled to score reaction to catheter placement had it done. Anesthetic induction with propofol (5 mg.kg.min-1) was then performed and the amount of propofol needed to induce anesthesia recorded. Sedation scores did not differ among groups but an increment in sedation was observed along time in all three groups with intense sedation 30 minutes after premedication. In the same fashion the time for lateral recumbency did not differ among groups. Propofol dose to induce anesthesia also did not differ among premedication groups. The main side effect was emesis, present in 0/14 cats on DN, 2/14 cats in DB and 2/14 cats in DM. The reaction to catheter placement was lower in treated cats when compared to control cats. The synergistic or at least additive action between ?-2 adrenoceptor agonists and opioids must be considered as one of the main factors leading to the high levels of sedation with short onset. We conclude that sedation with nalbuphine, butorphanol or methadone, associated with dexmedetomidine, at the present doses, produce intense sedation with shot onset, low incidence of emesis and may reduce the amount of propofol needed to induce anesthesia. Additionally, the combination of nalbuphine or methadone with dexmedetomidine, at the present doses, when associated with EMLA cream may abolish the reaction to intravenous catheter placement in cats. O presente trabalho foi desenvolvido no setor de medicina felina do Hospital Veterin?rio da Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro. Foram utilizadas 42 gatas destinadas ? castra??o eletiva e todas foram enquadrados pela classifica??o de risco da American Society of Anesthesiologists (ASA) como ASA I ou II para serem inclu?das no estudo. Os objetivos foram, primariamente, avaliar a seda??o e o efeito sobre a dose de indu??o de propofol de tr?s protocolos de medica??o pr?-anest?sica com dexmedetomidina (0,01 mg.kg-1) associada ? nalbufina (DN; 0,3 mg.kg-1), butorfanol (DB; 0,3 mg.kg-1) ou metadona (DM; 0,3 mg.kg-1). Secundariamente, os animais tratados com dexmedetomidina associada ? nalbufina ou metadona foram avaliados quanto ? efic?cia da aplica??o do creme de lidoca?na-priloca?na (creme EMLA) por 20 minutos a fim de reduzir sua rea??o ? cateteriza??o venosa, sendo metade dos animais de cada grupo tratada com o creme e a outra metade controle negativo. Os animais foram aleatoriamente alocados nos diferentes tratamentos e, ap?s aclimata??o, os receberam por aplica??o intramuscular na musculatura epaxial lombar. Foi registrado o escore de seda??o nos tempos 10, 20 e 30 minutos ap?s a aplica??o dos tratamentos. Nos grupos DN e DM os animais receberam a aplica??o do creme EMLA 10 minutos ap?s a aplica??o da medica??o pr?-anest?sica. Ao fim da avalia??o da seda??o 30 minutos ap?s a aplica??o dos tratamentos, os animais eram submetidos ? cateteriza??o venosa na veia cef?lica esquerda, com avalia??o da rea??o destes ao procedimento nos grupos DN e DM, realizada a indu??o anest?sica com propofol (5 mg.kg.min-1) e registrada a quantidade necess?ria para a indu??o anest?sica. Os escores de seda??o n?o foram diferentes entre os grupos, sendo observado um incremento da seda??o ao longo do tempo nos tr?s grupos, com seda??o intensa em todos os grupos no tempo 30 minutos ap?s a administra??o dos protocolos. Da mesma maneira, o tempo para os animais virem a dec?bito lateral n?o diferiu entre os grupos. As doses de propofol para indu??o n?o diferiram entre os grupos. O principal efeito adverso observado foi ?mese, presente em 0/14 gatos em DN, 2/14 em DB e 2/14 em DM. Para a rea??o ? cateteriza??o venosa foi poss?vel observar redu??o significativa nos grupos tratados com creme EMLA em compara??o aos animais controle. A a??o sin?rgica ou ao menos aditiva entre agonistas ?-2 adren?rgicos e opioides deve ser considerada como um dos principais fatores que levaram aos n?veis intensos de seda??o e curto tempo de lat?ncia dos protocolos. Conclu?mos que a seda??o com nalbufina, metadona ou butorfanol, associados ? dexmedetomidina, nas presentes doses, produz seda??o intensa, com curto tempo de lat?ncia, baixa incid?ncia de ?mese e pode reduzir o requerimento de propofol para indu??o anest?sica em gatos. Adicionalmente, a combina??o de nalbufina ou metadona com dexmedetomidina, nas presentes doses, quando associadas ao creme EMLA, podem abolir as respostas dos animais ? cateteriza??o venosa.

O bussulfano (Bu) é um agente alquilante usado no condicionamento que precede o transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) em crianças. Sua farmacocinética (FC) apresenta uma grande variabilidade interindivíduo, que pode ser parcialmente explicada pelas variantes genéticas de GSTA1, gene da enzima glutationa S-transferase α1, crucial para o metabolismo do Bu. Vários métodos de predição da FC do Bu são usados para calcular sua dose, essencialmente com base na idade e peso do paciente. Até o momento, apenas um modelo adulto incorporou as variantes de GSTA1 no cálculo da sua dose do Bu. No presente trabalho, avaliou-se, inicialmente, o desempenho de métodos atualmente disponíveis em pediatria, em função das variantes genéticas de GSTA1. Foram avaliados os parâmetros de FC da primeira dose de 101 crianças e adolescentes submetidos a TCTH alogênico no CHU Sainte-Justine, Montreal, Canadá, após regime de condicionamento que incluía Bu intravenoso (BuCR, do inglês busulfan-containing regimen). Os haplótipos GSTA1 foram interpretados em pares (diplótipos) e depois classificados em três grupos com base nos seus diferentes potenciais de expressão enzimática. As AUCs (area under the curve) medidas e as AUCs calculadas a partir de doses de Bu preditas por 11 modelos diferentes foram classificadas de acordo com a sua capacidade para atingir a AUC-alvo (900 a 1.500 μM.min). Também foram calculados os erros de previsão do clearance do Bu. Após a primeira dose, as AUCs medidas atingiram a AUC-alvo em 38,7%. Os diplótipos de GSTA1 relacionados ao metabolismo lento (G3) e regimes contendo fludarabina (FluCR, do inglês fludarabine-containing regimen) foram os únicos fatores associados à AUC no alvo (OR 4,7, IC 95%, 1,1 - 19,8, p = 0,04 e OR 9,9, IC 95%, 1,6 - 61,7, p = 0,01, respectivamente). Utilizando os outros métodos para o cálculo da dose, a percentagem de AUC no alvo variou de 16% a 74%. G3 e FluCR foram, em alguns modelos, associados à AUC no alvo ou na faixa tóxica, enquanto que os metabolizadores rápidos (G1) foram por vezes associados a AUCs subterapêuticas. Essas associações foram confirmadas na análise de predição do clearance, em que os diplótipos da GSTA1 e o regime de condicionamento influenciaram significativamente a maioria dos erros de previsão dos métodos testados. Uma vez que GSTA1 mostrou influenciar significativamente os algoritmos disponíveis, pretendeu-se desenvolver um modelo de FC de população que incluísse variantes genéticas de GSTA1 como um fator no cálculo de dose do Bu. Para tanto, foram analisados os dados de concentração-tempo de 112 crianças e adolescentes que receberam um BuCR mieloablativo antes de 115 TCTH (autólogos e alogênicos), realizados também no CHU Sainte-Justine. Para a construção do modelo de FC de população, utilizou-se uma análise mista não linear. Sexo, doença de base (maligna vs. não maligna), idade pós-menstrual (PMA) ou idade cronológica, regime de condicionamento e diplótipos de GSTA1 foram avaliados como fatores potenciais. Um modelo de um compartimento com eliminação de primeira ordem foi o que melhor descreveu os dados disponíveis. Um fator de maturação do metabolismo de Bu (Fmat) e o peso elevado a exponencial alométrico teórico foram incluídos no modelo de base. A análise dos fatores revelou PMA (ΔOFV = -26,7, p = 2,3x10-7) e grupos de diplótipos de GSTA1 (ΔOFV = -11,7, p = 0,003) como fatores significativamente associados, respectivamente, ao volume e ao CL do Bu. Os CL dos metabolizadores rápidos (G1) foram preditos como sendo 7% mais elevados que os definidos como metabolizadores normais (G2), enquanto que os metabolizadores lentos (G3) foram descritos com CL 12% menor que os G2. Em conclusão, após se evidenciar que os métodos disponíveis para o cálculo de dose do Bu não são adequados para todos os grupos de diplótipos de GSTA1, propôs-se o primeiro algoritmo de cálculo de dose de Bu em pediatria baseado em farmacogenética. Seu uso pode contribuir para uma melhor previsibilidade da FC do Bu e, desta forma, melhor predizer a exposição de crianças e adolescentes à droga, de acordo com a capacidade metabólica de cada indivíduo. Busulfan (Bu) is an alkylating agent used in the conditioning before hematopoietic stem cells transplantation (HSCT) in children. Its pharmacokinetics (PK) presents a great inter-individual variability, which can be partially explained by GSTA1 genetic variants, gene coding for the enzyme glutathione s-tranferase α1, crucial for Bu metabolism. Several methods of predicting PK are available and are used to calculate the Bu dose, based essentially on patients’ age and anthropometric characteristics. So far, a single adult model successfully incorporated this factor into the Bu dose calculation. In the present work, we initially evaluate the performance of the currently available guidelines across the different GSTA1 genetic variants. The PK parameters from the Bu first doses from 101 children and adolescents who have undergone allogenic SCT at the CHU Sainte-Justine, Montreal, Canada following a IV Bu-containing conditioning regimen (BuCR). GSTA1 haplotypes were interpreted in pairs (diplotypes) and then classified in 3 groups based on different potentials of enzyme expression. Measured AUCs and AUCs calculated from Bu doses predicted by 11 different models were classified according to their ability to achieve the AUC target (900 and 1500μM.min). Clearance prediction errors were also calculated. After the first dose, measured AUCs achieved the target in 38.7%. GSTA1 diplotypes groups related to poor Bu metabolism (G3) and fludarabine-containing regimens (FluCR) were the only factors associated with AUC within target (OR 4.7, 95% CI, 1.1 - 19.8, p=0.04 and OR 9.9, 95% CI, 1.6 - 61.7, p=0.01, respectively). Using other methods for dose calculation, percentage of AUCs within target varied from 16% to 74%. G3 and FluCR were, in some models, associated to AUC within the target and in the toxic range, whereas rapid-metabolizers (G1) were correlated with sub therapeutic AUCs. These associations were confirmed in clearance-prediction analysis, where GSTA1 diplotypes groups and conditioning regimen consistently influenced methods’ most prediction errors. Once GSTA1 status was demonstrated to influence significantly the available Bu dosing algorithms, we aimed to develop a population PK (PPK) model which included GSTA1 genetic variants as a covariate. For that, concentration-time data from 112 children and adolescents receiving IV Bu as a component of the conditioning regimen for 115 stem cell transplantations (autologous and allogenic) performed at CHU Sainte-Justine were analyzed. Non-linear mixed effects analysis was used to build a PPK model. Sex, baseline disease (malignant vs. non-malignant), post-menstrual age (PMA) or chronological age, conditioning regimen and GSTA1 diplotypes groups were evaluated as potential covariates. A one-compartment model with first-order elimination best described the data. A factor of Bu metabolism maturation (Fmat) and theoretical allometric scaling of weight were included in the base model. Covariate analysis revealed PMA (ΔOFV=-26.7, p=2.3x10-7) and GSTA1 diplotypes groups (ΔOFV=-11.7, p=0.003), as significant factors on volume and clearance (CL), respectively. CL of rapid metabolizers (G1) were predicted as being 7% higher and that of poor ones (G3) 12% lower than CL of those defined as normal metabolizers (G2). In conclusion, after evidencing that available Bu dosing methods are not suitable for all GSTA1 diplotypes groups, we have proposed the first pharmacogenomics-based dosing algorithm for Bu to be used in a pediatrics. Its use may contribute considerably to better predict Bu exposure in children and adolescents tailoring the dose according to individual metabolic capacity.

O transplante alogênico de células progenitoras hematopoéticas (TACPH) é uma opção de tratamento potencialmente curativa para várias doenças hematológicas. Modificações nas terapias imunossupressoras, melhorias nos cuidados de suporte clínico e a introdução dos regimes de intensidade reduzida (RIC) permitiram a expansão das indicações de TACPH. O TACPH, no entanto, ainda apresenta elevada morbimortalidade, sendo a presença de comorbidades um dos fatores prognósticos. O Hematopoietic Cell Transplantation-specific Comorbidity Index (HCT-CI) proporcionou melhor previsão da mortalidade relacionada ao transplante (MRT) em relação às comorbidades. O presente estudo objetivou avaliar o HCTCI e o Adult Comorbidity Evaluation (ACE-27) como preditores de desfechos clínicos após o TACPH. Foram incluídos, prospectivamente, adultos com doença maligna ou não maligna hematológica, que foram submetidos ao primeiro TACPH relacionado ou não relacionado, e que receberam células progenitoras hematopoéticas de aspirado de medula (CPHMO) ou de sangue periférico (CPHSP). As variáveis foram: HCT-CI, ACE-27 e ACE-27 modificado (excluída neoplasia hematológica), tipo de doença primária, tipo de fonte de enxerto, tipo de doador, tipo de regime de condicionamento e uso do alemtuzumabe associado ao regime de condicionamento. O índice de risco doença neoplásica/status doença (RD/SD) porposto por Armand foi avaliado exclusivamente na incidência de recidiva. Os desfechos clínicos compreenderam: incidência cumulativa de recuperação de granulócitos (RG) e de plaquetas (RP), síndrome obstrutiva sinusoidal (SOS), doença do enxerto contra hospedeira (DECH) aguda e crônica, recidiva, mortalidade relacionada ao transplante (MRT), sobrevida livre de evento (SLE) e geral (SG). Um total de 99 pacientes foi avaliado, com mediana de idade de 38 anos (18-65 anos), 60,6% eram do sexo masculino. O HCT-CI 3 compreendeu 8% dos casos. As neoplasias equivaleram a 75,8% das indicações de TACPH. O HCT-CI, ACE-27 e ACE-27 modificado não se associaram com os desfechos do TACPH. Em conclusão, nenhum dos índices de comorbidades avaliados influenciou os diferentes desfechos pós-TACPH nessa população. Fatores relacionados ao pequeno tamanho da amostra podem ter contribuído para esses resultados. Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (AHSCT) is a potentially curative treatment option for many different hematological diseases. Modifications in immunosuppressive therapies, improvements in clinical support care, and the introduction of reduced-intensity regimens (RIC), have led to increasing AHSCT recommendations. Nevertheless, AHSCT continues to have high morbimortality rates, the presence of comorbidities being one of the prognostic factors. The Hematopoietic Cell Transplantationspecific Comorbidity Index (HCT-CI) provided better prediction of transplant related mortality (TRM) in relation to comorbidities. The present study set out to assess the HCT-CI and the Adult Comorbidity Evaluation (ACE-27) as predictors of clinical outcomes post- AHSCT. In the study, we prospectively included adults with malignant or non-malignant hematological diseases, who underwent the first related or unrelated AHSCT and who received hematopoietic stem cells from bone marrow aspiration or peripheral blood. The variables were: HCT-CI, ACE-27 and modified ACE-27 (excluding hematological malignancies), type of primary disease, donor, graft source, conditioning regimen and the use of alemtuzumab. Armands neoplasic disease/disease status index was exclusively assessed in the incidence of relapse. Clinical outcomes included: cumulative incidence of platelet (PR) and granulocyte recovery (GR), sinusoidal obstructive syndrome (SOS), acute and chronic graft versus host disease (GVHD), relapse, transplant-related mortality (TRM), event free survival (EFS) and overall survival (OS). A total 99 patients were assessed and the median age was 38 years (18-65 years), 60.6% were male. HCT-CI 3 corresponded to 8% of cases and hematological malignancies accounted for 75.8% of the recommendations for AHSCT. HCT-CI, ACE-27 and modified ACE-27 were not associated with the AHSCT outcomes. In conclusion, none of the comorbidity indexes assessed influenced the different post-AHSCT outcomes in this population. Factors related to the small sample size could have contributed to these results.

A Doença do enxerto contra hospedeiro (DECH) aguda e reativação de citomegalovírus (CMV) são importantes complicações do Transplante de células tronco hematopoiéticas (TCTH) alogênico. Este trabalho trata-se de um estudo coorte prospectivo realizado no período de janeiro de 2009 a dezembro de 2011, na unidade de transplantes do HC-UFMG, Brasil. Este estudo avaliou o efeito do alemtuzumab na incidência da DECH aguda e reativação de CMV nos primeiros 100 dias após TCTH e avaliou sobrevivência global em um ano. Cinquenta e sete pacientes submetidos ao TCTH alogenico foram incluídos neste trabalho. O alemtuzumab foi administrado no condicionamento na dose de 1mg/kg em crianças (máximo de 40mg) e 30mg/ dia por 2 dias em adultos ou crianças quando acima de 40kg (total de 60mg). Quarenta e cinco (78.9%) pacientes foram diagnosticados com doença maligna. Alemtuzumab foi usado em 23 (40.4%) pacientes, sendo que dezessete destes pacientes receberam regime de condicionamento de intensidade reduzida. Onze pacientes apresentaram DECH (graduação 2-4) e deste total somente um paciente recebeu alemtuzumab no condicionamento. A incidência cumulativa da DECH (graduação 2-4) em 100 dias para pacientes que receberam ou não o alemtuzumab foi de 4.3% e 29.4%, respectivamente (p=0.02). A incidência cumulativa de reativação de CMV em 100 dias para pacientes que receberam alemtuzumab ou não foi de 61.5% e 32.6%, respectivamente (p=0.02). Dezesseis óbitos ocorreram nos primeiros 100 dias após TCTH. Somente dois óbitos foram reportados como causa a DECH aguda e nove (56.5%) óbitos causados por sepse. A sobrevivência global em um ano foi de 50%. O alemtuzumab não impactou na sobrevivência global. O alemtuzumab é eficaz em controlar a DECH aguda, mas aumenta significativamente o risco de reativação de CMV e não melhora sobrevivência global. Nosso resultado pode ser útil para discussão de adaptações no protocolo de prevenção de DECH com alemtuzumab de acordo com condições de transplante e perfil de pacientes submetidos ao TCTH alogênico. Além disso, nós enfatizamos a importância do CMV em pacientes submetidos ao TCTH alogênico no Brasil, especialmente pacientes que receberam o alemtuzumab, e a necessidade de estratégias efetivas para monitoramento e prevenção de reativação do CMV. Acute Graft-versus-host disease (AGVHD) and cytomegalovirus (CMV) reactivation are important complications of alloHSCT. In this prospective cohort study conducted in the transplantation unit of the HC-UFMG, Brazil, from January 2009 to December 2011, the effect of alemtuzumab on the incidence of AGVHD and CMV reactivation (at 100 days) and overall survival (at one year) after alloHSCT were evaluated. Fifty-seven patients underwent alloHSCT were included. Alemtuzumab was administered before conditioning at a dose of 1mg/kg in children (maximum of 40 mg) and 30mg/ day for 2 days in adults or children with more than 40 kg (a total of 60mg). Forty-five (78.9%) patients had a diagnosis of a malignant disease. Alemtuzumab was used before the conditioning regimen in 23 (40.4%) patients, of whom 17 received a RIC conditioning. Eleven patients presented AGVHD (grades 2-4) and were reported in only one patient when alemtuzumab was used before the conditioning. The cumulative incidences of AGVHD (grades 2-4) at 100 days for patients receiving or not alemtuzumab before the conditioning regimen were 4.3% and 29.4%, respectively (p = 0.02). Cumulative incidence of CMV reactivation at D+100 for patients receiving or not alemtuzumab was 61.5% and 32.6%, respectively (p=0.02). Sixteen deaths occurred in first 100 days after alloHSCT. Only two (12.5%) deaths were reported as caused by AGVHD and nine (56.5%) deaths caused by sepsis. Overall survival (OS) at one year was 50%. Alemtuzumab do not impact in OS. Alemtuzumab effectively control AGVHD but significantly increases the risk of CMV reactivation and do not improve OS. Our result might be useful to discuss adaptations of AGVHD prevention protocol with alemtuzumab according to transplant conditions and profile of patients underwent alloHSCT. Furthermore, we emphasize the importance of CMV in patients underwent alloHSCT in Brazil, especially in patients receiving alemtuzumab, and the need for effective strategies to prevent and monitoring CMV reactivation.

Introdução: A infecção/reativação por citomegalovírus (CMV) é uma das principais causas de morbi/mortalidade em pacientes imunossuprimidos. Já foi observado em pacientes transplantados de rim e fígado, que este processo é acompanhado de aumento significativo de linfócitos T CD8+CD38+ circulantes. Em pacientes que receberam Transplante de Células Tronco-Hematopoiéticas (TCTH) não há relatos que abordem o estudo desta subpopulação na vigilância/diagnóstico da doença por CMV. Objetivos: Este estudo pretendeu avaliar marcadores de ativação celular em linfócitos T circulantes (CD38 e HLA-DR), por citometria de fluxo, em pacientes submetidos ao TCTH e sua correlação com a infecção/reativação por CMV. Métodos: Amostras de sangue de 15 pacientes submetidos ao TCTH foram analisadas, por citometria de fluxo, utilizando os anticorpos monoclonais anti-CD3, anti-CD4, anti-CD8, anti-CD38, anti-HLADR e os resultados comparados com a antigenemia para CMV, realizada por imunofluorescência indireta. Utilizou-se o programa Minitab for Windows para as análises estatísticas e o valor de p < 0,05 foi considerado como significante. Resultados: Os pacientes com antigenemia positiva não apresentaram aumento significativo nos percentuais de linfócitos TCD8+ expressando os marcadores de ativação celular CD38 e HLADR, quando comparados com os pacientes com antigenemia negativa. Surpreendentemente, observou-se que ambos os grupos apresentaram percentuais extremamente elevados de linfócitos ativados, independente da presença de doença por CMV. Conclusão Este estudo sugere que, em pacientes submetidos ao TCTH, o estudo de sub-populações linfocitárias circulantes ativadas não parece contribuir para a identificação precoce da doença por CMV. Background: Infection/reactivation Cytomegalovirus (CMV) is a major cause of morbidity and mortality in immunocompromised hosts. It has already been observed in patients that have undergone kidney or liver transplantation, that CMV disease is accompanied by significant increase of circulating CD8+CD38+ T lymphocytes. In patients that received haematopoietic stem-cells (HSCT), there are no reports that address the study of this subpopulation in monitoring/diagnosis of CMV disease. Objectives: This study aimed to evaluate some cellular activation markers on circulating T lymphocytes (CD38 and HLA-DR), by flow cytometry, in patients undergoing HSCT and to stablilish its correlation with CMV disease. Methods: Blood samples of 15 patients undergoing HSCT were analysed by flow cytometry, using the following monoclonal antibodies: anti-CD3, anti-CD4, anti-CD8, anti-CD38, anti-HLA-DR, and the results were compared to CMV antigenemia, held by indirect immunofluorescence. Minitab for Windows was used for statistical analysis and a p-value < 0.05 was considered significant. Results: Patients with positive antigenemia did not show any significant increase in the percentuals of T CD8+cells expressing the activation markers CD38 or HLADR when compared to patients with negative antigenemia. On the contrary, all patients showed high percentuals of these cells independent of the presence of CMV disease. Conclusions: This study suggests that, in patients undergoing HSCT, the study of these lymphocyte sub-populations doesn't seem to contribute to the early identification of the CMV disease.

A infecção no paciente neutropênico febril (NF) constitui sério desafio clínico. Se, por um lado, essa condição sempre cursa com morbimortalidade potencialmente elevada, a heterogeneidade do acometimento justifica abordagem individual, com estratificação de risco caso a caso. As classificações de risco rotineiramente utilizadas baseiam-se exclusivamente em parâmetros clínicos. O presente estudoteve como objetivo avaliar os níveis plasmásticos de diferentes marcadores inflamatórios em pacientes NF e associá-los aos seguintes desfechos clínicos, quais sejam, mortalidade hospitalar até 28 dias de seguimento, necessidade de ajuste precoce do tratamento antimicrobiano, persistência de febre até o terceiro dia de tratamento e ocorrência de bacteremia. O estudo foi conduzido no Hospitaldas Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG) e todos os pacientes NF hematológicos adultos internados no período de setembro de 2008 a março de 2009 foram avaliados para potencial elegibilidade. Os que foram incluídos na pesquisa submeteram-se à coleta de sangue para dosagem de marcadores inflamatórios em diferentes momentos da evolução clínica. A amostra constou de 37 episódios de NF, ocorridos com 27 pacientes. Foram dosados nodia da inclusão no estudo (D0), primeiro (D1), terceiro (D3) e sétimo (D7) dias após o início da febre nove marcadores inflamatórios diferentes: interleucina 8 (IL- 8), proteína induzida 10 (IP-10), fator de necrose tumoral alfa (TNF.) e seus dois receptores solúveis, tipo I e tipo II (sTNFRI e sTNFRII), proteína quimiotáxica de monócitos (MCP-1), proteína inflamatória de macrófago 1 (MIP-1.), procalcitonina (PCT) e eotaxina (eotax). A idade média dos pacientes foi de 36 anos (19 a 64) e29 (78%) episódios eram no gênero masculino. As principais doenças de base apresentadas foram leucemia mieloide aguda (37%), linfoma não-Hodgkin (24%) e mieloma múltiplo (13%). A PCT dosada no D0 (valor de corte 2,27 .g/L; sens. 66,7%, esp. 100%, p=0,03), o sTNFRII dosado no D1 (valor corte: 3740 pg/mL; sens. 88%, esp. 54% p=0,05) , o delta D3-D1 da IL-8 (valor de corte 320 pg/mL; sens. 44%, esp. 96%, p=0,048) e da eotax (valor de corte: 43 pg/mL; sens. 44%, esp. 94%, p=0,026) mostraram-se significativamente mais elevados nos pacientesque faleceram nos primeiros 28 dias de seguimento em relação aos que sobreviveram. A necessidade de troca de terapia antimicrobiana nos primeiros três dias associou-se significativamente a valores mais elevados de IL-8 (valor de corte 217,9 pg/mL; sens 72%, esp 80%,.p=0,047), sTNFRII (valor de corte 3.992 pg/mL; sens. 72%, esp. 88%, p=0,036) e MCP-1 (valor de corte 1.522 pg/mL; sens. 72%, esp. 84%, p=0,008) dosados no terceiro dia após o início da febre. Nenhum marcador inflamatório foi capaz de identificar pacientes que evoluíramcom bacteremia ou que mantiveram febre três dias após início da terapia antimicrobiana. Conclusão: PCT, IL-8, sTNFRII, MCP-1 e eotax parecem ser marcadores úteis para se avaliar o risco de óbito em pacientes NF e a necessidade de troca de terapia antimicrobiana em 72 horas. IP10, MIP1-a, sTNFRI,TNFa não mostraram benefícios na sua utilização para nenhum dos desfechos avaliados. Fever in neutropenic patients represents a clinical challenge. While this condition carries a high risk of morbidity and mortality, the heterogeneity of patients evolution justifies a customized approach. Routinely used scores for risk stratification are based solely on clinical parameters. This study aimed to test the association of plasmatic levels of different inflammatory markers with some clinical endpoints in patients with FN, as following: 1) 28-day mortality; 2) early adjustment on antibiotic therapy; 3) persisting fever within three days of antibiotic therapy and; 4) bacteremia. The study was conducted at the University Hospital of the Federal University of Minas Gerais (HC-UFMG). All adult patients with febrile neutropenia admitted to the Hematology Service from September 2008 to March 2009 were evaluated for eligibility. Thirty seven episodes of febrile neutropenia occurring in 27 patients were included in the final analysis. Blood samples were taken at inclusion (D0), as well as at the first day (D1), third day (D3) and seventh day (D7) after the onset of fever. Nine different inflammatory markers were measured: interleukin 8 (IL-8), protein induced 10 (IP-10), tumor necrosis factor alpha (TNFa) and its two soluble receptors, type I and type II (sTNFRI and sTNFRII), monocytechemotactic protein (MCP-1), macrophage inflammatory protein 1 (MIP-1a), procalcitonin (PCT) and eotaxin (Eotax) Median age was 36 years (range; 19 to 64 years). Most frequent diagnoses were acute myeloid leukemia (37%), and non- Hodgkin's lymphoma (24%). PCT measured on D0 (cutoff value 2.27 . g / L; sens 66.7%, esp 100%; p = 0.03), sTNFRII measured on D1 (cut value: 3,740 pg / ml; sens 88%, esp. 54%; p = 0.05), Delta D3-D1 of IL-8 (cutoff +320 pg / ml; sens 44%, esp 96%; p = 0.048) and delta D3-1 of eotax (cutoff: 43 pg / ml; sens 44%,esp 94%; p = 0.026) were significantly higher in patients who died within 28 days of follow-up as compared to their surviving counterparts. Early adjustment on antimicrobial treatment (within the first three days) was associated with higher levels of IL-8 (cutoff value 217.9 pg / ml, 72% sens, esp 80%; P = 0.047), sTNFRII (cutoff 3,992 pg / ml; sens 72%, esp 88% esp; p = 0.036) and MCP-1 (cutoff 1,522 pg / ml; sens 72%, esp 84%; p = 0.008) measured three days after fever onset. No inflammatory marker was associated with bacterial blood stream infection.Conclusion: PCT, IL-8, sTNFRII, MCP-1 and eotax seems to be useful markers to assess the risk of death in febrile neutropenic patients and the need ofearly adjustment on antimicrobial treatment. IP10, MIP1-a, sTNFRI, TNFa showed no association with any endpoint evaluated.

A infecção constitui a principal complicação em pacientes neutropênicos. A febre representa, geralmente, o único indício de infecção nesses pacientes, mas pode ser um sinal tardio, com consequente demora na instituição de antimicrobianos. O objetivo desse estudo foi avaliar a capacidade de diversos marcadores inflamatórios de predizerem a ocorrência de febre nestes pacientes.Foram incluídos, entre setembro de 2008 e março de 2009, 32 eventos de neutropenia (neutrófilos £ 1.000 células/mm3) induzida por quimioterapia ou secundária à doença de base, ocorridos em 26 adultos portadores de doenças hematológicas, internados no Hospital das Clínicas da UFMG. Avaliou-se consecutivamente, os níveis séricos dos seguintes marcadores inflamatórios: interleucina 8 (IL-8), proteína induzida 10 (IP-10), fator de necrose tumoral alfa (TNF-a) e seus dois receptores solúveis tipos I e II (sTNFRI e sTNFRII), proteína quimiotáxica de monócitos (MCP-1), proteína inflamatória de macrófago 1 (MIP-1a), procalcitonina e eotaxina. Oito eventos de neutropenia não evoluíram com febre. Nestes, analisou-se as dosagens dos marcadores em três momentos: dia seguinte à inclusão no estudo, correspondente à mediana do período de permanência no estudo e correspondente à mediana do último dia do estudo. Dos 24 episódios que evoluíram com febre, considerou-se as amostras do dia seguinte à inclusão no estudo, do dia que antecedeu à febre e do dia da febre. Dos 26 pacientes, a mediana de idade foi de 36 anos (18 a 69 anos) e a doença de base mais frequente foi leucemia mieloide aguda em nove; 10 foramsubmetidos a transplante de medula óssea. Analisando toda a população, observou-se aumento progressivo na mediana dos níveis séricos de sTNFRI, sTNFRII e IL-8 nos três momentos desde a inclusão até o último dia de coleta. A mediana do valor de sTNFRI no dia que ocorreu a febre mostrou-se significativamente mais elevada nos episódios febris (p=0,029), quando comparados com os afebris. Nos neutropênicos não transplantados, registrou-se elevação significativa nos níveis do sTNFRI (p=0,041) e da MCP-1 (p=0,042) nos pacientes que apresentaram febre em relação aos afebris. Para o sTNFRI,identificou-se valor de corte de 1.514 pg/mL para a discriminação entre os febris e os afebris, com sensibilidade de 65%, especificidade de 87%, valores preditivos positivo (VPP) de 93% e negativo (VPN) de 46% e acurácia de 70%. Nos neutropênicos não transplantados, o mesmo ponto de corte para o sTNFRI no dia da febre apresentou sensibilidade de 71%, especificidade de 87%, valores preditivos de 91% (positivo) e 63% (negativo) e acurácia de 77%. Os níveis de IL- 8, IP-10, TNF-a, sTNFRII, MIP-1a, Procalcitonina e da eotaxina não foram preditores de febre. Considerando-se todos os episódios de febre, a coleta dasamostras dos marcadores inflamatórios antecedeu o momento desta em 11 horas (mediana; variação de 1 a 15 horas). Concluiu-se que o seguimento diário dos níveis séricos dos marcadores inflamatórios sTNFRI e MCP-1 pode predizer o surgimento de febre em pacientes onco-hematológicos neutropênicos. Estes achados devem ser confirmados com estudo prospectivo envolvendo número mais alto de pacientes e com análise de custo-efetividade. Infection is the main complication in neutropenic patients. Fever, usually the only clinical manifestation of infection in these patients, might be a late sign, with consequent delay in the onset of antibiotic therapy. Our hypothesis is that the use of inflammatory markers may allow an earlier diagnosis of infectious complications and potentially improve the outcomes in neutropenic patients. In an observational prospective single centre study, we evaluate the role of serum interleukin-8 (IL-8), inducible protein-10 (IP-10), tumor necrosis factor alpha (TNF-a), soluble receptors sTNFRI and sTNFRII, monocyte chemotactic protein-1 (MCP-1), macrophage inflammatory protein (MIP-1a), procalcitonin and eotaxin in 32 afebrile neutropenia events occurring in 26 hematological hospitalized patients. Blood samples were obtained in three different clinical periods: in the first day of neutropenia, the day before fever and in the day of fever. Patients were followed up to the 28th day, hospital discharge or death. The median age was 36 (range: 18 to 69) year-old and acute myeloid leukemia (AML) was the most common diagnosis (9 patients). Ten patients undertook a bone marrow transplant. Eight patients did not become febrile during the study procedures. Taking the whole population (32 events of neutropenia), sTNFRI, sTNFRII and IL-8 levels showed aprogressive increase pattern during the follow-up. There were a significative increase in sTNFRI levels (p=0,029) just prior to the fever episode as compared to the patients that did not presented fever. In a subgroup of non-transplanted patients, there were a significative increase in sTNFRI and MCP-1 levels (p=0,041 and p=0,042, respectively) just prior to the febrile episode as compared to afebrileneutropenic patients. In the so-called day of fever, all samples were undertaken with a median time of 11 hours (range: 1 to 15 hours) before fever episode. Using ROC curves, a cut-off of 1514 pg/mL for sTNFRI in fever day was able to discriminate between neutropenic patients that will or will not present fever, with sensibility of 65%, specificity of 87%, positive and negative predictive value of 93% and 46%, respectively. In a subgroup of non-transplanted patients, the same cut-off for sTNFRI in fever day was able to discriminate between neutropenic patients that will or will not present fever with sensibility of 71%, specificity of 87%,positive and negative predictive value of 91% and 63%, respectively. TNF-a, sTNFRII, IL-8, MIP-1a, IP-10, eotaxin and procalcitonin were not able to discriminate among neutropenic patients that will present or not a febrile episode. Conclusion: Daily measurement of sTNFRI during neutropenia could predict occurrence of fever in onco-hematological patients. This could result in a shorter time to start antibiotic treatment and, consequently, improve prognosis. A large prospective trial is needed to confirm these data.

Cinquenta e três pacientes com afecções neoplásicas hematológicas submetidos a transplante alogênico de células tronco de doadores aparentados HLA idênticos foram alocados de forma aleatória para receber nutrição parenteral (NP) enriquecida com glutamina (Grupo 1 G1, n = 27) e NP padrão (Grupo 2- G2, n = 26) em soluções commesmo conteúdo de proteína. Óbitos (dias +100 e +180), infecções, doença enxerto contra hospedeiro (DECH) aguda, tempo de internação, tempo de neutropenia e permeabilidade intestinal foram estudados. Idade, sexo, diagnóstico, estádio da doença e variáveis de tratamento encontravam-se igualmente distribuídas entre os grupos. A sobrevivência no D+180 foi maior no G1 (74%) em comparação com o G2 (46%), p = 0,03 (log-rank), atingindo o limite da significância estatística no D+100 (p = 0,05). A maior parte dos óbitos ocorreu antes do D+100, especialmente em G2 (10/26, 39%), contra 4/27 (15%) em G1. DECH foi a principal causa de morte (8/21, 38%), especialmente em G2 (n = 6, 5 antes de D+100). Outros desfechos não foram afetados. A permeabilidade intestinal encontrava-se alterada à admissão, não foi afetada pela suplementação de glutamina, mas piorou consistentemente ao longo do estudo. Os resultados mostraram que a NP enriquecida com glutamina associou-se a aumento da sobrevida de curto prazo após o transplante alogênico de células tronco hematopoiéticas. Os benefícios da glutamina parecem ser independentes da proteção à mucosa, já que a permeabilidade intestinal não foi afetada pelo seu uso. Tendência de menor incidência de mortes por DECH pode sugerir papel imunomodulador da glutamina. Fifty-three patients with hematological malignancies who underwent allogeneic stem cell transplantation (SCT) from HLA-identical siblings were randomly assigned to receive glutamine enriched parenteral nutrition - PN (GlPN, n = 27) or standard PN (PN, n = 26), inisonitrogenous solutions. Deaths (D+100 and D+180), infections, acute GVHD, length of stay (LOS), time of neutropenia and intestinal permeability (IP) were studied. Ages, gender, diagnosis, disease status and treatment variables were equally distributed between groups. Survival on D+180 was increased in GlPN (74%) vs. PN (46 %), p= 0.03(log-rank), reaching the limit of statistical significance on D+100 (p = 0.05). Most deaths occurred before D+100, especially in PN (10/26, 39 %) versus 15 % (4/27) in GlPN. GVHD was the most frequent cause of death (8/21, 38%), especially in PN (n = 6, 5 before D+100). Other outcomes were not affected. IP was affected on admission, was not affected by glutamine enrichment, but consistently worsened throughout the study. Results showed that glutamine enriched PN was efficacious in increasing short-term survival after allo-SCT. Benefits of glutamine seem to be independent of mucosal protection, as IP was not affected by its use. A trend to a lower incidence of GVHD deaths may suggest animmunomodulatory role of glutamine.

Introdução: As leucemias agudas são doenças heterogêneas que apresentam alta morbimortalidade. O transplante alogênico de medula óssea é uma opção terapêutica muito eficaz. Existem poucos trabalhos na literatura brasileira em transplantes de células-tronco hematopoiéticas para leucemias agudas, o que justifica a realização de estudos para se conhecer as características e a evolução desses pacientes. Objetivos: Avaliar os resultados do transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas com doador familiar HLA-idêntico em pacientes portadores de leucemias agudas transplantados no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais e compará-los com os dados disponíveis na literatura. Material e Métodos: Foi realizado um estudo de coorte retrospectivo incluindo todos os pacientes transplantados com diagnóstico de leucemia aguda mielóide, linfóideou bifenotípica que receberam um enxerto não manipulado de medula óssea ou células-tronco periféricas de um doador familiar HLA-idêntico na unidade de transplante de medula óssea do Hospital das Clínicas da UFMG entre julho de 1995 e dezembro de 2005. Os dados foram coletados retrospectivamente dos registros dos pacientes através de formulário específico. Resultados: A mediana de idade dos 125 pacientes incluídos foi de 28,7 anos, sendo que 81 pacientes apresentavam leucemia mielóide aguda; 38, leucemia linfóide aguda; e seis, leucemia bifenotípica. Trinta e dois pacientes encontravam-seem primeira remissão completa, 23 em segunda remissão e 70 pacientes foram transplantados com doença avançada (refratários, recidivados ou além da segunda remissão). A incidência cumulativa de recuperação de neutrófilos (D+60), recuperação de plaquetas (D+100) e doença do enxerto contra o hospedeiro aguda (D+100) foi de 90,4%, 74,2% e 47,2%, respectivamente. Vinte e nove pacientes evoluíram com doença do enxerto versus hospedeiro crônica. A sobrevida global e asobrevida livre de eventos em 10 anos foram de 22,9% e 22,1%, respectivamente. Em relação à situação clínica do paciente no momento do transplante, a sobrevida global foi de 56,3% para pacientes em primeira remissão, 38% para os pacientes em segunda remissão, e 3,7% para os pacientes com doença avançada. Conclusões: Os pacientes analisados apresentaram sobrevida menor do que adescrita na literatura, provavelmente devido ao grande número de pacientes transplantados com doença avançada. Considerando-se os pacientes transplantados em primeira e segunda remissão, a evolução foi semelhante a outros estudos realizados. Introduction: Acute leukemias are a heterogeneous diseases group with high morbimortality. Allogeneic bone marrow transplantation is a very efficacious therapeutic option for its treatment. The paucity of papers in the Brazilian literature about allogeneic bone marrow transplantation for acute leukemias justifies the studies concerned to know the characteristics and the outcome of these patients. Objetives: Appraising the results of hematopoietic stem-cell transplantation with a matched sibling in transplanted patients with acute leukemia in Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais and compare them with the available literature data. Material and Methods: A retrospective cohort study was performed with all transplanted patients with acute leukemia myeloid, lymphocytic and biphenotypic who received an non-manipulated allograft of bone marrow or peripheral blood from amatched sibling in the Bone Marrow Transplantation Unit in Hospital das Clínicas da UFMG from July 1995 to December 2005. Data were retrospectively collected from the patients registers by a specific form.Results: The median age of the 125 included patients was 28.7 years. Eighty-one patients presented acute myeloid leukemia; 38 with acute lymphocytic leukemia; and six patients with biphenotypic leukemia. Thirty-two patients were in first complete remission, while 23 were in second remission and 70 were transplanted in an advanced disease stage (refractory, relapsed, or beyond second remission). Thecumulative incidence of neutrophil recovery (D+60), platelet recovery (D+100) and acute graft-versus-host disease (D+100) were respectively 90.4%, 74.2% and 47.2%. Twenty-nine patients presented chronic graft-versus-host disease. The overall survival and event free-survival estimates at 10 years were 22.9% and 22.1%, respectively. Regarding patient clinical situation at transplantation, overall survival was 56.3% for patients in first remission, 38% for those in second remission and3.7% for patients with advanced disease. Conclusions: This study shows a worse outcome than reported in literature. It could be due to a higher proportion of transplanted patients with advanced disease. Nevertheless, evolution was similar to other studies taking into consideration patientstransplanted in first or second remission.

Com o objetivo de determinar a prevalência de achados pulmonares suspeitos de infecção na fase precoce da neutropenia febril e analisar os fatores de risco associados, um estudo transversal foi conduzido nos Serviços de Oncologia e Radiologia da Santa Casa de Belo Horizonte. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa e todos os pacientes estavam de acordo com o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram incluídos 31 estudos de tomografia computadorizada de alta resolução realizada em 26 pacientes neutropênicos induzidos por quimioterapia e febris há menos de 72 horas, apesar de antibioticoterapia empírica, entre abril de 2006 e abril de 2007. Todos os pacientes tinham exames radiológicos convencionais de tórax normais. As imagens de tomografia computadorizada de alta resolução foram avaliadas quanto à presença e distribuição das opacidades em vidro-fosco, nódulos, consolidações, padrões de árvore em brotamento e sinal do halo e foram revistas por três experientes radiologistas independentemente. Concordância entre os observadores foi determinada pelo teste de Kappa. Análise estatística univariada dos fatores de risco foi realizada pelo teste exato de Fischer e pelo teste de Mann-Whitney, e um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Posteriormente, uma análise multivariada foi realizada utilizando o algoritmo CART. Das 31 tomografias computadorizadas de alta resolução realizadas, 11 (35%) apresentaram anormalidades. Opacidades em vidro-fosco estavam presentes em 07 pacientes (63,6%), nódulos em 06 (54,5%), consolidações focais em 04 (36,3%), padrões de árvore em brotamento em 02 (18%) e sinal do halo em 01 (9%). Análise estatística identificou a ausência de mucosite como um fator independente da presença de anormalidades pulmonares (p = 0,001%). O presente estudo mostrou uma alta prevalência de achados suspeitos de infecção na tomografia computadorizada de alta resolução em pacientes com febre há menos 72 horas e exame radiológico convencional de tórax normal. As incidências de anormalidades pulmonares foram similares em diferentes grupos, exceto para pacientes sem mucosite. Esses dados sugerem que a tomografia computadorizada de alta resolução deve ser considerada na evolução inicial de pacientes com febre e neutropenia, especialmente em indivíduos sem mucosite. To determine the prevalence of lung findings suspected of infections in the early phase of neutropenic fever and analyze the associate risk factors, a transversal study was conducted at the oncology and radiology services of the Hospital Santa Casa de Belo Horizonte. Ethical approval was obtained from the institutional review board and informed consent was required. The study included 31 high resolution computed tomography studies performed in 26 neutropenic patients induced by chemotherapy with fever for less than 72 hours despite empiric antibiotic treatment from April 2005 to April 2006. All patients had normal chest radiographs. The high resolution computed tomography images were assessed for the presence and distribution of ground-glass opacities, nodules, consolidations, tree-in-bud patterns and halo sign and reviewed by three experienced independently radiologists. Agreement between observers was determined by the kappa test. Univariate statistical analysis of the risk factors was performed using Fishers exact and Mann- Whitney tests with a p value of less than 0,05 was considered statistically significant. Later a multivariate analysis was made using the CART tree. Overall, 11 (35%) of 31 high resolution computed tomography scans demonstrated abnormalities. Ground-glass opacities were present in 7 patients (63, 6 %), nodules in 6 (54, 5 %), focal consolidations in 4 (36, 3 %), three-in-bud pattern in 2 (18 %) and halo sign in 1 (9 %). Statistical analysis identified the presence of mucositis as an independent factor of absence of pulmonary abnormalities (p=0,001). The present study showed a high prevalence of suspected infections high resolution computed tomography findings in neutropenic patients with fever for less than 72 hours and normal chest radiographs. The incidences of pulmonary anormalities were similar in different groups except for patients without mucositis. These data suggest that high resolution computed tomography should be considered in the initial assessment of patients with fever and neutropenia, especially individuals without mucositis.

A cardiopatia chagásica parece estar associada a eventos cerebrovasculares. Nós buscamos avaliar a prevalência de doença de Chagas em pacientes vítimas de acidente vascular cerebral (AVC), investigando se a sorologia positiva de tripanossomíase americana correlaciona-se com maior incidência de eventos cerebrovasculares.Realizou-se um estudo do tipo caso-controle com 101 pacientes admitidos consecutivamente em um serviço de urgência com diagnóstico de AVC, comparado com 100 pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA). Todos os pacientes realizaram sorologia para doença de Chagas, sendo o diagnóstico confirmado com a positividade concomitante aos testes de imunofluorescência e hemoaglutinação. Osdados coletados incluíram idade, sexo, fatores de risco cardiocerebrovasculares, classificação do AVC (classificações de TOAST e Bamford), estudos eletrocardiográficos e, quando disponíveis, achados ecocardiográficos. Idade mais elevada (p=0,006), sexo feminino (p=0,011), pressão arterial sistólica elevada (p=0,001), pressão arterial diastólica elevada (p=0,034), história de AVC/AIT prévios (p

Trata-se de estudo clínico, prospectivo, no qual 24 pacientes com doença imunoproliferativa do intestino delgado (DIPID), selecionados dentre a clientela assistida em centro de referência para doenças gastroenterológicas, no Hospital das Clínicas da UFMG, foram acompanhados durante o período de 1988 a 2004. O estudo teve comoobjetivo investigar as características clínicas, laboratoriais e alguns aspectos epidemiológicos, bem como avaliar a resposta terapêutica e a concordância entre amostras de intestino delgado, obtidas por endoscopia digestiva alta, cápsula de biópsia jejunal peroral e laparotomia, no estadiamento histológico da doença. Houve discretapredominância do sexo feminino (54,2%). A média de idade foi de 33 ± 11,8 anos e a mediana de 33,5 anos. Quanto à cor, 15 (62,5%) eram não brancos e nove (37,5%) brancos. A doença predominou na população de baixo nível sócio-econômico e residente na periferiadas cidades. Utilizando-se os critérios para estadiamento histológico proposto por Galian et al.92, cinco (20,8%) pacientes estavam no estádio A, cinco (20,8%) no B e 14 (58,3%) no C. As manifestações clínicas foram constantes, predominando emagrecimento (95,8%),diarréia (91,7%), dor abdominal (87,5%) e baqueteamento digital (75,0%). Embora a freqüência dessas manifestações tenha sido semelhante nos três estádios, estas se mostraram mais exuberantes nos estádios B e C. Os exames hematológicos e bioquímicosnão se constituíram em exames diagnósticos, mas traduziram a repercussão sistêmica da doença e mostraram-se úteis na avaliação da resposta ao tratamento. As alterações mais freqüentes foram: hipoalbuminemia (83,3%), anemia (62,5%), velocidade dehemossedimentação acelerada (59,2%) e hipocalcemia (54,2%). Esteatorréia foi observada em 77,8% dos casos e a freqüência das infecções por parasitos intestinais, não foi superior àquela observada nos levantamentos populacionais brasileiros. A imunoeletroforese do soro permitiu a identificação de cadeia a-pesada em quatro pacientes do estádio C e de cadeia .- pesada em sete casos, distribuídos pelos três estádios. A imuno-histoquímica da mucosa intestinal permitiu o diagnóstico da forma não secretora da doença de cadeia a-pesada emtrês casos e, em dois, de cadeia .-pesada. O aspecto endoscópico do duodeno foi sugestivo de DIPID em 65% dos casos; nódulos (45%) e ulcerações rasas (15%) foram os padrões mais freqüentemente observados. Trânsito intestinal mostrou-se alterado em todospacientes e configurou-se em exame de grande valor na suspeita diagnóstica. Aspecto nodular (100%), alargamento das pregas da mucosa (79,2%) e irregularidades na periferia da mucosa (41,7%) foram mais freqüentes e mais evidentes nos estádios B e C. Vinte (83,3%) pacientes foram submetidos ao estadiamento cirúrgico. Linfadenomegalia mesentérica (90%), seguida por espessamento (75%) e nódulos (40%) das paredes jejunais, foram as alterações mais comumente observadas. O aspecto histológico da mucosa intestinal, à semelhança do descrito por outros autores, caracterizou-se por denso e difuso infiltrado celular, composto por linfócitos e plasmócitos, levando a desorganização da arquitetura estrutural da mucosa. Atipias celulares e a profundidade variável do infiltrado celular, permeando as diferentes camadas da parede intestinal, foram aspectos característicos dos estádios B e C. Amostras da segunda porção duodenal, obtidas porprocedimento endoscópico, foram diagnósticas em 44,4% dos pacientes, nos estádios B e C. A biópsia jejunal peroral mostrou-se muito útil no diagnóstico e na avaliação da resposta terapêutica, tendo permitido o diagnóstico em 100% dos casos. O material obtido porlaparotomia confirmou o diagnóstico em todos os pacientes e constituiu-se no padrão ouro para o estadiamento histológico. A concordância dos três métodos usados na obtenção das amostras da mucosa intestinal para estadiamento histológico da doença foi avaliada por meio do teste Kappa. Considerando-se os três estádios em conjunto, as biópsias duodenal e jejunal peroral foram pouco concordantes com os resultados da laparotomia. No entanto, boa concordância foi observada na comparação da biópsia jejunal peroral e laparotomia, quando se analisaram em conjunto os estádios B e C. Esse resultado levanta o questionamento da necessidade do procedimento cirúrgico, quando a amostra obtida por biópsia jejunal peroral permite a classificação da doença em um desses dois estádios.Quatro pacientes do estádio A foram tratados com tetraciclina e o outro não recebeu tratamento, pois evoluiu para óbito não relacionado a DIPID. A remissão completa (RC) foi observada em 66,7% desses casos, enquanto remissão parcial (RP) foi obtida em 33,3%.Praticamente, todos pacientes dos estádios B e C receberam ciclosfosfamida, vincristina, prednisona e adriamicina (CHOP) e/ou CHOP acrescido do sulfato de bleomicina. RC foi alcançada em 75% dos casos no estádio B e em 45,5% daqueles no C; RP em 9,1% dospacientes no estádio C; e fracasso terapêutico ocorreu em 25% dos indivíduos do estádio B e em 45,5% dos pacientes no estádio C. A taxa de sobrevida em cinco anos foi de 100% para o estádio A, 75% para o B, e 55% para os casos no estádio C. Ao término do estudo 66,6% dos pacientes encontravam-se vivos. Todos os óbitos ocorreram antes dos 60 meses de acompanhamento. Em nove pacientes a doença de cadeia .-pesada manifestou-se pelo acometimento primário do intestino delgado. Freqüência esta que se mostrou superior àquela referida na literatura. This investigation refers to a prospective clinical study that included 24 patients with immunoproliferative small intestinal disease (IPSID), who were followed up from 1988 to 2004. These patients were selected among those attended in the reference center for gastrointestinal diseases at the University Hospital, Federal University of Minas Gerais,Belo Horizonte, Brazil. The study aimed at the investigation of the clinical and laboratorial characteristics of the disease, some of its epidemiological aspects, the response to treatment, as well as the analysis of the agreement of the histopathological findings observed in the samples of the small bowel obtained by three different ways: upperdigestive endoscopy, peroral jejunal biopsy and laparotomy, in staging the IPSID. The results related to demographic dada showed mild predominance in women (54.2%); mean age of 33 ± 11.8 years and median age of 33.5 years; and moderate predominance in nonwhite(62.5%). The disease was more frequent in the lower social economic class, which includes people who live in the periphery of the cities. Using the criteria for histological staging proposed by Galian et al.92, five (20.8%) patients were in stage A; five (20.8%), in B; and 14 (58.3%), in C. The clinical manifestations were very constant, and the most frequent were: weight loss (95.8%), diarrhea (91.7%), abdominal pain (87.5%), and clubbing fingers (75.0%). The frequency of these manifestations was similar in the three stages, however they were more exuberant in the stages B and C. The hematological and biochemical exams were devoided of diagnostic value; nonetheless they correlated with thesystemic repercussion of the IPSID and proved useful in evaluating the response to the treatment. The most frequent abnormalities were: hypoalbuminemia (83.3%), anemia (62.5%), raised erythrocyte sedimentation rate (59.2%), and hypocalcemia (54.2%). Steatorrhea was observed in 77.8% of the patients, and the frequency of infections byintestinal parasites in these individuals was similar to that observed in Brazilian population, in general. Immunoelectrophoresis performed in serum allowed the identification of the á- heavy chain in four patients belonged to the stage C, and of the ã-heavy chain in sevencases distributed among the three stages. The immunohistochemical staining of the intestinal mucosa permitted the diagnosis of the á-heavy chain non-secretory form of the disease in three cases, and of the ã-heavy chain, in two cases. The endoscopic aspect of theduodenum was suggested of IPSID in 65% of the patients; nodules (45%) and shallow ulcerations (15%) were the most frequent findings. Bowel series showed alterations in all of the patients and proved to be of great value in the approach of suspect cases. Nodules (100%), thickening of the mucosa (79.2%), and irregularity in the periphery of the mucosa (41.7%) were more frequent and more evident in the stages B and C. Twenty (83.3%) patients were submitted to surgical staging. Mesenteric lymphadenopathy (90%), followed by thickening (75%) and nodules (40%) of the jejunum wall were the most common alterations observed. The histopathological aspect of the intestinal mucosa, as described by other authors, was characterized by a dense and diffused cellular infiltration, formed by lymphocytes and plasmocytes, leading to the disruption of the normal architecture of the mucosa. Atypical cells and cellular infiltration involving the different layers of the intestinal wall were characteristic of the stages B and C. Samples from the second portionof the duodenum, obtained by endoscophy, were diagnostic in 44.4% of the cases included in the stages B or C. The peroral jejunum biopsy showed to be very useful in the diagnosis of IPSID and in the evaluation of its therapeutic response. This method provided the diagnosis in 100% of the cases. The material obtained by laparotomy confirmed thediagnosis in all of the patients and was the golden standard for the histophatological staging. The agreement of the three methods used for obtaining the samples of the intestinal mucosa for histological staging of the disease was evaluated by the Kappa test. Considering the three stages together, the duodenum and the peroral jejunum biopsies showed little agreement with the results of laparotomy. Even though, good agreement between the peroral jejunum biopsy and laparotomic findings was observed when considering the stages B and C together. This result raises the question of the necessity of the surgical procedure,when the sample obtained by peroral jejunum biopsy allows the classification of the disease in any of these two stages. Four patients included in stage A were treated with tetracycline whereas the fifth one did not receive any treatment, as he evolved to death not related toIPSID. Complete reemission (CR) was observed in 66.7% of the stage A cases, while partial remission (PR) was obtained in 33.3% of these patients. Virtually, all patients included in stages B and C received cyclophosphamide, vincristine, prednisone, and adriamycin (CHOP) and/or CHOP associated with bleomycin sulfate. CR was reached in75% of the individuals included in stage B, and in 45.5% of those included in stage C; PR was observed in 9.1% of the patients belonged to stage C; and therapeutic failure occurred in 25% of the cases classified as stage B, and in 45.5% of those classified as stage C. Theoverall survival rate in five years was of 100% for stage A, 75% for stage B, and 55% for the cases included in stage C. At the end of the study 66.6% of the patients were alive. All the deaths occurred within the first 60 months of the follow up. In nine patients, the ã-heavy chain disease presented the involvement of the small bowel as the first manifestation. This frequency is higher than that referred in the literature.