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Colloque de présentation du rapport sénatorial sur L'accès aux soins des plus démunis, remis au 1er ministre le 24 septembre par Madame A. Archimbaud; National audience; Présentation des obstacles dans l'accès aux soins des populations vulnérables

Revue Humanitaire : En janvier dernier vous a été remis le rapport d’évaluation de la politique française « Genre et développement » dont le cadre avait été fixé en 2007, sous la majorité précédente donc. En la matière, et avant même de parler du rapport lui-même, voyez-vous des différences d’approche entre la droite et la gauche ou vous inscrivez-vous dans la lignée de cette politique telle qu’elle a été définie en 2007 ?Pascal Canfin : Fort heureusement, le soutien de la France à l’égalité ...

Les trois auteurs de cet article ont mené deux études en 2010 et 2011 dans deux régions du Burkina Faso durant six mois passés sur le terrain. S’ils constatent que la gratuité des soins permet indéniablement un meilleur accès des femmes au système de santé, ils remarquent qu’elle ne met pas fin pour autant aux discriminations dont ces dernières sont victimes. Ce faisant, ils font leur cette affirmation d’Amartya Sen : « L’indépendance économique tout comme l’émancipation sociale des femmes créent une dynamique qui remet en cause les principes gouvernant les divisions, au sein de la famille et dans l’ensemble de la société et influence tout ce qui est implicitement reconnu comme étant leurs “droits”. »

Ancienne coordinatrice de la mission de Médecins du Monde au Laos entre 2010 et juin 2013, Isabelle Decout revient sur le projet pilote de maternité sans risque lancé par l’ONG dans ce pays. L’auteur décrit les difficultés de mener un tel projet dans un contexte autoritaire et en tire la conclusion que l’approche par le genre et le droit doit venir renforcer le contenu proprement médical.

« Gender is a constitutive element of social relationships based on perceived differences between sexes, and gender is a primary way of signifying relationships of power. »Joan W. Scott, 1988 La grande geste de l’humanitaire French doctors inaugurée au Biafra en 1968 fait la part belle à ces médecins à l’esprit aventurier, hommes blancs des pays riches se rendant au chevet d’un monde en souffrance. L’image d’un humanitaire masculin conquérant, rachetant par l’exaltation du Bien les maux de la...

Élodie VialleLa santé des femmes est-elle un nouveau lieu de combat, de combat politique, de combat sur le genre ? C’est le sujet que nous allons essayer de traiter et il est particulièrement d’actualité à la veille de la Journée internationale de la femme. Au-delà de cette actualité, il y en a une autre, celle qui concerne les Objectifs du millénaire pour le développement à l’horizon 2015, actuellement rediscutés aux Nations unies. À cette occasion, la santé des femmes revient sur le devant ...

Un numéro entier de cette revue internationale, qui allie à la fois rigueur scientifique et militantisme, est consacré à la nécessité d’insuffler à nouveau du politique dans la santé sexuelle et reproductive. Au regard des avancées encore timides tant du côté de la santé que des droits, ce numéro dresse un tableau exhaustif des enjeux encore devant nous. Et s’il date de novembre 2011, son actualité ne faiblit pas à l’approche de l’échéance des Objectifs du millénaire pour le développement et ...

Poser ainsi la question pourrait confiner au paradoxe : le blocage du système sanitaire – du système social en général – n’est-il pas précisément lié à la persistance des états de précarités ? Il pourrait même se rapprocher d’une provocation : le champ de la précarité ne peut-il être « valorisé » comme opérateur d’un changement global ? ! Pourtant, depuis de très nombreuses années je postule qu’un système complexe est plus « facilement » accessible, en sa logique même de développement, si l’on agit à ses limites de validité, de normalité et de normalisation des pratiques et des comportements. Le « champ du précaire » constitue en effet une « zone sensible » pour des modifications des paradigmes majeurs d’un système qui démontre, par l’existence et l’institutionnalisation du « précariat », qu’il déborde et qu’il est débordé.

International audience

National audience

En ouverture de ce dossier, et alors que la table ronde nous a déjà permis de poser quelques jalons, Didier Fassin nous explique les arcanes d’une relégation. Celle dont les inégalités de santé ont été victimes, sacrifiées sur l’autel d’une politique libérale qui, là comme dans d’autres domaines, n’en finit pas d’imposer sa logique.

Le 30 juillet 2010, dans ce qui allait devenir le fameux « discours de Grenoble », le président de la République pointait du doigt la communauté rrom et annonçait la multiplication des expulsions. A plus de la moitié d’un quinquennat déjà estampillé du sceau sécuritaire, ce discours marque incontestablement une rupture, en quelque sorte une « extension du domaine de la lutte » contre les plus fragiles. Au-delà de cette seule prise de parole et de la stigmatisation d’une communauté, on peut s’interroger – et nous le faisons ici sur la base d’exemples concrets – quant à la logique présidant à un certain nombre d’évolutions législatives ou réglementaires d’ordre sécuritaire qui impactent, directement ou non, la santé.

Ce mémoire en vue de l’Habilitation à Diriger des Recherches examine les rapports entre l’analyse économique des consommations dites ‘à risques‘ et les politiques publiques visant à les réguler. Il s’agit plus spécifiquement de comprendre les difficultés de l'économie des comportements à risques à s'imposer dans les processus d'élaboration des politiques publiques. Pour ceci, il faut identifier les apports positifs et normatifs de l’analyse économique à la compréhension de ces comportements, et à la justification et la construction des politiques visant à les réguler. Il faut aussi confronter ces apports à ce que ces politiques sont réellement: un projet de gestion des risques et de normalisation des comportements par l’éducation pour la santé. Ce travail de confrontation s'appuie pour l'essentiel sur mes travaux, que j'utilise dans une perspective à la fois critique et programmatique. Je présente les principaux traits du modèle de capital-santé de Grossman, en soulignant sa modernité. D'une part, il met en forme des mécanismes comportementaux bien identifiés par la sociologie de la santé à travers les concepts de capital-santé et de technologie de production (Section II-1). D'autre part, il propose une grille de lecture normative des comportements de santé, qui est apparemment en ligne avec l'évolution des manières de penser et construire les politiques de santé publique: accent mis sur la responsabilité individuelle et l'action sur les comportements; prise en compte des ressorts naturels des conduites individuelles; recours à l'information et aux prix comme outils de régulation, dans le respect des libertés individuelles (Section II-2). Ceci suggère, pour reprendre une grille de lecture Foucaldienne, que le modèle de demande de santé pourrait fonder dans l'ordre du positif, et dans celui du normatif, une forme quasi-pure de gouvernementalité néolibérale des conduites individuelles de santé. Cependant, dans les faits, les politiques de santé publique ne s'inspirent guère de ce modèle. Je rappelle en effet que les politiques d'information visent à changer aussi bien les perceptions des risques que les préférences des individus, contrevenant ainsi au "De Gustibus Non Est Disputandum" Beckerien. Je montre que la diffusion d'information sur les risques génériques des consommations a peu d'effet sur les perceptions individuelles des risques, soulignant ainsi une limite de l'approche économique du point de vue de promoteurs de la santé publique attachés à l'efficacité des dispositifs de prévention (Section III-1). C'est pourquoi des actions ciblées d'information et d'éducation pour la santé, s'appuyant sur des personnes relais, semblent a priori plus efficaces, et mises en Å“uvre par la Santé Publique. Mais leur effet est très hétérogène. Il dépend notamment de la proximité à la source d'information, ainsi que des caractéristiques psycho-sociales et de la carrière de consommation des bénéficiaires de l'action (Section III-1). Ces résultats montrent que l'analyse économique des politiques d'information est, d'un point de vue positif, hors-sujet, en ce qu'elle ignore le but réel des institutions et acteurs de ces politiques: une mise aux normes des comportements individuels (Section III -4). Je montre en quoi ceci complique toute évaluation ex post des campagnes d'information publique (Section III 2). Les politiques de taxation des comportements à risques ont sans doute des effets plus assurés que les politiques d’information, même si pesant plus lourdement sur les classes populaires, elles sont régressives (Sections IV-1 et IV-2). L'analyse du discours des promoteurs de la santé publique révèle également que l'outil prix est mis au service d'objectifs de mise aux normes des comportements, et non d'internalisation des externalités qu'ils produisent. Ainsi, les politiques de régulation des comportements à risques ne s'inspirent pas des formes de gouvernementalité de type néolibérales repérées par Foucault à la fin des années 70, formes incarnées notamment dans le modèle de demande de santé (et plus généralement par l'approche néo-classique). Pourquoi, alors, rester attacher à ce modèle ? Comment, éventuellement, le réformer ? Pour répondre à ces questions, il me semble qu'il faut en revenir à l'analyse des deux types de facteurs qui contraignent l'action: (1) les contraintes, ce qui signifie aller au-delà de la contrainte de budget et intégrer notamment les contraintes physiologiques et perceptuelles; (2) les représentations des agents. Sur ce dernier point, et de manière peut-être surprenante, l'approche néo-classique apparaît particulièrement utile à l'analyse des inégalités sociales de santé, en lien avec les différences sociales de représentations. La prévalence des comportements étiquetés à risques est plus élevée dans les classes populaires, et les politiques de prix et d'information semblent creuser ces inégalités. J'examine deux explications : les différences sociales dans les coûts d'opportunité des conduites à risques (Section V) ; le rejet des normes de comportement promues par la santé publique, au nom de normes de goût fondées sur les interactions sociales (Section VI). Mes travaux me conduisent à relativiser l'argument de l'autonomie et de la résistance des normes sociales de consommation, et à valider l'hypothèse de différences dans les coûts d'opportunité. Les plus pauvres prennent plus de risques car ils ont moins à y perdre, et leur apparent manque de tempérance est le produit d'une rationalité plus conséquentialiste qu'il n'y paraît de prime abord. Leurs représentations de l'avenir diffèrent de celles en vigueur dans les classes aisées, moins par myopie que par réalisme sur leurs chances de vie. Pour autant, ce petit succès de la théorie dans l'ordre du positif ne doit pas masquer l'ampleur des défis scientifiques auxquels l'économie des comportements à risques est confrontée (Sections VII et VIII). Tout d'abord, les représentations ne se réduisent pas aux coûts d'opportunité. Elles incluent également la manière dont les individus pensent le processus de production de leur propre santé: rôle de la responsabilité individuelle; croyance en l'efficacité des dispositifs marchands ou médicaux etc. Ensuite, les modèles doivent intégrer les contraintes physiologiques et perceptuelles qui affectent l'éventail et la valeur des options de choix ouvertes aux consommateurs. Je conclue donc à la nécessité de modéliser et d’analyser plus en détail l'effet des contraintes biologiques, des dispositifs marchands et des techniques de gouvernement des corps sur les choix de consommation. Enfin, l'analyse économique est confrontée à un défi normatif majeur : comment penser l'action publique dès lors que les politiques de santé publique visent à normaliser les comportements, dans un rapport de concurrence avec le marché? Je discute ici des propositions de l'économie comportementale et suggère que, d’un point de vue normatif, il s’agit de rejeter à la fois le dogme de la souveraineté du consommateur et la capture des politiques publiques par une élite bureaucratique et technologique ‘éclairée’. Ceci implique une refondation radicale du processus démocratique de construction des politiques publiques.

The national solidarity constitutes a concept founder of the State in Tunisia. Gradually replacing the family solidarity, this concept is textually consecrated in the Constitution and in different laws. The reform of the health insurance system under the law No. 2004-71 of August 2, 2004, gives this concept a new dimension and a new width. However, if the law establishes a number of innovative principles, indeed revolutionary in matter of health insurance, the management of health expenditure by national solidarity comes up against enormous challenges in economic and socio-political context of a country like Tunisia. The scarcity of financial means available, the different waiting from the actors concerned with the law (administration, public and private health care, trade unions, insured …) and the fierce resistance of corporatism constitute real obstacles with a true setting concerned of the national solidarity in the medical matter in the country.The difficulty, precisely, of the implementation of Law No. 2004-71 is the most striking manifestations. This difficulty appears in both the establishment of the institutional shutter of the law, and also in the practical modalities of management of health expenditures; modalities envisaged by the law and its various texts of application. In Tunisia, if - through the law No. 2004-71- we are truly in a legal context for renewal of national solidarity in health’s matter, this solidarity finds in this same context a good part of his limits., La solidarité nationale constitue un concept fondateur de l’Etat en Tunisie. Se substituant peu à peu à la solidarité familiale, ce concept est consacré textuellement dans la Constitution et dans différentes lois. La réforme en profondeur du système d’assurance maladie opérée par la loi n°2004- 71 du 02 Août 2004, donne à ce concept une nouvelle dimension et une nouvelle ampleur. Cependant, si la loi consacre un certain nombre de principes novateurs, voire révolutionnaires en matière d’assurance maladie, la prise en charge des dépenses sanitaires par la solidarité nationale se heurte à des défis énormes dans un contexte économique et sociopolitique d’un pays comme la Tunisie. La rareté des moyens financiers disponibles, les attentes différentes des acteurs concernés par la loi (administration, prestataires de soins publics et privés, syndicats, assurés sociaux…) et la résistance farouche d’un certain corporatisme constituent de réelles entraves à une véritable mise en jeu de la solidarité nationale en matière sanitaire dans le pays. La difficulté, justement, de la mise en place de la loi n°2004-71 en est la manifestation la plus frappante. Cette difficulté se manifeste à la fois dans l’établissement du volet institutionnel de la loi, mais aussi dans les modalités pratiques de la prise en charge des dépenses de santé ; modalités prévues par la loi et ses différents textes d’application. En Tunisie, si –à travers la loi n°2004-71- on est véritablement dans un contexte juridique de renouvellement de la solidarité nationale en matière sanitaire, cette solidarité trouve dans ce même contexte une bonne partie de ses limites.

Injonctions publiques a consommer « au moins 5 fruits et legumes par jour », developpement des circuits courts, alertes sanitaires sur les residus de pesticides, crises du marche et arrachages des vergers, denonciations des conditions du travail saisonnier dans les exploitations. . ., les fruits et legumes sont porteurs d’enjeux varies, qui touchent aussi bien a la production agricole, aux circuits commerciaux, a la consommation, qu’aux politiques publiques, a la sante ou a l’environnement. Comme toute denree alimentaire produite dans un contexte de division capitaliste du travail, les fruits et legumes circulent parmi des espaces heterogenes, qui les transforment autant qu’ils contribuent a les transformer. Comme tout produit agroalimentaire, ils justifient une analyse de la production a la consommation, en raison de leur caractere transversal (Marsden et al., 2010 ; Lockie et Kitto, 2002). Neanmoins, ils presentent certaines specificites, et nous insisterons particulierement sur trois d’entre elles : la variabilite, la perissabilite et la saisonnalite. L’hypothese faite ici est que la prise en compte de ces specificites permet de mettre en lumiere des aspects souvent negliges du fonctionnement des systemes agroalimentaires, et pour cette raison d’en reveler les ressorts : c’est parce qu’on a affaire a une matiere qui oppose une resistance specifique que l’on va saisir ce qui, implicitement, est constitutif des mondes sociaux etudies.

Version preprint; International audience; The new mental health care policy, which has been set up in France, involves a change of paradigm, which has been going on since the 2000s: the emphasis is shifting from psychiatry to mental health care. This shift mainly concerns the knowledge about mental health is produced and circulates among an increasingly large number of bodies. Mainly grounded on actor interview analysis, official reports and blueprints, this study shows that the results of this process are numerous. They include the development of ambulatory care and strong moves towards decentralization. More data and knowledge are therefore to be shared in this more complex system. However, the French State, in the form of the central administration, is taking advantage of this move and is still contributing significantly to the definition and implementation of the new policy. On the other hand, the new governance dynamic is not leading to standardization of medical practices, as the mental health field remains highly heterogeneous.

Ce chapitre vise à montrer les processus politiques qui ont été engagés à l'avènement de la pandémie du sida en Afrique. Il éclaire quelques-unes des réponses "différentielles" des états africains face aux dynamiques épidémiologiques du début de la pandémie jusqu'aux politiques d'accès aux multithérapies antirétrovirales. Les programmes nationaux de lutte contre le sida, sous l'égide et les directives du Global Programme on AIDS de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), constituent le socle des politiques publiques de lutte contre le sida en Afrique avant la découverte des antirétroviraux. L'accès à ces traitements va modifier les attitudes politiques, les mobilisations internationales, ainsi que la place des associations. La typologie des réponses des états africains est illustrée par trois "modèles" : la "participation active", "l'État militant", puis "l'adhésion passive". L'analyse comparée des jeux d'acteurs, nationaux et internationaux, nécessite de recourir, pour chaque modèle, à un arrière-plan historique pour appréhender le poids de la conjoncture socio-sanitaire et politique, puis l'effet de dynamiques antérieures à l'accès aux antirétroviraux.

When, in 2010, a new PMTCT (Prevention of Mother-to-Child Transmission) strategy replaced the provision of infant formula to mothers living with HIV by a prophylaxis based on antiretrovirals, some Senegalese couples decided to purchase infant formula on their own, thereby risking ‘medically induced poverty’. This case study analyzes the emergence of a situation of economic vulnerability generated by a public health policy that is nevertheless globally appropriate in terms of accessibility and epidemiological effectiveness. Because of the gap between the rationales of institutions at the international and national levels and those of people ‘on the ground’, a strategy that has been defined as progress in terms of equity is interpreted as a regression creating inequality. This situation stems from several determinants analyzed in this article: rapid and poorly managed transition from one strategy to another, different perceptions of acceptable risk levels, and inadequate communication of information by care providers.

Panel African experts in the international government of Africa, mod. David Ambrosetti, Jean‐Hervé Jézéquel et Marie‐Emmanuelle Pommerolle http://www.nomadit.co.uk/ecas/ecas2013/panels.php5?PanelID=2047; Doctors specialized in AIDS care play a central role in AIDS care policy making in Benin. Not only are they mobilized as experts in therapeutic protocol and policy building but they also occupy most of the key positions in AIDS institutions in the country. Going further than previous works on the central role of bio-medical oligarchies in AIDS policy-making in Africa, this contribution would like to analyze the activist stand that they defend from within institutions they work for. Involved in a transnational professional network diffusing a particular view of the AIDS epidemic at the national level, they advocate for better care through access to technologies available in Western countries. Their "neutral" position as recognized experts provides them with a unique opportunity to push for solutions that are technical in appearance and activist by nature. They thus contribute to maintaining the "exceptionalist" building of the AIDS field and its stand within the health sector in Benin. This paper therefore aims at analyzing the diffusion mechanisms of this construction of AIDS care among AIDS specialists in Benin and how these AIDS experts develop this "institutional activism".

L’objectif de ce travail est d’apporter des elements de comprehension au debat actuel concernant la forme que doit prendre la remuneration des actes de telemedecine pratiques par les medecins liberaux. Depuis la reconnaissance juridique de la pratique en 2009, aucun compromis entre la tutelle et les representants des medecins n’a ete trouve. La question principale est donc de savoir sur quels elements repose le debat. Si les pouvoirs publics proposent de s’appuyer sur les experiences etrangeres reussies de deploiement de la telemedecine, le corps medical prefere voir la telemedecine s’integrer dans des contrats existants. Ainsi, deux grandes tendances peuvent etre mises en evidence. Dans un premier cas les recommandations faites pour le deploiement de la telemedecine preconisent une reorganisation profonde du mode de remuneration et d’organisation du systeme de sante. L’objectif etant avant tout de reduire l’asymetrie d’information entre les acteurs du systeme. Dans un second cas il est propose de mettre en application des reformes limitees mais suscitant l’adhesion d’un plus grand nombre de medecins en vue de ne pas degrader leurs representations de la profession.

The 2009 WHO recommendations for the prevention of HIV transmission through breastfeeding advise the use of pharmaceutical prophylaxis with a single infant feeding mode selected at the regional or national level, i.e., exclusive breastfeeding for West African countries. HIV-positive women should be “educated” to increase the efficacy of this new strategy. These recommendations engendered unexpected resistance in Senegal from HIV-positive women who protested publicly. This collective protest was quite new in a setting where PLHIV-organization members are considered social counselors rather than activists, and women are seen as natural caregivers and good patients rather than community health experts. Based on a study held with an association of HIV-positive women and within the public health system, this chapter presents analysis of international policies regarding HIV transmission through breastfeeding and women’s roles in prevention before 2009, the local determinants for adoption of the new strategy, and women’s perceptions of HIV risk and protest. Contrary to international policies and stakeholders who statge that the implementation of a pharmaceutical strategy for prevention is a step towards eradication of mother-to-child HIV transmission, women think that the efficacy of this strategy is not sufficient to protect their infants. They call for their participation in making decisions on public health strategies that concern them as mothers and as associative caregivers and counselors. Their protest is also a quest to be acknowledged for their autonomy and expertise.

In Senegal, malaria control policies have known tremendous change. Both introductions of Rapid Test and Artemisinin combinated Therapy have transformed the way programs have been thought and implemented. More and more, these programs refer to Evidence Based Medicine to justify their modification.In this context, this paper highlights the blind spots of malaria control policies in Casamance. Building on the history of Malaria control policies in Senegal and on fieldwork carried out in Casamance, it aims to show the little visibility of policy paradigm evolution on the ground and to analyse the assemblage of knowledge and practices referring to different set of policies. Evidence based policies appear blind to the historical and political contexts. Population’s idiosyncrasies and practices, health professional’s experiences and political dimensions of malaria control practices call for a better recognition of the historical and political dimension of health policies. Au Sénégal, les politiques de lutte contre le paludisme ont connu de nombreux changements. L’introduction des tests de diagnostic rapide, comme celle des thérapies à base de combinaison d’artémisinine ont transformé la façon dont les programmes ont été pensés et mis en place. De plus en plus, ces programmes font référence à l’Evidence Based Medicine pour justifier leur modification.Dans ce contexte, cet article souligne les points aveugles des politiques de lutte contre la malaria en Casamance. A partir de l’histoire des politiques de lutte contre la malaria en Casamance, et sur une ethnographie menée en Casamance, il s’agit de montrer le peu de visibilité de l’évolution des paradigmes sous-tendant les politiques sur le terrain et d’analyser l’assemblage de savoir et de pratiques renvoyant à des politiques différentes. Les politiques basées sur l’évidence apparaissent insensibles aux contextes politiques et historiques. Les idiosyncrasies et les pratiques des populations, l’expérience des professionnels de santé et les dimensions politiciennes des activités de lutte contre le paludisme appellent à une reconnaissance des dimensions historiques et politiques des politiques de santé.

International audience; Le système de santé français a connu une réforme importante en 2009, visant à rationaliser son organisation et maîtriser les dépenses. Un moyen de suivre en direct la mise en œuvre de ces réformes peut être d’exploiter des travaux d’observation et d’analyse critique de ces processus réalisés par les étudiants dans une unité d’enseignement consacrée à la planification de la santé. Pour cela, 6 professionnels des domaines investis par cette planification et réalisant des enseignements ont analysé et discuté 30 des 115 travaux de planification sélectionnés et réalisés entre 2009 et 2012 par les élèves et les étudiants de l’École des hautes études en santé publique. La forme de l’observation a été imposée, mais pas le thème ni le terrain choisi par les étudiants. Pour étudier les travaux réalisés, les enseignants du module d’enseignement ont été chargés de faire l’analyse des travaux produits, essentiellement à partir des objectifs de l’enseignement : capacité à s’emparer d’un problème, prendre de la distance par rapport à la norme juridique, et juger de la mise en place d’une réforme. Les points forts et les faiblesses des analyses des étudiants ont ensuite été confrontés à celles des enseignants sur cette réforme pour proposer une évolution des formations et faire l’analyse critique des formes de pilotage des politiques de planification. Si la planification est au service d’une intention politique vertueuse, sa technicité actuelle la rend homogène et conforme à un processus mais peu pertinente. En effet, la prise en compte des besoins de santé par un continuum d’offres de prévention, de soins ambulatoires, hospitaliers, médico-sociaux et sociaux ainsi que l’actions sur les autres déterminants de la santé nécessite une concertation élargie prenant en compte les financements et l’évaluation. Les objectifs devraient être moins larges et plus aboutis. Si l’Agence Régionale de Santé (ARS) signe la fin de la planification sanitaire et sociale amorcée dans les années 80, une ARS « de deuxième génération » peut permettre son renouveau. Des spécialistes en planification y sont indispensables car c’est en période de réformes et d’environnements complexes qu’il y a besoin de ces conseillers-stratèges-animateurs.

Some Remarks about the Links between Geography of Health and Public Health. This paper trends to understand the lasting lack of cooperation between Medical Geography and Public Health in France. Three causes are discussed : the dominated position of each one in its own sphere, thus limiting potential recognition, the misunderstanding between the scientific pretensions of geography crossing a mere cartographic and ecological demand, and finally a symétrie confusion between method and object when defining these specialities., Ce libre propos propose une interprétation des difficultés françaises au dialogue entre Géographie de la Santé et Santé Publique : une domination de chaque spécialité dans son monde qui limite les reconnaissances possibles, une prétention «scientifique» de la géographie sur la maladie qui croise des demandes de cartographie et d'écologie, et enfin des confusions symétriques entre méthode et objet dans la définition même de ces disciplines., Brillet Philippe. Quelques libres propos sur les relations entre géographie de la Santé et Santé Publique.. In: Espace, populations, sociétés, 1995-1. La géographie de la santé en question. pp. 43-47.

National audience; La réflexion que nous proposons consistera à montrer pourquoi l'on ne peut s'en remettre aux objectifs du Millénium pour le développement pour que soit réalisée " la santé pour tous " ou " assur[é] un haut niveau de protection de la santé " dans l'Union Européenne, (1) en montrant d'abord la nécessité de tenir compte, au plan global, des théories de la justice convoquées, lesquelles permettent de défendre la priorité ou la relativité des soins en santé primaires ; puis (2) en mettant en lumière les fondements éthiques d'une définition et d'une politique des biens premiers en santé. (3) En suggérant que le souci pour la pauvreté et la volonté de garantir la santé pour tous gagneraient tous deux à concevoir les biens premiers en santé, non pas seulement à partir d'une interprétation des besoins fondamentaux, mais surtout à partir d'une référence aux capacités (ou capabilités), telles qu'A. Sen ou M. Nussbaum les envisagent. Notre approche viserait à inspirer la nouvelle orientation de la politique européenne de santé publique et prétend pouvoir répondre plus adéquatement à la volonté, affirmée par l'Union Européenne d'" agir sur le long terme ", en l'occurrence sur " les déterminants de santé ", en formulant des objectifs de santé non plus seulement en termes de biens primaires - inspirés de la philosophie rawlsienne et que l'on trouvait dans la Charte Sociale des droits fondamentaux de 1989 de l'UE à travers l'accès à la prévention et aux soins curatifs - mais en termes de capacités.

Le présent article vise à proposer une typologie des différents enjeux que rencontre aujourd’hui la diffusion de la médecine traditionnelle chinoise dans le monde en mettant successivement en lumière des difficultés idéologiques, épistémologiques, politiques, économiques et didactiques. Après avoir montré l’aspect polarisé des débats universitaires concernant la médecine chinoise, est abordée la question du statut épistémologique de cette tradition chinoise en la confrontant à la biomédecine dominante d’origine occidentale. L’originalité des structures politiques chinoises mises en place pour protéger et promouvoir cette tradition nationale est ensuite mise en valeur comme source possible d’inspiration au niveau international avant que soient décrits les différents facteurs économiques susceptibles de jouer positivement ou négativement sur l’évolution de ce patrimoine médical et culturel au niveau local. Les questions didactiques spécifiques que pose la transmission de ce patrimoine et l’enseignement de cette discipline sont finalement analysées avant d’en tirer conclusion.

International audience; Alors que les néo-institutionnalistes se livrent à une surenchère conceptuelle, cet article s'attache à réinsérer l'empirie dans des discussions qui en sont souvent déconnectées. Il teste une partie de cette grille d'analyse à partir d'une enquête de terrain minutieuse autour de la révision de la " directive temps de travail ". En l'occurrence, les décideurs politiques font face à de nombreux verrous bloquant la révision de la directive, alors même que l'ensemble des décideurs souhaitent revenir sur ce texte qui a pris une direction inattendue à la suite de décisions de la Cour de justice de l'Union européenne. Cet article montre qu'à la fois les outils de l'institutionnalisme du choix rationnel et de ceux de l'institutionnalisme historique - que l'on oppose souvent conceptuellement - permettent d'analyser cette situation. Partant, il souligne l'intérêt heuristique d'une mobilisation pragmatique et non dogmatique de la grille néo-institutionnaliste.

International audience; Les recommandations de bonne pratique sont exemplaires de la gouvernementalité néo-libérale dans le secteur de la santé, telle qu’à l’œuvre dans la doctrine du New Public Management. Basées en principe sur le savoir issu de la médecine des preuves, elles bénéficient de l’aura d’une légitimité scientifique. En France, elles sont produites et diffusées par des agences étatiques qui œuvrent avec l’Assurance maladie pour réguler l’information médicale et encadrer les pratiques, au nom de la maîtrise des dépenses de santé, de la qualité des soins dispensés et d’objectifs de santé publique. Afin d’atteindre ces visées sans remettre en cause frontalement l’autonomie de la profession médicale, les promoteurs des bonnes pratiques multiplient les outils, notamment conventionnels, de leur intégration.

This PhD thesis provides an anthropological analysis of children's lived experience of AIDS in the historical context of Burkina Faso's national access to antiretroviral treatments in the years 2000. It is underpinned at the crossroads of political anthropology of health and anthropology of childhood, taking children as social actors whose perspectives should be taken into account. Based on a twenty-month ethnographic investigation carried out in Bobo-Dioulasso among forty-four children, their parents and caregivers, it makes an original contribution to the epistemological and methods of ethnographic investigation with children. The socio-anthropological analysis of illness and treatment experience is organized around three main themes. The first theme discusses the way in which children have been taken into account in international policies for fighting AIDS. Retracing the social and historical process by which the category of "orphans and vulnerable children" has emerged and has been institutionalized at the end of the 1990s, the analysis describes the "political treatment at the margin", which children have been the object in the responses to the epidemic. The second theme addresses HIV disclosure to children in an institutional context of "double standard" and where procedures for disclosure to children are not standardized. From ethnography of what is unspoken and what is spoken to children about the illness the analysis highlights the violence of the conditions in which they discover their illness or are brought to suspect they live with HIV. Belonging to an "AIDS generation" for which the illness carries various meanings from biological, social and moral perspectives, children keep the secret in order to avoid being stigmatized. Moreover, whereas adults are reluctant to inform children - thinking they will disclose their own or their parents' HIV status -, children proved to be the trustworthy guardians of the secret. Finally, the third theme addresses the children's lived experience of the illness, which is shaped by the uncertainty associated with death, to treatment adherence or elsewhere, to the secrecy surrounding the illness. In watermark of the children's lived experience of the disease emerges the proactive role they play in the everyday 'care work' involved in managing the disease and its treatment. Children contribute by reminding parents about treatments' schedules, they take their medications in an autonomous way, and especially they keep the secret and actively engage in hiding the disease to third parties. Indeed, whereas secrecy is hardly perceived to be in children's reality, children show themselves as guardians of the secret about their disease and that of their parents.; Cette thèse offre une analyse socio-anthropologique de l'expérience du sida vécue par les enfants au Burkina Faso, dans le contexte historique de l'accès national aux traitements antirétroviraux, au milieu des années 2000. Elle s'inscrit à la croisée de l'anthropologie politique de la santé et de l'anthropologie de l'enfance, considérant les enfants en tant qu'acteurs sociaux dont il s'agit de prendre en compte le point de vue. Fondée sur une enquête ethnographique de vingt mois conduite à Bobo-Dioulasso auprès de trente-sept enfants, de leurs parents et de soignants, elle apporte une contribution originale à l'épistémologique et à la méthodologique de l'enquête ethnographique avec les enfants. L'analyse socio-anthropologique de l'expérience de la maladie et des traitements se structure autour de trois thématiques principales. La première aborde la façon dont les enfants ont été pris en compte dans les politiques internationales de lutte contre le sida. Retraçant le processus socio-historique par lequel la catégorie des " orphelins et enfants vulnérables " a émergé et s'est institutionnalisée à partir de la fin des années 1990, l'analyse décrit le " traitement politique à la marge " dont les enfants ont fait l'objet dans les réponses apportées à l'épidémie. La deuxième thématique traite de l'annonce de la maladie aux enfants, dans un contexte institutionnel de " double standard " où l'information ne fait pas l'objet de procédures standardisées. À partir d'une ethnographie des dits et non-dits de la maladie aux enfants, l'analyse éclaire la violence des conditions dans lesquelles ces derniers découvrent leur maladie ou sont amenés à la suspecter. Appartenant à une " génération sida " pour laquelle la maladie est signifiante d'un point de vue biologique, social et moral, les enfants gardent le secret afin de ne pas être stigmatisés. Par ailleurs, alors que les adultes sont réticents à informer les enfants - pensant qu'ils vont dévoiler leur statut ou celui de leurs parents - les enfants se révèlent être les gardiens scrupuleux du secret. Enfin, la troisième thématique traite du vécu de la maladie par les enfants qui est façonnée par l'incertitude associée à la mort, à l'observance des traitements ainsi qu'au secret qui entoure la maladie. En filigrane de l'expérience de la maladie vécue par les enfants, se dessine le rôle proactif que jouent ceux-ci dans le " travail " quotidien qu'implique la gestion de la maladie et de ses traitements. Ils participent au rappel des heures de prise, prennent leurs médicaments de façon autonome, mais surtout contribuent à taire et à cacher la maladie. Ainsi, alors que le secret peine à être perçu comme une réalité enfantine, les enfants se révèlent être les gardiens du secret de leur maladie et de celle de leurs parents.

Los orígenes de la APS y de la Política de SALUD PARA TODOS se remontan al siglo XVIII y al movimiento de Medicina Social de 1848. Del siglo XX se destacan las experiencias pioneras de los años 30-50s. Entre ellas, Chile, Saskachewa (Canadá), EUA, Suráfrica, con Henry Sigerist, Sidney Kark, Salvador Allende, Gustavo Molina, trabajos pioneros de la medicina y la epidemiologia social vinculados a los del antropólogo Benjamin Paul. Así como personajes menos reconocidos en APS especialmente el italiano Franco Basaglia transformador de la atención psiquiátrica y sanitaria con los principios de libertad terapéutica. A éstas están articuladas numerosas y desconocidas experiencias en América Latina y Colombia con Héctor Abad Gómez, Santiago Rengifo y César Uribe Piedrahita por el proceso de “Renovación de APS” de la OPS. En Latinoamérica, las luchas por la salud estaban articuladas a la luchas por una sociedad justa, con personajes como Ernesto Guevara desde la medicina, Paulo Freire en pedagogía, teología y filosofía de la liberación, y el sociólogo colombiano Camilo Torres, que aportaron metodologías cualitativas en la investigación en salud, los que junto aportes de integración como el Desarrollo a Escala Humana, consideran a los servicios sanitarios como elementos principales en la vida de las personas, y aportan a la construcción transdisciplinar e intersectorial de la salud para nuestro hoy. The origins of the APS and the Policy HEALTH FOR ALL go back to the eighteenth century and the movement of Social Medicine on 1848. Twentieth century highlights the pioneering experiences of the years 30-50s. Among them, Chile, Saskatchewan (Canada), USA, South Africa, with Henry Sigerist, Sidney Kark, Salvador Allende, Gustavo Molina, pioneering work of social medicine and epidemiology related to the anthropologist Benjamin Paul. As well as less recognized characters, especially the Italian Franco Basaglia, APS who transformed psychiatric care and health with the principles of therapeutic freedom. To these are articulated numerous and unknown experiences in Latin America and Colombia with Héctor Abad Gómez, Santiago Rengifo and César Uribe Piedrahita by the process of PHC renewal» of the OPS. In Latin America, the struggles for health were articulated to the struggles for a just society, with people like Ernesto Guevara in medicine, Paulo Freire in pedagogy, theology and philosophy of liberation, and the sociologist Camilo Torres, who provided qualitative methodologies on health research, which altogether with views on integration such as Human Scale Development, consider health services as key elements in people’s lives, and contribute in building cross-disciplinary and intersectorial health for our today. Les origines des APS et de la Politique de Santé Pour Tous remontent au 18ème siècle et s’inspire du mouvement de Médecine Sociale de 1848. Au cours du 20ème siècle, deux expériences pionnières furent mises en œuvre entre les années trente et les années cinquante. Parmi celles-ci retenons le Chili, Saskachewa (Canada), les Etats-Unis, l’Afrique du Sud, avec Henry Sigerist, Sidney Kark, Salvador Allende, Gustavo Molina, auteurs de travaux pionniers de la médecine et de l’épidémiologie sociale associés aux travaux de l’anthropologue Benjamin Paul. Des personnalités beaucoup moins reconnues des APS sont ici mentionnées, comme l’italien Franco Basaglia qui a transformé les soins psychiatriques et sanitaires en se basant sur les principes de liberté thérapeutique. A celles-ci s’articulent de nombreuses expériences méconnues en Amérique latine et en Colombie avec Héctor Abad Gomez, Santiago Rengifo et César Uribe Piedrahita qui entreprirent la « Rénovation des APS » de la OPS. En Amérique latine, les mobilisations pour la santé allaient de pair avec le combat pour une société plus juste, comptant sur des personnalités telles que Ernesto Guevara dans le domaine de la médecine, de Paulo Freire pour la pédagogie, la théologie et la philosophie de la libération, et du sociologue colombien Camilo Torres, qui contribuèrent à l’élaboration de méthodologies qualitatives pour des enquêtes de santé, favorisant ainsi l’intégration du Développement à Echelle Humaine qui considère les soins sanitaires comme des éléments fondamentaux dans la vie des individus, et contribuant à la construction transdisciplinaire et intersectorielle de la santé jusqu’à nos jours. As origens da APS e da Política de Saúde PARA TODOS voltar ao século XVIII e do movimento de Medicina Social, 1848. século XX destaca as experiências pioneiras dos anos 30-50s. Incluindo o Chile, Saskatchewan (Canadá), EUA, África do Sul, com Henry Sigerist, Kark Sidney, Salvador Allende, Gustavo Molina, um trabalho pioneiro da medicina social e epidemiologia relacionada com o antropólogo Paul Benjamin. E menos reconhecidas personagens, especialmente o italiano Franco Basaglia transformador APS cuidados psiquiátricos e de saúde com os princípios da terapia de liberdade. Estes são articuladas inúmeras experiências e desconhecidos na América Latina e Colômbia, com Héctor Abad Gómez, Rengifo Santiago e César Piedrahita Uribe pelo processo de renovação da APS “da OPS. Na América Latina, a luta pela saúde foram articuladas com a luta por uma sociedade justa, com pessoas como Ernesto Guevara de medicina, Paulo Freire, em Pedagogia e Teologia e filosofia da libertação, incluindo o sociólogo Camilo Torres, que forneceram as metodologias qualitativas investigação em saúde com a participação de integração, Escala de Desenvolvimento Humano de considerar elementos-chave dos serviços de saúde na vida das pessoas e contribuindo na construção de inter-disciplinar e de saúde para o nosso hoje.

Resume Cet article discute la litterature economique sur les politiques de taxation nutritionnelle. Il presente notamment les resultats empiriques relatifs a la taxation des boissons sucrees. L’analyse historique montre clairement les liens existants entre les evolutions des prix alimentaires et celles de la qualite du regime alimentaire moyen. La creation d’une taxe nutritionnelle peut alors etre motivee par le souci de proteger le consommateur, ou par la volonte de minimiser les couts medicaux des exces alimentaires. En pratique, les consommateurs peuvent aisement operer des substitutions entre aliments, et les firmes peuvent modifier le prix et la qualite de leurs produits. Ces reactions adaptatives sont susceptibles de neutraliser l’effet espere d’une taxe, quel que soit son design : l’effet comportemental et l’impact sur la sante publique seront faibles, du moins a des niveaux conventionnels de taxation (entre 5 et 20 %). En revanche, la taxation reste un moyen de lever des recettes fiscales, qui doivent imperativement etre affectees de maniere equitable a des programmes de promotion de la sante nutritionnelle pour esperer susciter l’adhesion de la population.

International audience

Nous sommes en 2011 et la lutte contre le sida vit l’un de ses plus grands bouleversements depuis l’arrivée des multi-thérapies antirétrovirales en 1996. Dans les conférences internationales, les présentations se succèdent montrant une issue possible à l’épidémie de VIH/Sida.

Voilà un rapport qui mérite d’être lu et analysé : le Global Humanitarian Assistance report 2011, publié par Development Initiatives, une organisation internationale qui souhaite améliorer la qualité de l’aide dans le but d’éliminer la pauvreté en 2025. Et peu importe si cet objectif ambitieux paraît peu réaliste en ces temps de crise économique et financière… Car l’intérêt de ce travail réside dans la tentative de regrouper les données financières existantes (accessibles) de différents acteurs secouristes (Etats, agences des Nations unies, ONG, mouvement de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge, militaires, philanthropes), et d’analyser les flux d’aides en faveur des populations victimes des crises dites humanitaires, nécessitant une réponse d’urgence pour sauver des vies en danger.

Nul besoin de sondage pour savoir que la santé est l’un des sujets qui préoccupent le plus les Français. Et pourtant, ce thème est très rarement abordé dans les débats politiques. Alors que la France est entrée en campagne, l’analyse des prises de parole des principaux partis en lice pour les échéances électorales de 2012 fait peu de place à la santé, hormis sur les questions de financement de la sécurité sociale et de l’offre de soins.

On a longtemps considéré que la médecine humanitaire n’avait de sens et d’utilité que dans les pays déstructurés par la pauvreté, les conflits ou les catastrophes naturelles. Affirmer de manière simpliste et… catastrophiste que la France serait devenue l’un de ces pays damnés représenterait une insulte pour ceux auxquels les ONG apportent une aide internationale. Pour autant, les questions de santé et d’accès aux soins révèlent bel et bien que les ONG humanitaires sont de plus en plus amenées à transposer ici les connaissances, la pratique et le discours qu’elles ont développés là-bas.

Vendredi 11 mars 2011 à 14 h 46, le Japon est touché par un tremblement de terre de magnitude 9 sur l’échelle de Richter. Son ampleur place d’emblée la catastrophe naturelle parmi les plus dramatiques de l’histoire, même si l’archipel est connu pour la fréquence de ses séismes. Moins d’une demiheure plus tard, une vague atteignant 40 mètres de hauteur dans certains endroits déferle sur une étendue de 670 km dans le Nord-Est du pays. Les dommages, davantage occasionnés par le tsunami et les incendies que par le tremblement de terre lui-même, sont immenses : 20 000 décès, 6 000 blessés, et la destruction partielle ou totale de 125 000 bâtiments. Séisme et tsunami forment un cocktail explosif qui aboutit au déclenchement du troisième aspect de cette crise sans précédent : l’explosion, dans les heures suivantes, de trois des réacteurs de la centrale nucléaire de Fukushima. Tous les riverains vivant dans une zone de 20 km autour de la centrale doivent évacuer leur maison.

Animée par Olivier Bernard, médecin, président de Médecins du Monde Avec : Jean-François Mattei, président de la Croix-Rouge françaiseEtienne Caniard, président de la Mutualité françaiseClaude Évin, directeur général de l’Agence régionale de santé (ARS) d’Île-de-FranceDidier Tabuteau, directeur de la Chaire Santé de Sciences Po et du Centre d’Analyse des Politiques Publiques de Santé de l’École des Hautes Études en Santé PubliqueAntoine Lazarus, médecin et professeur de santé publique

One the main source of change in the health service system is the digitization and Networking technique wich can be seen in the development of telemedicine. If this « medicine at distance », using ITC, could be summed up in a few experiments in the hospital field, the government wants to give it a new impulse. It must be the key to improve the health service system. Its use in the territories must embody an organizational and technical answer epidemiological, demographic and economic numerous challenges, to wich the health system has to face nowadays. This investigation is aimed at contributing to settle the social and political meaning of telemedicine development. One has to identify systematically and in the whole the forces which lead to this change, while at the same time highlighting the consequences in users the classical approach. The analysis of the public politics and the study of the technological change convey in the political sociology uses. Anchored between the public politic model and the sociological innovation, the investigation has allowed to identify and explain the main dynamics which influence the telemedicine development process, starting by the public policies to the implémentation of technologies. The telemedicine is both the impulse and the result of the health service system modernization reform. Itsrepository is strongly influenced by the rationalizing of the requirements and the management of the health and social network and remains mainly legitimized by profitability and performance criterias which are probably incompatible with clinical and therapeutic efficiency of health services. The telemedicine could make many services in the management of human and Professional activities, thank to a management more thought, concerted, planed of the technologic change; L’une des principales sources de changement dans le système de santé est actuellement la numérisation et la mise en réseau technique, se traduisant par le développement de la télémédecine. Si cette « médecine à distance », utilisant les TIC, a pu se résumer en quelques expérimentations menées essentiellement dans le cadre hospitalier, le gouvernement entend lui donné une nouvelle impulsion. Elle doit constituer un facteur clé d’amélioration de la performance du système de santé. Son usage dans les territoires doit incarner une réponse organisationnelle et technique aux nombreux défis épidémiologiques, démographiques et économiques auxquels fait face le système de santé aujourd’hui. Cette recherche apour but de contribuer à établir le sens social et politique du développement de la télémédecine. Il s’agit de cerner de façon systématique et dans leur ensemble les dynamiques qui conduisent ce changement, tout en mettant en avant les conséquences dans la démarche de soin classique au niveau des usagers. Analyse des politiques publiques et étude du changement technologique se fondent dans l’approche choisie de la sociologie politique des usages. Ancrée au confluent du modèle des politiques publiques et de la sociologie de l’innovation, la recherche a permis d’identifier et d’expliquer les principales dynamiques conditionnant le processus de développement de la télémédecine, en partant des politiques publiques jusqu’à la mise en place des technologies. La télémédecine est la fois le moteur et le résultat de la réformede la modernisation du système de santé. Son référentiel est fortement imprégné par les exigences de rationalisation et de gestion du réseau socio-sanitaire et demeure principalement légitimé par des critères de rentabilité et de performance qui sont probablement incompatibles avec l’efficience clinique et thérapeutique des services de soins. La télémédecine pourrait rendre de nombreux services dans la gestion des activités humaines et professionnelles, par une gestion davantage réfléchie, concertée et planifiée du changement technologique

One the main source of change in the health service system is the digitization and Networking technique wich can be seen in the development of telemedicine. If this « medicine at distance », using ITC, could be summed up in a few experiments in the hospital field, the government wants to give it a new impulse. It must be the key to improve the health service system. Its use in the territories must embody an organizational and technical answer epidemiological, demographic and economic numerous challenges, to wich the health system has to face nowadays. This investigation is aimed at contributing to settle the social and political meaning of telemedicine development. One has to identify systematically and in the whole the forces which lead to this change, while at the same time highlighting the consequences in users the classical approach. The analysis of the public politics and the study of the technological change convey in the political sociology uses. Anchored between the public politic model and the sociological innovation, the investigation has allowed to identify and explain the main dynamics which influence the telemedicine development process, starting by the public policies to the implémentation of technologies. The telemedicine is both the impulse and the result of the health service system modernization reform. Itsrepository is strongly influenced by the rationalizing of the requirements and the management of the health and social network and remains mainly legitimized by profitability and performance criterias which are probably incompatible with clinical and therapeutic efficiency of health services. The telemedicine could make many services in the management of human and Professional activities, thank to a management more thought, concerted, planed of the technologic change; L’une des principales sources de changement dans le système de santé est actuellement la numérisation et la mise en réseau technique, se traduisant par le développement de la télémédecine. Si cette « médecine à distance », utilisant les TIC, a pu se résumer en quelques expérimentations menées essentiellement dans le cadre hospitalier, le gouvernement entend lui donné une nouvelle impulsion. Elle doit constituer un facteur clé d’amélioration de la performance du système de santé. Son usage dans les territoires doit incarner une réponse organisationnelle et technique aux nombreux défis épidémiologiques, démographiques et économiques auxquels fait face le système de santé aujourd’hui. Cette recherche apour but de contribuer à établir le sens social et politique du développement de la télémédecine. Il s’agit de cerner de façon systématique et dans leur ensemble les dynamiques qui conduisent ce changement, tout en mettant en avant les conséquences dans la démarche de soin classique au niveau des usagers. Analyse des politiques publiques et étude du changement technologique se fondent dans l’approche choisie de la sociologie politique des usages. Ancrée au confluent du modèle des politiques publiques et de la sociologie de l’innovation, la recherche a permis d’identifier et d’expliquer les principales dynamiques conditionnant le processus de développement de la télémédecine, en partant des politiques publiques jusqu’à la mise en place des technologies. La télémédecine est la fois le moteur et le résultat de la réformede la modernisation du système de santé. Son référentiel est fortement imprégné par les exigences de rationalisation et de gestion du réseau socio-sanitaire et demeure principalement légitimé par des critères de rentabilité et de performance qui sont probablement incompatibles avec l’efficience clinique et thérapeutique des services de soins. La télémédecine pourrait rendre de nombreux services dans la gestion des activités humaines et professionnelles, par une gestion davantage réfléchie, concertée et planifiée du changement technologique

Maria Melchior et Christophe Adam, copilotes de ce dossier, ont interrogé quatre de leurs collègues médecins. Pratique médicale et difficultés quotidiennes, réflexions personnelles et initiatives « engagées » se mêlent. Chacun livre son témoignage, son ressenti sur ce que rester fidèle au serment d’Hippocrate veut dire dans un contexte de dégradation de l’offre de soins.