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Introdução: A leucemia linfocítica aguda (LLA) é a malignidade mais comum em crianças, com os sintomas muitas vezes confundindo-se com gripes ou resfriados, levando a pacientes subdiagnosticados e diagnosticados em fases muito avançadas de doença. Objetivo: Relato de caso de paciente pediátrico com leucemia linfocítica aguda de alto risco com doença residual mensurável persistentemente positiva. Relato de caso: Menino, 5 anos, previamente hígido, encaminhado ao hospital terciário por lombalgia refratária a medidas analgésicas comuns e ausência de alterações em exames de imagem. Conforme investigação complementar, paciente apresentava hemoglobina de 8,5 g/dL, Leucócitos totais 3740 unidades/campo com 8% de bastões e 150.000 plaquetas/mm3, sem outras alterações dignas de nota. Devido à bicitopenia sem causas aparentes, optou-se pela realização de estudo medular, diagnosticando Leucemia Linfocítica Aguda de células B (LLAB), com cariótipo normal e sistema nervoso central negativo. Dessa forma, iniciou-se o protocolo GBTLI 2022, todavia, ao dia 49 da indução, paciente permanecia com doença residual em medula óssea (1,5%), o que o configura como alto risco e, após intensificação permanecia positiva com (0,5%). Devido a persistência da doença, optou-se por trocar o protocolo para St Judes R15, iniciando com uma nova reindução e plano de transplante de medula óssea. Ao final da consolidação, paciente apresentou remissão (doença residual mínima menor que 0,01%). Outro aspecto importante do caso é o fato do paciente apresentar anticorpos irregulares para transfusão, o que dificultou consideravelmente o seu tratamento visto à falta de doadores compatíveis. Discussão: O objetivo da terapia de indução na LLA é atingir a remissão completa, que é definida por pelo menos 5% de blastos em medula óssea e sangue, além disso a normalização da hematopoiese. A doença residual mensurável (DRM) identifica níveis subclínicos de leucemia, ou seja, células residuais, que podem vir a causar recidiva, podendo ser útil para o acompanhamento tanto em pacientes pediátricos quanto adultos com LLA. A resposta da DRM à quimioterapia é um importante fator prognóstico, pacientes com DRM negativa apresentam um Hazard-Ratio de 0,28 (0,19-0,40) para novas recidivas. Por conseguinte, pacientes com DRM persistentemente positiva têm risco maior de recidiva de doença, tendo indicação de escalonamento da terapêutica. Apesar do aumento de efeitos colaterais e toxicidades, foi evidenciado melhores taxas de sobrevida global. A detecção de DRM pode ser feita por citometria de fluxo ou PCR. Conclusão: Dessa forma, vemos a importância de um diagnóstico preciso da doença e de um tratamento precoce para evitar desfechos com prognósticos reservados. Esse paciente apresentou DRM positiva ao final da indução o que aumenta sua chance de recidiva. Com esse caso podemos ver a importância da busca ativa de doença residual e como ela pode afetar o prognóstico do paciente.

Introdução: Linfoma de Hodgkin (LH) representa aproximadamente 7% dos cânceres infantis no Brasil. A maioria das crianças (80%) com LH apresenta linfadenopatia indolor, geralmente cervical, supraclavicular ou axilar. Apesar de ser uma neoplasia altamente responsiva, com quase 70% dos pacientes curados após quimioterapia de primeira linha, 10 a 20% dos pacientes sofrem de doença recidivante ou refratária. Objetivo: Relatar um caso de linfoma Hodgkin com três recidivas. Relato de caso: Paciente masculino, 6 anos, encaminhado ao hospital terciário em fevereiro de 2019, por linfonodomegalias em região cervical, sem nenhum outro sintoma associado, além de elevação de LDH: 604, anemia leve e leucocitose com predomínio de neutrófilos maduros. Seguiu-se com exames radiográficos, os quais evidenciaram múltiplas linfonodomegalias distribuídas ao longo das cadeias linfonodais cervicais bilateralmente, além de múltiplos linfonodos mesentéricos proeminentes. Realizada biópsia de linfonodo cervical com resultado de linfoma de Hodgkin subtipo esclerose nodular. Iniciou tratamento com 6 ciclos de AVD, tendo recidiva da doença após 6 meses, necessitando de tratamento de resgate com 4 ciclos de DHAP associado a 25 sessões de radioterapia devido a persistência de doença em escápula direita. É realizada uma coleta de células tronco (07/20) e o paciente termina radioterapias em novembro de 2020. É evidenciado nova recidiva, sendo iniciado o protocolo ICE alcançando nova remissão e seguindo com transplante de células tronco hematopoéticas autólogo (auto-TCTH). Todavia, durante acompanhamento após o transplante é evidenciado recidiva em andar superior do abdômen, sendo optado por radioterapia complementar, não apresentando novas lesões desde então. Discussão: Nos últimos trinta anos houve uma melhora significativa no prognóstico dos pacientes portadores de LH, a probabilidade de sobrevida livre de doença aos cinco anos de observação é de aproximadamente 90% para crianças com doença localizada e de 75% para aquelas com doença disseminada. Geralmente, o paciente com linfoma de Hodgkin atingirá uma remissão completa após o tratamento inicial, conquistando o controle da doença a longo prazo. No entanto, a recidiva pode ocorrer em 10-15% dos pacientes com LH de prognóstico favorável e em 15-30% dos pacientes com LH mais avançado. A doença recidivante é definida como aquela que têm reaparecimento três ou mais meses após a obtenção de uma resposta completa. Nesses casos, o objetivo do tratamento é alcançar o controle da doença em longo prazo, limitando a toxicidade e as complicações da terapia. Por isso, a escolha é a quimioterapia de resgate seguida de consolidação com Auto-TCTH, as pessoas que recaem após o transplante constituem um subgrupo de mau prognóstico. Conclusão: Dessa forma, para pacientes com LH recidivado, o Auto-TCTH é a principal opção terapêutica. Se o LH recidivar após o transplante, o tratamento deve ser individualizado, buscando aumento da sobrevida e controle da doença com manutenção da qualidade de vida e proporcionando o mínimo de toxicidade ao paciente.

Introdução: O linfoma linfoblástico (LLB) representa 1 a 2% dos linfomas não Hodgkin (LNH), ocorre predominantemente entre homens adolescentes e adultos jovens. Em adultos, o LLB de células T representa 90% dos casos, podendo ser associado ou não a leucemia linfoblástica de células T quando houver acometimento medular (mais de 20% de blastos) Objetivo: Relato de caso de paciente com linfoma linfoblástico de células T. Relato de caso: Paciente do sexo feminino, 27 anos, é encaminhada para hematologista devido à massa mediastinal em exame tomográfico, relacionada a sintomas de astenia, disfagia e inapetência com perda ponderal de 4 kg em 2 meses. Dessa forma, realizou-se biópsia da massa, a qual foi compatível com linfoma linfoblástico de células T (Ki-67 positivo em 70%, CD3 positivo, TdT positivo, PAX5 negativo). Assim, foi optado por iniciar quimioterapia com HiperCVAD. Contudo, após 20 dias de tratamento, a paciente apresentou neutropenia severa, evoluindo para sepse com necessidade de internação em unidade de terapia intensiva (UTI). Houve melhora clínica significativa, seguindo tratamento com HiperCVAD e encaminhada ao serviço de transplante de células tronco hematopoiéticas (TCTH) alogênico como plano de consolidação. Discussão: A doença costuma se apresentar com linfonodomegalias supra diafragmáticas e/ou massa mediastinal, tendo sintomas B em 50% dos casos. Mais de 80% dos pacientes abrem o quadro em estágio III ou IV de Ann Arbor, com uma evolução bastante variável, podendo progredir rapidamente ou ao longo de meses. O prognóstico costuma ser pior em adultos quando comparado com as crianças. O tratamento é realizado com esquemas poliquimioterápicos, geralmente com protocolo Hyper-CVAD. O rastreio e profilaxia de sistema nervoso central não é bem esclarecido na população adulta, geralmente sendo realizado caso houver presença de sintomas neurológicos. Em pacientes de alto risco, como o caso, é indicado a realização de TCTH como complementação terapêutica em vistas à aumentar a sobrevida livre de doenças. Os casos refratários apresentam prognóstico reservado, nesses, se possível, é indicado a admissão em ensaios clínicos. Conclusão: Dessa forma, pela raridade da doença, falta substrato para evidências científicas robustas. Até o momento, tem se mostrado superior o tratamento da LLB T com protocolos de leucemia linfoblástica aguda ao invés de linfoma não hodgkin, porém, ainda faltam terapêuticas para pacientes com doenças refratárias.

Introdução: Os linfomas de alto grau são responsáveis por cerca de 50% de todos os casos de Linfomas não Hodgkin (LNH) e englobam diversas variantes, dentre elas, o mais encontrado na população adulta é o LNH difuso de grandes células B. A associação de doenças linfoproliferativas com púrpura trombocitopênica imune (PTI) é classicamente vista em casos de leucemia linfocítica crônica. Contudo, há relatos na literatura de sua apresentação conjunta com LNH. Objetivo: Relatar o caso de púrpura trombocitopênica imune crônica precedente ao diagnóstico de linfoma difuso de grandes células B (LDGCB). Relato do caso: Paciente de 19 anos, masculino, acompanhava há 3 anos com hematologista por quadro clássico de PTI crônica, o qual costumava apresentar boa resposta à corticoterapia intermitente durante os episódios de trombocitopenia. Todavia, durante um dos ciclos de corticoterapia, iniciou com tosse persistente associada à sudorese noturna e febre. Aventou-se a hipótese de tuberculose pulmonar visto a imunossupressão, mas baciloscopias foram negativas. Dessa forma, foram realizados exames complementares que evidenciaram linfonodomegalias difusas em exames tomográficos, além de pancitopenia. Assim, optou-se por biopsiar um dos linfonodos suspeitos, o qual confirmou o diagnóstico de LNH de grandes células B. Durante a espera pelos resultados imunohistoquímicos, paciente iniciou com lesão renal aguda não oligúrica e distúrbios hidroeletrolíticos compatíveis com síndrome de lise tumoral, sendo realizado manejo consevador em regime de UTI, sem critérios para terapia dialítica. Após melhora, optou-se por instituir protocolo CHOP. Atualmente, segue terapia oncológica sem novos episódios de trombocitopenia ou complicações com necessidade de internação. Discussão: A prevalência de trombocitopenia em LNH é incerta, porém ocorre com maior frequência nos subtipos linfoplasmocítico e zona marginal. Nesses casos, a PTI costuma se apresentar durante ou após o diagnóstico. Em contrapartida, quando a trombocitopenia precede os demais achados, como ocorreu neste relato, acredita-se que seja por um linfoma ainda oculto. A fisiopatologia da PTI secundária a doenças linfoproliferativas é desconhecida, mas alguns autores atribuem sua ocorrência à produção de autoanticorpos pelo clone neoplásico ou decorrente da estimulação antigênica contínua pelo tumor. Ademais, outras citopenias autoimunes podem ocorrer, isoladas ou associadas à PTI, sendo a anemia hemolítica autoimune a mais comum. Conclusão: Em suma, as citopenias autoimunes são uma complicação possível de ocorrer nas neoplasias linfoproliferativas. Podendo, inclusive, ser a primeira manifestação da doença. Assim, pacientes com estas manifestações devem ser acompanhados, atentando ao surgimento de sintomas atípicos que possam ser indicativos de malignidades.

Introdução: O linfoma do tecido linfoide associado à mucosa (MALT), pertence ao grupo dos linfomas não-Hodgkin e é considerado uma doença indolente e rara. Dentre as neoplasias malignas encontradas em todo trato gastrointestinal, os linfomas primários apresentam uma ocorrência de 1% a 4%, e entre os tumores colônicos, os linfomas não chegam a superar 1%, sendo o tipo MALT o mais comum. Apesar das opções terapêuticas, a cura ainda não é uma realidade, mesmo assim os pacientes conseguem ter uma boa qualidade de vida com o diagnóstico precoce e tratamento correto. Objetivo: Relatar um caso de linfoma do tecido linfoide associado à mucosa (MALT) primário de cólon com complicações hemorrágicas em paciente testemunha de jeová. Relato de caso: Paciente feminina, de 65 anos, testemunha de Jeová, com história de sangramento nas fezes, realizou colonoscopia à qual visualizou tumor no ceco. Realizou colectomia direita videolaparoscópica com linfadenectomia retroperitoneal. Evoluiu com deiscência de anastomose, sendo necessário laparotomia exploratória com ressecção de anastomose e ileostomia protetora. A imunohistoquímica apresentou Linfoma de zona marginal extranodal (MALT) com Ki67 positivo 20%. Por conseguinte, optou-se por realizar 6 ciclos de CVP. No seguimento clínico, a PET CT pós tratamento não evidenciava lesões sugestivas de doença ativa, sendo feita a correção da ostomia, todavia, apresentou complicações hemorrágicas e, devido sua crença, negou a transfusão de sangue. Por esse motivo, foi internada em leito de UTI com hemoglobina de 4,3 g/dL, assim, foi feito uso de eritropoetina e ferro, com boa resposta às medicações, sendo capaz de receber alta hospitalar com níveis toleráveis de hemoglobina. Discussão: O conceito de linfoma do tipo associado ao tecido linfoide mucoso foi introduzido por Isaacson e Wright em 1983. O tecido MALT é encontrado habitualmente através dos intestinos na forma de agregados como as placas de Peyer no íleo distal, linfócitos intra-epiteliais e células linfoides na lâmina própria. O desenvolvimento desta patologia no ceco deriva da estimulação antigênica crônica secundária a agentes infecciosos ou processos autoimunes que ocorrem na mucosa. Essa patologia pode estar associada a várias outras afecções, principalmente as que alteram o sistema imunológico como o HIV, retocolite ulcerativa, doença de Crohn e doença celíaca. Para fazer a distinção entre linfomas primários do cólon e aqueles com envolvimento secundário utilizam-se os Critérios de Dawson, que consistem em: radiografia de tórax normal, ausência de hepatoesplenomegalia ou linfadenopatia superficial, leucograma normal (sem evidências de processo leucêmico) e massa tumoral intestinal com linfadenopatia exclusivamente regional. Podem ocorrer dificuldades em situações de linfomas primários que já se disseminaram, preenchendo os critérios anteriores, exceto para a esplenomegalia e infiltração medular leves. Conclusão: Sendo assim, deve-se cogitar a hipótese de linfoma no diagnóstico diferencial de neoplasias do cólon e ter a devida preocupação com seu estadiamento e tratamento. Igualmente, muitas das lesões podem corresponder a linfomas, sendo a utilização da imuno-histoquímica essencial a fim de caracterizar precisamente a lesão e permitir sua abordagem correta.

Introdução: A lesão renal aguda (LRA) é um quadro frequente dentro da clínica médica, havendo diversas etiologias, dentre elas a compressão extrínseca das vias urinárias. Esta compressão pode ser causada por tumores de origem local, como neoplasias ginecológicas, colorretal e, menos frequentemente, massas linfonodais de grandes dimensões. Objetivo: Relatar um caso de LRA pós renal devido compressão ureteral por linfoma difuso de grandes células B Bulky (LDGCB). Relato de caso: Paciente feminina, 45 anos, previamente hipertensa, relatou que iniciou com dores abdominais, principalmente em fossa ilíaca esquerda com irradiação para região lombar associado a episódios de febre. As dores ocorriam em caráter intermitente, buscando atendimento devido à piora da intensidade. Ao realizar investigação inicial, haviam achados sugestivos de doença linfoproliferativa em exames de imagem, com derrame pleural, esplenomegalia, conglomerado linfonodal abdominal de grandes dimensões, associado a outros linfonodos abdominais e inguinais. Além disso, havia azotemia, a qual foi atribuída à compressão extrínseca do ureter pela presença de hidronefrose e melhora importante das escórias nitrogenadas após passagem de cateter duplo J. Ademais, realizou-se toracocentese diagnóstica e, por fim, biópsia de linfonodo inguinal, o qual confirmou o diagnóstico de linfoma difuso de grandes células B. Dessa forma, iniciou-se protocolo terapêutico R-CHOP com boa resposta clínica e sem complicações dignas de nota. Discussão: O LDGCB é o subtipo histológico mais comum de linfoma não-Hodgkin (LNH), representando aproximadamente 25% dos casos de LNH do mundo. Na apresentação clínica, esses pacientes geralmente manifestam uma massa sintomática de rápido crescimento no pescoço ou no abdômen. A presença de sintomas B é observada em 30% dos pacientes. Em até 40% dos casos a doença surge em tecidos extramedulares extranodais, cujo local mais comum é o trato gastrointestinal - apesar de poder surgir em qualquer outro tecido. Ela pode, ainda, acometer secundariamente outros órgãos, especialmente rins, pulmões, medula óssea (MO) e o sistema nervoso central. A LDGCB pode ser, também, altamente invasiva, levando à compressão de vasos, nervos periféricos e outras estruturas, como no caso, o ureter.A paciente foi definida com doença bulky em função de seu linfoma ter mais de 10 cm de diâmetro em suas múltiplas linfonodomegalias e conglomerados linfonodais retroperitoneais, identificados por exame de imagem. Outra causa importante de azotemia nesses pacientes é a síndrome de lise tumoral. Contudo, neste caso, apesar de ter ocorrido elevação dos níveis de ácido úrico e fosfato, foram inferiores ao necessário conforme os critérios de Cairo-Bishop. Conclusão: Em suma, o diagnóstico e o tratamento devem ser feitos de forma rápida e eficaz, objetivando evitar complicações compressivas das linfonodomegalias que, conforme o acometimento, agregam significativa morbidade ao quadro clínico e manejo do paciente.

Introdução: O Linfoma de Burkitt (BL) é um linfoma não Hodgkin (LNH) altamente agressivo devido à desregulação do gene MYC, mantendo alta expressão desse gene o qual é responsável pelo crescimento, divisão e morte celular, fazendo o linfoma se desenvolver rapidamente. Ainda não há tratamento bem estabelecido para esse tipo de tumor, porém a quimioterapia combinada agressiva parece ser útil. Objetivo: Relatar um caso de Linfoma de Burkitt isolado em apêndice cecal. Relato do caso: Menino, 12 anos, previamente hígido, procurou atendimento na emergência de hospital terciário queixando-se de dor abdominal por 2 semanas com piora há 2 dias, inicialmente de maneira difusa mas com lateralização para flanco direito. Negava febre, náuseas, vômitos ou anorexia. Ademais, apresentava dor abdominal à palpação profunda de flanco direito, com massa palpável nesta região. Neste momento, suspeitou-se de apendicite, procedendo-se à laparotomia no mesmo dia. Durante a cirurgia, identificou-se apêndice edemaciado com tumoração em sua base de aproximadamente 5 cm. Assim, optou-se por realizar colectomia direita com ileostomia e linfadenectomia regional, tendo resultados de anatomopatológico de Linfoma Não-Hodgkin de alto grau com linfonodos e margens livres de neoplasia. Já a imuno-histoquímica veio com CD20 positivo, BCL6 positivo e Ki-67 em 100%, confirmando Linfoma de Burkitt. Durante o estadiamento, não foi encontrado doença em nenhum outro sítio, inclusive medula e líquor negativos. Assim, realizou tratamento quimioterápico com Protocolo FAB LMB 96 conforme grupo A, realizando dois ciclos de COPAD, respondendo à quimioterapia, com boa evolução clínica e remissão completa conforme PET-CT. Segue acompanhamento sem sinais de recidiva da doença. Discussão: O BL é o segundo principal linfoma da infância, representando cerca de 30% dos casos. A forma não endêmica (esporádica) costuma ter apresentação abdominal, como é o caso do paciente relatado, o qual teve acometimento de ceco. Devido sua fisiopatologia, possui uma fração de crescimento muito alta, sendo frequentemente encontrado Ki-67+ próximo de 100%. A sintomatologia varia em relação ao local acometido, geralmente de forma aguda ou subaguda podendo haver sintomas constitucionais de febre, sudorese noturna ou perda de peso, além de compressão de estruturas próximas pelo seu grande tamanho, inclusive, simular apendicite aguda. Quanto ao tratamento, ainda não existe um padrão ouro, sendo necessário otimizar o tratamento conforme gravidade, prevenir a recidivas, diminuir a toxicidade de órgãos e efeitos tardios. No caso em questão, optou-se pela realização do Protocolo FAB LMB 96 (Grupo A) pela menor toxicidade e estadiamento Ia de Ann Arbor, visto o acometimento isolado do apêndice. Conclusão: O linfoma de Burkitt é uma neoplasia agressiva, que apresenta crescimento rápido, podendo surgir em qualquer tecido linfático, inclusive no apêndice. A doença geralmente é grave, com tratamentos intensos e tóxicos, mas também resposta rápida à quimioterapia, com chances consideráveis de cura quando há estadiamentos precoces.

Introdução: O linfoma linfoblástico de células T (LLB T) é um tipo de Linfoma não Hodgkin, podendo ser classificado como linfoma ou leucemia linfoblástica aguda dependendo do nível de acometimento da medula óssea (MO). É um tumor relativamente raro, representando cerca de 1-2% dos casos de linfomas, com predominância no sexo masculino. Objetivo: Relatar um caso de leucemia/linfoma linfoblástico T refratário. Relato do caso: Paciente masculino, 31 anos, previamente hígido. Interna em hospital terciário em 2022 por dor em região retroesternal e em hemitórax à direita, associado à odinofagia e perda ponderal de 4 kg em dois meses. Ademais, relatou aumento de região cervical, edema palpebral bilateral, febre e artralgia difusa, trazendo importante limitação das atividades diárias. Na admissão, devido aos sinais de síndrome de veia cava superior, solicitou-se raio X de tórax, o qual demonstrou aumento mediastinal. A tomografia computadorizada (TC) de tórax e pescoço evidenciou uma lesão expansiva no mediastino anterior de aspecto neoplásico. Prosseguiu-se com mediastinotomia para coleta de amostra, com imunohistoquímica compatível com linfoma linfoblástico T; aspirado de (MO) acometida desde o diagnóstico. Assim, iniciou-se corticoterapia e tratamento quimioterápico com protocolo Hyper-CVAD, com resposta clínica satisfatória, alcançando doença residual mensurável (DRM) de 0,014%, sendo optado por não realizar escalonamento de terapia devido os diversos episódios de neutropenia febril após cada ciclo quimioterápico. Contudo, durante a manutenção foi evidenciando recidiva da doença em sangue periférico (leucócitos 13.710/mm3 com 45% de blastos) e acometimento medular de 92% de blastos. Dessa forma, optou-se pela reindução com novos ciclos de Hyper-CVAD como tentativa de uma nova remissão enquanto aguarda por transplante. Discussão: O LLB T pode se apresentar com linfadenopatia (cervical, supraclavicular e axilar) ou massa mediastinal, podendo gerar complicações como síndrome da veia cava superior, obstrução traqueal e derrame pericárdico. O diagnóstico de leucemia/linfoma linfoblástico de células T é obtido com uma biópsia de MO, com ou sem biópsia de outros tecidos envolvidos. O termo linfoma/leucemia é usado se houver ≥ 20% de blastos na MO, com ou sem uma lesão em massa. O melhor tratamento não é claro na literatura, sendo a quimioterapia combinada a principal opção. Estudos sugerem quimioterapia de manutenção por até dois anos após o tratamento para reduzir recidivas e, apesar da boa resposta ao tratamento para linfoma não Hodgkin, as recidivas são comuns. A avaliação da DRM é essencial para o acompanhamento desses pacientes, podendo guiar a necessidade de escalonar o tratamento conforme seus valores. Além disso, o transplante alogênico de células hematopoiéticas é uma alternativa, sendo indicado a terapia preparativa prévia (quimioterapia/radioterapia) a fim de reduzir a carga de blastos leucêmicos. Conclusão: O tratamento preconizado para o linfoma/leucemia linfoblástica T é quimioterapia e transplante de MO. Embora este linfoma seja de crescimento rápido, quando não há acometimento de MO ao diagnóstico, a chance de cura com quimioterapia é consideravelmente alta. No entanto, após a disseminação para a MO, apresenta pior prognóstico e risco de recidivas.

Introdução: O linfoma mediastinal primário de grandes células B (PMBL) é um subtipo de linfoma difuso de grandes células B(LDGCB), representa 7% destes, sendo os linfócitos B do timo sua principal origem. Tal linfoma alcança grandes dimensões dentro da cavidade mediastinal, o que pode levar a complicações locais, inclusive fístulas broncopleurais. Objetivo: Relatar um caso de PMBL com evolução para fístula broncopleural cutânea após realização de quimioterapia. Relato de caso: Paciente feminina, 34 anos, hígida. Interna por quadro de dispneia progressiva, tosse, hemoptise, perda ponderal de 10 kg em 2 meses além de exame de imagem prévio sugestivo de neoplasia pulmonar. Ao exame físico, apresentava ausculta pulmonar à direita abolida em lobo médio/superior. TC de tórax com formação expansiva com realce heterogêneo pelo meio de contraste, medindo 12,5 x 12, 4 cm, centrada no segmento anterior lobo superior direito, estendendo-se ao lobo médio e à região infracarinal com aspecto de lesão primária, envolvendo estruturas broncovasculares do hilo pulmonar direito, além de toda a circunferência da artéria pulmonar principal e parcialmente a veia cava superior. Fora realizado biópsia da lesão, com resultado sugestivo de linfoma de alto grau e imunohistoquímica apresentando PMBL. Iniciado tratamento com protocolo R-CHOP (plano: 6 ciclos). Após o segundo ciclo, paciente interna por edema na face e dor torácica à direita, em novo estudo radiográfico havia presença de enfisema subcutâneo e pneumonia, quadro sugestivo de fístula broncopleural cutânea. Por conseguinte, realizaram drenagem torácica associada ao uso de meropenem empiricamente por 10 dias, apresentando boa evolução após o quadro. Seguimento com protocolo R-CHOP após alta hospitalar e acompanhamento ambulatorial. Discussão: O PMBL se apresenta com uma massa mediastinal anterior, localmente invasiva, de origem tímica. O seu padrão agressivo de crescimento pode frequentemente comprometer as vias aéreas e estruturas vasculonervosas mediastinais, cursando com emergências oncológicas. Ao diagnóstico, 3/4 apresentam doença em estágio I ou II e em metade dos pacientes o tumor primário mede mais de 10 cm (considerada como bulky). O diagnóstico diferencial inclui diversos tumores mediastinais e, mais raramente, doenças inflamatórias e infecciosas. A doença em estágio limitado pode ser contida com radioterapia, enquanto a doença avançada (bulky) ou associados a derrame pericárdico/pleural, não. Todos os pacientes são tratados com quimioterapia de indução, sendo os protocolos de eleição R-CHOP e o EPOCH-R. As taxas de cura para o PMBL combinando quimioterapia com irradiação mediastinal, são semelhantes às do linfoma difuso de grandes células B, no entanto, se ocorrer recidiva/progressão, o prognóstico se torna reservado. Ademais, apesar da fístula broncopleural cutânea ser mais comumente encontrada após ressecção pulmonar, a quimioterapia também é uma possível etiologia, nestes casos os pacientes devem ser submetidos a drenagem e antibioticoterapia em caso de infecção concomitante, sendo muitas vezes recomendada intervenção cirúrgica ou broncoscópica definitiva. Conclusão: Por se tratar de uma doença agressiva e com grande potencial de complicações, é fundamental seu rápido diagnóstico e manejo imediato com quimioterapia/radioterapia.

Introdução: O Linfoma Linfoblástico (LBL) é uma neoplasia definida por lesão em massa (mediastinal ou em outro sítio) e menos de 20% de blastos na medula óssea (MO). Conforme sua linhagem celular precursora, é dividido em tipo B ou T. Acomete predominantemente crianças, adolescentes e adultos jovens, sendo 2x mais comum no sexo masculino. O LBL-T compreende 15% dos linfomas linfoblásticos da infância e 25% dos da idade adulta, representando cerca de 2% dos linfomas não-Hodgkin. Objetivo: Relatar o caso de linfoma linfoblástico estágio IV com doença refratária em sistema nervoso central (SNC). Relato de caso: Paciente masculino, 16 anos, previamente hígido, encaminhado ao hospital terciário em julho/2022 para investigação de linfonodomegalia e emagrecimento com sorologias negativas. Durante a internação foi realizado exame de imagem, evidenciando múltiplos conglomerados linfáticos cervicais bilateral, linfonodomegalias retroperitoneais e Bulky mediastinal. Após realização de biópsia de massa mediastinal e MO, paciente evoluiu com insuficiência respiratória aguda, sendo necessário intubação orotraqueal e internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Com os achados sugestivos no estudo radiográfico e a gravidade do quadro, foi iniciado protocolo CHOP empírico de urgência. Todavia, devido à grande carga tumoral, paciente apresentou síndrome de lise tumoral com necessidade de terapia dialítica. Em seguida, apresentou melhora clínica, confirmando-se também o diagnóstico de Linfoma Linfoblástico-T estágio IV por acometimento medular. Após alguns meses com esquema CHOEP X, apresentou sepse de foco pulmonar associado à neutropenia febril. Em fevereiro/2023 iniciou com paralisia facial periférica, havendo líquor com células tumorais, compatível com recidiva. Mudou-se para o esquema EPOCH e foi encaminhado ao serviço de transplante de medula óssea (TMO). Discussão: A apresentação do LBL se dá através de linfadenopatias supraclaviculares e axilares em 50% e massa mediastinal em 50-75% dos casos. Comumente, essa massa é volumosa, associada a complicações como derrame pleural, síndrome da veia cava superior e obstrução traqueal. Manifestação extranodal é menos frequente e o envolvimento abdominal é raro. Mais de 80% dos pacientes apresentam, ao diagnóstico, doença em estágio III ou IV e quase 50% possuem sintomas B. O tempo de evolução da doença é bastante variável, podendo ocorrer de forma aguda ou insidiosa, tendo, dentre as variáveis que influenciam no prognóstico, o sexo e a idade. Ao longo da doença, 60% dos pacientes passarão a ter acometimento da MO. Ademais, o envolvimento do SNC é frequentemente observado (10% das crianças com LBL-T), especialmente em pacientes com MO positiva. No que tange à sobrevida após recidiva, o prognóstico torna-se bastante reservado, com média de 6,5% em 5 anos. Conclusão: A apresentação de sintomas B, linfadenopatias e massa mediastinal é bastante sugestiva de linfoma. Apesar de raro, faz-se fundamental o diagnóstico do subtipo linfoblástico, visto que o acometimento de SNC e complicações mediastinais influenciam diretamente no sucesso terapêutico, especialmente, a recidiva, tendo em vista que acaba tornando o prognóstico bastante desafiador. Assim, é possível constatar que a recidiva é uma causa mais comum de morte do que a própria falha em atingir a remissão completa da doença.

Introdução: O linfoma cutâneo primário de células T citotóxicas CD8 + (LCCT CD8) agressivas é um linfoma cutâneo raro caracterizado por proliferação dessas células, com comportamento agressivo e mau prognóstico. Representa menos de 1% de todos os Linfomas cutâneos de células T, acometendo predominantemente adultos. Objetivos: Relatar um caso de LCCT CD8 recidivado, tratado no cenário de sistema público. Relato de caso: Paciente masculino, 63 anos, hipertenso e ex-etilista é encaminhado por dermatologista ao serviço especializado em hematologia por diagnóstico de LCCT CD8+, tendo CD30 negativo em imunohistoquímica. Apresentava múltiplas máculas e pápulas hipercrômicas que progrediram para lesões com centro crostoso que haviam iniciado há 5 meses, primeiramente no dorso do pé direito, evoluindo para outras áreas do corpo. Associado a isso, queixava-se de prurido e ardência nas lesões. Não apresentava sintomas B ou linfadenomegalias. Dessa forma, foi indicado tratamento com seis sessões do esquema CHOEP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, etoposídeo e prednisona), com resposta completa ao tratamento. Todavia, seis meses após apresentou lesão no joelho direito, sendo encaminhado para realização de biópsia, a qual confirmou recidiva da doença. Ademais, surgiram lesão crescente na região clavicular esquerda e na região lombar, todas com as mesmas características inicialmente apresentadas. Desse modo, foi prescrito metotrexato semanal, vinte sessões de radioterapia e encaminhado para consulta com equipe de transplante de células tronco hematopoiéticas (TCTH) alogênico. Houve remissão completa do quadro e, por ter sido contraindicado o TCTH, optou-se por manter metotrexate enquanto tolerância e resposta clínica. Discussão: O LCCT CD8 se manifesta com pápulas ou placas eruptivas, localizadas ou disseminadas, bem como nodulações com ulceração central e necrose. Observa-se que alguns pacientes podem ter um sinal precoce (prodrômico) de manchas crônicas antes do desenvolvimento de lesões ulcerativas agressivas. Esse tipo de linfoma apresenta maior propensão de disseminação para vísceras como pulmão, testículo, sistema nervoso central e mucosa oral. Quanto aos achados diagnósticos, a imunohistoquímica costuma se apresentar com CD3+, CD8+, granzyme B+, perforin+, TIA-1+, e, em especial, CD30 negativo, o que diferencia de outros linfomas cutâneos de células T não micose fungóide. No que tange ao tratamento, por ser uma doença rara não há protocolos bem estabelecidos para essa condição, geralmente sendo realizado esquemas poliquimioterápicos como o CHOEP. Existem novas drogas como os inibidores de histona deacetilase (Belinostat/Beleodaq e Romidepsin) e medicações antifolato (Pralatrexato), porém não são disponíveis aos pacientes do sistema público de saúde, o que limita consideravelmente o tratamento de pacientes com doença recidivada. Conclusão: Em suma, pacientes com LCCT CD8 possuem um prognóstico reservado, tanto pela agressividade da doença quanto pela falta da disponibilidade de tratamentos no ambiente público. Nestes, estima-se uma sobrevida média de 2 anos.

Introdução: O linfoma de grandes células anaplásico (LGCA) representa cerca de 11% dos linfomas de células T periférico e 2% dos linfomas não hodgkin. Nestes, 80% apresentam a mutação ALK e, conforme a classificação OMS 2016, a presença ou ausência da mutação ALK configura doenças diferentes. A incidência do LGCA possui pico bimodal, durante a adolescência e aos 60 anos, ocorrendo 3 vezes mais no sexo masculino. Objetivos: Relatar um caso de LGCA em um paciente com retrovirose. Relato de caso: Paciente masculino, 48 anos, diagnóstico de retrovirose há 20 anos, realizando tratamento regular, mantendo carga viral indetectável e baixos níveis de CD4. Buscou atendimento referindo hipertrofia de tonsilas palatinas e odinofagia, sendo tratado diversas vezes como amigdalite bacteriana, porém sem melhora dos sintomas. Foi realizado estudo tomográfico que evidenciou linfonodomegalias em anel de Waldeyer e região cervical. Dessa forma, optou-se por biopsiar linfonodo em nasofaringe, diagnosticando LGCA em imunohistoquímica com CD30 positivo e Ki 67 de 90%, além de ALK positivo. No momento do diagnóstico, não foi observado envolvimento de medula óssea. A partir de então, iniciou R-DA-EPOCH e logo após o primeiro ciclo o paciente apresentou suboclusão intestinal com lesão em ceco. A lesão foi retirada cirurgicamente e, posteriormente, foi confirmado linfoma. O paciente continuou com o protocolo, culminando em uma redução parcial das linfonodomegalias cervicais, porém a resposta ao tratamento proposto não foi satisfatória. Por esse motivo, optou-se por realizar terapia de resgate com metotrexato em altas doses associado à citarabina. Apesar disso, o paciente evoluiu à óbito após primeiro ciclo da quimioterapia de resgate. Discussão: Não existem grandes estudos que identifiquem fatores de risco para LGCA, todavia, alguns autores mostram sua correlação com a infecção pelo HIV, principalmente com o subtipo ALK negativo. Esse linfoma costuma se apresentar com um quadro rapidamente progressivo, linfonodomegalias periféricas e/ou retroperitoneais, além de febre, perda de peso e sudorese noturna. Ao diagnóstico, 2/3 se apresentam em estágio III ou IV de Ann Arbor. O envolvimento extranodal é frequente, ocorrendo principalmente para pele, fígado, ossos e sistema nervoso central. No que se refere ao tratamento do LGCA, na presença CD30 positivo, alguns autores indicam o uso de brentuximab-vedotin (BV) associado à doxorrubicina, ciclofosfamida e prednisona. Contudo, devido à dificuldade de acesso ao BV, costuma ser reservado para doenças refratárias/recidivadas. Já nos pacientes com CD30 negativo, o esquema inicial pode ser com CHOP ou CHOEP, reservando os inibidores de histona deacetilase (Belinostat/Beleodaq e Romidepsin) e medicações antifolato (Pralatrexato) como terapêutica de segunda linha. Conclusão: Em suma, a sobrevida global em 5 anos dos pacientes com LGCA ALK positivo é superior aos ALK negativos, 93% contra 37%, respectivamente. Entretanto, a expressão da proteína ALK não é o único fator prognóstico, devendo ser considerada outras condições como idade, o international prognostic index (IPI) e comorbidades clínicas prévias ou decorrentes do tratamento.

Introdução: O linfoma linfoblástico de células T (LLB T) é o segundo linfoma mais comum na população pediátrica e, como toda neoplasia, precisa de acompanhamento frequente e multidisciplinar, visto que as terapêuticas apresentam riscos à saúde do paciente. Desse modo, deve-se optar por protocolos com maior índice de resolutividade e menores efeitos colaterais. Essas medidas podem ser consideradas utópicas em localidades em que não haja um sistema de saúde que comporte tamanha complexidade. Objetivo: Relatar o caso de um paciente pediátrico com LLB T e acometimento medular que imigrou ao Brasil para complementação terapêutica. Relato de caso: Menino, 11 anos, previamente hígido com diagnóstico de LLB T com acometimento medular, na Venezuela, em janeiro de 2023. Realizou indução conforme protocolo BFM 95. Nesta fase, conforme relatórios do país de origem, teve diversas complicações, como trombose venosa profunda, neutropenia febril e diagnóstico presuntivo de lesão aguda pulmonar relacionada à transfusão (TRALI). O paciente deveria ter iniciado a fase de consolidação, porém, devido à falta de condições para continuidade do tratamento quimioterápico no hospital de origem e transplante caso houvesse recidiva, a família optou pela emigração. Chegaram ao Brasil buscando atendimento em hospital terciário via emergência. Neste momento, foi realizado novo estudo radiográfico assim como avaliação medular e liquórica, havendo apenas linfonodomegalia cervical. Assim, iniciou consolidação conforme protocolo BFM 2009. Durante o bloco HR2, o paciente buscou atendimento devido confusão mental, episódio convulsivo e febre, sendo realizado TC de crânio, o que evidenciou trombose venosa com transformação hemorrágica intraparenquimatosa, evoluindo positivamente sem déficits neuromotores aparentes. Discussão: A apresentação clínica dos pacientes com LLB é caracterizada por linfadenopatia cervical e/ou massa mediastinal volumosa. Mais de 80% dos pacientes se apresentam clinicamente com a doença em estágio III ou IV e quase 50% apresentam sintomas B. Embora a MO frequentemente não esteja envolvida na apresentação, aproximadamente 60% dos pacientes desenvolvem uma fase leucêmica subsequente indistinguível da leucemia linfocítica aguda de células T. No que se refere às questões migratórias, não há regulamento que trate especificamente sobre atendimento de estrangeiros pelo SUS, a não ser por acordos feitos entre os países, que em muitos casos não contemplam as nuances do tratamento de cada paciente. Desse modo, os pacientes imigrantes encontram muitas dificuldades para acessar a terapia completa, como exemplifica o presente relato, cujo paciente possui visto somente até o mês de Agosto de 2023, sendo que seu tratamento se completa no ano de 2025. Apesar de todos entraves socioeconômicos, o SUS está em constante atualização para auxiliar, receber e tratar esses pacientes imigrantes da melhor maneira possível, aplicando protocolos e condutas atualizados, visando assistir países que estão em grave crise sanitária, política e humanitária e, portanto, que não conseguem fornecer as condições necessárias para conduzir os casos. Conclusão: Apesar do SUS atender as necessidades das populações migratórias atualmente, o Brasil pode se tornar um centro de refugiados da américa latina, por conseguinte, ainda faltam políticas públicas e planejamento para que os pacientes estrangeiros possam ser atendidos de forma integral.

Introdução: O Linfoma Linfoblástico (LBL) é uma neoplasia definida por lesão em massa e menos de 20% de blastos na medula óssea (MO). Conforme sua linhagem celular precursora, é dividido em tipo B, T ou NK. Acomete predominantemente a população pediátrica, sendo 2x mais comum no sexo masculino. O LBL-T representa 15% dos LBL da infância e 25% da idade adulta, sendo 2% dos linfomas não-Hodgkin. Objetivo: Relatar o caso de um paciente com Linfoma Linfoblástico T Bulky de alto risco. Relato de caso: Adolescente de 14 anos, masculino, previamente hígido, encaminhado ao hospital terciário por massa mediastinal associada a derrame pericárdico de grande volume. Sintomas iniciaram há 15 dias do atendimento, com desconforto em região torácica, astenia, anorexia, perda de peso e dispneia, sendo realizado estudo radiográfico do paciente, a qual se evidenciou massa volumosa de 15,2 x 15,1 x 11,5 cm, com realce heterogêneo pelo contraste, localizada em mediastino anterior e mediastino médio, envolvendo aorta e ramos supra-aórticos, além de compressão extrínseca da artéria pulmonar esquerda. Primeiramente, a análise anatomopatológica da lesão sugeria Linfoma de Burkitt (LB), sendo instituído protocolo CODOX-M pela gravidade dos sintomas. Todavia, a imunohistoquímica apresentava positivos TdT, CD3, CD7, BCL2, BCL6, c-Myc e Ki67 de 80%, além de negativo CD20. Dessa forma, pela predominância de marcadores de célula T, ausência de CD20 e Ki67 abaixo de 90% (falando contra LB) o diagnóstico foi considerado como LLB T e os marcadores BCL2 e BCL6 foram associados ao tumor estar em centro germinativo. Assim, modificou-se o esquema para BFM 2009. Apesar da indução, o paciente continuou com lesão significativa em tórax, medindo aproximadamente 4,3 x 1,9 x 1,6 cm, configurando como doença de alto risco. E, somente após o HR2 na consolidação, foi constatado desaparecimento das lesões prévias, permanecendo tanto com aspirado de medula e líquor negativos para células malignas. Discussão: Esses pacientes costumam apresentar linfadenopatias (cervicais, supraclaviculares e axilares) em 50% dos casos, sintomas B em metade deles ou uma massa mediastinal em 50% a 75% das vezes. Na maioria dos casos essa massa é anterior, volumosa e causadora de complicações em decorrência de sua expansibilidade, como derrames pleurais, síndrome da veia cava superior, obstrução traqueal e derrames pericárdicos. Mais de 80% dos pacientes apresentam a doença em estágio III ou IV, com uma evolução bastante variável, podendo progredir rapidamente ou ao longo de meses. Cerca de 60% dos pacientes desenvolvem infiltração da medula óssea e/ou acometimento do sistema nervoso (SNC) com a evolução do quadro. O prognóstico apresenta diversas variáveis a serem consideradas, mas a doença residual mensurável é o único fator prognóstico independente. Caso a doença persista ao final da indução, é considerada alto risco, e se permanecer após consolidação, é de muito alto risco com indicações de transplante. Conclusão: Historicamente o LLB T era considerado de pior prognóstico quando comparado ao de células B e, embora esse hiato esteja diminuindo com a instituição de novos protocolos de quimioterapia mais intensos, ainda é necessário o estudo de novas drogas para os pacientes de alto e muito alto risco.

Introdução: A disceratose congênita é uma doença hereditária rara, com poucos casos na literatura. É caracterizada por alterações mucocutâneas clássicas e insuficiência da medula óssea (MO), associada à predisposição ao câncer e anormalidades somáticas não hematológicas, sendo a trombocitopenia e a anemia os primeiros sinais. Sua prevalência é estimada em aproximadamente 1 caso a cada 1 milhão de pessoas na população em geral. Objetivo: Relatar um caso de gemelares diagnosticadas com disceratose congênita que evoluíram para síndrome de insuficiência medular. Relato de caso: Paciente feminina, 28 anos, previamente hígida. Procurou atendimento médico em 2013 para investigação de dor em região dorsal, associado à dispneia e fadiga aos pequenos esforços, sem outros sintomas. Ao exame físico, identificou-se hematomas difusos, pigmentação reticulada em regiões cervical, torácica e inguinal, além de xerose nas mãos. Laboratoriais evidenciaram quadro de pancitopenia; sorologias negativas; vitamina B12 normal. Observado posteriormente a presença de hiperqueratose em região cervical anterio, sendo levantada a hipótese diagnóstica de disceratose congênita. Assim, realizou-se biópsia de MO evidenciando hipocelularidade (40%) às custas de hipoplasia trilinear, mais evidente nas séries eritroide e megacariocítica, com ausência de fibrose ou neoplasias. Após diversas internações por quadro de trombocitopenia, foi proposto o transplante de MO. Irmã gêmea apresenta o mesmo diagnóstico há 9 anos, com exames laboratoriais mostrando pancitopenia crônica, presença de hematomas difusos e lesões hipocrômicas em tronco. Ambas seguem acompanhamento por síndrome de insuficiência medular em serviço terciário de oncologia com plano de transplante de MO. Discussão: A disceratose congênita é uma doença hereditária multissistêmica com manifestações clínicas e genéticas heterogêneas. Seu desenvolvimento ocorre pela disfunção na biologia dos telômeros, levando ao encurtamento precoce dessas estruturas. A síndrome é caracterizada pela tríade de: distrofia ungueal; leucoplasia em mucosa; e achados dermatológicos que incluem um acometimento mucocutâneo de pigmentações reticuladas e pigmentação cutânea anormal, rendilhada. Além disso, é comum o envolvimento da MO, sendo a trombocitopenia a primeira anormalidade hematológica identificada, seguida por uma anemia aplásica que afeta aproximadamente 80% dos pacientes. Alterações genitourinárias, gastrointestinais, neurológicas, esqueléticas, oftálmicas, pulmonares e dentárias podem ser observadas. Esses pacientes são consideravelmente mais sensíveis ao vírus HPV, devendo ser rastreados para neoplasias sólidas, principalmente tumores de cabeça e pescoço, esôfago, anorretal, tumores de pele e ginecológicos. A sobrevida média desses indivíduos é cerca de 49 anos, tendo a insuficiência medular a principal causa de morte. Conclusão: Em função de sua raridade, o diagnóstico da disceratose congênita geralmente é tardio e exige uma abordagem multidisciplinar. Até o momento, o único tratamento com potencial curativo é o transplante de MO, aliado a medidas ao suporte transfusional e tratamento de infecções.

Introdução: A púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) é uma patologia adquirida causada por autoanticorpos contra antígenos plaquetários, sendo uma das causas mais comuns de trombocitopenia em adultos assintomáticos. A PTI é responsável por 3% de todos os casos de trombocitopenia na gravidez, no entanto é a causa mais frequente de uma contagem de plaquetas menor que 50.000/mm3 no primeiro ou segundo trimestre de gestação. Objetivo: Relatar um caso de PTI refratária ao uso de corticoide e imunoglobulina em uma gestante. Relato do caso: Paciente de 36 anos, gestante com idade gestacional de 12 semanas + 3 dias G3 PN2, com hipertensão arterial prévia e diabetes mellitus gestacional, internou em hospital terciário devido plaquetopenia (22.000 plaquetas/mm3) e maus controles glicêmicos. Em relação aos exames complementares, não havia outras citopenias, esfregaço de sangue periférico normal, além de função hepática e renal normais, FAN não reagente e fator reumatoide normal, ausência de infecções ativas ou recentes, e sorologias não reagentes para HIV e HCV, assim sendo, firmado o diagnóstico de PTI. Realizou pulsoterapia com metilprednisolona, e após prednisona por via oral. Entretanto, a paciente apresentou-se refrataria, mantendo níveis inferiores à 10.000 plaquetas/mm3, além de epistaxe e hematomas nos locais de aplicação de insulina. Devido à refratariedade à corticoterapia, realizou tratamento com a imunoglobulina humana, porém permaneceu com plaquetopenia, evoluindo também com pré-eclâmpsia, não sendo indicado esplenectomia devido os riscos cirúrgicos. Assim, foi optado pela interrupção da gestação com 28 semanas devido à morbimortalidade materna-fetal, com transfusão de plaquetas no intraoperatório. Discussão: A PTI é causada pela depuração excessiva de plaquetas, combinada com produção insuficiente de plaquetas compensatórias. 10 a 20% dos casos de PTI ocorrem no contexto de infecção/inflamação persistente (HIV, hepatite C, H pylori), um distúrbio autoimune sistêmico ou neoplasia linfoproliferativas, mas na maioria dos casos a etiologia exata é desconhecida. Até dois terços podem apresentar manifestações hemorrágicas, principalmente em contagens de plaquetas inferiores a 20.000/mm3, no caso de uma gestante, as principais complicações a se considerar são descolamento prematuro de placenta e hemorragia pós-parto, potenciais causas de morte materna e fetal. O tratamento é iniciado quando a paciente é sintomática ou se níveis plaquetários estiverem inferiores a 20.000/mm3 e 30.000/mm3, conforme o trimestre de gestação. A terapia inicial é realizada com corticoides, os quais usualmente elevam os níveis de plaquetas, todavia, aos refratários, podemos utilizar imunoglobulina humana ou imunoglobulina anti D como terapias de resgate e, em últimos casos, a esplenectomia. Ademais, os anticorpos antiplaquetários, por serem da classe IgG podem atravessar a placenta e causar trombocitopenia em até 15% dos recém-nascidos de mulheres portadores de PTI. Conclusão: Dessa forma, a PTI é uma possível complicação durante a gestação, a qual normalmente responde à terapêutica de primeira linha, todavia, o uso crônico de corticoides, principalmente em pacientes com diabetes gestacional pode piorar os níveis de glicemia e acarretar complicações fetais, assim, outras medidas para o controle plaquetário se tornam necessárias.

Introdução: A PEG-Asparaginase (PEG-A) está presente em protocolos quimioterápicos de diversas doenças linfoproliferativas, sendo considerado um tratamento agressivo e com múltiplos efeitos colaterais, inclusive a trombose. Objetivo: Relatar caso clínico de trombose por asparaginase em paciente pediátrico com Linfoma linfoblástico de células-T com acometimento de sistema nervoso central. Relato de Caso: Menino, 6 anos, previamente hígido, encaminhado para hospital terciário devido linfonodomegalia cervical de surgimento recente, associado à cefaléia, inapetência e perda de 7 kg desde o surgimento das linfonodomegalias. Os exames complementares mostraram, além da linfonodomegalia em região cervical, um alargamento do mediastino sendo sugestivo de doença linfoproliferativa. Dessa forma, optou-se por realizar biópsia de linfonodo cervical, a qual evidenciou Linfoma Linfoblástico T (LLB T), demais exames de estadiamento identificaram acometimento da medula óssea, mas com sistema nervoso central negativo e cariótipo normal. Iniciado protocolo BFM 2009, havendo medulograma negativo no D8 de indução, porém, evoluiu com episódio convulsivo, em investigação apresentou tomografia de crânio normal e presença de blastos em líquor. Seguiu o tratamento e, no dia seguinte após aplicação de PEG-asparaginase, iniciou com dor em membro inferior direito, associado a edema, assim, foi realizado ecodoppler evidenciando trombose de veias ilíacas externa, comum e femoral direitas, sendo utilizado heparina de baixo peso molecular em dose plena com resolução completa do quadro. Entretanto, após o bloco HR2, paciente evolui com pancitopenia febril e diarreia sanguinolenta, sendo internado em regime de cuidados intensivos, progredindo com choque séptico refratário a drogas vasoativas associado a lesão renal aguda e coagulação intravascular disseminada, evoluindo a óbito. Discussão: O LLB T é o segundo linfoma mais comum na infância, usualmente se apresentando com linfonodomegalias cervicais e/ou massas mediastinais. A maioria desses pacientes apresentam acometimento medular ao longo do tratamento, podendo ser considerado leucemia linfoblástica aguda quando houver mais de 20% da medula acometida por blastos. Quanto ao tratamento, atualmente a PEG-Asparaginase tomou o lugar da L-Asparaginase (L-ASP), visto que está possui maior índice de reações adversas. A PEG-A é comumente utilizada em combinação com outros quimioterápicos em esquemas para o tratamento da LLB T. Um dos principais eventos adversos associado à droga é a trombose, especialmente trombose venosa profunda ou trombose de seio venoso em sistema nervoso central, a fisiopatologia dos eventos trombóticos é explicada pela diminuição dos valores de antitrombina 3 causados pelo fármaco em questão. Ademais, uma consideração importante é que a corticoterapia associada à PEG-A potencializa o efeito trombogênico. Outras consequências graves que podem decorrer da medicação são anafilaxia, hemorragias, pancreatite aguda e acidentes vasculares encefálicos. Conclusão: Por conseguinte, sempre devemos levar em consideração os efeitos adversos das terapias oncológicas, visto que suas elevadas toxicidades podem ser fatais aos pacientes. Quanto aos eventos trombóticos causados pela PEG-A não há indicação de anticoagulação profilática nesses pacientes, devendo ser observado atentamente para um diagnóstico e tratamento precoce.

Introdução: A vitamina B12 não é sintetizada em seres humanos e sua única fonte nutricional são produtos de origem animal. A anemia devido à deficiência dessa vitamina é uma condição rara na infância e geralmente é decorrente da insuficiência de vitamina materna e observada em bebês em aleitamento materno e que apresentam reservas muito escassas, podendo desenvolver sinais e sintomas em poucos meses de vida. A extensão do dano neurológico ao diagnóstico é um preditor de desfechos, embora se observe melhora significativa uma vez que a terapia adequada seja iniciada. Objetivo: Relatar o caso de lactente que desenvolveu anemia por carência nutricional com comprometimento neurológico revertido após identificação da etiologia e manejo adequado. Relato de caso: Menina, 1 ano, previamente hígida, histórico de aleitamento materno complementado e desenvolvimento neuropsicomotor adequado. Todavia, buscou atendimento por apresentar astenia e prostração, associados a regressão dos marcos do desenvolvimento. Dessa forma, foram solicitados exame laboratoriais, os quais apresentavam hemoglobina de 4,7 g/dL, volume corpuscular médio de 104 e vitamina B12 muito abaixo dos limites de normalidade. Assim, após a exclusão de outras causas orgânicas, foi iniciado a reposição de cobalamina, sendo estabelecido como carencial a causa da deficiência. Após reestabelecer os níveis adequados de vitamina B12 e adequação alimentar, apresentou melhora nos índices laboratoriais e recuperação dos marcos de desenvolvimento. Discussão: A cobalamina é crucial para o desenvolvimento e manutenção do sistema nervoso e da eritropoiese. Privação alimentar, baixa condição social, recusa alimentar e negligência são causas que podem levar a essa deficiência. As manifestações iniciais são inespecíficas e comuns a outros tipos de anemia carencial, evoluindo com manifestações neurológicas relacionadas à progressão para desmielinização, degeneração axonal e morte neuronal. Ocorre ainda uma anemia com presença de macroovalócitos, neutrófilos hipersegmentados e hipercelularidade na medula óssea com maturação anormal. O tratamento é direcionado conforme a causa: reposição adequada da cobalamina é acompanhada de resposta hematológica rápida, aumento na contagem de reticulócitos em uma semana e correção da anemia em seis a oito semanas. Nos casos de aporte insuficiente na dieta, o tratamento consiste na suplementação diária. A partir do restabelecimento do funcionamento normal da hematopoiese, espera-se melhora do quadro do paciente em 48 horas e a regressão dos sintomas neurológicos ocorre após alguns meses de tratamento. O prognóstico está diretamente relacionado com a severidade e a duração da deficiência, mas geralmente casos leves têm evolução favorável, com regressão dos sintomas neurológicos e das discrasias sanguíneas à medida que os níveis de vitamina B12 são restabelecidos. Conclusão: Apesar de ser uma condição rara nessa faixa etária, a deficiência de vitamina B12 pode causar danos graves e permanentes nos pacientes acometidos. Por conseguinte, a prevenção com dieta adequada e o diagnóstico precoce devem ser incentivados, visando a redução da incidência de tal condição e de possíveis sequelas neurológicas aos indivíduos acometidos.

Decisions that require taking effort costs into account are ubiquitous in real life. The neural common currency theory hypothesizes that a particular neural network integrates different costs (e.g., risk) and rewards into a common scale to facilitate value comparison. Although there has been a surge of interest in the computational and neural basis of effort-related value integration, it is still under debate if effort-based decision-making relies on a domain-general valuation network as implicated in the neural common currency theory. Therefore, we comprehensively compared effort-based and risky decision-making using a combination of computational modeling, univariate and multivariate fMRI analyses, and data from two independent studies. We found that effort-based decision-making can be best described by a power discounting model that accounts for both the discounting rate and effort sensitivity. At the neural level, multivariate decoding analyses indicated that the neural patterns of the dorsomedial prefrontal cortex (dmPFC) represented subjective value across different decision-making tasks including either effort or risk costs, although univariate signals were more diverse. These findings suggest that multivariate dmPFC patterns play a critical role in computing subjective value in a task-independent manner and thus extend the scope of the neural common currency theory.

Sedimentation velocity analytical ultracentrifugation (SV-AUC) is an indispensable tool for the study of particle size distributions in biopharmaceutical industry, for example, to characterize protein therapeutics and vaccine products. In particular, the diffusion-deconvoluted sedimentation coefficient distribution analysis, in the software SEDFIT, has found widespread applications due to its relatively high resolution and sensitivity. However, a lack of suitable software compatible with Good Manufacturing Practices (GMP) has hampered the use of SV-AUC in this regulatory environment. To address this, we have created an interface for SEDFIT so that it can serve as an automatically spawned module with controlled data input through command line parameters and output of key results in files. The interface can be integrated in custom GMP compatible software, and in scripts that provide documentation and meta-analyses for replicate or related samples, for example, to streamline analysis of large families of experimental data, such as binding isotherm analyses in the study of protein interactions. To test and demonstrate this approach we provide a MATLAB script mlSEDFIT.

Plasmonic nanostructures serve as optical antennas for concentrating the energy of incoming light in localized hotspots close to their surface. By positioning nanoemitters in the antenna hotspots, energy transfer is enabled, leading to novel hybrid antenna-emitter-systems, where the antenna can be used to manipulate the optical properties of the nano-objects. The challenge remains how to precisely position emitters within the hotspots. We report a self-aligned process based on dry laser ablation of a calixarene that enables the attachment of molecules within the electromagnetic hotspots at the tips of gold nanocones. Within the laser focus, the ablation threshold is exceeded in nanoscale volumes, leading to selective access of the hotspot areas. A first indication of the site-selective functionalization process is given by attaching fluorescently labelled proteins to the nanocones. In a second example, Raman-active molecules are selectively attached only to nanocones that were previously exposed in the laser focus, which is verified by surface enhanced Raman spectroscopy. Enabling selective functionalization is an important prerequisite e.g. for preparing single photon sources for quantum optical technologies, or multiplexed Raman sensing platforms.

Micron-sized lasers fabricated from upconverting nanoparticles (UCNP) coupled to whispering gallery mode (WGM) microresonators can exhibit continuous-wave anti-Stokes lasing useful for tracking cells, environmental sensing, and coherent stimulation of biological activity. The integration of these microlasers into organisms and microelectronics requires even smaller diameters, however, which raises threshold pump powers beyond practical limits for biological applications. To meet the need for low lasing thresholds and high fidelity fabrication methods, we use correlative optical and electron microscopy to uncover the nanoparticle assembly process and structural factors that determine efficient upconverted lasing. We show that 5 μm microspheres with controlled submonolayer UCNP coatings exhibit, on average, 25-fold lower laser thresholds (1.7 ± 0.7 kW/cm2) compared to the mean values of the lowest threshold UCNP lasers, and variability is reduced 30-fold. WGMs are observed in the upconversion spectra for TiO2-coated microspheres as small as 3 μm, a size at which optical losses had previously prevented such observations. Finally, we demonstrate that the WGM signatures of these upconverting microlasers can be imaged and distinguished through tissue-mimicking phantoms. These advances will enable the fabrication of more efficient upconverting lasers for imaging, sensing, and actuation in optically complex environments.

IntroductionFrontotemporal lobar degeneration (FTLD) is the most common form of dementia for those under 60 years of age. Increasing numbers of therapeutics targeting FTLD syndromes are being developed.MethodsIn March 2018, the Association for Frontotemporal Degeneration convened the Frontotemporal Degeneration Study Group meeting in Washington, DC, to discuss advances in the clinical science of FTLD.ResultsChallenges exist for conducting clinical trials in FTLD. Two of the greatest challenges are (1) the heterogeneity of FTLD syndromes leading to difficulties in efficiently measuring treatment effects and (2) the rarity of FTLD disorders leading to recruitment challenges.DiscussionNew personalized endpoints that are clinically meaningful to individuals and their families should be developed. Personalized approaches to analyzing MRI data, development of new fluid biomarkers and wearable technologies will help to improve the power to detect treatment effects in FTLD clinical trials and enable new, clinical trial designs, possibly leveraged from the experience of oncology trials. A computational visualization and analysis platform that can support novel analyses of combined clinical, genetic, imaging, biomarker data with other novel modalities will be critical to the success of these endeavors.

Van-der Waals (vdW) atomically layered crystals can act as optical waveguides over a broad range of the electromagnetic spectrum ranging from Terahertz to visible. Unlike common Si-based waveguides, vdW semiconductors host strong excitonic resonances that may be controlled using non-thermal stimuli including electrostatic gating and photoexcitation. Here, we utilize waveguide modes to examine photo-induced changes of excitons in the prototypical vdW semiconductor, WSe2, prompted by femtosecond light pulses. Using time-resolved scanning near-field optical microscopy we visualize the electric field profiles of waveguide modes in real space and time and extract the temporal evolution of the optical constants following femtosecond photoexcitation. By monitoring the phase velocity of the waveguide modes, we detect incoherent A-exciton bleaching along with a coherent optical Stark shift in WSe2.

The development of effective screening methods for Autism Spectrum Disorder (ASD) in early childhood remains a public health priority for communities around the world. Little is known regarding the concurrence between parent concerns about ASD and formal ASD diagnostic methods. This study aimed to examine the relationships among a priori parental ASD concern, ADOS classification, and a physician specialist's diagnosis. One hundred and thirty-four toddlers (74% male; mean age = 31.8 months, SD 4.4) received an evaluation at a university center specializing in ASD and neurodevelopmental disorders. Correspondence between a priori parental ASD suspicion and physician diagnosis of ASD was 61% (p = 0.028). Correspondence between a priori parental suspicion of ASD and ADOS ASD classification was 57% (p = 0.483). Correspondence between ADOS classification and physician diagnosis of ASD was 88% (p = 0.001). Our results have implications for evaluations in low resource regions of the world where access to physician specialists may be limited; the high correspondence between ADOS classification and a physician specialist's diagnosis supports the use of trained ADOS evaluators, such as field health workers or early childhood educators, in a tiered screening process designed to identify those most in need of a specialist's evaluation. Our results also have implications for public health efforts to provide parent education to enable parents to monitor their child's development and share concerns with their providers. Parent awareness and expression of concern coupled with timely responses from providers may lead toward earlier identification of ASD, and other neurodevelopmental disorders, and hence, generate opportunities for earlier and more personalized intervention approaches, which in turn may help improve long-term outcomes. Empowering parents and community members to screen for ASD may be especially important in regions of the world where access to formal diagnosis is limited.

Abstract Background C3G is a guanine nucleotide exchange factor (GEF) that activates Rap1 to promote cell adhesion. Resting C3G is autoinhibited and the GEF activity is released by stimuli that signal through tyrosine kinases. C3G is activated by tyrosine phosphorylation and interaction with Crk adaptor proteins, whose expression is elevated in multiple human cancers. However, the molecular details of C3G activation and the interplay between phosphorylation and Crk interaction are poorly understood. Methods We combined biochemical, biophysical, and cell biology approaches to elucidate the mechanisms of C3G activation. Binding of Crk adaptor proteins to four proline-rich motifs (P1 to P4) in C3G was characterized in vitro using isothermal titration calorimetry and sedimentation velocity, and in Jurkat and HEK293T cells by affinity pull-down assays. The nucleotide exchange activity of C3G over Rap1 was measured using nucleotide-dissociation kinetic assays. Jurkat cells were also used to analyze C3G translocation to the plasma membrane and the C3G-dependent activation of Rap1 upon ligation of T cell receptors. Results CrkL interacts through its SH3N domain with sites P1 and P2 of inactive C3G in vitro and in Jurkat and HEK293T cells, and these sites are necessary to recruit C3G to the plasma membrane. However, direct stimulation of the GEF activity requires binding of Crk proteins to the P3 and P4 sites. P3 is occluded in resting C3G and is essential for activation, while P4 contributes secondarily towards complete stimulation. Tyrosine phosphorylation of C3G alone causes marginal activation. Instead, phosphorylation primes C3G lowering the concentration of Crk proteins required for activation and increasing the maximum activity. Unexpectedly, optimal activation also requires the interaction of CrkL-SH2 domain with phosphorylated C3G. Conclusion Our study revealed that phosphorylation of C3G by Src and Crk-binding form a two-factor mechanism that ensures tight control of C3G activation. Additionally, the simultaneous SH2 and SH3N interaction of CrkL with C3G, required for the activation, reveals a novel adaptor-independent function of Crk proteins relevant to understanding their role in physiological signaling and their deregulation in diseases. Video abstract

AZEVEDO, Joaquim. Sistema Educativo Mundial: ensaio sobre a regulação transnacional educacional. Vila Nova de Gaia: Fundação Manuel Leão, 2007.

Deficits in social skills are common in children with Autism Spectrum Disorder (ASD), and there is an urgent need for effective social skills interventions, especially for improving interactions with typically developing peers. This study examined the effects of a naturalistic behavioral social skills intervention in improving social initiations to peers through a randomized controlled trial. Analyses of multimethod, multi-informant measures indicated that children in the active group (SIMI) demonstrated greater improvement in the types of initiations which were systematically prompted and reinforced during treatment (i.e., behavior regulation). Generalization to joint attention and social interaction initiation types, as well as collateral gains in broader social functioning on clinician- and parent-rated standardized measures were also observed.

This paper presents a case study of the experiences of a special educator named Ms. Montes (pseudonym) teaching standards-based mathematics during Emergency Remote Teaching (ERT) during spring 2020. Ms. Montes was interviewed twice during this period; data were analyzed through inductive thematic analysis. Pre-COVID, Ms. Montes provided her students daily opportunities to tackle challenging mathematical problems and taught self-regulation strategies for students to better understand themselves as learners. After the shift to ERT, Ms. Montes described "the wall between us" as various barriers that made teaching mathematics online far more challenging. Challenges included supporting students with productive struggle when not physically present with them and supporting student self-regulation during mathematical problem-solving. Supporting students with disabilities to learn mathematics during ERT and distance learning will require considering emotional and affective dimensions of learning. Coaching students and families in self-regulation strategies could support student engagement in mathematical problem-solving in online learning.

Bromine released from the decomposition of short-lived brominated source gases contributes as a sink of ozone in the lower stratosphere. The two major contributors are CH2Br2 and CHBr3. In this study, we investigate the global seasonal distribution of these two substances, based on four High Altitude and Long Range Research Aircraft (HALO) missions, the HIAPER Pole-to-Pole Observations (HIPPO) mission, and the Atmospheric Tomography (ATom) mission. Observations of CH2Br2 in the free and upper troposphere indicate a pronounced seasonality in both hemispheres, with slightly larger mixing ratios in the Northern Hemisphere (NH). Compared to CH2Br2, CHBr3 in these regions shows larger variability and less clear seasonality, presenting larger mixing ratios in winter and autumn in NH midlatitudes to high latitudes. The lowermost stratosphere of SH and NH shows a very similar distribution of CH2Br2 in hemispheric spring with differences well below 0.1 ppt, while the differences in hemispheric autumn are much larger with substantially smaller values in the SH than in the NH. This suggests that transport processes may be different in both hemispheric autumn seasons, which implies that the influx of tropospheric air (“flushing”) into the NH lowermost stratosphere is more efficient than in the SH. The observations of CHBr3 support the suggestion, with a steeper vertical gradient in the upper troposphere and lower stratosphere in SH autumn than in NH autumn. However, the SH database is insufficient to quantify this difference. We further compare the observations to model estimates of TOMCAT (Toulouse Off-line Model of Chemistry And Transport) and CAM-Chem (Community Atmosphere Model with Chemistry, version 4), both using the same emission inventory of Ordóñez et al. (2012). The pronounced tropospheric seasonality of CH2Br2 in the SH is not reproduced by the models, presumably due to erroneous seasonal emissions or atmospheric photochemical decomposition efficiencies. In contrast, model simulations of CHBr3 show a pronounced seasonality in both hemispheres, which is not confirmed by observations. The distributions of both species in the lowermost stratosphere of the Northern and Southern hemispheres are overall well captured by the models with the exception of southern hemispheric autumn, where both models present a bias that maximizes in the lowest 40 K above the tropopause, with considerably lower mixing ratios in the observations. Thus, both models reproduce equivalent flushing in both hemispheres, which is not confirmed by the limited available observations. Our study emphasizes the need for more extensive observations in the SH to fully understand the impact of CH2Br2 and CHBr3 on lowermost-stratospheric ozone loss and to help constrain emissions.

Tree to tree interactions are important structuring mechanisms for forest community dynamics. Forest management takes advantage of competition effects on tree growth by removing or retaining trees to achieve management goals. Both competition and silviculture have, thus, a strong effect on density and distribution of tree related microhabitats which are key features for forest taxa at the stand scale. In particular, spatially-explicit data to understand patterns and mechanisms of tree-related microhabitats formation in forest stands are rare. To train and eventually improve decision-making capacities related to the integration of biodiversity aspects into forest management plot of one hectare, so called marteloscopes were established in the frame of the ‘European Integrate Network’. In each plot, a set of data is collected at the individual tree level and stored in a database, the ‘I+ repository’. The 'I+ repository' is a centralised online database which serves for maintaining the data of all marteloscope plots. A subset of this repository was made publicly available via the Global Biodiversity Information Facility, based on a data-sharing policy. Data included are tree location in plot, tree species, forest mensuration data (diameter at breast height [cm], tree height [m]), tree status (living or standing dead) and tree-related microhabitats. Further, a visual assessment of timber quality classes is performed in order to provide an estimate of the economic value (market price) for each tree. This information is not part of the GBIF dataset.Currently 42,078 individual tree observations from 111 plots are made available via the Global Biodiversity Information Facility (GBIF). As the network of plots continues to expand, so does the database of tree-related microhabitats. Therefore, the database will undergo a regular update. The current version has a temporal coverage from March 2014 to December 2020. The innovation of this unique dataset is that it is based on a commonly agreed catalogue of tree microhabitats as a field reference list when assessing assessment protocol. The reference list is available in 17 languages and, thus, helps to guarantee compatibility of tree-related microhabitat assessments across countries and plots.

Este artigo é um recorte de uma tese de doutorado, que envolveu 434 estudantes de 14 turmas que cursaram as disciplinas de Ciências Exatas de uma Instituição de Ensino Superior do sul do Brasil. Objetivou investigar a produção de vídeos como Objetos Digitais de Ensino e de Aprendizagem Potencialmente Significativos (ODEAPSs), buscando intensificar as percepções quanto aos processos de ensino e de aprendizagem de matemática no Ensino Superior. Especificamente, neste trabalho se apresentam algumas ações desenvolvidas com uma turma de 37 estudantes, cursando uma disciplina da área das Ciências Exatas, vinculada aos cursos de Engenharia e Arquitetura. A proposta também teve como objetivo explorar estratégias de ensino para desenvolver conteúdos de forma interativa e significativa para/com os estudantes, aproximando teoria e prática a partir da criatividade. Foi um estudo qualitativo com aproximações na pesquisa-ação, em que se explorou referenciais que contemplassem criatividade, estratégias de ensino, incluindo o uso do portfólio, e aprendizagem significativa. A partir do material coletado, foi possível constatar que o desvelamento de estratégias de ensino que estimulem a criatividade depende de uma articulação de atividades que propiciem a integração dos estudantes, mediante o trabalho em equipe e a autonomia. Desse modo, é possível contribuir para uma aprendizagem dos conteúdos de forma potencialmente significativa. Palavras-chave: Ensino; aprendizagem; criatividade; estratégias de ensino; ciências exatas.

This article reports on a study in which teachers, university teacher educators and a software company formed a learning community which provided a mechanism for knowledge exchange regarding pedagogical approaches using mobile technologies. The study employed an interpretivist methodology. The findings indicated that the collaboration promoted reflection on practice and facilitated development of innovative pedagogies. All partners benefited through this knowledge exchange: the teachers developed new approaches and ways of thinking about teaching; the teacher educators gained insights informing their practice and feedback on theory-practice alignment; and the industry partner derived insights on how to support other schools in technology knowledge exchange.