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PaO2/FIO2 ratio (P/F) is the marker of hypoxemia used in the American-European Consensus Conference on lung injury. A high FIO2 level has been reported to variably alter PaO2/FIO2. We investigated the effect of high FIO2 levels on the course of P/F in lung protective mechanically ventilated patients with acute respiratory distress syndrome.Prospective, controlled, interventional study.University teaching French medical intensive care unit.Twenty-four patients with acute respiratory distress syndrome having P/F between 100 and 200 mm Hg at FIO2 0.5 received low-volume controlled ventilation (V(T) = 6 mL/kg predicted body weight) with a positive end-expiratory pressure at 2 cm H2O above the lower inflection point if present, or 10 cm H2O.The following FIO2 levels were applied randomly for 20 mins: 0.5, 0.6, 0.7, 0.8, 0.9, and 1.Increasing FIO2 above 0.7 was associated with a significant increase in P/F (p0.001). The mean P/F change between FIO2 0.5 and 1 (Delta P/F) was 47% +/- 35%. Sixteen patients (67%) had a P/F200 at FIO2 1 whereas P/F was200 at FIO2 0.5. Venous admixture (Q(VA)/Q(T)) decreased linearly for each FIO2 step (p0.001). The Q(VA)/Q(T) change between FIO2 0.5 and 1 was strongly correlated with Delta P/F (r = 0.84). Delta P/F was higher in patients with true shunt30% (64% [54-93]) than in those with shunt30% (20% [10-36]; p = 0.003).The P/F ratio increased significantly with a FIO20.7. P/F variation, induced by a switch from FIO2 0.5 to 1, was responsible for two thirds of patients changing from the acute respiratory distress syndrome to the acute lung injury stage of the American-European Consensus Conference definition. FIO2 should be carefully defined for the screening of lung-injured patients.

Cytomegalovirus (CMV) reactivation is common in immunocompetent mechanically ventilated patients. Lungs are a frequent site of reactivation. CMV reactivation may be associated with higher mortality among these patients [1]. Some studies have suggested that CMV reactivation may be associated with higher incidence of nosocomial pneumonia [2, 3].

High-frequency oscillatory ventilation (HFOV) has not been shown to be beneficial in the management of moderate-to-severe acute respiratory distress syndrome (ARDS). There is uncertainty about the actual pressure applied into the lung during HFOV. We therefore performed a study to compare the transpulmonary pressure (P L) during conventional mechanical ventilation (CMV) and different levels of mean airway pressure (mPaw) during HFOV. This is a prospective randomized crossover study in a university teaching hospital. An esophageal balloon catheter was used to measure esophageal pressures (Pes) at end inspiration and end expiration and to calculate P L. Measurements were taken during ventilation with CMV (CMVpre) after which patients were switched to HFOV with three 1-h different levels of mPaw set at +5, +10 and +15 cm H2O above the mean airway pressure measured during CMV. Patients were thereafter switched back to CMV (CMVpost). Ten patients with moderate-to-severe ARDS were included. We demonstrated a linear increase in Pes and P L with the increase in mPaw during HFOV. Contrary to CMV, P L was always positive during HFOV whatever the level of mPaw applied but not associated with improvement in oxygenation. We found significant correlations between mPaw and Pes. HFOV with high level of mPaw increases transpulmonary pressures without improvement in oxygenation.

Justification : la ventilation ultra-protectrice dans le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) sévère chez les patients sous membrane d’oxygénation extra-corporelle veino-veineuse (ECMO-vv) permettrait de limiter les lésions induites par la ventilation mécanique et notamment le bio traumatisme. Objectifs : l'objectif principal était de démontrer qu'une ventilation ultra protectrice multimodale pendant 48 heures était associée à une diminution de biomarqueurs alvéolaires et sériques pré-spécifiés. Méthodes : il s’agissait d’un essai contrôlé, randomisé, bicentrique chez des adultes présentant un SDRA sévère recevant une assistance par ECMO-vv depuis moins de 24 heures, répartis en deux groupes, un groupe de ventilation ultra-protectrice multimodale (VUPM) et un groupe de ventilation protectrice (VP). Dans le groupe VUPM, les patients étaient curarisés pendant 48 heures ventilés en mode volumétrique assisté contrôlé avec un volume courant (V)t de 1-2mL/Kg/ de poids prédit par la taille, une fréquence respiratoire entre 5 et 10 cycles/min, une PEEP réglée afin de maintenir une pression transpulmonaire expiratoire positive. Les patients du groupe VUPM étaient positionnés en décubitus ventral pendant au moins 12 heures au cours des 48 heures du protocole. Dans le groupe VP, les patients étaient maintenus en décubitus dorsal et les réglages du ventilateur étaient similaires au bras ECMO précoce de l’étude EOLIA. Mesures et principaux résultats : trente-neuf patients ont été randomisés. Trente-huit patients ont été retenus dans l’analyse. Pendant les 48 heures de l’étude, les patients du groupe VUPM étaient ventilés avec un Vt et une fréquence respiratoire diminués comparativement aux patients du groupe VP, permettant une réduction de la puissance mécanique et de la pression de plateau. Nous n’avons pas mis en évidence de différences de concentrations alvéolaires d’IL1-Bêta, d’IL- 6, d’IL-8, et sériques de sRAGE, SP-D, et angiopoiétine 2 après 48 heures de stratégie de ventilation (VUPM ou VP). Les concentrations des autres biomarqueurs alvéolaires ou sériques étaient comparables également. Conclusion : une stratégie de ventilation ultra-protectrice multimodale pendant 48 h, chez des patients présentant un SDRA sévère sous ECMO-vv, comprenant une ventilation ultra-protectrice associée à une curarisation continue, au positionnement en décubitus ventral et au maintien d’une pression transpulmonaire positive n’était pas associée à une réduction du bio traumatisme.

Background Despite expanding use, knowledge on extracorporeal membrane oxygenation support during the COVID-19 pandemic remains limited. The objective was to report characteristics, management, and outcomes of patients receiving extracorporeal membrane oxygenation with a diagnosis of COVID-19 in France and to identify pre-extracorporeal membrane oxygenation factors associated with in-hospital mortality. A hypothesis of similar mortality rates and risk factors for COVID-19 and non–COVID-19 patients on venovenous extracorporeal membrane oxygenation was made. Methods The Extracorporeal Membrane Oxygenation for Respiratory Failure and/or Heart failure related to Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus 2 (ECMOSARS) registry included COVID-19 patients supported by extracorporeal membrane oxygenation in France. This study analyzed patients included in this registry up to October 25, 2020, and supported by venovenous extracorporeal membrane oxygenation for respiratory failure with a minimum follow-up of 28 days after cannulation. The primary outcome was in-hospital mortality. Risk factors for in-hospital mortality were analyzed. Results Among 494 extracorporeal membrane oxygenation patients included in the registry, 429 were initially supported by venovenous extracorporeal membrane oxygenation and followed for at least 28 days. The median (interquartile range) age was 54 yr (46 to 60 yr), and 338 of 429 (79%) were men. Management before extracorporeal membrane oxygenation cannulation included prone positioning for 411 of 429 (96%), neuromuscular blockage for 419 of 427 (98%), and NO for 161 of 401 (40%). A total of 192 of 429 (45%) patients were cannulated by a mobile extracorporeal membrane oxygenation unit. In-hospital mortality was 219 of 429 (51%), with a median follow-up of 49 days (33 to 70 days). Among pre-extracorporeal membrane oxygenation modifiable exposure variables, neuromuscular blockage use (hazard ratio, 0.286; 95% CI, 0.101 to 0.81) and duration of ventilation (more than 7 days compared to less than 2 days; hazard ratio, 1.74; 95% CI, 1.07 to 2.83) were independently associated with in-hospital mortality. Both age (per 10-yr increase; hazard ratio, 1.27; 95% CI, 1.07 to 1.50) and total bilirubin at cannulation (6.0 mg/dl or more compared to less than 1.2 mg/dl; hazard ratio, 2.65; 95% CI, 1.09 to 6.5) were confounders significantly associated with in-hospital mortality. Conclusions In-hospital mortality was higher than recently reported, but nearly half of the patients survived. A high proportion of patients were cannulated by a mobile extracorporeal membrane oxygenation unit. Several factors associated with mortality were identified. Venovenous extracorporeal membrane oxygenation support should be considered early within the first week of mechanical ventilation initiation. Editor’s Perspective What We Already Know about This Topic What This Article Tells Us That Is New

Introduction : l’atteinte endothéliale et l’activation de la coagulation sont impliquées dans la physiopathologie de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19). Cependant, seules quelques études ont comparé la valeur des biomarqueurs de la coagulation et de l’atteinte endothéliale au regard de la sévérité initiale de la maladie et de son évolution. Matériels et méthodes : étude de cohorte prospective longitudinale dans un hôpital universitaire français. Les patients, inclus dans les 48 premières heures d’hospitalisation, étaient séparés en deux groupes selon la sévérité initiale de la maladie (oxygénorequérance inférieure ou supérieure à six litres d’oxygène par minute) et hospitalisés soit en unité de pneumologie soit en unité de réanimation. Le critère de jugement principal était un critère composite comprenant le décès et/ou le recours à la ventilation mécanique. La survenue d’évènements thrombo-emboliques était étudiée. Les dosages de biomarqueurs usuels et spécialises de la coagulation et de la fonction endothéliale étaient réalisés à l’inclusion, au 3ème jour et au 7ème jour. Résultats : Quarante-deux patients ont été inclus, 21 dans le groupe COVID-19 modérée et 21 dans le groupe COVID-19 sévère. A l’inclusion nous avons observé que les taux d’inhibiteur de la voie du facteur tissulaire (TFPI), de vésicules extracellulaires porteuses de facteur tissulaire (EV-TF), de facteur de von Willebrand (VWF) et de thrombomoduline soluble (sTM) étaient associés à la sévérité de la maladie. Le TFPI, les EV-TF et le ratio VWF/ADAMTS13 à l’inclusion, au 3ème jour et au 7ème jour étaient plus élevés chez les patients présentant une maladie d’évolution défavorable. Dans notre cohorte, le TFPI et les EV-TF à l’inclusion avaient les aires sous la courbe les plus élevées par analyse « fonction d’efficacité du récepteur » (0.90 and 0.88, respectivement, p < 0.001). Conclusion : nous avons mis en évidence un profil spécifique de biomarqueurs de la coagulation et de la fonction endothéliale associé aux formes sévères de la COVID-19 et à l’évolution défavorable de la maladie. Nous avons pu identifier le TFPI et les EVTF comme des biomarqueurs d’intérêt pour stratifier le risque d’évolution défavorable présenté par les patients atteints de COVID-19. Ces résultats ouvrent la voie à d’éventuels traitements spécifiques ciblant ces voies de la coagulation.

La physiopathologie de l’hypoxémie liée au COVID-19 est complexe et associe le rôle des inadéquations des rapports ventilation/perfusion, des emboles ou micro-emboles et la présence de shunts intra-pulmonaires Contexte et objectif de l’étude : le décubitus ventral (DV) vigile est proposé chez les patients atteint d’insuffisance respiratoire aiguë secondaire au COVID-19 afin d’améliorer l’oxygénation et potentiellement d’éviter le recours à l’intubation trachéale et la ventilation mécanique invasive. La tomographie d’impédance électrique (TIE) est une technique non invasive, sans émission de radiations ionisantes, permettant une imagerie fonctionnelle des poumons et d’évaluer la répartition de la ventilation. L’objectif de cette étude d’étudier les effets physiologiques du DV vigile sur la fonction respiratoire et sur des indices évalués par TIE. Notre hypothèse est que le DV vigile améliore l’oxygénation en diminuant l’inhomogénéité de la ventilation (évaluée par l’index globale d’inhomogénéité ou GI Index.Schéma de l’étude : il s’agit d’une étude clinique avec un plan d’essai croisé, prospective, mono-centrique, réalisée dans le service de Médecine Intensive et Réanimation du Centre Hospitalier Universitaire de l’Hôpital Nord, Marseille, France. Population étudiée Il s’agit de patients adultes admis entre le 1erseptembre et le 31 octobre 2020 pour insuffisance respiratoire aiguë secondaire à une pneumonie COVID-19 confirmée par RT-PCR Interventions Après les mesures initiales des paramètres de la fonction respiratoire, de l’oxygénation, du score de dyspnée, et un enregistrement de 30 minutes par TIE en décubitus dorsal, les patients ont été divisés en 2 groupes par tirage au sort correspondant à 2 séquences différentes (DV puis décubitus dorsal (DD)(ou DD puis DV). A la fin de chaque période de 2hen DD ou en DV, toutes les mesures étaient répétées. Résultats principaux Vingt patients d’âge moyen de 60±15 ans, majoritairement masculin (75%des patients) en insuffisance respiratoire aiguë (PaO2 : FiO2moyen de 135±44mmHg) ont été inclus dans l’analyse. Dix patients ont été randomisés dans le groupe DD puis DV et 10 dans le groupe DV puis DD.Concernant l’objectif principal, nous n’avons pas mis en évidence de variation de l’index d’inhomogénéité de la ventilation en fonction de la position dans le groupe DD-DV (74±20%à T0, 78±23%à la fin du DDet 72±20%à la fin du DD, p = 0,85) ni dans le groupe DV-DD (59±14% à T0, 59±15 à la fin du DV et 54±13 à la fin du DD, p = 0,67). Nous n’avons également pas retrouvé d’influence de de la séquence. Nous avons retrouvé une amélioration significative de l’oxygénation dans l’ensemble de la population lors de la posture en DV (PaO2 : FiO2de135±44 mmHg à l’évaluation initiale (T0), de 183±66 mmHg à la fin du DV (p = 0,003pourla différence T0-DV) et de 130±49 mmHg à la fin du DD (p=0,03 pour la différence DV-DD). La fréquence respiratoire était plus basse à la fin du DV (22±5) et à la fin du DD (23±5) comparativement à T0 (27±6) (respectivement p=0,002 et p=0,003. L’échelle de dyspnée ne variait pas significativement entre les différents temps de l’étude avec des scores relativement faibles2,4±2,2 à T0, 1,7±1,6à la fin du DV (p=0,13) et 2,1±2,1 à la fin du DD (p = 0,46).Conclusions : chez des patients en insuffisance respiratoire aiguë secondaire à une pneumonie COVID-19, non intubés et en ventilation spontanée, le décubitus ventral vigile n’est pas associé à une diminution de l’hétérogénéité de la ventilation évaluée par TIE en dépit d’une amélioration de l’oxygénation.

BackgroundThe short-term and long-term consequences of the most frequent painful procedures performed in the ICU are unclear. This study aimed to identify the risk factors associated with pain-related discomfort perceived by critically ill patients during the whole ICU stay as self-reported by patients at the end of their ICU stay.MethodsThe study involved 34 ICUs. Adult patients who survived an ICU stay of 3 calendar days or more were eligible for inclusion. Discomforts, including the pain-related discomfort, were assessed using the French 18-item questionnaire on discomfort in ICU patients, the “Inconforts des Patients de REAnimation” (IPREA). Patients scored each item from 0 (minimal discomfort) to 10 (maximal discomfort). Associations between patient characteristics at ICU admission, life support therapies and main potentially painful procedures performed during the ICU stay and pain-related discomfort scores assessed at the end of the ICU stay were analyzed.ResultsPatients with complete IPREA questionnaires (n = 2130) were included. The median pain-related discomfort score was 3 (IQR 0–5). From the univariate analysis, pain-related discomfort scores were negatively correlated with age and positively correlated with ICU stay duration; surgical patients reported significant higher pain-related discomfort scores than medical patients; chest drain insertion, chest drain removal, use of bladder catheter, central venous catheter (CVC) insertion, complex dressing change, and intra-hospital transport were associated with pain-related discomfort scores. From the multivariate analyses using generalized estimating equations models, only age, chest drain removal, use of a bladder catheter, CVC insertion, and intra-hospital transport were the main risk factors associated with pain-related discomfort scores.ConclusionPatients who underwent chest drain removal, bladder catheter, CVC insertion, and intra-hospital transport during their ICU stay reported higher pain-related discomfort scores (with respect to the whole ICU stay and assessed at the end of their ICU stay) than patients who did not experience these events. This study may pave the way for further targeted studies aiming at investigating a causal link between these common procedures in the ICU and adult critically ill patients’ perceptions of their ICU stay regarding recalled pain.Trial Registration: Clinicaltrials.gov Identifier NCT02442934, retrospectively registered on May 13, 2015

Thèse présentée sous la forme d'une "Thèse Article"; Introduction: Esophageal manometry is an interesting tool to assess the value of pleural pressure in patients under mechanical ventilation.Experimental data suggests that oesophageal pressure may overestimate pleural pressure in non-dependent lung regions. The objective of this study was to compare, during the postoperative period of bilatéral lung transplantation, the esophageal pressure (Pes) at the pleural pressure measured in the dependent (PPL, D) and non-dependent (P PL, ND) regions of the lungMethods: We have included bilatéral lung transplant recipient, in whom, at the end of the procedure, pleural catheters were inserted by the surgeons, in the dependent and non-dependent regions of the lung, along the surgical thoracic tube. After admission to intensive care, Pes was measured and compared to dependent and non-dependent pleural pressures under passive conditions, patients were deeply sedated.Results: Sixteen transplant patients were included. Fourteen of them had valid data and were analyzed.Dependent (PPL, D) and non-dependent (PPL, ND) pleural pressures were correlated with both inspiratory and expiratory time to Pes respectively, R2 = 0.64 and 0.65 p = 0.01.Pes was systematically measured higher than PPL ND and most of the time at PPL D.The transpulmonary pressure (PL) calculated with Pes was close to those directly measured in the dependent regions but underestimated those measured in the non-dependent regions.Transpulmonary pressure calculated with Pes by elastance ratio method (PL, ER) approximated the non-dependent pleural pressure. The average gradient between PPL ND and PPL D was 6 cm H2OConclusions: Pes over estimate pleural pressure in non-dependent regions of the lung leading to underestimate the regional transpulmonary pressure. The transpulmonary pressure calculated by the elastance ratio method corrects this problem.; Introduction : la manométrie œsophagienne est un outil intéressant pour approcher la valeur de la pression pleurale chez les patients sous ventilation mécanique.Des arguments expérimentaux tendent à démontrer que la pression œsophagienne puisse surestimer la pression pleurale des régions pulmonaires non dépendantes de la gravité.L’objectif de l’étude était de comparer lors de la période post opératoire après transplantation bi-pulmonaires, la pression œsophagienne (Pes) à la pression pleurale mesurée dans les régions dépendantes (PPL,D) et non dépendantes (P PL,ND) du poumon.Matériel et méthodes : nous avons inclus les patients transplantés bi-pulmonaires, chez lesquels, en fin d’intervention, des cathéters pleuraux étaient insérés par les chirurgiens, dans les régions dépendantes et non dépendantes du poumon, le long des drains thoraciques chirurgicaux.Après l’admission en réanimation, la Pes était mesurée et comparée aux pressions pleurales dépendantes et non dépendantes dans des conditions passives, sous sédation profonde. Résultats : seize patients transplantés ont été inclus. Quatorze d’entre eux avaient des tracés valides et ont été analysés.Les pressions pleurales dépendantes (PPL,D) et non dépendantes (PPL, ND) étaient corrélées à la Pes au temps inspiratoire et expiratoire respectivement, R2 = 0,64 et 0,65 p = 0,01.PPLD et PPL ND était corrélée à la Pes au temps inspiratoire et expiratoire respectivement. P = 0,01La Pes était systématiquement mesurée supérieure à PPL ND et la plupart du temps à PPL D.La pression transpulmonaire (PL) calculée avec la Pes était proche de celle directement mesurée dans les régions dépendantes mais sous estimait celle mesurée dans les régions non dépendantes.La pression transpulmonaire calculée avec la Pes par la méthode de l’élastance ratio (PL, ER) se rapprochait de la pression pleurale non dépendante. Le gradient moyen entre PPL ND et PPL D était de 6 cm d’H2OConclusions : la Pes sur estime la pression pleurale dans les régions non dépendantes du poumon menant à sous estimer la pression transpulmonaire régionale.La pression transpulmonaire calculée par la méthode de l’élastance ratio corrige ce problème.

Thèse présentée sous la forme d'une "Thèse Article"; Introduction: Early, prolonged and repeated sessions of prone positioning (PP) have proven substantial outcome benefit in ARDS patients. In the most severe forms of ARDS, veno venous extracorporeal membrane oxygenation (vvECMO) is considered as a therapeutic option performed on a case by case. About 50% of patients treated with vvECMO have previously been turned prone. However, only few studies have evaluated the interest of maintaining PP during ECMO. Therefore, the objective of this study was to compare the 90-day survival rate of patients supported by vvECMO with concomitant PP (prone ECMO group) to those not turned prone during the ECMO period (ECMO alone group).Methods: We included all adults treated with vvECMO for ARDS between January 2012 and April 2017 in a university teaching hospital in Marseille, France. Patients were either cannulated in our ICU or in a referring hospital then transported by the ECMO mobile team. Before considering patients for ECMO, a PP session was systematically performed in our center if feasible, and strongly encouraged for patients from referral centers. Criteria for vvECMO have been previously published.During ECMO, patients were considered for prone position in case of 1/ persistent hypoxemia defined by SpO2 < 88 % or PaO2 < 55 mmHg despite a 100% FdO2 and FiO2 with a maximal ECMO blood flow, 2/ failure of attempt to wean ECMO after at least 10 days of ECMO and the presence of lung consolidations on chest X-ray or ultrasounds echography, 3/ according to the physician in charge.Technical issues have been previously described. We compared the prone ECMO group to the ECMO alone group. We performed Kaplan-Meier 90-day survival curves and Coxmodel for 90-day mortality.Results: 169 patients were included in the analysis, 92 in the prone group and 77 in the ECMO alone group. The prone group has a 57.6% 90-day survival rate as compared with a 37.7% 90-day survival rate of the ECMO alone group, p=0.01. SAPS2 [HR =1.040 (95% CI 1.024-1.056) and use of iNO before ECMO [HR = 1.86 (95% CI 1.156-2.992)] were independently associated with increase in 90-day mortality whereas the use of PP during ECMO was independently associated with decrease in 90-day mortality [HR=0.439 (95% CI 0.270-0.714)]Conclusion: The continuation of PP during vvECMO could be of clinical interest. Further prospective controlled study is warranted.; Introduction : au cours du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) modéré à sévère, la réalisation de séances précoces, prolongées et répétées de décubitus ventral (DV) améliore le pronostic des patients via des effets physiologiques bénéfiques. Dans les formes les plus sévères de SDRA, en cas de contre-indication ou d’échec du recours au DV, l'utilisation de l’extracorporeal membrane oxygenation veino-veineuse (ECMO-vv) est une option thérapeutique qu’il faut considérer au cas par cas. Cinquante pourcent des patients assistés par ECMO-vv pour SDRA sévère ont bénéficié d’au moins une tentative de décubitus ventral. Cependant, peu d'études ont évalué l'intérêt de maintenir le DV pendant l'ECMO-vv. Par conséquent, l’objectif principal de cette étude était de comparer le taux de survie à 90 jours des patients qui ont eu du DV sous ECMO-vv (groupe ECMO DV) à ceux qui n’ont pas été mis en DV pendant la période d’utilisation de l’ECMO-vv (groupe ECMO seule).Méthodes : nous avons inclus tous les adultes traités avec ECMO-vv pour SDRA entre janvier 2012 et avril 2017 dans un hôpital universitaire à Marseille, France. Les patients ont été canulés dans notre service de réanimation ou dans un hôpital extérieur, puis transportés par l'UMAC (Unité Mobile d’Assistance Circulatoire). Avant d’envisager la mise en place d’une ECMO-vv, une séance de DV était systématiquement effectuée dans notre centre en l’absence de contre-indication et vivement encouragée pour les patients des centres extérieurs. Les critères pour la mise en place d’une ECMO-vv ont déjà été publiés. Les critères pour la réalisation de DV sous ECMO-vv étaient 1 / une hypoxémie persistante définie par SpO2