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Orientadores: Maria Elena Guariento, André Fattori Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas Resumo: Introdução: Cresce no Brasil e no mundo a prevalência e o impacto das doenças crônicas não transmissíveis. O rápido envelhecimento da população brasileira está associado a esse crescimento e dificulta a efetiva prevenção e tratamento destas doenças e de suas complicações, levando, consequentemente, à perda de autonomia e de qualidade de vida. Entre essas doenças estão as doenças pulmonares crônicas. Numa projeção para as próximas décadas as doenças pulmonares crônicas estarão entre as cinco principais causas de anos de vida perdidos por morte precoce e por incapacidade. O tabagismo aumenta o risco das doenças pulmonares crônicas no adulto e, sobretudo no idoso agrava as alterações fisiológicas próprias do envelhecimento. Uma vez que a doença pulmonar crônica e o tabagismo participam significativamente de um quadro clínico pior, é interessante estudar sua relação com a síndrome da fragilidade, um evento biológico associado à maior vulnerabilidade de agentes estressores e comprometimento da homeostase, principalmente em faixas etárias mais avançadas. Objetivo: Este estudo objetivou investigar a prevalência de doença pulmonar crônica referida em amostra de idosos comunitários e sua relação com tabagismo, índice de massa corporal, sintomas depressivos e fragilidade e seus indicadores. Métodos: Trata-se de um estudo observacional e transversal, de base populacional, do qual participaram 2.315 idosos, com 65 anos e mais. Os dados foram obtidos em seis cidades brasileiras, localizadas nas regiões Norte, Nordeste, Sudeste e Sul, mediante recrutamento feito em domicílios localizados em setores censitários sorteados ao acaso, conforme plano amostral definido previamente, no período de 2.008 e 2.009. Avaliou-se doença pulmonar crônica referida, tabagismo atual e pregresso, bem como o fenótipo de fragilidade, segundo Fried et al, 2.001, em ambos os grupos (com e sem auto relato de doença pulmonar crônica. Constituíram-se quatro grupos para comparação: com autorrelato de doença pulmonar, com e sem tabagismo, separadamente; e outros dois sem o autorrelato de doença pulmonar, também com a presença ou não de tabagismo. As variáveis categóricas foram submetidas à análise de frequência absoluta e percentual. Para comparação das principais variáveis categóricas foram utilizados os testes de qui-quadrado ou exato de Fisher para valores esperados menores que cinco e o teste de Mann-Whitney para comparação de variáveis numéricas entre dois grupos. Para estudar os fatores associados com a presença de doença pulmonar crônica referida foi utilizada a análise de regressão logística univariada e multivariada, com critério stepwise de seleção das variáveis. Para verificar a associação entre doença pulmonar crônica referida e fragilidade, a variável "doença pulmonar crônica" foi selecionada como variável independente. O nível de significância adotado foi de 5% (p

Orientador: Lair Zambon Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas Resumo: Os resultados terapêuticos globais do carcinoma de pulmão não pequenas células em estádio avançado são bem limitados. A imunoterapia com células dendríticas foi desenvolvida como uma nova estratégia para o tratamento de câncer de pulmão. O objetivo deste estudo foi avaliar a viabilidade, segurança e respostas imunológicas em pacientes com carcinoma de pulmão não pequenas células tratados com vacina autóloga de células dendríticas maduras pulsadas com antígenos. Cinco pacientes HLA-A2 com carcinoma de pulmão não pequenas células inoperável (estádio III ou IV) foram selecionados para receber duas doses de 5 x 107 de células dendríticas administradas por vias subcutânea e intravenosa, duas vezes em intervalos de duas semanas. A segurança, tolerabilidade e respostas imunológica e tumoral à vacina foram avaliadas pela evolução clínica e laboratorial, ensaio de linfoproliferação e critérios de RECIST, respectivamente. A dose utilizada para a imunoterapia demonstrou ser segura e bem tolerada. O ensaio de linfoproliferação mostrou uma melhora na resposta imune específica após a imunização, com uma resposta significativa após a segunda dose (p = 0,001). Esta resposta não foi persistente e houve uma tendência à redução após duas semanas da segunda dose da vacina. Dois pacientes apresentaram uma sobrevida quase duas vezes maior que a média esperada e foram os únicos que expressaram os antígenos tumorais HER-2 e CEA Apesar do pequeno tamanho da amostra, os resultados sobre o tempo de sobrevida, resposta imune, segurança e tolerabilidade, combinado com os resultados de outros estudos, são animadores para a condução de um estudo clínico com doses múltiplas em pacientes com câncer de pulmão que foram submetidos a tratamento cirúrgico, seguindo as diretrizes do Cancer Vaccine Clinical Trial Working Group Abstract: Overall therapeutic outcomes of advanced non-small-cell lung cancer (NSCLC) are poor. The dendritic cell (DC) immunotherapy has been developed as a new strategy for the treatment of lung cancer. The purpose of this study was to evaluate the feasibility, safety and immunologic responses in use in mature, antigen-pulsed autologous DC vaccine in NSCLC patients. Five HLA-A2 patients with inoperable stage III or IV NSCLC were selected to receive two doses of 5x107 DC cells administered subcutaneous and intravenously two times at two week intervals. The safety, tolerability and immunologic and tumor responses to the vaccine were evaluated by the clinical and laboratorial evolution, lymphoproliferation assay and RECIST's criteria, respectively. The dose of the vaccine has shown to be safe and well tolerated. The lymphoproliferation assay showed an improvement in the specific immune response after the immunization, with a significant response after the second dose (p = 0.001). This response was not long lasting and a tendency to reduction two weeks after the second dose of the vaccine was observed. Two patients had a survival almost twice greater than the expected average and were the only ones that expressed HER-2 and CEA together. Despite the small sample size, the results on the survival time, immune response, and safety and tolerability, combined with the results of other studies, are encouraging to the conduction of a large clinical trial with multiples doses in patients with early lung cancer who underwent surgical treatment, following the guidelines of the Cancer Vaccine Clinical Trial Working Group Doutorado Clínica Médica Doutor em Ciências

Orientadores: Lair Zambon, Ilma Aparecida Paschoal Tese (doutorado) - Universidade EStadual de Campinas, Faculdade de Ciencias Medicas Resumo: Objetivos: O desenvolvimento da DPOC e a alteração da função pulmonar ocorrem em apenas 15% dos fumantes regulares. Este fato sugere que fatores genéticos contribuem para o desenvolvimento desta doença. As Glutationa S-Transferase (GST) são uma família de enzimas que protegem contra o estresse oxidativo e sua agressão ao epitélio pulmonar. O propósito deste estudo é determinar a influência das GST no desenvolvimento da DPOC em uma população brasileira. Método: 151 pacientes com DPOC foram incluídos em dois centros de referência de Pneumologia no Brasil, Estado de São Paulo. Amostras de sangue periférico foram coletadas para realização da PCR e determinação dos genótipos da GSTP1, GSTT1 e GSTM1. 178 doadores de sangue não-tabagistas e 168 pacientes com carcinoma pulmonar, tabagistas, constituíram os grupos controle. A análise estatística incluiu a regressão logística multivariada para exclusão de fatores de confusão. Resultados: Todos os pacientes eram portadores doença moderada, grave ou muito grave, conforme as diretrizes da Iniciativa Global para a DPOC (GOLD). Não houve significância na análise da GSTP1 e GSTM1 para o risco de DPOC. No entanto, obteve-se uma alta prevalência da nulidade da GSTT1 no grupo portador de DPOC, com uma razão das chances de 3,3 em relação ao grupo-controle de doadores de sangue (IC95%: 1.93-5.67) e 4,2 em relação ao grupo-controle de portadores de carcinoma (IC95%: 2.33-5.57). A nulidade da GSTT1 esteve ainda correlacionada com estádios mais graves da DPOC (p=0,0484). Conclusões: Concluímos que a ocorrência da nulidade da GSTT1 está altamente relacionada com o risco de DPOC na população brasileira estudada, e com a gravidade da obstrução de fluxo aéreo nestes pacientes Abstract: Background: The development of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and lung function decline only occur in 15% of heavy smokers. This fact suggests a genetic predisposition to this pathology. The Glutatione S-Transferase (GST) are a family of enzymes that protect against oxidative stress detoxifying many substances of tobacco smoke. The purpose of this study is to determine the influence of the GST in the development of COPD in a Brazilian population. Methods: 151 patients with COPD were enrolled at two centers of Lung Health in São Paulo State, Brazil. Blood samples were collected to perform PCR determination of GSTP1, GSTT1 and GSTM1 genotypes. 178 blood donors (nonsmokers) and 168 lung cancer patients (smokers) constituted the control groups. Multiple logistic regression was used to adjust for confounding factors. Results: All COPD patients had moderate, severe or very severe disease, according to the Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD). There was no difference in the frequency of GSTP1 and GSTM1 polymorphisms between COPD and control cases. However, there was a high prevalence of null GSTT1 in the COPD group, with an adjusted odds ratio (adjORs) of 3.3 when compared to the blood donor group (95%CI: 1.93-5.67) and 4.2 when compared to the lung cancer group (95%CI: 2.33-5.57). The GSTT1 null genotype was also correlated with more severe stages of COPD (p=0.0484). Conclusions: We conclude that GSTT1 is associated with higher risk of COPD development in this Brazilian population, and also with the severity of airflow obstruction seen in these patients Doutorado Clínica Médica Doutor em Clínica Médica

Orientador: Emerson Elias Merhy Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias Medicas Doutorado Saúde Coletiva Doutor em Saúde Coletiva

Orientador: Maria Rita de Camargo Donalisio Cordeiro Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias Medicas Resumo: Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) é aquela que acomete o paciente fora do ambiente hospitalar ou que surge nas primeiras 48 horas da internação. A pneumonia é uma doença grave associada a significativa morbidade e mortalidade em adultos e sua taxa de mortalidade hospitalar vem crescendo, apesar dos avanços dos meios diagnósticos e terapêuticos. Neste contexto, o estabelecimento das características clínicas e microbiológicas da PAC, numa determinada região, pode trazer melhorias no seu manejo com impacto econômico e social. O objetivo deste estudo foi analisar os fatores de risco relacionados com o óbito e a evolução clínica da PAC, considerando-se o seu perfil microbiológico, sua relação com antecedentes epidemiológicos, vacinais e variáveis clínicas. Foi realizado um estudo descritivo prospectivo dos casos de PAC (61) em indivíduos maiores de 14 anos admitidos no Hospital Estadual Sumaré (HES), referência para atendimento hospitalar da microrregião de Sumaré, SP, no período de outubro de 2005 a setembro de 2007. Foi ajustado modelo de regressão logística múltipla, tendo-se como variável dependente evolução desfavorável, isto é, aqueles com internação maior que 10 dias, necessidade de internação em UTI ou óbitos. Não houve associação entre sexo, tabagismo, etilismo, passado vacinal ou presença de comorbidades com a evolução desfavorável do caso. Mudança de antibioticoterapia (RR = 2,22; IC 95%: 1,32 - 3,72), necessidade de fisioterapia respiratória (RR = 2,42; IC 95%: 1,21 - 4,87) e utilização de oxigenioterapia (RR = 2,40; IC 95%: 1,45 - 3,99) apresentaram associação com caso grave. Valores alterados de creatinina (p=0,05) e albumina (p=0,01) séricas foram identificados como fatores de risco relacionados com evolução desfavorável. A etiologia foi definida em 57,4% dos casos. O Streptococcus pneumoniae (19,7%) foi o agente de maior expressividade seguido da Chlamydophila pneumoniae (16,4%). Receberam alta hospitalar por cura, 80,3% dos pacientes e foram registrados três óbitos (4,9%). Embora a casuística deste estudo seja limitada, os achados demonstraram que o perfil microbiológico local reflete os apontados na literatura, e permitiram identificar a creatinina sérica e a albumina sérica como fatores de risco, possivelmente relacionados com evolução desfavorável da PAC na população estudada Abstract: Community Acquired Pneumonia (CAP) is the one which is contracted by the patient outside hospital environment or manifests itself in the first 48 hours after first being admitted in the facility. Pneumonia is a severe disease associated with high mortality and morbidity ratings in adults and these ratings have been increasing despite advancements in diagnostic and therapeutic techniques. In this context, establishing the clinic and microbiologic characteristics of CAP, in a certain region, may result in advancements in the handling of its economical and social impact. The objective of this study was to analyze the risk factors related to death in CAP¿s clinical evolution, to study its microbiologic factors, its epidemiologic and vaccination background and clinical variables, besides the cases evolution. A descriptive prospective study of CAP¿s cases (61) was conducted in individuals with more than 14 years of age, admitted in the Hospital Estadual de Sumaré (HES), a reference in hospital treatment in Sumarés micro region, SP, from October 2005 to September 2007. A multiple logistic regression model was adjusted, having as dependent variable unfavorable evolution (cases in which the hospitalization period was greater than 10 days or resulted in death). There was no association between gender, smoking, drinking, vaccination background or presence of comorbities in the unfavorable outcome of the cases. Changes in the antibiotic therapy (RR = 2.22; IC 95%: 1.32 3.72), necessity of respiratory physiotherapy (RR = 2.42; IC 95%: 1.21 4.87) and oxygen therapy (RR = 2.40; IC 95%: 1.45 3.99) presented association with severe cases. The etiology was defined in 57.4% of the cases. Streptococcus pneumoniae (19.7%) was the agent with the highest expressiveness, followed by Chlamydophila pneumoniae (16.4%). The percentage of patients discharged after being cured was 80.3 % and three deaths were registered (4.9%). Although this studyys casuistry was limited, the findings demonstrated that the local microbiologic profile reflects those in medical literature, and allowed the identification of blood creatinine (p=0.05) and albumin (p=0.01) as risk factors related to unfavorable evolution in CAP concerning the studied population Mestrado Epidemiologia Mestre em Saúde Coletiva

Orientador: Lair Zambon Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias Medicas Resumo: A maioria dos carcinomas de pulmão não pequenas células (CPNPC) em estádios avançados com mutações ativadoras (deleções do exon 19 ou a mutação L858R do exon 21) do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) respondem inicialmente, aos medicamentos gefitinib e erlotinib, que são inibidores da tirosina quinase (TKIs) do EGFR. Porém em uma média de 6-12, meses esses tumores desenvolvem resistência adquirida aos TKIs do EGFR. Dois mecanismos de resistência ao gefitinib/erlotinib explicam porque os CPNPC com mutações do EGFR se tornam resistentes aos TKIs: mutações de resistência secundária e um sistema de "troca de oncogenes". A mutação T790M-EGFR secundária ocorre em 50% dos pacientes com mutação no EGFR com resistência adquirida aos TKIs do EGFR, e em in vitro esta mutação T790M-EGFR inativa a hipersensitividade das mutações ativadoras do EGFR ao gefitnib ou erlotinib. Outras mutações de resistência secundárias (D761Y, L747S, A854T) são raras. Um outro mecanismo de resistência é a amplificação adquirida do oncogene MET, que ocorre em mais ou menos 20% do pacientes resistentes ao gefitinib/erlotinib e, em metade destes casos, em conjunção com T790M. O MET ativa sinais de sinalização que contornam o EGFR inibido, gerando um sistema de "troca de oncogenes" nesses tumores. Esses dados pré-clinicos relevantes aos CPNPCs com o EGFR mutado e resistência ao gefitinib ou erlotinib levaram ao desenvolvimento de experimentos clínicos com novos inibidores do EGFR que inibem "in vitro" a mutação T790M-EGFR (HKI-272, XL-647, BIBW-2992 e PF00299804), e inibidores de MET mais TKIs do EGFR em combinação. Neste trabalho: 1) Agrupamos e resumimos os dados dos experimentos clínicos prospectivos com o gefinitib em pacientes com o EGFR mutado. Mais de 80% dos pacientes com deleções do exon 19 ou a mutação L858R do EGFR tiveram resposta radiográfica, com sobrevivência livre de progressão de 7,7 a 12,9 meses nos estudos identificados, e sobrevivência geral acima de 15 meses; 2) Usamos células CPNPC com mutações do EGFR para identificarmos a molécula pró-apoptótica BIM como o efetor principal da apoptose induzida pelos TKIs do EGFR; 3) Caracterizamos a mutação resistente ao gefinitib EGFR-L858R-L747S, e determinamos que L858R-L747S apresenta um padrão de resistência menos acentuado ao gefitinib do que o observado com L858R-T790M; e 4) Avaliamos os efeitos do erlotinib em pacientes com CPNPC EGFR mutado e resistência ao gefitinib, caracterizando a correlação da resposta radiográfica e clínica com os mecanismos conhecidos de resistência ao TKIs do EGFR (as mutações de resistência secundárias T790M e L747S, e a amplificação do MET). A maioria (mais de 83%) dos pacientes resistentes ao gefitinib tiveram progressões radiográficas nos primeiros 2 a 4 meses de exposição ao erlotinib 150 mg/dia. Isto é consistente com nossas observações pré-clínicas, indicativas de que a maioria dos tumores resistentes ao gefitinib possui predominantemente T790M e/ou amplificações do MET, que são resistentes tanto ao gefitinib quanto erlotinib. Pesquisas pré-clínicas e experimentos clínicos futuros do CPNPC com EGFR mutado têm o potencial de melhorar os resultados do tratamento clínico de pacientes com essas mutações somáticas. Abstract: Most advanced non-small cell lung cancers (NSCLCs) with activating epidermal growth factor receptor (EGFR) mutations (exon 19 deletions or L858R) initially respond to the EGFR tyrosine kinase inhibitors (TKIs) gefitinib and erlotinib. However, over time (median of 6-12 months) most tumors develop acquired resistance to EGFR TKIs. Intense research in these NSCLCs has identified two major mechanisms of resistance to gefitinib/erlotinib: secondary resistance mutations and "oncogene kinase switch" systems. The secondary T790M mutation occurs in 50% of EGFR mutated patients with TKI resistance, and in vitro this mutation negates the hypersensitivity of activating EGFR mutations. Other secondary resistance mutations (D761Y, L747S, A854T) seem to be rare. The amplification of the MET oncogene is present in 20% of TKI-resistant tumors; however in half of the cases with this "oncogene kinase switch" mechanism the T790M is co-existent. The growing pre-clinical data in EGFR mutated NSCLCs with acquired resistance to gefitinib or erlotinib has spawned the initiation or conception of clinical trials testing novel EGFR inhibitors that in vitro inhibit T790M (HKI-272, XL-647, BIBW-2992 and PF00299804), and MET inhibitors in combination with EGFR TKIs. In this work we: 1) Pooled and summarized data from prospective clinical trials of gefitinib for EGFR mutated patients. More than 80% of patients with exon 19 deletions or the L858R EGFR mutation attained a radiographic response with progression-free survival of 7.7 to 12.9 months in the identified studies, and overall survival exceeding 15 months; 2) Identified the pro-apoptotic molecule BIM as the main effector of EGFR TKI-induced apoptosis using NSCLC cell lines with EGFR mutations; 3) Characterized the L858R-L747S gefitinib-resistant mutation, and demonstrated that L858R-L747S has a partial resistance pattern when compared to L858R-T790M; and 4) Evaluated the effects of erlotinib in EGFR mutated NSCLC with resistance to gefitinib while characterizing the correlation of response and resistance to this approach to the known mechanisms of resistance to EGFR TKIs (the secondary mutations T790M and L747S, and the amplification of MET). Our clinical observation was that the majority (over 83%) of the gefitinib-resistant patients given erlotinib 150 mg/day had radiographic progression within the first 2 to 4 months of exposure. This is consistent with our pre-clinical observations, since we expected gefitinib-resistant tumors to predominantly harbor T790M and/or MET amplification, which are cross-resistant to both gefitinib and erlotinib. Ongoing pre-clinical and clinical research in EGFR mutated NSCLC has the potential to significantly improve the outcomes of patients with these somatic mutations. Doutorado Clínica Médica Doutor em Clínica Médica

Orientadores: Lair Zambon, Carmen Silvia Passos Lima Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias Medicas Resumo: A citocromo P- 450 1A1 (CYP1A1) é uma importante enzima do metabolismo carcinogênico, em virtude da regulação polimórfica, a CYP1A1 é um marcador genético promissor para susceptibilidade de certas malignidades, particularmente o câncer de pulmão (CP). A primeira variação detectada (chamada de m1 ou *2A) foi a transição de T?C no exon 7 com 1194pb, criando um sítio de clivagem para a enzima MspI. Esta alteração foi mais prevalente em Asiáticos do que em Caucasóides. Os genes GSTM1, GSTT1 e GSTP1 vem sendo estudados extensivamente em relação ao CP, pois estão relacionados com a perda completa ou redução da atividade de certos xenobióticos metabolizados por enzimas. O genótipo variante Val/Val do gene GSTP1*B tem uma maior atividade para com o epóxido diol hidrocarbono e BPDE, portanto um menor potencial de detoxificação, resultando em um grande risco para o câncer. O objetivo deste estudo foi analisar a susceptibilidade dos genes polimórficos para o risco em CP e a correlação dos genótipos com as interações das variáveis clínicas. Para cumprir tais objetivos, o DNA genômico de 200 pacientes com CP e 264 doadores de sangue (controles), foram analisados por meio da reação em cadeia da polimerase (PCR) e digestão enzimática. Freqüências similares da deleção homozigótica dos genes polimórficos isolados GSTM1 (45,5% vs 48,1% p= 0,14), GSTT1 (13,5% vs 12,9% p=0,54), GSTM1/T1 ambos nulos (6,0% vs 4,9% p=0,83), da variante Val/Val do gene GSTP1 (12,5% vs 11,4% p=0,87) e da variante CYP1A1*2A (5,5% vs 3,4% p= 0,69) foram observadas em pacientes e controles. Não foram observadas diferenças significativas entre as freqüências de todos estes genótipos. Os resultados sugerem que os genótipos isolados e combinados não influenciaram o risco para CP, mas podemos sugerir que na população Afro-Brasileira estudada, há indícios de uma associação dos genótipos hetero/ variante do gene CYP1A1*2A e GSTs possam levar a uma maior susceptibilidade para o CP Abstract: Cytochrome P-450 A1 (CYP1A1 ) is an important enzyme of carcinogen metabolism. Due to polymorphic regulation, CYP1A1 is a biomarker of genetic susceptibility to certain malignancies, especially lung cancer (LC). The first detected variation, named m1 or *2A, was a T-to-C transition in exon 7, with 1194bp, which produced a breakage point for the MspI enzyme. Originally, more Asians than Caucasians presented with LC. Intensive studies have shown that GSTM1, GSTT1 and GSTP1 genes are related to LC, which may lead to whole loss or certain hazard reduction. The GSTP1 Val/Val variant genotype has a strong activity, especially along with hydrocarbon diol epoxide and BPDE, leading to detoxification potency. The purpose of this study was to analyze the susceptibility of polymorphism genes to LC risk and the correlation of genotypes with clinical variations. In order to achieve these objectives, the genomic DNA of 200 patients with LC and 264 blood donors (controls) were analyzed through PCR and enzymatic digestion. Similar frequencies of homozygotic deletion of polymorphic isolated genes were observed in patients and controls, as follows: GSTM1 (45.5% vs 48.1%, p= 0.14), GSTT1 (13.5% vs 12.9%, p= 0.54), GSTM1/T1 both null (6.0% vs 4.9%, p= 0.83), GSTP1 gene Val/Val variant (12.5% vs 11.4%, p= 0.87) and the CYP1A1*2A variant (5.5% vs 3.4%, p= 0.69). The differences observed among the frequencies of all combined genotypes were not significant. The final results suggested that isolated and combined genotypes did not influence LC risk; on the other hand, there is a high susceptibility for LC in African-Brazilian people with CYP1A1*2A and GSTs hetero/variant genotype Mestrado Clínica Médica Mestre em Clínica Médica