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National audience

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Dans la rencontre clinique avec le médecin spécialisé, consulté comme expert de la maladie, le malade (et/ou son entourage) revendique aussi une forme d’expertise de sa condition. Des caricatures de rencontres (la science contre le vécu, tous deux hypostasiés) ne sont pas rares dans cette confrontation d’expertises, et fournissent le prétexte à notre proposition : de part et d’autre, la bonne disposition de la clinique est de se défaire de l’expertise, pour se risquer dans une expérimentation commune. Nous essayerons de donner une justification théorique à cette proposition, et des implications pratiques.

La communication envisage les questions éthiques qui sont posées par le stockage et l'utilisation de données de santé sous forme de données massives, et notamment l'impact sur la décision médicale.

Alors que l'expérience individuelle du clinicien fait l'objet de nombreuses critiques, celle du patient est l'objet de toutes les attentions : patients experts de l'éducation thérapeutique, patients standardisés des ECOS, mais aussi patients victimes du Levothyrox. Néanmoins, son premier accueil fait le quotidien de la clinique. Est-ce que le médecin s'en distrait ou s'en instruit? Comment une expérience vécue peut-elle devenir source d'une connaissance? Si l'expérience vécue est la toile de fond de l'expertise du patient, n'est-elle pas pourtant fragile au point de nécessiter l'intervention du médecin "exégète" des symptômes dont le sens n'est pas clair pour le malade (Canguilhem)? Le médecin malade n'a-t-il pas besoin d'un autre médecin pour être bien soigné? En son temps, Wittgenstein prévenait qu'avec " le concept d'expérience vécue (...) nous nous figurons qu'ici nous prenons pied sur la terre ferme de l'origine, plus profond que toutes les méthodes (...) ". En réalité, ce terme a " une signification floue au plus haut point. Il se rapporte en fait à une quantité énorme de cas spéciaux, mais cela ne les rend pas plus fermes, cela les rend seulement plus fuyants ". D'un autre côté, s'il est "impossible d'annuler dans l'objectivité du savoir médical la subjectivité de l'expérience vécue du malade (Canguilhem), nous nous trouvons devant une difficulté : que faire de l'expérience des patients? Nous proposerons une piste pour la lever, qui fait entrer médecin et malade dans une pratique d'expérimentation.

International audience; Il est admis depuis longtemps outre-Atlantique que les professionnels de santé, infirmiers, sages-femmes et médecins doivent acquérir ce qui se nomme des « compétences éthiques » (Agea, Buxton). Bien entendu, les moyens d’y parvenir ont fait débat, et les spécialistes de la pédagogie par la simulation ont évalué positivement un certain nombre de modalités, le principal élément limitant étant le montant de l’investissement nécessaire pour parvenir à leurs objectifs. Dans cette communication je me propose dans un premier temps de répondre à la question posée : « Qu’attendre de la simulation pour la formation éthique des médecins ? » à partir d’une revue bibliographique qui ne rapporte malheureusement que des expériences étrangères. Dans un second temps j’ajouterai quelques réflexions personnelles.

Clinical medicine is home to a very experiment. Its native point is the experience of a patient whosesuffering body led him to rely on someone else to send him a request. The doctor perceives anddecodes physical marks and linguistic indices, integrates them into a construction involvingimagination and understanding: a singular situation is being investigated through an experience thatinterweaves all the degrees of knowledge, from the most sensitive to the more theoretical ones.Making a diagnosis, proposing and leading a therapy requires not only science but also rhetoric.Expertise arises from repeated experimentations. They confront to the real and force to articulate bodyand language, knowledge and feelings, needs and desires, cure and care: vulnerable as everypractice, clinical medicine is said in crisis. The epistemological status of medicine, the medicalgovernment of bodies and souls, the nature of what is offered, the distribution of knowledge, are themain topics being called into question. Evidence-based medicine, individualization of care,empowerment and expert patients, and all processes engaged to strengthen the clinical practice mayhowever further compromise it. A critical reappraisal of clinical medicine and its aporia led us toaddress the key issues of practical medicine, and to return to its roots: medicine is a tekhnē, whichassumes to exercise reflective judgment, practical reasoning, expanded aesthesia, and entanglesimpersonal science and delicate attention to the individual. The thesis provides a comprehensiveaccount of three fundamental dimensions of clinical medicine: aesthetics, erotics and ethics. Clinicalpractice appears to be the real laboratory for medicine., La clinique médicale est le lieu d’une expérience. Son point originaire est l’expérience vécue par un malade dont le corps souffrant le conduit à s’en remettre à un autre pour lui adresser une demande. Le médecin perçoit et déchiffre des traces, corporelles et langagières, les intègre dans une construction qui mobilise imagination et entendement : une situation singulière fait l’objet d’une enquête, expérience qui entrelace tous les degrés de la connaissance, des plus sensibles aux plus théoriques. Formuler un diagnostic, proposer et conduire une thérapie : la rhétorique se mêle à la science. L’expérience experte s’acquiert par l’instruction reçue d’expérimentations particulières et répétées. Elles confrontent au réel et forcent à articuler corps et parole, savoirs et affects, besoins et désirs, traitement et soins : vulnérable comme tout agir pratique, la clinique médicale est en crise. Sont en question le statut épistémologique de la médecine, son pouvoir de gouvernement des corps et des esprits, la nature de ce qui est offert, la distribution des savoirs. La mouvance Evidence-based medicine, l’individualisation des soins, l’empowerment et les patients-experts, et tous les procédés visant à consolider la pratique risquent cependant de la fragiliser davantage. L’analyse critique de la clinique et des apories qui la traversent conduit à en ressaisir les lignes de force, à revenir à ses racines : la médecine est une tekhnē, qui suppose pour s’exercer un jugement réfléchissant, un raisonnement pratique, une esthésie élargie, la science impersonnelle et l’attention délicate au particulier. En l’abordant sous les angles de l’esthétique, de l’érotique et de l’éthique de ses vertus, la thèse dégage les coordonnées fondamentales d’une clinique qui apparaît comme le laboratoire véritable de la médecine.

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Les évolutions contemporaines de la médecine, technologiques ou managériales, numériques ou politiques, sapent les conditions d’une médecine authentiquement clinique : il importe alors d’en dégager les lignes de force qui ont traversé les âges, pour déterminer ce que nous voulons vraiment pour demain. Dans sa réflexion sur l’activité clinique du médecin (du soignant ?), Jean-Christophe Weber donne ainsi corps à une éthique du tact.

Le clinicien immergé dans une pratique voit ses valeurs de métier se heurter à des injonctions qui les malmènent. Ne convient-il pas, pour résister au détricotage qui carbonise les meilleures volontés, de radicaliser sa pratique ? Radicaliser, c’est plonger vers les racines solides qui restent indifférentes aux turbulences du moment. Je tenterai de décrire ce qu’est une pratique médicale radicalisée.

Comme notre marcheur présidentiel déclare à l’envi qu’il a adopté et qu’il cultive la bienveillance comme « règle de vie » qui s’applique aussi bien aux relations qu’il entretient avec les grands de ce monde qu’au souci de la planète terre, revenir sur cette notion semble de bon aloi à l’heure où les plus volontaristes déterminent leurs résolutions pour l’année 2018. Cette vertu généreuse à l'égard de l'humanité, cette qualité d'une volonté qui vise le bien et le bonheur d'autrui, cette disposition particulièrement favorable à l'égard d’autrui, pour reprendre les définitions du dictionnaire, se trouve ainsi mise en vedette. S’agit-il réellement d’un virage dans la morale politique ?

International audience; La technè médicale est l ’art de faire jouer ensemble raison, émotions et affects, mais aussi savoirs experts et connaissances tacites, puis de les intégrer dans des gestes et des paroles capables de déterminer une trajectoire sans garantie de réussite. Cette technè,où toujours règnent le fragile et le flou, est très précaire. Il n’en reste pas moins que son pouvoir est indissociable de sa condition. Car il faut préserver l ’efficace de la technè malgré sa précarité ; s’attaquer à l ’une risque de faire perdre l ’autre.

On ne confond généralement pas, dans les jeux de langage, l’expérience vécue (par le malade souffrant) et l’expérience acquise (du praticien chevronné). La configuration du patient-expert bouscule ce confort et soulève un certain nombre de questions : Peut-il résulter un savoir (transmissible) d’une expérience vécue ? L’expertise du patient se situe-t-elle dans le registre de la connaissance, ou des capacités d’agir ? N’y a-t-il pas aussi une expérience vécue par le médecin et une expérience acquise par le malade ? Peut-on s’avancer au point de décrire l’être malade comme une pratique ? Le détour par l’expérimentation pourra peut-être éclairer notre lanterne.

National audience; Canguilhem proposait que celui que le malade peut appeler « mon médecin », c’est celui qui accepte ordinairement de se laisser instruire par l’expérience vécue du patient. Par contraste, Foucault affirmait que « la clinique est une certaine manière de disposer la vérité déjà acquise ». En partant de la rencontre clinique, nous examinerons dans quelles conditions émerge un savoir inédit. La notion d’expérimentation nous servira de fil rouge.

National audience; L'auteur présente son point de vue sur les enjeux éthiques de la formation des étudiants en médecine aux humanités médicales au Colloque national du Collège des Humanités médicales (Strasbourg 22-24 juin 2017)

National audience; Les évolutions contemporaines de la médecine, technologiques ou managériales, numériques ou politiques, sapent les conditions d’une médecine authentiquement clinique : il importe alors d’en dégager les lignes de force qui ont traversé les âges, pour déterminer ce que nous voulons vraiment pour demain. Tel est le but de ce livre, qui repart de l’expérience fondamentale du clinicien : la consultation. De quoi est faite la consultation ? Quelle crise affronte le thérapeute, quelle réalité délimite son champ d’action ? Comment intègre-t-il le principe d’incertitude? Quelle est la tension entre la créativité de l’intelligence pratique et le refuge dans la standardisation ? Refusant la dichotomie stérile entre science et art, l’auteur décrit la clinique comme un ensemble de gestes et de paroles ajustés à une situation singulière, et élabore une conception de l’éthique comme tact. Le traitement du corps est indissociable de l’accueil de la parole, comme sont indissociables l’absence de garantie et la confiance, ainsi que l’autonomie du patient et la liberté du médecin.

La pratique de la médecine clinique peut être décrite comme une succession de décisions qui prêtent à conséquences.Dans la phase d’élaboration du diagnostic,ces décisions sont autant de jugements qui portent sur l’existence,plus ou moins probable,d’une ou de plusieurs maladies.Nous nous intéressons ici à la phase thérapeutique,où la conclusion de la décision est l’action:traiter ou ne pas traiter, employer tel ou tel procédé, intervenir sur le champ ou non.Ces décisions, petites ou grandes,prêtent à conséquence car l’action médicale modifie–parfois de manière irréversible–le devenir de la personne qui a sollicité les compétences,le savoir-faire et l’expérience du médecin. L'article examine les promesses et les limites de la médecine personnalisée et de médecine centrée sur la personne.

Réduite à son os, la pratique médicale est une rencontre singulière qui rassemble, le plus souvent dans un espace-temps spécifique et délimité –ici, nous ne parlerons que de l’hôpital - , un animal politique qui dispose du langage, un corps parlant, – un humain donc qui souffre et demande de l’aide, et un autre humain, femme ou homme de métier qui met au service du premier ses compétences et sa sollicitude, et qui a fait serment de placer les intérêt du souffrant au-dessus de tous les autres. Cette rencontre mobilise des registres très hétérogènes : science, corps, langage, normes, émotions, etc. Schématisée à l’extrême, la description de la clinique sous l’angle des actions du médecin est celle d’une succession de décisions débouchant sur des gestes à visée thérapeutique et plus largement de soin. Ces décisions font intervenir ensemble des connaissances (savoirs scientifiques et d’expériences), des argumentations, un dialogue, de façon à articuler une situation contingente avec des règles plus générales. La pratique médicale est l’art de nouer tout cela, de l’intégrer avec tact dans des gestes et des paroles qui déterminent une trajectoire - diagnostic et thérapie - sans garantie de réussite a priori, car le médecin ne sait pas « à l’avance où passe la limite entre le nocif, l’innocent et le bienfaisant ». La fragilité inhérente à toute pratique affecte aussi la médecine. Elle est irréductible car le destinataire de la pratique médicale est l’individu, tel homme, et non pas l’homme en général . Si la science médicale a supposé pour se constituer « la mise entre parenthèses du malade », la pratique clinique requiert, pour y faire retour, de mettre entre parenthèses, sans la répudier, l’objectivité de son savoir . « Le souci de l’individualité souffrante, qui en constitue la raison d’être et la source, doit rester le cœur [de la médecine]. » Comme toute pratique, celle de la médecine « suppose des normes d’excellence, d’obéissance à des règles, ainsi que la réalisation de biens », dont les biens internes « ne peuvent être identifiés et reconnus » qu’en y participant . Certaines qualités sont requises pour que la pratique s’accomplisse « dans les règles de l’art », et les institutions (ici, nous nous intéresserons à l’hôpital) sont les terreaux où se cultivent, ou au contraire se défont, ces qualités. Nous entendons montrer la place centrale pour la pratique médicale de la phronesis (§1), adaptée à la clinique du cas (§2) et supposant de l’expérience (§3), avant d’indiquer en quoi l’institution hospitalière, quand elle adopte de nouvelles règles de gouvernance, déconstruit le terreau nécessaire à son épanouissement (§4).

Canguilhem proposait que celui que le malade peut appeler « mon médecin », c’est celui qui accepte ordinairement de se laisser instruire par l’expérience vécue du patient. Par contraste, Foucault affirmait que « la clinique est une certaine manière de disposer la vérité déjà acquise ». En partant de la rencontre clinique, nous examinons dans quelles conditions émerge un savoir inédit. La notion d’expérimentation nous sert de fil rouge.