Search

Recanalization of the occluded cephalic vein - permanent acces to the bloodstream for hemodialysis purposes

INTRODUCTION AND AIMS: To estimate volume status in maintenance haemodialysis (HD) patients by cardio-thoracic ratio (CTR) method, serum level of N-terminal brain natriuretic peptide (NTpro-BNP), colapsibility index (CI) of inferior vena cava method and by multifrequency bioimpendance analysis (BIA). We also wanted to make a correlation of these methods and to perform a dry weight correction according to the multifrequency BIA results of patient's volume status. According to that intervention we expected to decrease a number of patients with symptomatic intradialytic hypotension (IDH). METHODS: 128 patients on maintenance HD were tested for eligibility in Clinical Hospital Center Rijeka, Croatia, and 65 of them were enrolled in the study. According to the frequency of IDH patients were divided in two groups: 38 patients with frequent symptomatic IDH, and 27 patiens without frequent symptomatic IDH. Volume status was estimated in all patients by four methods: CTR, NTpro-BNP, multifrequency BIA and CI of inferior vena cava, at the beginning of the study and after six months. During a follow up period, dry weight of the patients was corrected by multifrequency BIA after one and three months, respectively. Results of volume status estimated by all four methods were correlated, and also was a frequency of symptomatic IDH and the beginning and at the end of the study. RESULTS: The mean age of the patiens was 64, 98 ± 11, 73 years, range from 38 to 85 years, and 35 (53, 85%) were men. The most common underlying renal disease was diabetic nephropathy in 19 (29%) patients. Comparative analysis of the volume status estimation by CTR, multifrequency BIA, IK of inferior vena cava, and NTproBNP indicated a significant correlation (at the beginning of the study and after six months). The number of symptomatic IDH in 38 (58%) patients decreased to the 11 (17%) patients at the end of follow up (p

Peritoneal dialysis catether placement using an regional anesthesia technique: ultrasound-guided transversus abdominis plane block

Serum levels of soluble intracellular adhesion molecule-1 and omentin-1 predict cardiovascular death in patients with subclinical atherosclerosis on maintenance hemodialysis

Correlation of residual renal function with MIS score, nutritional status and cardiovascular risk factors in peritoneal dialysis patients: a Croatia nationwide multicentre study

There is a high incidence of cardiovascular morbidity and mortality among patients with chronic kidney disease (CKD) and malnutrition is a powerful predictor of cardiovascular morbidity and mortality in this population of patients. A multitude of factors related to CKD and renal replacement therapy can affect the nutritional status of CKD patients and lead to the development of malnutrition. In patients with CKD, protein energy wasting (PEW) is a condition that is distinct from undernutrition and is associated with inflammation, increased resting energy expenditure, low serum levels of albumin and prealbumin, sarcopenia, weight loss and poor clinical outcomes. Nutritional and metabolic derangements are implicated for the development of PEW in CKD and leading to the development of chronic catabolic state with muscle and fat loss. Prevention is the best way in treating PEW. Appropriate management of CKD patients at risk for PEW requires a comprehensive combination of strategies to diminish protein and energy depletion, and to institute therapies that will avoid further losses. The mainstay of nutritional treatment in MHD patients is nutritional counselling and provision of an adequate amount of protein and energy, using oral supplementation as needed. Intradialytic parenteral nutrition and total enteral nutrition should be attempted in CKD patients who cannot use the gastrointestinal tract efficiently. Other strategies such as anemia correction, treatment of secondary hyperparathyroidism and acidosis, delivering adequate dialysis dose can be considered as complementary therapies in CKD patients. Multidisciplinary work of nephrologists, gastroenterologist and dietician is needed to achieve best therapeutic goals in treating CKD patients with PEW.

Influence of nutritional status on anemia treatment in Croatian peritoneal dialysis patients

Preporuke za praćenje, prevenciju i liječenje proteinsko-energetske pothranjenosti u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti

There is a high incidence of cardiovascular morbidity and mortality among patients with chronic kidney disease (CKD) and malnutrition is a powerful predictor of cardiovascular morbidity and mortality in this population of patients. A multitude of factors related to CKD and renal replacement therapy can affect the nutritional status of CKD patients and lead to the development of malnutrition. In patients with CKD, protein energy wasting (PEW) is a condition that is distinct from undernutrition and is associated with inflammation, increased resting energy expenditure, low serum levels of albumin and prealbumin, sarcopenia, weight loss and poor clinical outcomes. Nutritional and metabolic derangements are implicated for the development of PEW in CKD and leading to the development of chronic catabolic state with muscle and fat loss. Prevention is the best way in treating PEW. Appropriate management of CKD patients at risk for PEW requires a comprehensive combination of strategies to diminish protein and energy depletion, and to institute therapies that will avoid further losses. The mainstay of nutritional treatment in MHD patients is nutritional counselling and provision of an adequate amount of protein and energy, using oral supplementation as needed. Intradialytic parenteral nutrition and total enteral nutrition should be attempted in CKD patients who cannot use the gastrointestinal tract efficiently. Other strategies such as anemia correction, treatment of secondary hyperparathyroidism and acidosis, delivering adequate dialysis dose can be considered as complementary therapies in CKD patients. Multidisciplinary work of nephrologists, gastroenterologist and dietician is needed to achieve best therapeutic goals in treating CKD patients with PEW., Bolesnici s kroničnom bubrežnom bolesti imaju visoku stopu pobolijevanja i smrtnosti od srčano-žilnih bolesti kojoj u velikoj mjeri pridonosi i pothranjenost. Razvoju pothranjenosti pridonosi niz čimbenika rizika povezanih sa samom bubrežnom bolesti, ali i s nadomještanjem bubrežne funkcije dijalizom. Proteinsko-energijsku pothranjenost (PEP) potrebno je razlikovati od samog pojma pothranjenosti. Povezana je s upalom, trošenjem energijskih zaliha u mirovanju, niskim serumskim vrijednostima albumina i prealbumina, gubitkom mišićne mase s gubitkom tjelesne mase ili bez gubitka tjelesne mase te lošim kliničkim ishodom. Uključuje prehrambene i metaboličke poremećaje koji se javljaju u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću, a dovode do razvoja stanja kroničnog katabolizma te gubitka mišićnog i masnog tkiva. Može biti prisutna i u adipoznih bolesnika, što se rijetko prepoznaje. Prevencija je najbolji pristup zbrinjavanju bolesnika. Potrebno je prepoznati bolesnike s povećanim rizikom od razvoja PEP-a i terapijski intervenirati. Prvi su koraci u liječenju nutritivno savjetovanje i promjene prehrambenih navika obavezno vodeći računa o unosu kuhinjske soli. Primjena enteralnih pripravaka sljedeći je korak u postizanju terapijskih nutritivnih ciljeva, nakon čega slijedi i intradijalitička parenteralna prehrana te u konačnici totalna parenteralna prehrana. Osim nutritivnih aspekata liječenja, nužno je istodobno liječiti i ostale probleme poput anemije, sekundarnog hiperparatiroidizma i acidoze uz osiguravanje odgovarajuće doze dijalize. Postizanje terapijskih ciljeva zahtijeva multidisciplinarni pristup, pri čemu se optimalni rezultati postižu suradnjom nefrologa, gastroenterologa i nutricionista.

Computerized tomography peritoneography as diagnostic tool in detection of "sweet hydrotorax" in the patient on peritoneal dialysis: case report

Effects of oral nutritional supplementation on nutritional parameters and lean tissue mass in patients on maintenance hemodialysis - artial results od international multicenter trial

Correlation on residual renal function with cardiovascular risk factors in peritoneal dialysis patients: a multicentre study

Introduction and Aims: Malnutrition is common in patients with end stage renal disease (ERSD) and adversely affects their prognosis. Also, anaemia is very common among ESRD on peritoneal dialysis (PD) and has been shown to be associated with increased mortality and hospitalization. The aim of this study was to investigate is there correlation between nutritional status and anaemia treatment in PD patients. Methods: In this study 190 PD patients (78 (41.05 %) females, 112 (58.95 %) males ; aged 57.35 ± 14.41 years ; on PD treatment for 24.96 ± 24.43 months) were included. Biomarkers reflecting anaemia (erythrocytes, haemoglobin (Hb), iron, mean corpuscular volume, total iron binding capacity) were measured. Also, erythropoietin weekly dose (IU) per kg of body weight (EPO_week) was calculated. To asses nutritional status Malnutrition inflammation score (MIS) was used. A lower MIS score denotes tendency towards a normal nutritional status and a higher score, however, is consider being an indicator of the presence of malnutrition elements. Results: The mean Hb level was 111.86±14.79 g/L and mean EPO_week was 44.5±48.12 IU. Statistically significant difference in MIS score between subjects with Hb lower then 110 g/L (N=77, 40.5%) and subjects with Hb higher or equal than 110 g/L (N=113, 59.5%) was found (4.54±3.54 vs. 3.02±2.54 ; p=0.014). Also, statistically significant correlations between MIS score and EPO_week was found (r=0.4392, p=

Introduction and aim. Mineral-bone disorder in patients on the maintenance hemodialysis (HD) manifests with numerous biochemical changes, especially those in parathyroid hormone (PTH), calcium (Ca), and phosphorus (P) serum levels. The aim of this study was to compare the efficacy of calcitriol and paricalcitol on the reduction of serum PTH levels, and incidence of hypercalcaemia and hyperphosphatemia in this patients group. Methods. We included HD patients in Department of Nephrology, Dialysis and Kidney Transplantation, Clinical Hospital Centre Rijeka, that started treatment with calcitriol or paricalcitol in the period from January 1, 2014, to December 31, 2014. Patients were divided into 2 groups: those treated with calcitriol (Rocaltrol® 0, 25 µg capsules, F.Hoffmann – La Roche Ltd, Basel, Switzerland), and those treated with paricalcitol (Zemplar® 1 µg capsules, Abbvie, Queenborough, Great Britain). We examined serum levels of PTH, Ca and P at the baseline, and after 6 months. Hypercalcemia was defined as serum Ca>2.37 mmol/L. Hyperphosphatemia was defined as serum P>1.78 mmol/L. Results. Out of total 63 patients included, we analyzed 55 of them (age 67.3, 53% male), of whom 26 (47%) patients were treated with calcitriol. At the baseline, there was no statistically significant difference in demographic and laboratory parameters between groups. There was no significant difference in PTH serum levels in the group treated with calcitriol (57.66±54.33 vs. 53.5±32.88 ; P=0.405), and the group treated with paricalcitol (41.76±25, 27 vs. 34.44±23.55 ; P=0.127), after 6 months. There was a significantly higher percentage of patients with hypercalcemia in the group treated with calcitriol, after 6 months (0% vs. 23% ; P=0.030). The percentage of patients with hyperphosphatemia changed, but not significantly, in both groups after 6 months: paricalcitol group (0% vs. 10% ; P=0.309), and calcitriol group (11% vs. 21% ; P=0.496). Conclusions. Calcitriol and paricalcitol are equally efficient in reduction of serum PTH levels in the patients on the maintenance HD, after 6 months. In the group of patients treated with calcitriol, the incidence of hypercalcemia was significantly higher, after 6 months.

Assessment of nutritional status - CHC Rijeka experiences

Prikazani su rezultati uspješne suradnje multidisciplinarnog tima u liječenju bolesnika s malfunkcijom arteriovenske fistule za hemodijalizu.

Rad govori o važnosti strukturiranog programa predijalizne edukcije (PE) koji je sastavni dio nefrološke skrbi bolesnika u završnom stupnju kronične bubrežne bolesti. PE se u Kliničkom Bolničkom Centru Rijeka provodi od 2008. Kroz sedmogodišnje provođenje programa strukturirane PE bolesnicima su pružene informacije koje su statistički značajno utjecale na njihov izbor metode nadomještanja bubrežne funkcije.

Osnovni preduvjet uspješnog programa kronične peritonejske djalize je funkcionalan kateter koji ima uredno izlazište što osigurava stalan i siguran pristup peritonejskoj šupljini kroz duže razdoblje. Za postizanje tog cilja u multidisciplinarnom timu trebamo dobro educirane medicinske sestre. Pridržavajući se osnovnih načela za ugradnju katetera one planiraju i provode pravilnu preoperativnu pripremu bolesnika. Ona se sastoji od procjene rizičnih čimbenika koji mogu narušiti početno zacjeljivanje izlazišta peritonejskog katetera i aktivnosti koje treba provesti kako bi se isti uklonili ili ublažili. Zatim izvršava fizičku i psihičku pripremu bolesnika dan prije operativnog zahvata, a na dan zahvata perioperativne aktivnosti završavaju ulaskom bolesnika u operacijsku salu. Nakon ugradnje peritonejskog katetera provodi se ispiranje, provjera i fiksacija katetera te niz postupaka koji su usmjereni na snižavanje intraabdominalnog tlaka. U kasnoj postoperativnoj skrbi od izuzetne je važnosti poučavanje bolesnika toaleti izlazišta peritonejskog katetera koje treba biti stručno, temeljito, individualizirano te u usmenom, praktičnom i pisanom obliku. Protokoli kojima se sestre služe u radu moraju biti redovito ažurirani prema postojećim smjernicama. Iskusna, vješta, strpljiva i fleksibilna medicinska sestra svojim radom može mnogo učiniti na prevenciji upale izlazišta ili potkožnog tunela peritonejskog katetera i time omogućiti uspješnost i trajnost ove metode kao i cijelog kroničnog programa peritonejske dijalize.

Bubrežna anemija nastaje kao posljedica kronične bolesti bubrega (KBB), a pogoršava se s napredovanjem bolesti. Anemija može biti prvi znak bolesti bubrega. Sve bolesnike s KBB i anemijom potrebno je dijagnostički obraditi čime se može otkloniti druge uzroke bolesti. Dokazana je direktna povezanost koncentracije hemoglobina i stadija zatajenja bubrežne funkcije, a ranija pojava anemije učestalija je u dijabetičara. Rano liječenje anemije moglo bi usporiti napredovanje KBB. Anemija je neovisan činitelj rizika za razvoj srčano-žilnih bolesti u bolesnika s KBB. Liječenje anemije u bolesnika s KBB temelji se na smjernicama. Nedavno je skupina KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) objavila nove smjernice za liječenje anemije u KBB, a skupina ERBP (European Renal Best Practice) osvrt na te smjernice. Hrvatsko društvo za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju (HDNDT) već godinama objavljuje vlastite smjernice koje se temelje na preporukama i pozitivnim iskustvima europskih i svjetskih stručnih društava, kao i na vlastitim iskustvima. Posljednja inačica hrvatskih smjernica objavljena je 2008. godine. Od tada do danas, temeljem brojnih istraživanja i kliničke prakse, došlo je do brojnih izmjena u suvremenom shvaćanju liječenja anemije u KBB. Slijedom navedenog, HDNDT objavljuje osvrt na posljednje preporuke međunarodnih stručnih društava, izražava svoj stav za liječenje anemije u KBB kao osnovu za nove smjernice prilagođene sadašnjem trenutku., Renal anemia is the result of chronic kidney disease (CKD) and deteriorates with disease progression. Anemia may be the first sign of kidney disease. In all patients with anemia and CKD, diagnostic evaluation is required. Prior to diagnosing renal anemia, it is necessary to eliminate the other possible causes. Direct correlation between the concentration of hemoglobin and the stage of renal failure is well known. Early development of anemia is common in diabetic patients. Correction of anemia may slow the progression of CKD. Anemia is an independent risk factor for developing cardiovascular disease in patients with CKD. Treatment of anemia in patients with CKD is based on current guidelines. Recently, the Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) group has produced comprehensive clinical practice guidelines for the management of anemia in CKD patients and ERBP (European Renal Best Practice) group its position statement and comments on the KDIGO guidelines. The Croatian Society of Nephrology, Dialysis and Transplantation (HDNDT) has already published its own guidelines based on the recommendations and positive experience of European and international professional societies, as well as on own experience. The latest version of Croatian guidelines was published in 2008. Since then, on the basis of research and clinical practice, there have been numerous changes in the modern understanding of the treatment of anemia in CKD. Consequently, HDNDT hereby publishes a review of the recent recommendations of international professional societies, expressing the attitude about treating anemia in CKD as a basis for new guidelines tailored to the present time.

Prikazana je prevalencija arterijske hipertenzije i kardiovaskularnih bolesti u pacijenata s reumatoidnim artritisom te antihipertenzivno liječenje.

Prikazali smo slučaj bolesnice koja je razvila ABZ kao posljedica primjene dabigatrana. Radi se o 80 godišnjoj bolesnici sa od ranije poznatom ishemijskom bolesti srca i permanentnoj fibrilaciji atrija, koja je bila na terapiji dabigatranom. U rujnu 2013 godine radi oligurije i visokih parametara bubrežne funkcije bolesnica je primljena na Zavod za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju, KBC Rijeka. Nalaz koagulograma kod prijema je pokazivao nemjerljive vrijednosti protrombinskog vremena (PV), INR-a (international normalized ratio) i aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (APTV). Laboratorijski nalazi bubrežne funkcije kod prijema bili su: ureja 48.0 mmol/L, kreatinin 600 umol/L i kalij 6, 9 mmol/L. Po prijemu postavljen je centralni venski kateter i učinjena je hitna hemodijaliza. Kontrolni koagulogram nakon završetka hemodijalize bio je u poboljšanju. U daljnjem tijeku nastavljena je parenteralna, a potom peroralna hidracija, te je iz terapije ukinut dabigatran. Po primijenjenom liječenju i ukidanju dabigatrana prati se oporavak parametara bubrežne funkcije na ranije vrijednosti (iz ranije medicinske dokumentacije vrijednosti kreatinina kretale su se od 130-150µmol/L). Po stabilizaciji koagulograma uveden je varfarin i bolesnica je otpuštena kući. U bolesnika s bubrežnim zatajenjem potrebna je modifikacije doze dabigatrana prema stupnju bubrežnog oštećenja, o čemu treba voditi računa kada se prepisuje navedeni lijek, pogotovo ako se radi o osobi starije životne dobi.

Prema dostupnoj literaturi 18 % do 80 % bolesnika na dijalizi ima neki oblik nutritivnog deficita. Cilj rada bio je analizirati nutritivni status bolesnika koji se liječe postupcima hemodijalize (HD) te analizirati primjenjivost mjerenja masnog tkiva (FAT) kaliperom. Ispitanici su bili bolesnici koji se liječe postupcima redovite HD duže od šest mjeseci (129 bolesnika). Razdoblje praćenja trajalo je šest mjeseci. Za procjenu nutritivnog statusa koristili smo suhu tjelesnu težinu (STT), indeks tjelesne mase (ITM), mjerenje FAT- a kaliperom, mjerenje opsega mišića nadlaktice (OMN) te određivanje serumskih albumina i kolesterola. Analizirajući učinkovitost mjerenja FAT-a preko kožnog nabora kaliperom, uočili smo da je FAT dobiven kaliperom pokazao statistički značajnu pozitivnu korelaciju s drugim pokazateljima stanja uhranjenosti, s ITM-om (r = 0, 364 ; p

Hipertenzija je jedna od pratećih i visoko prevalentnih komorbiditeta bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti (KBB) u V stadiju na dijalizi. Ona je uzrok mnogim kardiovaskularnim (KV) događajima, što za posljedicu ima visoku stopu mortaliteta. Pitanje je da i neki modaliteti nadomještanja bubrežne funkcije mogu utjecati na vrijednosti krvnog tlaka pa samim time i na smanjenje komplikacija. Što nam govore prosječni HR podaci bolesnika liječenih peritonejskom dijalizom (PD)? Kako liječenje PD-om može povoljno utjecati na krvni tlak kod bolesnika u V st. KBB? Kolika je prevalencija u ovoj skupini bolesnika?

Kako prevenirati i liječiti proteinsko-energetsku pothranjenost u bolesnika s kroničnom bolešću bubrega – osvrt Hrvatskog društva za nefrologiju dijalizu i transplantaciju na preporuke međunarodnog društva za prehranu bubrežnih bolesnika

Uvod: Korištenje AVF katetera u Europskim zemljama pa tako i u Hrvatskoj je na prilično niskoj razini dok je recimo u Japanu to primarni odabir za pristup krvotoku. Većina naših centara se oslanja na tradicionalne igle sa krilcima te se koriste provjerenim tehnikama punkcije koje se onda prenose na nove generacije dijaliznih sestara. Međutim postoje slučajevi kada standardne igle nisu sigurne za bolesnika niti putem njih možemo isporučiti željenu dozu dijalize. To su slučajevi izuzetno kompliciranih AV fistula, alergije na metal, tjeskobni ili nemirni bolesnici (demencija), niske doze dijalize, noćna/noćna kućna HD, punkcije tijekom sazrijevanja fistule te infektivne bolesti (HBV, HCV, HIV). Prikaz slučaja: U radu prikazujemo slučaj 64-godišnjeg bolesnika koji se unatrag dvije godine liječi metodom hemodijalize. Bolesnikova osnovna bubrežna bolest je dijabetička nefropatija. Radi se o izuzetno nesuradljivom bolesniku koji na 182 cm visine ima 146 kg tjelesne mase (BMI=44) te izrazito velik intradijalitički donos (IDD) tekučine (≥ 6000ml). Tijekom postupka često mijenja položaj u krevetu, savija punktiranu ruku te je par puta došlo i do ispadanja igala za hemodijalizu. Nabavkom katetera za AVF odmah smo započeli primjenu istih kod navedenog bolesnika. Naglasio bih da su isporučene doze dijalize prije započetih punkcija AVF kateterom bile prilično niske i iznosile su u prosjeku Kt/V= 0, 85 (+/-0, 12). Broj mjerenja iznosi N=57. Također prosječna brzina efektivnog protoka krvi je iznosila Qb =365, 32 ml/min (+/- 8, 82) , prosječan tlak prije krvne pumpe je iznosio 217, 22 mm/Hg (+/-5, 18) a prosječan tlak nakon krvne pumpe 210, 26 mm/Hg (+/- 6, 28). Isti broj mjerenja smo učinili i na postupcima kada je bolesnik bio punktiran sa AVF kateterom te smo podatke usporedili t-testom za nezavisne uzorke. Prosječna doza dijalize je iznosila Kt/V 1, 13 (+/-0.10) , prosječna brzina krvnog protoka (Qb 442, 70 +/-18, 17) , tlak prije krvne pumpe (125, 31mm/Hg +/-5, 61), tlak nakon krvne pumpe (204, 73mm/Hg +/-4, 82). Testovima smo utvrdili značajnu statističku razliku u usporedbi svih mjerenjima (P ≤0, 05). Vrijednosti TMP-a nismo mjerili jer je uvelike ovisio o površini membrane dijalizatora te o IDD-u. Zaključak: Unatoč možda malom broju provedenih mjerenja dokazali smo da uporabom katetera za arteriovensku fistulu možemo značajno povečati dozu dijalize bez produženja postupka a i bez dodatnog rizika za pristup krvotoku, u ovom slučaju AVF. Na žalost kao što se i vidi iz rezultata naš bolesnik i dalje teško postiže Kt/V ≥ 1, 30 te se od strane naših liječnika preporučuje produženje postupka na 3x5h tjedno te s vremena na vrijeme dodatni postupak.

Procjena nutritivnog statusa predstavlja integralni dio skrbi o bolesnicima sa kroničnom bubrežnom bolesti (KBB), osobito onih koji se liječe postupcima dijalize. Prema brojnim različitim studijama od 18 – 75% pa čak i do 80% bolesnika na dijalizi ima neke oblike nutricijskih deficita. U našem istraživanju analizirali smo stanje uhranjenosti u 33 bolesnika koji se liječe postupcima peritonejske dijalize (PD). Nakon provedene analize, uvidjeli smo da je trajanje liječenja dijalizom pokazalo značajnu pozitivnu udruženost s malnutrition-inflamamtion bodovnim sustavom (MIS). S druge strane, duljina liječenja PD-om pokazala je značajnu negativnu udruženost s SGA bodovnim sustavom, nemasnim djelom tjelesne težine (LTM) i albuminima. Analizirajući utjecaj dobi na nutritivni status naših bolesnika, uvidjeli smo da je samo LTM pokazao značajnu negativnu udruženost s dobi naših bolesnika. U bolesnika sa KBB, osobito onih koji se liječe postupcima dijalize nužna je redovita procjena nutritivnog statusa, te prema potrebi adekvatna nutritivna potpora i daljnje praćenje.

Objectives: Peritoneal dialysis (PD) catheter placement is performed using several type of anesthesia nowadays. Except general and local anaesthesia, ultrasound-guided regional anesthesia technique can be used for insertion of PD catheter. We present our first exprience with PD catheter placement using ultrasound-guided transversus abdominis plane (TAP) block. Methods. In our pilot study, we prospectively analyzed end stage renal disease patients who underwent PD catheter (straight, double-cuff, Tenckhoff type) placement using a TAP block between June 2011 and April 2013. The correct neurovascular plane was identified using ultrasound. A combined posterior and subcostal approach was used in all patients. PD catheter placement was performed by open surgery. The patients were followed-up for anesthesia-, surgery- and catheter-related complications. Results. We analyzed 15 (9 male, 60%) patients, mean age 57.86±3.09 years. TAP block was performed using 30 mL of 0.5% levobupivacaine hydrochloride for 12/15 (80%) patients or 30 mL of 0.75% ropivacaine for 3/15 (20%) patients, and was successful for 13/15 (86.7%) patients. Two patients (13.3%) had pain at the incision site and required general anesthesia. There were no anaesthesia-, surgery- or catheter- related complications in the first postoperative month. All patients were started on continuous ambulatory peritoneal dialysis four weeks after PD catheter placement. Conclusion. According to our preliminary results, ultrasound-guided TAP block is an effective and safe method of regional anesthesia for PD catheter placement. The future prospective studies with more patients are needed.

Uvod: Poremećaji mineralno-koštanog metabolizma u kroničnoj bubrežnoj bolesti prikazuju se jednom ili s više promjena koje uključuju: abnormalnosti u laboratorijskim parametrima (kalcij, fosfor, paratireoidni hormon (PTH), vitamin D), promjene u pregradnji kostiju, volumenu i rastu te patološkim kalcifikacijama, najčešće krvnih žila i mekih tkiva. Promjene u metabolizmu kalcija, fosfata i vitaminu D koje nastaju u KBZ djeluju na sekreciju PTH, čija pojačana sekrecija dovodi do hiperplazije paratireoidnih žlijezda. Cilj: Usporedno istraživanje je provedeno kako bi se utvrdilo da li paricalcitol daje terapijsku prednost pred caltriolom. Ispitanici i metode: Retrospektivno, opservacijsko istraživanje provedeno je na Zavodu za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju bubrega, Rijeka. Uključena su 134 bolesnika na programu kronične hemodijalize. Podatci su prikupljeni korištenjem medicinske dokumentacije. Rezultati: 23 bolesnika iz ukupnog uzorka tijekom dvanaest mjeseci koliko je trajalo praćenje promijenili su propisanu terapiju, 2 bolesnika su izgubljena iz praćenja, jedan bolesnik je transplantiran, a drugi je promijenio dijalizni centar. U provedenom istraživanju prema spolu imali smo 11(52, 38%) muškaraca i 10(47, 62%) žena. Prosječna vrijednost Ca u bolesnika liječenih caltriolom iznosila je 2, 24 mmol/L, a na terapiji paricalcitolom 2, 28 mmol/L. Fosfor je zabilježen u prosječnoj vrijednosti 1, 48 mmol/L na terapiji caltriolom i 1, 64 mmol/L na terapiji paricalcitolom. U 17(80, 95%) bolesnika paricalcitol primijenjen je per os, a 4(19, 05%) bolesnika je bilo na i.v. terapiji. Prosječan PTH na terapiji caltriolom iznosio je 73, 034, a na terapiji paricalcitolom 58, 067. Zaključak: Menađment sekundarnog hiperparatireoidizma uključuje primjenu aktivnog vitamina D ili analoga vitamina D za suprimiranje sekrecije PTH. Iako je primijenjena terapija učinkovita, često je ograničena hiperkalcemijama, hiperfosfatemijama, i/ili povišenja u kalcij-fosfor (PxCa) umnoška. U kliničkim studijama, paricalcitol pokazao se učinkovitiji u smanjenju koncentracije PTH, ne uzrokujući značajne hiperkalcemije ili hiperfosfatemije. Usporedno, provedeno istraživanje potvrdilo je terapijsku prednost uz primjenu dijetetskih mjera.

Pothranjenost je učestala kod bolesnika na dijalizi. Putem nje možemo predvidjeti morbiditet i mortalitet kako kod bolesnika na hemodijalizi tako i kod onih na peritonejskoj dijalizi. Bolesnicima se preporučuje uzimanje različitih proteinskih dodataka prehrani, ovisno o stadiju bolesti ili trenutačnim potrebama. Međutim u tom dijelu liječenja opaženo je da bolesnici ne uzimaju propisanu terapiju niti u pravoj količini niti na pravi način. Da bi standardizirali terapiju i unaprijedili kliničke ishode naših bolesnika na kroničnom programu hemodijalize evaluirali smo suradljivost bolesnika i ispitali što oni zapravo uzimaju te pravilnom edukacijom pokušali utjecati na poboljšanje rezultata. Ispitanici i metode: Svi bolesnici na hemodijalizi (N=135) su bili uključeni u istraživanje. Analizirali smo početnu suradljivost prije naše edukacije te smo opet ponovili analizu nakon tri mjeseca. Na prvoj analizi ispitali smo podatke od 105 bolesnika koji su imali propisanu proteinsku terapiju. Od tog broja samo njih 50 (47%) je uzimalo terapiju redovito i pravilno.Od preostalih 55 bolesnika (53%) 44 bolesnika (80%) navodi probavne smetnje kao razlog za nesuradljivost, a 11 bolesnika (20%) ne navodi određeni razlog. Provedena je intenzivna edukacija bolesnika te nakon tri mjeseca imali smo 112 bolesnika sa propisanom nadomjesnom terapijom te kod njih 100 (87%) postižemo punu suradljivost te imamo samo 12 bolesnika (13%) koji su i dalje bili nesuradljivi. Od tih 12 bolesnika 8(66%) je navelo probavne smetnje kao uzrok te njih 4 (34%) nije navelo razlog. Zaključak: Naše istraživanje je pokazalo značajno smanjenje nesuradljivosti u uzimanju nadomjesne proteinske terapije nakon provedene edukacije od strane naših sestara na Zavodu.

Poremećaj mineralno-koštanog metabolizma: naša iskustva u primjeni terapije ; paricalcitol vs. calcitriol

Proteinsko-energetska pothranjenost (PEP) se često nalazi u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću (KBB) i povezana je s lošim kliničkim ishodima u osoba na nadomjesnoj bubrežnoj terapiji. Čitav niz različitih čimbenika utječe na nutricijski i metabolički status bolesnika s KBB uključujući anoreksiju, gadljivost prema hrani, značajna ograničenja u prehrani zbog problema s metabolizmom fosfora ili kalija. Održavanje odgovarajućeg statusa uhranjenosti bolesnika s KBB zahtijeva različite terapijske mjere s ciljem ispravljanja poremećaja te sprječavanje gubitka proteina i energije. Potrebno je individualno pristupiti svakom bolesniku, optimizirati unos prehrambenih tvari hranom, ispraviti metaboličke poremećaje poput acidoze i sistemne upale. Izuzetno je važno osigurati odgovarajuću dozu dijalize. Nadomjesna primjena prehrambenih tvari oralno, enteralno ili parenteralno daje se u slučaju nemogućnosti održavanja nutritivnog statusa peroralnim unosom standardnih obroka. Primjena anaboličkih steroida, hormona rasta i fizičke aktivnosti u kombinaciji s nadomjesnim prehrambenim pripravcima ili bez njih mogu poboljšati proteinske zalihe i predstavljaju mogući dodatni pristup liječenju PEP. Stimulatori apetita, protuupalne intervencije i noviji anabolički pripravci pojavljuju se kao novi oblici liječenja. Njihov učinak još treba potvrditi u daljnjim istraživanjima., Protein-energy wasting (PEW) is a frequent problem in patients with end-stage renal disease, which is associated with adverse outcome. Risk factors for development of PEW in dialysis patients include anorexia, limitations in food intake due to problems with mineral metabolism (hyperphosphatemia, hyperkalemia). Prevention of PEW in dialysis population demands different therapeutic measures to correct abnormalities and to prevent loss of energy and proteins. Therapeutic approach should be individualized based on the specific problems of each patient in order to correct metabolic problems and to optimize food intake. In patients with inability to maintain nutritional status with standard oral feeding, other measures which include oral nutrition supplements and intradialytic parenteral feeding should be applied. Anabolic steroids, growth hormone and adequate oral nutritional supplements, together with physical activity may prevent further catabolism and correct abnormalities. Appetite stimulators, antiinflammatory interventions and anabolic drugs seem promising; however, their efficacy should be investigated in future clinical trials.

Liječenje anemije u kroničnoj bubrežnoj bolesti – stav Hrvatskog društva za nefrologiju dijalizu i transplantaciju i osvrt na preporuke KDIGO i ERBP

Serum omentin-1 levels were significantly lower in diabetic HD patients. A decrease in omentin-1 levels could be an independent mortality risk factor in this patients group.

Procjena i praćenje statusa uhranjenosti ključne su sastavnice optimalnog liječenja bubrežnog bolesnika metodom peritonejske dijalize. Prethodno smatrana sekundarnim fenomenom koji se ispravlja spontano liječenjem osnovne bolesti, pothranjenost je odnedavno prepoznata kao zaseban entitet koji zahtijeva dijagnostiku i liječenje. Procjenom statusa uhranjenosti prepoznajemo subkliničku pothranjenost, dijagnosticiramo pravu pothranjenost, prepoznajemo manjak određenih nutritiva i procjenjujemo rizik razvoja pothranjenosti. Cilj ovog istraživanja je analizirati nutritivni status bolesnika u završnom stadiju kronične bubrežne bolesti, a liječeni su metodom peritonejske dijalize na Zavodu za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju bubrega u Rijeci. Provedeno je retrospektivno, presječno istraživanje na uzorku od 33 bolesnika. Metode za procjenu nutritivnog statusa korištene u ovom istraživanju su: antropometrijske i biokemijske, a anamnestički podaci prikupljeni su korištenjem upitnika o subjektivnoj procjeni nutritivnog statusa bolesnika. Prema provedenom istraživanju prosječno liječenje peritonejskom dijalizom iznosilo je 14 mjeseci. Prosječne vrijednosti dobivene mjerenjem kaliperom iznose 23, 66%. Prosječan BMI iznosi 27.4. Od ukupnog uzorka 10 bolesnika su imali šećernu bolest, njihov BMI je 28, 5. Prosječne vrijednosti serumskog albumina iznosile su 40, 52 dok u bolesnika sa šećernom bolesti iznose 39, 0. Vrijednost kreatinina prosječno iznosi 593, 39 mmol/l. Prema dostupnim upitnicima iz svjetske literature: SGA (subjective global assesment) score prosječno iznosi 1, 45. MIS (malnutrition inflamation score) prosječno iznosi 2, 1. rema analiziranim vrijednostima provedenih mjerenja zaključujemo da su bolesnici na koji su praćeni dobrog statusa uhranjenosti unatoč visokom riziku za pothranjenost. Nakon inicijalnog nutritivnog probira, neophodno je daljnje praćenje te korekcija čimbenika rizika s ciljem prevencije pothranjenosti u svrhu poboljšanja i boljeg preživljena bolesnika.

Pravilna prehrana je najbolja zdravstvena metoda i prevencija mnogih bolesti. Svaki bolesnik je pojedinac sa osobnim navikama, potrebama, znanjem, obrazovanjem, socio-ekonomskim statusom i zdravstvenim stanjem. Prehranu bubrežnog bolesnika potrebno je prilagoditi osnovnoj bubrežnoj bolesti, stupnju oštećenja bubrežne funkcije, poremećajima vode, elektrolita, krvnog tlaka, visini i tjelesnoj težini, mišićnoj masi, dobi i spolu. Dijetetske mjere mogu: usporiti progresiju bubrežne bolesti, smanjiti broj komplikacija bubrežne bolesti i umanjiti čimbenike rizika za razvoj kardiovaskularnih bolesti. Procjena stanja uhranjenosti uključuje: biokemijske markere (serumski albumin, tranferin, kolesterol), procjenu mršavljena, izračun ukupnih tjelesnih masnoća, mjerenje mišićne mase (ukupna mišićna masa, opseg mišića ruke, serumski kreatinin), mjerenje ukupnog unosa (unos proteina i energije) i integrirani bodovni sustav procjene pothranjenosti (eng. subjective global assessment of nutrition and malnutrition-inflammation score), bilježenje apetita, unos hrane i potrošnje energije, mjerenje tjelesne mase (bioimpedanca, CT, mjerenje mišićne mase), C-reaktivni protein, interleukin IL-1, IL-6, tumorski faktor nekroze TNF-α i serumski amiloidin-A. Dijetetske mjere bubrežnih bolesnika, posebice onih koji su jednoj od metoda nadomještanja bubrežne funkcije su vrlo složene. S jedne strane potrebno je osigurati dovoljnu količinu energije, proteina i drugih hranjivih tvari, a s druge strane potrebno je izbjeći biokemijsku neravnotežu uzrokovanu oštećenjem ili nedostatkom bubrežne funkcije. Izbor dopunske prehrane mora biti baziran na njihovom sadržaju, kalorijskoj vrijednosti, sadržaju bjelančevina, ugljikohidrata, K, Na, i P. Za dijalizne bolesnike preporuča se visokoproteinski i visoko kalorični napitak. Preporučeni algoritam nutricijske prehrane može nas voditi u propisivanje dopunske prehrane.

Dugotrajna, kronična, bubrežna bolest, dijalitičko liječenje i brojni komorbiditeti obično uključuje i dugi niz lijekova. Slaba suradnja bolesnika s propisanim lijekovima i drugim aspektima liječenja može negativno utjecati na ishod liječenja. Iako izbor lijekova sa duljim terapeutskim poluvijekom može olakšati teret ponavljanih, dnevnih doza učinkovitost primjene lijeka ovisi u velikoj mjeri o suradljivosti bolesnika. Među čimbenike povezane s lošom suradljivošću možemo navesti: često doziranje, bolesnikova percepcija prednosti liječenja, neracionalni strah od nuspojava, loš odnos bolesnik-zdravstveni djelatnici, nedostatak motivacije, niski društveno-ekonomski status, nedostatak i/ili nesuradljivost obitelji, socijalne podrške i mlađa dob. Predložene su mnoge strategije, ali bez znanstvenog vrednovanja. One uključuju pojednostavljenje režima liječenja, uspostavljanje partnerskog odnosa s bolesnikom i njegovom obitelji te povećanje svijesti o važnosti propisane terapije kroz edukaciju i povratne informacije. Vrlo je značajno odgovoriti bolesniku na pitanje „Zašto moram uzimati sve te lijekove?“. Održavanje dobrog zdravlja u cjelini, kontrola krvnog tlaka i na taj način spriječavanje komplikacija hipertenzije, uzimanje vitamina D ili analoga uz vezače fosfata može usporiti pregradnu kostiju. Primjena LSE (lijekovi koji stimuliraju eritropoezu) može spriječiti posljedice teške anemije kao što su umor i otežano disanje. Sve ove mjere mogu pomoći u zaštiti bolesnika s visokim rizikom za kardiovaskularne bolesti s nepovoljnim ishodom liječenja koji je učestali u bolesnika s kroničnom bolesti bubrega. Profesionalci uključeni u zdravstvenu skrb ove grupe bolesnika, a posebno medicinske sestre koje provode najveći dio vremena uz krevet bolesnika moraju znati odgovoriti na ovo pitanje.

UVOD: Posljednjih godina prepoznat je novi entitet, varfarinska nefropatija (eng. Warfarin-related nephropathy) koja se povezuje s razvojem hematurije i akutnog bubrežnog zatajenja u bolesnika koji su na terapiji varfarinom i imaju INR > 3. U vezi s time postavlja se pitanje postoji li povezanost između novih antikoagulatnih lijekova kao što je dabigatran (direktni inhibitor trombina) i bubrežnog oštećenja. Prikazali smo slučaj bolesnice koja je razvila akutno bubrežno zatajenje kao posljedica primjene dabigatrana. PRIKAZ SLUČAJA: Radi se o 80 godišnjoj bolesnici sa od ranije poznatom ishemijskom bolesti srca i permanentnoj fibrilaciji atrija. Zbog višekratnog predoziranja varfarinom, uvedena je nova antikoagulatna terapija dabigatranom. U rujnu 2013. radi oligurije i visokih parametara bubrežne funkcije bolesnica je primljena na Zavod za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju, KBC Rijeka. Nalaz koagulograma kod prijema je pokazivao nemjerljive vrijednosti protrombinskog vremena, INR i APTV-a. Laboratorijski nalazi bubrežne funkcije kod prijema bili su: ureja 48.0 mmol/L, kreatinin 600 umol/L i serumski kalij 6, 9 mmol/L. Odmah nakon prijema postavljen je netunelirani centralni venski kateter putem desne unutarnje jugularne vene i učinjena je hitna hemodijaliza u trajanju od 4 h Tijek je protekao uredno. Kontrolni koagulogram neposredno nakon završetka hemodijalize: PV 0, 11, INR 4, 54, APTV 190. U daljnjem tijeku nastavljena je parenteralna, a potom peroralna hidracija, te je iz terapije ukinut dabigatran. Po primijenjenom liječenju i ukidanju dabigatrana prati se potpuni oporavak parametara bubrežne funkcije. Po stabilizaciji koagulograma uveden je varfarin i bolesnica je otpuštena kući. ZAKLJUČAK: Novoprepoznati entitet varfarinske nefropatije trebao bi se zamijeniti s novim nazivom nefropatije povezane sa primjenom antikoagulantnih lijekova. U bolesnika koji primaju peroralnu antikoagulantnu terapiju (bilo varfarin ili neki od inhibitora trombina) i koji razviju akutno bubrežno oštećenje, treba razmišljati da ono može biti posljedica i ovih lijekova. Osim toga, u bolesnika s bubrežnim zatajenjem potrebna je modifikacije doze direktnih inhibitora trombina (dabigatran) prema stupnju bubrežnog oštećenja. Dabigatran se u malom postotku vezuje za proteine plazme, te je hemodijaliza metoda liječenja kod predoziranja dabigatranom.

Serum Omentin-1 Level in Diabetic Patients on Haemodialysis: a pilot study

Prikazujemo slučaj bolesnika u kojeg je primjena icodextrina dovela do leukopenije i trombocitopenije. Radi se o 67-godišnjem bolesniku kojem je u rujnu 2012. u KBC-Rijeka radi završnog stadija kronične bubrežne bolesti započeto nadomještanje bubrežne funkcije postupcima peritonejske dijalize. Bolesnik i njegova supruga educirani su za samostalno provođenje u početku CAPD-a, a potom APD-a. Osnovna bubrežna bolest je dijabetična nefropatija. U cilju rješavanja hipervolemije i postizanja suhe tjelesne težine u CAPD, a potom i u APD protokol dodana je otopina s icodextrinom. Neposredno po primijenjenom protokolu u krvnoj slici počinje se pratiti leukopenija (vrijednosti su se kretale od 2, 5 do 3, 9 x 109/L) i trombocitopenije (vrijednosti su se kretale od 100 do 137 x 109/L). U daljnjem tijeku s obzirom na opetovani suvišak tekućine i ukupnu negativnu dnevnu ultrafiltraciju, te izraženu intoleranciju napora u bolesnika smo započeli nadomjesno dijalitičko liječenje postupcima hemodijalize. Vrlo brzo nakon prestanka liječenja APD-om u laboratorijskim nalazima prati se oporavk vrijednosti leukocita (4, 5 x 109 /L) i trombocita (168 x 109/L). U svakodnevnoj kliničkoj praksi nužno je poznavanje neželjenih događaja na primijenjenu terapiju. Na taj način možemo na vrijeme prestati koristiti taj preparat, te bolesnika „poštediti“ nepotrebnih dijagnostičkih postupaka.

Assessment of the volume status in peritoneal dialysis patients: clinical assessment compared to multiple-frequency bioelectrical impedance analysis

Structured pre-dialyssis patient education: a great patient opportunity to select the adequate dialysis modality

Učestalost i liječenje arterijske hipertenzije u oboljelih od reumatoidnog artritisa u Kliničkom bolničkom centru Rijeka

Akromegalija je rijetka, podmukla, kronična bolest nastala kao posljedica hipersekrecije hormona rasta (HR) u odraslih osoba. Kao najčešći uzrok ove bolesti navodi se postojanje HR sekretornog adenoma hipofize, odnosno tumora somatotropnih stanica. Izuzetno rijetko, hipersekrecija HR može nastati i zbog ektopične sekrecije hormona koji oslobađa hormon rasta, a što je dokazano u bolesnika sa karcinoidom bronha, tumorom gušterače, medularnim karcinomom štitne žlijezde, mikrocelularnim karcinomom pluća te karcinoidom timusa. Može se pojaviti i kao jedna od manifestacija multiple endokrine neoplazije tip I (MEN I). U akromegaliji se također povećava i koncentracija inzulinu sličnog čimbenika rasta 1 (engl. insulin-like growth factor-1, IGF-1) u plazmi. IGF-1 svojim učinkom dovodi do karakteristične proliferacije kostiju, hrskavica i mekih tkiva uz povećanje veličine organa što uvjetuje razvoj tipične kliničke slike akromegalije, odnosno smatra se da je većina štetnih učinaka akromegalije zapravo posljedica povećane koncentracije ovog hormona. HR i IGF-1 su fiziološki uključeni u regulaciju rasta i funkcije bubrega (1). Bubrezi su u bolesnika s akromegalijom često oštećeni, a to nastaje kao posljedica kronične izloženosti bubrega HR i IGF-1 te vodi ka povećanju bubrežnog protoka, glomerularne filtracije te veličine bubrega (2). Te promjene za posljedicu imaju glomerulosklerozu i modifikaciju rasta epitelnih stanica proksimalnih tubula (3, 4). Nedavno su Baldelli i sur. opisali visoku prevaleciju mikroalbuminurije u bolesnika s akromegalijom, poglavito u onih s inzulinskom rezistencijom, što predstavlja rizik za nastanak ireverzibilnog bubrežnog oštećenja (5). Bolesniku Đ.B, rođenom 1954. godine, kojem je od ranije dijagnosticirana akromegalija s tipičnom kliničkom slikom, je 1991. godine učinjena operacija adenoma hipofize. Kontrolni nalaz kompjuterizirane tomografije (CT) 1992. godine ukazuje na postojanje miroreziduuma adenoma hipofize, a iste je godine učinjena i magnetska rezonanca hipofize kojom se opisuje mekotkivna masa veličine do 10 mm intraselarno – vjerojatno rezidua ili recidiv ranije operativno odstranjenog tumora. Prije testa opterećenja 1993. godine, krvni tlak (KT) 160/135 mmHg te se od istog odustalo, a na ultrazvučnom pregleda srca se iste godine uočava početna hipertrofija septuma i uvećana desna klijetka. 1995. je bolesnik hospitaliziran u Zavodu za endokrinolgiju, dijabetes i bolesti metabolizma u KBC Rijeka te se u tom boravku bilježe povišene serumske vrijednost kreatinina od 135 mmol/l (gornja granica 110 mmol/l) i HR 8, 29 ng/ml (donja granica 5 ng/ml). Vrijednosti hormona štitne žlijezde su TSH 0, 88 i T4 47, 0, 93 Tada se na učinjenom CT-u hipofize još jednom potvrdi rezidua tumora hipofize veličine oko 9 mm. U terapiji hidrokortizon 20+10 mg dnevno, oktreotid 2x0, 1 mg, nifedipin 20 mg, lizinopril20 mg te L-tiroksin 100 mg. Tijekom hospitalizacije 2003. godine KT 180/110 mmHg, a u laboratorijskim nalazima T4 73, 2, TSH 0, 45, prolaktin 528, 2, estradiol 0, 12, testosteron 19, 11, kreatinin 136 mmol/l. U terapiji L-tiroksin 100/150 mg, nifedipin 20 mg, hidrokortizon 10+10 mg, doksazosin 4 mg, bromokriptin 7, 5 mg i testosteron depo 1x mjesečno. Od 2005. godine se u terapiju uvodi ocktreotid 20 mg 1x mjesečno. Te godine serumska vrijednost kreatinina 161 mmol/l., a u fizikalnom nalazu se prvi put verificira ejekcijski šum nad prekordijem s p.m. nad iktusom intenziteta 2/6 uz znakove hipertrofije lijeve klijetke u elektrokardiogramu. Tijekom prve hospitalizacije 2008. godine serumska vrijednost kreatinina 304 mmol/l, ureja 21, 6 mmol/l, PTH 10, 4 pmol/l, HR 96 ng/ml, TSH< 0, 03, T4 11, 84, prolaktin 40, 2. Ultrazvučno su bubrezi granične veličine, stanjenog i hiperehogenog parenhima, teško se diferenciraju od okoline. Na ultrazvučnom pregledu srca dilatativna kardiomiopatija uz izrazito hipertrofičan miokard lijeve klijetke. Tijekom druge hospitalzacije 2008. godine zbog paroksizma fibrilacije atrija, serumske vrijednosti kreatinina 321 mmol/l, ureja 18 mmol/l, F4 9, 78, TSH 0, 2, prolaktin 12, 2, testosteron 11, 6, HR 73, 9 ng/ml. Terapija kod otpusta Amiodaron 100 mg, hidrokortizon 15+10 mg, L-tiroksin 100/150 mg, bromkriptin 5 mg, karvedilol 6, 25 mg, telmisartan 40 mg, tastosteron depo 1x mjesečno, oktreotid 30 mg 1x mjesečno. Bolesniku se 2009. konstruira arteriovenska fistula na lijevoj podlaktici te se 2010. godine započne liječenje terminalnog bubrežnog zatajenja redovitom hemodijalizom. Bolesnik je obrađen za nacionalnu listu čekanja za transplantaciju bubrega od umrle osobe te se ista učini dana 08.10.2012. godine.

Debljina predstavlja epidemiju 21. stoljeća. Osoba se smatra debelom, ako njen indeks tjelesne mase (ITM) prelazi 30 kg/m2, a taj se broj dobije ako tjelsnu težinu u kilogramima podijelimo s kvadratom visine u metrima. ITM se preko stotinu godina koristi u populacijskim studijama te od strane liječnika i drugog medicinskog osoblja u procjeni debljine. Međutim ITM ima značajan nedostatak – ne pokazujke tjelasni sastav, odnosno udio masnog, mišićnog tkiva te količinu vode u organizmu. Formulu za ITM je 1930. godine ustanovio belgijski astronom, matematičar, statističar i sociolog Lambert Adolphe Jacques Quetelet (1796-1874). U to vrijeme nisu postojala računala ili druge elektroničke naprave, tako da je njegova formula veoma jednostavna. Međutim, kvadrat visine dijeli tijelenu težinu previše u nižih osoba, a premalu u viših. Nije dovoljno izračunati idealnu težinu iz dva podatka, ona ovisi i o drugim čimbenicima kao što su odnos između mišićnog i masnog tkiva, gustoća koštanog tkiva, tjelesna građa, dob, spol itd. Ozrom na sve to, nije jasno zbog čaga današnje institucije i kvalificirano stručno osoblje i dalje koriste ovu formulu u svakodnevnom radu. ITM je koristan u velikim populacijskim studijama, ali nije dostatan u pojedinaca, poglavito u onih na liječenju redovitom hemodijalizom. Bez obzira što debljina ima značajan negativan utjecaj na zdravlje opće populacije, u bolesnika na liječenju hemodijalizom to nije u potpnosti slučaj, a što se naziva „reverzna epidemiologija“ (1). Ostaje pitanje zašto je to tako. Terminalni bubrežni bolesnici imaju višestruke metaboličke i nutritivne poremećaje, kao što su anoreksija i katabolizam, što vodi u kroničnu pothranjenost (2-5). Budući da je optimalni ITM značajan za preživljenje zdrave populacije, nije u potpunosti primjenjiv na osobe s komorbiditetima (6). Kako kronična bubrežna bolest per se mijenja metaboličke obrasce u organizmu, ITM nije primjenjiv za procjenu uhranjenosti u toj populaciji bolesnika te treba koristi druge parametre. Bioimpendancijska analiza (BIA) je istraživana u hemodijaliznih bolesnika te je sve više u uporabi u kliničkoj praksi. Poglavito se to odnosi na multifrekvencijsku bioimpendancijsku spektroskopiju. Njena je primjena usmjerena na procjenu volumnog statusa te stanja uhranjenosti. Pomoću te metode možemo odrediti količinu izvanstanične i unutarstanične tekućinu, a to je potvrđeno usporedbom s od ranije poznatom dilucijskom metodom. Analiza tjelesnog sastava (mišićno i masno tkivo) pomoću te metode je provjereno i potvrđeno magnetskom rezonancijom (7, 8). Saznanje o ukupnoj količini mišićne mase može koristiti u interpretaciji serumske vrijednosti kreatinina i točnijem izračunu veličine glomerulske filtracije te procjeni bubrežne funkcije. Shodno gore navedenom, u Zavod za nefrologiju i dijalizu smo tijekom 2013. godine u 65 bolesnika na liječenju redovitom hemodijalizom, inicijalno te nakon šest mjeseci, izjerili ITM i količinu mišićne mase pomoću multifrekvencijske BIA. Cilj ovog istraživanja je bio usporediti dobivene vrijednosti te pomoću njih interpretirati trenutni nutritivni status te procijeniti njegovu dinamiku.

Obesity is an independent predictor of cardiovascular mortality and morbidity in the general population. Recent reports suggest that end-stage renal disease (ESRD) patients with greater body mass index (BMI), on the maintenance haemodialysis (HD), have superior outcomes. This paradox has been referred to as ‘‘reverse epidemiology”. About 30-70% patients on HD have mild to moderate malnutrition. It is very important to assess the nutritional status accurately. Body fat mass (BFM) percentage estimation is an important part the assessment of nutritional status. The aim of our analysis was to establish BFM of the HD patients using caliper and multifrequency bioelectrical impedance spectroscopy (BIS), and to compare results. In this cross-sectional study we enrolled 137 patients (78 female and 59 male) mean age was 66.4±13.3 years that were monitored over a period of theree months. All patients were dialyzed four hours, three times a week, on biocompatible synthetic membranes, for at least six months. Spent time on HD was 46.1±44.4 months. BFM was measured using a Body Composition Monitor (BCM - Body Composition Monitor, Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Germany), and caliper, by experienced medical nurse. Patients were examined two hours after midweek HD season. The mean body mass index (BMI) was 25.2±4.1 kg/m2. The mean of BFM by BIS method was 24.65±7.6%, while the mean BFM by caliper was 21±5.7%. After comparison of two methods, we have found that BFM assessed by BIS method had positive correlation with BMI (r=0.60 ; p

Uvod. Određivanje volumnog statusa predstavlja bitan čimbenik u liječenju bolesnika na redovitoj hemodijalizi (HD). Poseban značaj ima u sprječavanju intradijalitičkih komplikacija, od kojih je najčešća hipotenzija koja predstavlja neovisan čimbenik rizika smrtnosti. Zbog toga je potrebno odrediti tzv. „suhu težinu“ definiranu najnižom težinom nakon HD koju bolesnik podnosi bez intradijalitičkih komplikacija i/ili hipotenzije te bez znakova hipervolemije. U kliničkoj se praksi, osim kliničke prosudbe, za određivanje volumnog statusa koriste metode: određivanje kardiotorakalnog indeksa (KTI), centralnog venskog tlaka, indeksa kolapsibilnosti donje šuplje vene, NT-proBNP u serumu te indeksa volumena lijevog atrija (LAVI). Nova metoda koja se od nedavno koristi je multifrekvencijska bioimpedancijska spektroskopija (MBS). To je jednostavan, objektivan i neinvazivan postupak bez ionizirajućeg zračenja. Cilj. Odrediti volumni status bolesnika koji se liječe redovitom hemodijalizom izračunavanjem kardiotorakalnog indeksa, LAVI te MBS. Ispitati korelaciju dobivenih rezultata. Ispitanici i metode. U ispitivanje je uključeno 94 bolesnika na liječenju redovitom HD dulje od tri mjeseca u Zavodu za nefrologiju i dijalizu Kliničkog bolničkog Centra Rijeka. Sva mjerenja su učinjena isti dan srednje HD u tjednu. Isključili smo trudnice, dojilje te bolesnike s kliničkim i laboratorijskim znakovima upale, malignom bolesti, ugrađenim trajnim srčanim elektrostimulatorom ili defibrilatorom te amputiranim ekstremitetom ili više njih. KTI smo izračunali kao omjer najšireg promjera srca i najšireg promjera pluća izmjerenih na radiogramu srca i pluća učinjenom na dan mjerenja nakon HD. LAVI smo dobili iz omjera volumena lijevog atrija i ukupne površine tijela. Površinu tijela smo izračunali iz visine i težine ispitanika prema formuli po Duboisu, a volumen lijevog atrija iz promjera istog kojeg je izmjerio iskusni kardiolog - ultrasonografičar. Volumni status metodom MBS odredili smo pomoću uređaja BCM – Body Composition Monitor (Fresenius Medical Care, Njemačka) prije postupka HD. Ispitaniku smo u ležećem položaju dezinficirali šaku i stopalo na istoj strani tijela te mu zalijepili po dvije elektrode, crvenu i crnu, s time da je crvena uvijek bila distalno. Zatim smo ispitanika spojili na uređaj te izvršili mjerenje koje traje oko dvije minute. Stanje hidracije smo iščitali s monitora po završetku mjerenja. Statistička je obrada izrađena primjenom statističkog programskog paketa MedCalc, inačica 11.5 (MedCalc, Mariakerke, Belgium) i obuhvatila je korelaciju navedenih metoda. Korišten je korelacijski koeficijent po Spearmanu. Statistički značajnom je uzeta vrijednost P < 0, 05. Rezultati. Statistička obrada rezultata navedenih metoda pokazala je njihovu usporedivost. Dobivena je dobra korelacija svih ispitanih metoda. MBS vs LAVI (r=0, 31 ; P=0, 0024 ; 95%CI=0, 114 do 0, 482). MBS vs KTI (r=0, 0941 ; P=0, 3805 ; 95%CI=-0, 116 do 0, 297). LAVI vs KTI (r=0, 220 ; P=0, 0386 ; 95%CI= 0, 012 do 0, 409). Zaključci. Ispitivanjem metode MBS u procjeni volumnog statusa bolesnika na liječenju redovitom HD pokazana je usporedivost, neškodljivost, učinkovitost i objektivnost iste u odnosu na standardne. Dobivena je bolja korelacija između MBS i LAVI nego između MBS i KTI. Manje varijabilnosti u korelaciji sa LAVI mogu biti posljedica interpersonalnog učinka ultrasonografičara. Potrebno je učiniti istraživanja na većem broju bolesnika.

Akutno bubrežno oštećenje (ABO) je bitan klinički čimbenik, poglavito u bolesnika koji se liječe u jedinici intenzivnog liječenja. Prema mnogim studijama, predstavlja ključni čimbenik rizika smrtnosti, neovisno o demografskim karakteristikama ispitanika i težini bolesti. Pojavnost i smrtnost vezano uz taj klinički entitet variraju pa se zbog toga javila potreba za primjenjivim klasifikacijskim sustavom koji bi pomoga u postavljanju dijagnoze, standardizaciji definiranja jačine bubrežnog oštećenja te prognozi ishoda. Tako je 2004. godine utvrđena RIFLE (Risk-Injury-Failure-Loss-End-stage renal disease, engl.), a 2007. AKIN (Acute Kidney Injury Network, engl.) podjela ABO. U kliničkim jedinicama za liječenje kroničnog zatajivanja srca, hipervolemija (koja se u literaturi obično naziva dobivanje na težini) se uzima kao biljeg srčane dekompenzacije. Početak liječenja kontinuiranim metodama nadomještanja bubrežne funkcije poboljšava preživljenje u tih bolesnika na način da se prevenira akumulacija tekućine u organizmu te posljedična hipervolemija. Prevencija, a ne samo ispravak hipervolemije, bi trebala biti indikacija za početak liječenja vantjelesnim kontinuiranim metodama za uklanjanje viška tekućine, neovisno o potrebi za klirensom određenih molekula. Oligurija je definirana proizvodnjom urina manjom od 0, 3 ml/kg/sat u najmanje 24 sata. Svaka odgoda liječenja oligurije može dovesti do ABO te je stoga njeno rano prepoznavanje izuzetno važno. Bolesnici u jedinicama intenzivnog liječenja s oliguričnim ABO su izloženi povećanom riziku neravnoteže tjelesne tekućine zbog sustavne upale, smanjenog onkotskog tlaka plazme te povećane kapilarne permeabilnosti. Osim toga, posebice su izloženi riziku za razvoj hipervolemije te je zbog toga restriktritvana strategija unosa tekućine u tih bolesnika prijeko potrebita kad god je to moguće.