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L’Institut thématique multi-organismes (ITMO) Santé publique exerce un pouvoir discret et une influence méconnue dans le monde de la santé. Au sein de l’Alliance de recherche pour les sciences de la vie et de la santé (Aviesan), il identifie des priorités et anime des communautés de recherche en santé publique. Il est plus généralement impliqué dans les problématiques de santé publique pour lesquelles l’apport de recherches scientifiques apparaît pertinent. Ces problématiques étant nombreuses, la place de l’institut se renforce au fil des ans, depuis sa création, en 2009.

Les médicaments sont devenus un symbole du progrès thérapeutique. Associés à la lutte contre des maladies jadis meurtrières, qu’ils ont permis de contrôler, voire de faire disparaître, les médicaments sont indissociables de l’idée d’innovation, qu’ils incarnent souvent aux yeux du grand public. Leur production, leur distribution, leur délivrance et leur consommation relèvent de circuits scientifiques, industriels et commerciaux à la fois complexes, originaux et particulièrement performants. Les mérites du médicament sont largement reconnus et justifient une prise en charge collective, à laquelle consentent de manière de plus en plus conséquente des sociétés développées ou moins développées. [Premières lignes]

The creation of health agencies in France has stimulated public interventions in the managing of risks and emergencies. Health agencies are not mere technical organizations set up in response to a particular health crisis. They are political forms stemming from deeper social and political changes in public administration, scientific expertise and medicine. Part of a threefold trend toward opening administrative, scientific and medical doors, they have emerged out of the transformation of the public administration under the impact of theories about: new public management, the transparency of scientific expertise, and the development of public health. These processes are paradoxical however. They tend to favor the growth of new technical bureaucracies, whence questions about the latter's political responsibility. While agencies were supposed to reduce bureaucracy, they have broadened its borders and reinforced its structures. They constitute an intermediary space, where appear tensions between them and their supervisors. This arangement does singularly transform the balance between administrative and political powers. — Special issue: New patterns of institutions., La création d'agences sanitaires en France a singulièrement renouvelé l'action publique en matière de gestion des risques et des crises. Les agences sanitaires ne constituent pas de simples dispositifs techniques créés pour répondre aux crises sanitaires. Ce sont des formes politiques qui résultent de transformations sociales et politiques plus profondes de l'administration, de l'expertise scientifique et de la médecine. Elles s'inscrivent dans un triple mouvement d'ouverture des espaces administratif, scientifique et médical : elles apparaissent comme le produit des transformations de l'administration sous l'effet des théories de la nouvelle gestion publique, d'une ouverture de l'expertise scientifique à des exigences de transparence et du développement de la santé publique. Pourtant, ces processus sont paradoxaux et favorisent l'apparition de nouvelles « bureaucraties techniques » posant la question de leur responsabilité politique. Là où les agences devaient réduire la bureaucratie, elles élargissent son périmètre et renforcent ses structures, en constituant un espace intermédiaire où apparaissent des tensions entre elles et leurs tutelles. Cet agencement transforme singulièrement l'équilibre des pouvoirs politiques et administratifs. — Numéro spécial : Les nouveaux formats de l'institution.

Dans un ouvrage dont le titre s’apparente a un clin d’œil a Max Weber, Econmists and Societies, Marion Fourcade propose une vaste enquete historique et sociologique sur le developpement institutionnel de la science economique au XXe siecle dans trois pays occidentaux : les Etats-Unis, l’Angleterre et la France. L’analyse montre comment les economistes ont fait evoluer leur discipline et leur profession de maniere differenciee dans ces trois espaces nationaux dont l’auteur restitue les constel...

This article seeks to apprehend the institutional dynamics, individual courses and the intellectual productions which contributed to the formation of "medical economics". To study together the social use of the economic arguments and their specifically intellectual properties, the concept of "cognitive reason" was introduced. It is then possible to seize empirically various reasonings, which are by nature more difficult to observe than other social phenomena more directly accessible. The work of the economist can then be compared to a production process of rationalization and use of cognitive reasonsing., Cet article cherche à comprendre les dynamiques institutionnelles, les parcours individuels et les productions intellectuelles qui ont concouru à la formation de « l’économie médicale ». Pour étudier ensemble l’usage social des raisonnements économiques et leurs propriétés spécifiquement intellectuelles, la notion de « motif cognitif » a été introduite, ce qui permet de saisir empiriquement des raisonnements, par nature plus difficiles à observer que d’autres phénomènes sociaux, plus directement accessibles. Le travail des économistes peut alors être appréhendé comme un processus de production, de rationalisation et d’utilisation de motifs cognitifs.

The reimbursement of health care expenses by the Social Security is slightly dwindling in France. In recent years, a significant level of health expenditures has been transferred to private insurance companies or to patients. This article explores the growing role of French private health insurance in two different contexts: In the 1980s, the role of insurance companies in this sector was highly topical, while their actual expansion in the 2000s was much more discrete. This paradox is explained by the positions of key actors. Between these two periods, both public and private insurers on one side, and the economic experts on the other, came closer together in a set of new institutions built for this purpose. The social proximity between these key actors limited the potential for controversy. Nurtured by administrative actors within a public institutional framework, the soaring role of private actors finally appears as a rather bureaucratic from of privatization, the effects of which remain unclear: would the bureaucratic aspect of such a privatization in health care eventually ease or contain its consequences?; Depuis quelques années, la prise en charge des dépenses de santé par la Sécurité sociale se réduit sous l’effet d’un transfert de charges vers les assurances complémentaires et les assurés sociaux. Cet article compare le contexte dans lequel est intervenu un recours accru aux acteurs privés en matière d’assurance maladie au cours de deux périodes, caractérisées par un débat controversé dans les années 1980 et par un débat plus discret dans les années 2000, alors même que le recours aux acteurs privés est alors plus net. Ce paradoxe est expliqué à partir des positions relatives des principaux acteurs impliqués dans ces débats, notamment les acteurs publics et privés de l’assurance maladie et les experts économiques, qu’ils soient administratifs ou académiques. Le rapprochement de ces différents acteurs dans un nouveau complexe institutionnel réduit l’espace des différends, auparavant moins circonscrit. Engagé par des acteurs administratifs et développé dans un cadre institutionnel à dominante publique, le recours aux acteurs privés apparaît en définitive sous la forme d’une privatisation bureaucratique, dont il reste à savoir si le caractère bureaucratique favorise ou contient au contraire les effets d’une privatisation en clair-obscur.

Dans les decennies d'apres-guerre, l'economie de la sante se structure en France aupres de l'administration. Dans les annees 1970, l'Etat soutient son organisation academique dans un contexte de reforme du Plan et de l'enseignement superieur. Devenus plus autonomes, les economistes de la sante peuvent lier certaines de leurs activites professionnelles a des engagements partisans, manifestes dans les annees 1980. A gauche, certains economistes soutiennent un usage deliberatif de l'expertise economique, tandis que d'autres, partisans du marche, defendent parallelement l'idee de concurrence des services de sante. Dans le domaine de la sante, la professionnalisation academique des economistes apparait comme un element plausible d'explication du changement de referentiel des annees 1980, d'ordinaire impute aux elites administratives.

En vingt ans, NICE (National Institute for Clinical Excellence) s’est impose comme une agence de reference internationale en matiere d’evaluation medico-economique. Creee en 1999, l’agence a conserve deux specificites : le caractere central des analyses couts-resultats dans ses travaux, et une expertise en matiere de medicament. NICE a conquis une capacite administrative dans des contextes debattus, sur lesquels les industriels se sont efforces d’exercer une influence recurrente, comme l’illustre l’analyse sociologique du cas de l’interferon beta dans le traitement de la sclerose en plaques. L’introduction du medicament a un prix eleve en 1995, dans un contexte de reorganisation du systeme de soins, accompagne la creation d’une agence nationale. Mais des strategies de contournement mises en œuvre par des industriels donnent a voir des formes d’influence, voire d’interferences avec la decision publique, qui aboutissent a l’invention d’un « schema de partage de risques » dont la mise en œuvre se deploie jusqu’aujourd’hui. Tout en contournant les avis negatifs de NICE, l’accord garantit durablement un prix eleve a des medicaments controverses.

The dissertation examines the recent transformations in the modes of governing the activities of psychiatric hospitals. More specifically, it explores the role of two influential reform processes in France: the introduction of judicial reviews of involuntary commitment and the evolution of the ways public psychiatric institutions are funded. Unequally successful and traversed by heterogeneous institutional logics, from law and economics respectively, both changes aim to shape norms of the legitimate functioning of psychiatric hospitals. Hence, they contribute to changes in professional practices and organisational dynamics. This sociological work draws on interviews, conducted with medical and judicial professionals and policy makers, a set of ethnographic observations carried out in psychiatric hospitals and judicial hearings, as well as a review of written sources. The dissertation analyses the elaboration of public policies in psychiatry and their implementation, focusing on the role of psychiatrists and their interactions with other professionals, particularly in the legal field, as well as with institutional, national or regional actors. This work concludes that psychiatrists have been relatively dispossessed of control over the process of reform of the psychiatric institution over the last decades. However, the deprivation is masked by their ability to partly control the conditions of the implementation of these policies.; La thèse étudie les transformations récentes des modes de gouvernement de l’activité psychiatrique hospitalière. Elle explore plus singulièrement le rôle de deux processus réformateurs influents : l’introduction du contrôle judiciaire des hospitalisations sans consentement et l’évolution du mode de financement des établissements publics en psychiatrie. Inégalement abouties et traversées par des logiques institutionnelles hétérogènes, respectivement fondées sur le droit et sur l’économie, ces évolutions partagent le projet normatif de devenir des références légitimes pour l’hôpital psychiatrique, non sans effets sur ses pratiques et ses dynamiques professionnelles ou organisationnelles. Ce travail sociologique mobilise de nombreux entretiens, conduits auprès d’acteurs professionnels ou en charge de la régulation, un ensemble d’observations ethnographiques réalisées dans des établissements spécialisés, notamment lors d’audiences judiciaires, ainsi qu’un dépouillement de sources écrites. La thèse analyse la fabrique des politiques publiques en psychiatrie et leur mise en œuvre, en prêtant attention au rôle des psychiatres et à leurs interactions avec d’autres acteurs professionnels, dans le domaine du droit en particulier, ainsi qu’avec des acteurs institutionnels, nationaux ou régionaux notamment. La thèse conclut à une relative dépossession des psychiatres dans les processus de réforme de l’institution psychiatrique au cours des dernières décennies, euphémisée par leur capacité à contrôler en partie les conditions de la mise en œuvre de ces évolutions.

The dissertation examines the recent transformations in the modes of governing the activities of psychiatric hospitals. More specifically, it explores the role of two influential reform processes in France: the introduction of judicial reviews of involuntary commitment and the evolution of the ways public psychiatric institutions are funded. Unequally successful and traversed by heterogeneous institutional logics, from law and economics respectively, both changes aim to shape norms of the legitimate functioning of psychiatric hospitals. Hence, they contribute to changes in professional practices and organisational dynamics. This sociological work draws on interviews, conducted with medical and judicial professionals and policy makers, a set of ethnographic observations carried out in psychiatric hospitals and judicial hearings, as well as a review of written sources. The dissertation analyses the elaboration of public policies in psychiatry and their implementation, focusing on the role of psychiatrists and their interactions with other professionals, particularly in the legal field, as well as with institutional, national or regional actors. This work concludes that psychiatrists have been relatively dispossessed of control over the process of reform of the psychiatric institution over the last decades. However, the deprivation is masked by their ability to partly control the conditions of the implementation of these policies., La thèse étudie les transformations récentes des modes de gouvernement de l’activité psychiatrique hospitalière. Elle explore plus singulièrement le rôle de deux processus réformateurs influents : l’introduction du contrôle judiciaire des hospitalisations sans consentement et l’évolution du mode de financement des établissements publics en psychiatrie. Inégalement abouties et traversées par des logiques institutionnelles hétérogènes, respectivement fondées sur le droit et sur l’économie, ces évolutions partagent le projet normatif de devenir des références légitimes pour l’hôpital psychiatrique, non sans effets sur ses pratiques et ses dynamiques professionnelles ou organisationnelles. Ce travail sociologique mobilise de nombreux entretiens, conduits auprès d’acteurs professionnels ou en charge de la régulation, un ensemble d’observations ethnographiques réalisées dans des établissements spécialisés, notamment lors d’audiences judiciaires, ainsi qu’un dépouillement de sources écrites. La thèse analyse la fabrique des politiques publiques en psychiatrie et leur mise en œuvre, en prêtant attention au rôle des psychiatres et à leurs interactions avec d’autres acteurs professionnels, dans le domaine du droit en particulier, ainsi qu’avec des acteurs institutionnels, nationaux ou régionaux notamment. La thèse conclut à une relative dépossession des psychiatres dans les processus de réforme de l’institution psychiatrique au cours des dernières décennies, euphémisée par leur capacité à contrôler en partie les conditions de la mise en œuvre de ces évolutions.

Les politiques de santé mentale ont entraîné d’importants changements dans l’organisation des soins ces dernières années : création des agences régionales de santé et des territoires de santé en 2009, lois du 5 juillet 2011 et du 27 septembre 2013 modifiant le régime des soins sans consentement. Ces évolutions récentes modifient le paysage institutionnel, façonné par la période asilaire puis par la création du secteur et le mouvement de désinstitutionalisation à partir des années 1960. Elles s’accompagnent d’autres tendances observées en parallèle : plus grande implication des patients et de leurs familles dans les programmes de soins, volonté des pouvoirs publics de normaliser leur action et d’évaluer les politiques mises en oeuvre, demande sociale hésitant entre la préservation de la liberté et l’exigence de sécurité, etc.Ce numéro spécial de la RFAS examine ces questions à travers douze articles et le « point de vue » de la communauté hospitalière de territoire de Paris. Les articles sont répartis en trois axes : Évolution des soins sous contrainte et des droits des patients ; Parcours de soins en santé mentale (traitant notamment des étudiants, des migrants précaires, des enfants et adolescents autistes, des séjours de longue durée à l’hôpital et de l’articulation entre les champs sanitaire et médico‑social) ; Bases de données médico‑administratives et recherche en santé mentale. Une partie des articles est issue des travaux de recherche sur l’organisation des prises en charge en psychiatrie et l’appropriation par les chercheurs de nouvelles bases de données, coordonnés par la DREES à la suite d’un séminaire sur l’organisation des soins en psychiatrie en 2012.

La dépense de médicaments représente en France 31 milliards d’euros, soit 20,4 % de la consommation médicale totale (en 2005) et 2,11 % du produit intérieur brut. Le médicament est sans aucun doute l’élément le plus familier de notre consommation de soins et symbolise le progrès thérapeutique. La France se distingue par le niveau très élevé de sa consommation de médicaments et par une utilisation beaucoup plus rapide et extensive de l’innovation. La production de médicaments, leur distribution, leur délivrance et leur consommation relèvent de circuits scientifiques, industriels et commerciaux à la fois complexes, originaux et performants. Les mérites du médicament sont largement reconnus et justifient une prise en charge collective, mais la question de la soutenabilité des systèmes publics de prise en charge se pose, sous des formes variables, dans tous les pays. Sans prétendre à l’exhaustivité, ce numéro rassemble diverses contributions proposant des éclairages économiques, sociologiques, historiques ou anthropologiques sur le médicament.