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La cirugía paliativa del tema de las parálisis ha supuesto uno de los logros más sobresalientes en la moderna cirugía ortopédica. Trata de obtener la máxima función de un miembro con parte de sus grupos musculares paralíticos a expensas del resto normofuncionantes ya sean agonistas o antagonistas. Esto se consigue mediante trasplantes musculares que varían su recorrido o brazo de palanca o polea de reflexión. Esta actuación ortopédica supone siempre la utilización de músculos normales –sacrificando su función normal perfecta- para la consecución de otras que, en las mejores condiciones, nunca van a llegar ni mucho menos a la normalidad. La posibilidad de reinervar músculos paralizados nos brinda varias ventajas: - Recuperación sensitiva más abundante y, en el peor de los casos, de defensa. - Ahorro de músculos normales. - Obtención de función de los paralizados, si no total, parcial. - Mejores posibilidades para cirugía paliativa posterior, pues con trasplantes más sencillos conseguimos resultados más eficaces, y además hemos dado sensibilidad. Este planteamiento se hace más acuciante en las parálisis traumáticas de miembro superior, ya que de su funcionalidad o no, va a depender algo tan importante como la inserción social de esa persona en el futuro (trabajo, vida de relación, estabilidad síquica). Todos aquellos métodos quirúrgicos que nos permitan conseguir una continuidad lo más perfecta posible entre cabos nerviosos o raíces con pérdida de sustancia serán los más idóneos para ser utilizados en primer lugar –con sus indicaciones bien precisas- ante una parálisis de plexo braquial de origen traumático. Con la revisión de 270 casos de parálisis de plexo braquial llevada a cabo en la División de Cirugía Plástica y de la Mano que dirige el profesor Ezio Morelli en el hospital civil de Legnano (Italia), el autor quiere llegar a la conclusión de que una meticulosa acción microquirúrgica sobre la lesión pondrá el miembro afectado en unas condiciones mucho más favorables, tanto desde el punto de vista sensitivo, como motor para una posterior actuación ortopédica tendente a conseguir el máximo de recuperación de un segmento amputado. Así, partiendo de un estudio anatómico de la región, pasa a analizar las lesiones anatomopatológicas producidas por los distintos tipos de traumas; con un método quirúrgico perfectamente sistematizado se realizan las distintas reparaciones; en revisiones postoperatorias llevadas a cabo en distintos momentos evolutivos llegan a objetivar comparativamente las recuperaciones motoras. Y como ejemplo presenta fotografías pre y post operatorias de 16 casos con los esquemas de su lesión y reparación. Del estudio de nuestras estadísticas podemos extraer las siguientes conclusiones: 1. Las lesiones traumáticas del plexo braquial son relativamente poco frecuentes. En un Servicio como el de Cirugía Plástica y de Mano del Hospital civil de Legnano donde se reciben más del 90% de los casos ocurridos en toda Italia, en 8 años se han tratado 232 casos. 2. El paciente afecto de una parálisis traumática del plexo debe ser trasladado, en cuanto sus condiciones generales lo permitan, a un centro especializado en el tratamieno de este tipo de patología. 3. La etiología más común es el accidente de tráfico producido con motos de gran cilindrada: 43,5% en nuestra casuística. 4. El sexo mayormente afectado es el masculino y la edad la comprendida entre los 18 y los 24 años. 5. La parálisis de plexo braquial de origen obstétrico alcanzó un 10,3% de nuestros casos. 6. La asociación de lesiones concomitantes más habitual fue la de traumatismos craneoencefálicos (37,6%) y la de fracturas de la mitad proximal del miembro superior y del cinturón escápulo-humeral (29%). 7. Encontramos lesiones simultáneas de vasos importantes en 16 casos (6,8%) que fueron tributarios de reparación vascular, como premisa fundamental para el éxito de la reparación nerviosa. 8. De todas las exploraciones a llevar a cabo en los pacientes con parálisis de plexo braquial consideramos como la fundamental el examen clínico motor; las restantes deben realizar constituyendo unos buenos métodos auxiliares de diagnóstico. 9. La sintomatología más frecuente en nuestros casos fue la de parálisis total, siguiéndoles en orden de frecuencia la de Erb, Erb + Remack y Nervios. 10. Pensamos que el tiempo ideal para efectuar la intervención es el comprendido entre los 4 y 6 meses después del traumatismo, aunque creemos que si se dan una serie de condiciones favorables (edad y personalidad del individuo, aceptación del riesgo de fracaso, características de la lesión) puede ampliarse la indicación hasta 1 año. Después de esta fecha convendría actuar con cautela. 11. El tratamiento actual de las lesiones traumáticas del plexo braquial es posible por la puesta en práctica de las modernas técnicas microquirúrgicas. Su éxito depende: - De una correcta localización del nivel de lesión. - Del método quirúrgico empleado para la reparación y de su perfecta ejecución. - De las condiciones personales del paciente. - De la correcta realización de la terapéutica rehabilitadora. 12. Los mejores resultados se obtuvieron cuando la lesión afectaba a Nervios y a las estructuras altas del plexo: Raíces C5, C6, C7, T.P.S., T.P.M., T.S.L. y T.S.P. 13. Los métodos reparadores utilizados fueron: a) Neurolisis. Aunque algunas veces se llevó a cabo como único método reparador, generalmente consistió en el primer paso exploratorio. De cualquier manera recomendamos desconfiar de ella como única técnica procediendo a una exploración exhaustiva del resto de estructuras a distintos niveles. b) Sutura término-terminal. Solo está indicada en las lesiones recientes por corte y en algunas neurotizaciones intrínsecas. c) Injertos. Constituyen la técnica de elección en la reparación del Plexo braquial. El mejor resultado con ellos se consigue cuando puentean siguiendo la anatomía topográfica del plexo. d) Neurotizaciones. Han supuesto una metodología de salvación cuando –como sucede en las avulsiones- no existen raíces válidas para intentar injertos desde ellas. Consideramos las máss eficaces las Intercostoplexoanastómosis a nivel paravertebral y las anastomosis con Plexo Cervical y Nervio Espinal. 14. Recomendamos a la hora de establecer la viabilidad de una raíz el estudio histológico en fresco de cortes de la misma para realizar un contaje rápido de fibras nerviosas. 15. La terapéutica Rehabilitadora antes y después de la cirugía de las lesiones del plexo es tan importante que su sin su concurso el resultado irá abocado al fracaso. Aquí intervienen de manera fundamental las características personales y sicológicas del paciente hasta tal punto que si su coeficiente intelectual no está dentro de la normalidad o si no está dispuesto a seguir el tratamiento con la asiduidad necesaria y el tiempo suficiente, el éxito posible se verá intensamente menoscabado. No obstante, incluso en estos peores casos, somos partidarios de operar pues al menos daremos al miembro paralítico más sensibilidad y mejor trofismo. 16. La incidencia de complicaciones de este tipo de cirugía es bajísima y su mortalidad nula a pesar de ser de larga duración y de realizarse en terreno delicado. 17. Un punto muy importante para prevenir la parálisis braquial obstétrica será el evitar todo tipo de maniobras que exijan una tracción exagerada del miembro superior en el momento del parto, máxime cuando puede efectuarse una cesárea.

A la hora de realizar una Tesis Doctoral, culminación de la vida académica discente, se plantea en primer momento el problema de elección del tema y de la forma de desarrollarlo. Dos posibilidades se presentan: en primer lugar, está la siempre atrayente posibilidad de realizar un trabajo de investigación experimental sobre un modelo más o menos original; en segundo lugar está la posibilidad de efectuar un trabajo de investigación clínica. La elección no es fácil pues ambas posibilidades tienen suficiente atractivo además del hecho de que tanto la una como la otra son igualmente importantes. La importancia tanto de la investigación experimental como de la investigación clínica viene dada por la consecución de su fin primordial que es el arrojar, a través de la experiencia del autor confrontada a la de otros, un grado mayor o menor de luz sobre el tema elegido. Ahora bien, lo que hace válido al resultado obtenido no es este en sí mismo, sino el rigor seguido en el proceso de su consecución, de forma que tales resultados no surjan del análisis exhaustivo de unas pocas observaciones, ni del análisis ligero de un material ingente. Así pues, tanto en la investigación experimental como en la investigación clínica dos requisitos son necesarios: un material de estudio lo suficientemente amplio que minimice el error debido al azar, y en segundo lugar un análisis de los datos que sea riguroso y científicamente válido. Además y como condición no menos importante que las citadas, hemos de señalar que el objeto del estudio ha de encerrar un profundo significado para quién lo realiza de forma que su ejecución no sea un ejercicio necesario para la consecución de un grado académico, sino algo cuya realización encierre intrínsecamente una fuente de satisfacción que haga posible el enfrentarse de forma honesta a las múltiples dificultades que jalonan el camino. Así pues, y a la luz de estas premisas, creemos que tanto el objeto como el método de nuestro estudio adquieren su validación. Hace ahora cuatro años que comenzamos nuestra vida en la neurocirugía, especialidad que por ser aún muy joven está llena de aspectos controvertidos pendientes de una solución acepta por todos. Desde el comienzo nos sentimos atraídos por una entidad clínica, fuente de gran controversia, cuya sintomatología es enormemente rica debido a su localización, cuya patogenia es fascinante, cuyo diagnóstico ha sufrido cambios importantes en los años que abarca este estudio y cuyo tratamiento no está estandarizado hoy en día. Nos referimos a los craneofaringiomas. Hemos, por tanto, elegido como Tesis Doctoral el estudio clínico-terapéutico de los craneofaringiomas a través de nuestra experiencia acumulada durante el manejo clínico de 42 pacientes. Nuestro objetivo ha sido, y es, portar luz sobre los aspectos controvertidos en el manejo de los craneofaringiomas y en especial sobre el problema del tratamiento. Fue desde el comienzo que nos encontramos con las dificultades del manejo postoperatorio de los craneofaringiomas, manejo que era difícil y planteaba problemas de difícil solución, de forma que comenzamos a revisar extensivamente la literatura en busca de una solución. Para lo que inicialmente era revisión parcial, se fue convirtiendo poco a poco en una preocupación, e identificación, por los aspectos globales de los craneofaringiomas a lo largo de la cual surgieron interrogantes a las que desde entonces intentamos dar respuesta. Es así como surgió el estudio de nuestra serie. Los problemas básicos a los que nos vamos a referir y a los que trataremos de dar solución a lo largo de esta Tesis son: 1) La dicotomía cirugía radical o cirugía conservadora; 2) Papel de la radioterapia en el tratamiento; 3) Manejo postoperatorio; 4) Valor de los distintos medios de diagnóstico, y 6) Estudio de las diferencias entre los craneofaringiomas de los niños y de los adultos. Ya en 1979, y como trabajo preliminar, presentamos nuestra Tesis de Licenciatura en la que se estudia el valor diagnóstico de la tomografía computerizada en 14 casos de nuestra serie. Los resultados fueron alentadores por lo que decidimos que el paso siguiente sería el abordar el estudio de toda la serie, abarcando todos los puntos de interés. Así por ejemplo, lo que en nuestra Tesis de Licenciatura era conclusiones de relativo valor por lo escaso de las observaciones, se convierten ahora en conclusiones sólidas apoyadas en un mayor número de observaciones y en un análisis más completo, como demuestra el hecho, por ejemplo, de que los 14 casos estudiados con la tomografía computerizada se han convertido en 33, y que lo que era un análisis básicamente descriptivo de os hallazgos es ahora un análisis cualitativo y cuantitativo de la exactitud diagnóstica de dicho medio. Es así que después de este periodo de estudio, plasmado en diversas comunicaciones, nos encontremos en condiciones de intentar dar una respuesta global a los problemas enunciados anteriormente, respuesta que queremos presentar en forma de Tesis Doctoral entendida no como requerimiento académico sino como contribución académica fruto de nuestro trabajo diario en torno al tema elegido como centro de nuestra atención neuroquirúrgica. Si el resultado no es un acumulo de datos sin trascendencia sino que el lector encuentra en ello algo comprensible y útil habremos logrado plenamente el éxito propuesto. Hemos realizado un estudio de nuestra serie de 42 craneofaringiomas verificados quirúrgicamente en orden a establecer las características clínicas, a valorar los diferentes medios de diagnóstico y a definir la pauta ideal de tratamiento. Hemos realizado en primer lugar una introducción que centrase el problema en el tiempo. También hemos estudiado los aspectos básicos del tumor así como las características anatómicas de su entorno anatómico. Hemos presentado de forma resumida la historia clínica de cada paciente que integra esta serie y que constituye nuestro material clínico. Se especifica también cual ha sido el método seguido en el estudio de la serie. En capítulos anteriores hemos analizado nuestros resultados acompañándolos de tablas e iconografía pertinente. Los resultados han sido comparados con los de los autores más significativos y se han discutido las diferencias a fin de dar respuesta a las preguntas básicas de nuestro estudio, respuesta que se ven plasmadas de forma individualizadas en las conclusiones. CONCLUSIONES 1. En términos absolutos, la incidencia de los craneofaringiomas es ligeramente mayor en los niños que en los adultos guardando una relación de 4 a 3. Por lo tanto, no es exacta la creencia generalizada de que los craneofaringiomas son tumores infantiles. Lo que ocurre es que el porcentaje de craneofaringiomas dentro de los tumores intracraneales de la infancia es mayor que el de los adultos. Es decir, la posibilidad de que un tumor intracraneal sea un creneofaringioma es mayor en los niños. En cuanto al sexo, no existe un claro predominio de un sexo sobre el otro. 2. La clínica de laos craneofaringiomas viene definida por tres síndromes principales: síndrome visual, síndrome de hipertensión intracraneal y síndrome endocrinológico. Tanto en niños como en adultos, el síndrome visual es el más frecuente. Mientras que en los niños, el síndrome de hipertensión intracraneal ocupa el segundo lugar, en los adultos ocupa el tercero. El deterioro de las funciones intelectuales ocurre exclusivamente en los adultos. Mientras que el síntoma inicial dominante es visual en los adultos, en los niños corresponde al síndrome de hipertensión intracraneal. La longitud de la historia es menor en las formas de comienzo con hipertensión intracraneal y mayor en las formas de comienzo endocrinológico. No existe diferencia en cuanto a la longitud de la historia entre niños y adultos. 3. La tomografía computerizada es el medio ideal para el diagnóstico de la presencia y de la naturaleza de los craneofaringiomas. En cuanto a la detección del tumor, la exactitud de la tomografía computerizada ha sido del 100% en nuestra serie. Cuando se tienen en cuenta las características densitométricas: calcificaciones, presencia de quistes y captación de contraste, se puede determinar el grado de exactitud diagnóstica de la tomografía computerizada para diagnosticar la naturaleza del tumor. En los craneofaringiomas supraselares, las tres características estuvieron presentes en el 75% de los casos con una exactitud diagnóstica del 100%. Dos de las tres características estuvieron presentes en el 20,6% de los casos con una exactitud diagnóstica del 85%. Una sola de las tres características estuvo presente en el 3,4% de los casos con una exactitud del 50%. Los tumores intraselares fueron un grupo diferente desde el punto de vista densitométrico. 4. La radiología simple de cráneo sigue teniendo, por su facilidad de empleo, inocuidad y difusión, un gran valor para el despistaje de los craneofaringiomas. Un 96% de los niños y un 88% de los adultos mostraron anomalías en las radiografías simples de cráneo. Si consideramos como sugestivas de la naturaleza del tumor la existencia de calcificaciones y las alteraciones de la silla turca, estas estuvieron presentes simultáneamente en el 70% de los niños y en el 17% de los adultos. 5. La neumoencefalografía y ventriculografía, en la actualidad no son indispensables para el correcto diagnóstico de los craneofaringiomas. Aunque demuestran la existencia de la lesión en todos los casos y definen satisfactoriamente las características topográficas y morfológicas del tumor, no aportan datos específicos sobre su naturaleza y se acompañan de una importante morbilidad. Salvo en casos muy seleccionados, no aportan información adicional a la tomografía computerizada y su empleo no está justificado. Los estudios angiográficos detectan la lesión en un 77% de los casos, pero no aportan datos sobre la naturaleza de esta. La gammaencefalografía y electroencefalografía tampoco tienen valor diagnóstico en el estudio de los craneofaringiomas. 6. Según nuestros resultados, los craneofaringiomas intraselares deben ser extirpados por vía transesfenoidal y los craneofaringiomas prequismáticos por vía subfrontal. En cuanto a los craneofaringiomas subquiasmáticos y retroquiasmáticos, y a menos que presentan grandes expansiones hacia las fosas temporal o posterior, la vía subtemporal no aporta ventajas sobre la vía subfrontal cuando a esta se le asocian las modificaciones técnicas apropiadas. 7. La diabetes insípida postoperatoria, que en una tercera parte de los casos es transitoria, debe aceptarse como una consecuencia lógica al trauma quirúrgico a las estructuras hipotálamo hipofisarias. De nuestra experiencia se desprende que la hormona antidiurética exógena DEBE SER EMPLEADA tan pronto como se diagnostique la existencia de diabetes insípida. 8. Los resultados funcionales son buenos respecto a la visión y a la resolución del síndrome de hipertensión intracraneal, no así respecto a la función endocrinológica. La visión mejora en el 78% de los casos y empeora solamente en un 10%. El pronóstico de la visión es mejor en los adultos, en los tumores prequiasmáticos, extirpación total y cuando se emplean técnicas microquirúrgicas. La función endocrinológica empeora como regla después de la intervención. 9. La exéresis total se acompaña de una mortalidad y morbilidad mayor que la exéresis subtotal controlada en el periodo postoperatorio inmediato. El pronóstico a largo plazo es peor para la cirugía subtotal debido a la mayor incidencia de recidivas. El problema más importante en el tratamiento de los craneofaringiomas es el de la aparición de RECIDIVAS. Esto ocurre independientemente de la extensión de la resección, aunque su incidencia es mayor tras resecciones incompletas. El tiempo medio de aparición de las recidivas ha sido de 37 semanas en nuestra serie. El 50% de las recidivas aparecen antes de los tres años, el 90% antes de los cinco años y todas antes de los 10 años. 10. Nuestros resultados indican que la RADIOTERAPIA es efectiva en cuanto a reducir la incidencia de recidivas. Ninguno de los pacientes que recibieron un curso completo de radioterapia ha recidivado después de un seguimiento medio de 58 meses. 11. En cuanto a la localización tumoral, los creneofaringiomas intraselares tienen el mejor pronóstico. Los craneofaringiomas prequiasmáticos tienen un mejor pronóstico vital que los subquiasmáticos y retroquiasmáticos. Aunque el número de recidivas ha sido mayor en los craneofaringiomas prequiasmáticos, el hecho de que los craneofaringiomas subquiasmáticos y retroquiasmáticos hayan sido radiados más frecuentemente, invalida este hallazgo. 12. La tomografía computerizada es el medio idóneo para constatar la extensión de la exéresis practicada, para diagnosticar las complicaciones postoperatorias locales, para el correcto seguimiento de los pacientes y para la detección temprana de las recidivas. 13. Nuestros resultados no apoyan la teoría de una mayor agresividad biológica de los craneofaringiomas en los niños. Ni la longitud de la historia, ni la mortalidad, ni la incidencia de recidivas, ni el tiempo medio de aparición de estas, cuando se comparan los niños y los adultos de nuestra serie, corroboran tal agresividad biológica en los niños. 14. La mortalidad inmediata de nuestra serie ha sido del 9,5%. La mortalidad tardía, después de un seguimiento entre 1 y 13 años, ha sido del 13%. La mortalidad global de la serie ha sido del 21,4%. 15. Teniendo en cuenta que los resultados inmediatos son mejores tras la cirugía subtotal controlada y que la radioterapia es capaz de reducir la incidencia de recidivas a valores inferiores a las que se dan tres cirugía total, CREEMOS QUE LA COMBINACION DE CIRUGIA SUBTOTAL CONTROLADA MAS RADIOTERAPIA DEBE SER CONSIDERADA COMO LA FORMA MAS ADECUADA PARA EL TRATAMIENTO DE LOS CRANEOFARINGIOMAS. La extirpación total debe ser intentada, solamente, por cirujanos expertos en casos seleccionados, si pueden igualar los resultados inmediatos y a largo plazo obtenidos por la combinación citada.

Los meningiomas constituyen, dentro de los procesos expansivos intracraneales el grupo más numeroso de tumor benigno, tributario a un tratamiento quirúrgico de extirpación radical. Dada la evolución lenta de este tipo de tumores, se impone un diagnóstico precoz, para detectarlos en las condiciones más idóneas para su resolución favorable y definitiva. Este planteamiento nos ha llevado a revisar bibliográficamente toda la problemática de los tumores meníngeos, destacando con criterio evolutivo una primera etapa conceptual, que llegó a resolverse a partir de 1922 con la adopción definitiva, en medio de una jerga terminológica, de la denominación de meningioma, propuesta por CUSHING y BAILEY. La segunda etapa clínica, que tras un siglo de evolución, culmina con la publicación en 1938 de la monografía de CUSHING y EISENHARDT, que supone la recopilación enciclopédica de toda la experiencia del “padre de la Neurocirugía”. En este mismo orden de hechos es necesario destacar una tercera etapa que supone la importancia de dos medios de exploración, incorporados muy eficazmente al diagnóstico de los meningiosmas: Se trata en concreto de la arteriografía cerebral y de la tomografía axial computarizada cráneo-encefálica. En el orden personal se ha revisado una casuística de tumores meníngeos, integrada por cuarenta observaciones. Se presenta la metódica de estudio neurológico, sistematizada en cada caso, para matizar los rasgos más interesantes de filiación, referentes a edad y sexo. La sintomatología clínica inicial, destacando el tiempo de evolución transcurrido, entre su iniciación y la confirmación diagnóstica de meningioma. Para poder llegar a este diagnóstico, se han utilizado los datos sistemáticos de la exploración clínica neurológica, sumados a las aportaciones de una serie de pruebas complementarias, entre las cuales destacamos dos grupos: a) Pruebas utilizadas sistemáticamente: Examen oftalmológico, electroencefalograma, radiografía simple de cráneo y arteriografía cerebral. b) Pruebas circunstanciales: Gammagrafía cerebral, ecoencefalografía, neumoencefalografía, ventriculografía y tomografía axial computarizada. Esta última, únicamente utilizada en los casos más recientes, a tenor de la puesta en funcionamiento y a nuestro alcance de sus costosas y contadas instalaciones. Se respaldan iconográficamente, los datos más llamativos y objetivos de la presente casuística. En el capítulo de resultados, se cotejan los datos obtenidos y se valora globalmente la aportación de cada faceta exploratoria, con su contribución concreta al diagnóstico. El posible carácter múltiple del meningioma, su eventual tendencia a las recidivas y la realidad anatomo-patológica de formas malignas, con rasgos, que aunque no frecuentes, deben tomarse en consideración. Los frutos de esta experiencia personal para ser cotizables, tienen que pasar por el filtraje de un estudio comparativo con las aportaciones, que ofrece la abundante bibliografía sobre el tema y ello se lleva a cabo en el correspondiente capítulo de consideraciones. La oportuna maduración de nuestros propios resultados, se ha traducido en una serie de conclusiones. El presente resumen y la exposición detallada de la bibliografía manejada, integrando el capítulo de literatura citada, completan el contenido del trabajo. CONCLUSIONES: 1.- El análisis de una casuística constituida por cuarenta meningiomas intracraneales, nos permite destacar en orden al sexo, el predominio femenino, coincidiendo en ello con las aportaciones de la literatura médica a este respecto. 2.- El meningioma tiene su máxima incidencia entre la tercera y sexta décadas de la vida, centrando su mayor frecuencia media en los 45-46 años, según nuestra experiencia, sin olvidar su posible detectación en la infancia y la adolescencia, así como en la vejez, según podemos comprobar en nuestra aportación. 3.- El tiempo de evolución que ha mediado entre los primeros síntomas y su diagnóstico de certeza, ha supuesto una media de treinta y dos meses, con cifras extensas de evolución que van desde una semana, hasta veintiún años. 4.- A la luz de nuestros resultados, destacamos como sintomatología clínica inicial de los meningiomas: las cefaleas persistentes, la epilepsia sintomática y tardía, los trastornos visuales, la sintomatología psíquica inicial y las alteraciones estato-acústicas, así como las paresias centrales de carácter progresivo. 5.- La electroencefalografía como medio de exploración en la presente casuística, ha proporcionado datos positivos de focalidad bioeéctrica en dos terceras partes de los casos. El tercio restante se integraba, a partes iguales, por registros normales o expresiones bioeléctricas de sufrimiento cerebral difuso. 6.- El estudio oftalmológico de estos enfermos se ha manifestado en forma de estasis papilar bilateral, con mayor frecuencia. Más excepcionalmente con alteraciones campimétricas y trastornos unilaterales y quiasmáticos, pero en conjunto proporcionando datos positivos al diagnóstico en el sesenta por ciento de la casuística. 7.- Hemos obtenido datos de valoración patológica en el examen radiográfico simple de cráneo, en la tercera parte de nuestro material, expresada en forma de hiperostosis craneal, erosiones del hueso, dilatación de orificios e incluso calcificaciones del propio tumor. 8.- La tomografía axial computarizada, utilizada en diez ocasiones con fines diagnósticos, nos ha proporcionado positividad de proceso expansivo en el 100% de los casos, si bien el diagnóstico de naturaleza, solo lo hemos conseguido en las tres cuartas partes de nuestra experiencia. Esto nos lleva, respaldados por la literatura médica, a destacar la inocuidad y preferencia por esta técnica exploratoria, pero matizando sus posibles limitaciones y a situarla en un lugar preferente dentro del contexto general de los medios de exploración, que requieren la supervisión clínica global. 9.- Destacamos el valor de la arteriografía para el diagnóstico del meningioma y el correcto conocimiento de su vascularización, esencial para su resolución quirúrgica. Ello nos ha llevado a defender su utilización, que se ha realizado sistemáticamente en todos los casos, ofreciendo un valor diagnóstico de localización del noventa y siete por ciento y una información exacta de la naturaleza meningiomatosa de la tumoración, que ha resultado positiva en nuestra experiencia en las tres cuartas partes de los casos. 10.- En orden a la localización topográfica, coincidimos en nuestra experiencia, con los resultados de las grandes estadísticas y asignamos un predominio a los mengiomas de la convexidad, que incluyen algo más de la mitad de los casos, destacando en orden de frecuencia los parasagitales, seguidos por los de la convexidad y finalmente los que asientan en la hoz cerebral. Entre los basilares, integrando la tercera parte de nuestro material, han destacado en orden de frecuencia los de localización olfatoria, del ala menor del esfenoides, de la fosa media y del tubérculo sellar. La representación infratentorial, detecta una menor incidencia, integrada en concreto por cuatro casos de implantación tentorial, ponto-cerebelosa, en el clivus y en el agujero magno. 11.- A la luz de nuestra propia experiencia y respaldados en la literatura, conviene llamar la atención sobre los meningiomas múltiples, destacando los de crecimiento bilateral y bilobulado a nivel de la hoz; su auténtica duplicidad detectada en tres ocasiones; e incluso, la simultaneidad de meningioma y neurinoma múltiples, como hemos sorprendido en un enfermo, portador de neurofibromatosis tipo RECKLINGHAUSEN. 12.- En el orden anatomo-patológico, se matiza el carácter quístico del meningioma, que hemos sorprendido en una ocasión y que constituye un hecho poco frecuente, a la luz de la bibliografía. Igualmente es destacable la malignidad del meningioma e incluso la presencia de auténticos sarcomas primitivos de meniges, que hemos tenido ocasión de detectar en cuatro ocasiones y por consiguiente ello nos obliga a llamar la atención hacia esta faceta que ensombrece el pronóstico de una variedad tumoral, en principio etiquetada como benigna. 13.- La experiencia igualmente nos obliga a recordar la capacidad recidivante del meningioma. Ello nos lleva a matizar entre las falsas recidivas, fruto de extirpaciones parciales y las auténticas, que asientan incluso en distinta localización y de las que podemos ofrecer tres ejemplos personales. 14.- Somos conscientes de la modestia de nuestra propia experiencia y por ello hemos recurrido a la abundante bibliografía, que sobre este tema ofrece la literatura médica, para en todo momento respaldar nuestros resultados personales, que ofrecemos y valoramos en tanto en cuanto, coinciden con las aportaciones de las grandes estadísticas. 15.- Destacamos nuestro propósito de presentar todos estos datos orientados hacia el diagnóstico más precoz de los tumores meníngeos, matizando la diferencia en los resultados terapéuticos entre los tumores detectados precozmente, en fase focal, que conducen habitualmente a la resolución radical con recuperación total. Frente a los meningiomas voluminosos, diagnosticados en el estadio de hipertensión intracraneal, que en términos generales ensombrecen con el éxitus las estadísticas, se prestan a intervenciones parciales u ofrecen una recuperación tarada, con secuelas permanentes. Para confirmar estas afirmaciones hemos presentado objetivamente los resultados post-operatorios de la presente casuística. 16.- Consideramos que la clave para evitar estos inconvenientes de la detectación tardia del meningioma intracraneal, radica en un diagnóstico precoz, a cuya consecución pretenden orientarse las enseñanzas de la presente experiencia, que va dirigida no solo al neurólogo, sino sobre todo al médico general y a otros especialistas (psiquiatra, oftalmólogo, otorrinolaringólogo, etc.), que en principio conviven con las manifestaciones clínicas iniciales de este tipo de procesos y que tienen el deber moral de sospechar el diagnóstico, cuya confirmación compete al ambiente especializado correspondiente.

La motivación se sitúa en la génesis de toda obra humana, constituyendo el mecanismo de inicio y mantenimiento. Aparte de esta motivación nuestros actos deben tener una razón de ser, es decir tener una finalidad, estar dirigidos a algo, que es en definitiva por lo que nos movemos cuando realizamos nuestras actividades. Aquí radica la justificación. Durante los años de licenciatura fuimos recibiendo una herencia, de un valor inestimable, y tal no ha sido sino la vocación universitaria, pero para vincularnos a la misma, habríamos de recorrer todavía un largo camino, que comenzaba en la terminación de nuestros estudios médicos, para posteriormente realizar una licenciatura, aprendizaje o balbuceo incipiente, que señalaba el inicio del camino de maduración, en el cual y guiados por manos eruditas, que tenía como meta el Doctorado, último paso para adentrarnos en la vida universitaria. Una vez en la decisión de realizar la Tesis Doctoral nos encontramos con diversas alternativas que nos tentaban. Realización de una Tesis clínica o puramente experimental –igualmente válidas ambas- nos inclinamos por la segunda por una preferencia puramente subjetiva. La elección de una temática nos viene ya condicionada por aconteceres previos que abocan, casi naturalmente, al planteamiento teórico, en principio de la misma. El que nuestras actividades profesionales se desarrollen en el seno de la Escuela de Neurología y Neurocirugía y más intensamente ligas a la Neurocirugía, hace lógico, pues, que abordemos un tema neuroquirúrgico. Y fue precisamente esta convivencia en el seno de la Escuela, la que nos ha permitido ir conociendo los problemas que plantean los aneurismas cerebrales, curiosa enfermedad arterial en la que persisten numerosos puntos desconocidos a la vez, sobre la etiología, historia natural y el tratamiento. Cierto, que el abordaje directo de los aneurismas se realiza ahora dentro de la cirugía neurológica reglada sin mayores problemas, pero desgraciadamente, el pronóstico continua en conjunto muy grave. La suerte de poder simultanear el trabajo asistencial neuroquirúrgico con la estancia en el Departamento de Neuroanatomía, nos ha permitido el familiarizarnos con la Microanatomía y ver que la porción posterior del circulo arterial de Willis envía una serie de arterias perforantes al diencéfalo y al cerebro medio, las cuales pueden empezar a elongarse alrededor de los tumores supraselares o de los anaurismas de la parte posterior del polígono. El riesgo de oclusión de estos vitales vasos perforantes durante la cirugía pituitaria o de los aneurismas comprende pérdida de visión por comprometerse las vías visuales en los nervios ópticos, tractos y cuerpos geniculados laterales; disturbios somestesicos que se deben al compromiso de las vías aferentes en el lemnisco medial o tálamo; debilidad motora debido al compromiso de los tractos cortico-espinales en la capsula interna o pedúnculo; déficits de memoria por compromiso de la entrada y salida de las vías hipotalámicas; desequilibrios autonómicos causados por disturbios en los centros simpático y parasimpático en el diencéfalo anterior y posterior; diplopía por compromiso de los nervios extraoculares o de los núcleos del cerebro medio; alteraciones de la conciencia debidas a isquemia de la formación reticular; movimientos anormales por compromiso de los circuitos cerebelo-talámicos en el cerebro medio y tálamo y disturbios endocrinos por compromiso del eje hipotálamo-hipofisario. El uso del microscopio operatorio que nos permite utilizar desde X6 a X40 aumentos, hace posible la visualización y conservación de estos pequeños vasos, lo que nos abre un horizonte de esperanza a la par que un interesante campo en orden a la investigación. Dada la destacada personalidad del tema, es difícil lograr una visión panorámica a la par que unitaria y sintética y dada nuestra inexperiencia, es fácil perdernos y es ahí donde hemos contado con la dirección del Profesor Juan Jiménez-Castellanos y el Doctor F. Castellanos Mateos que han marcado las líneas fundamentales de nuestro trabajo, matizando los aspectos de mayor relieve. En el presente trabajo se plantea el estudio de la anatomía microquirúrgica de la porción posterior del polígono de Willis; porción esta, cuyas ramas perforantes que van destinadas al diencéfalo y cerebro medio, pueden empezar a elongarse alrededor de los tumores supraselares o las malformaciones aneurismáticas localizadas en esa zona. El conocimiento profundo de esta zona es lo que puede evitar las graves complicaciones que sobrevienen con la oclusión de estos vitales vasos perforantes. Iniciamos nuestro estudio, con una revisión de los conceptos fundamentales sobre la enfermedad aneurismática cerebral, centrando nuestro interés en el papel que hoy día tiene la microcirugía en el tratamiento de estas malformaciones arteriales, gracias a la introducción del microscopio operatorio por YASARGIL, así como los avances técnicos en instrumental y maniobras quirúrgicas. A continuación nos planteamos el normal desarrollo embriológico de los vasos cerebrales y dado que iniciábamos una visión nueva de la anatomía vascular cerebral, aunque ya SAEKI en 1977, había comenzando a realizar este tipo de trabajos, que nos han servido de guía, consideramos necesario revisar los conocimientos anatómicos que existían sobre dicha zona; estos conocimientos los hemos englobado en un apartado que hemos titulado como anatomía descriptiva clásica; en dicho apartado hemos recogido los datos obtenidos por los anatomistas que no se sirvieron para su estudio de medios ópticos auxiliares y los hemos comprado con los resultados con los trabajos, que al igual que el nuestro, se introducían estos medios ópticos auxiliares, en los que se logran aumentos de hasta 40X. El material utilizado fue de 30 cerebros de adultos elegidos al azar y fijados en formol al 40%, según los procederes habituales utilizados en la sala de disección anatómica. Ellos nos ha permitido estudiar y ampliar nuestra casuística a 60 observaciones en aquellas estructuras vasculares de organización bilateral. Para el estudio de estos cerebros nos servimos de un microscopio operatorio ZEISS-OPMI 1 completado con el correspondiente equipo fotográfico que nos permitió plasmar las estructuras estudiadas, con diferentes magnificaciones según el objeto de nuestro estudio. Igualmente utilizamos en la disección de los elementos vasculares y neurales el apropiado instrumental de microcirugía análogo al empleado en neurocirugía. Completó el material un juego de barras metálicas de calibres comprendidos entre 0,1 y 5 mm, que nos permitieron la medida del calibre de los diferentes vasos. Utilizamos tres vías de estudio, a fin de visualizar los diferentes elementos constituyentes de la porción posterior del polígono de Willis desde diferentes perspectivas. a) Sección sagital a nivel de línea media. b) Sección siguiendo el plano nasium-biauditivo. c) Sección a 5 cm por encima de la anterior. Una vez realizado el abordaje de la zona se procede con ayuda del microscopio operatorio y del instrumental de microneurocirugía a la disección, media y calibraje de los siguientes elementos: - Arteria carótida interna desde el origen de la arteria oftálmica hasta su bifurcación. - Arteria comunicante posterior en todo su trayecto. - Segmento cisternal de la arteria coroidea anterior. - Pars Basilaris (Segmento P 1). En todos estos vasos se estuió: - Longitud. - Calibre. - Número de ramas y destino de las mismas. - Posibles variaciones, anomalías o malformaciones. - Relación con los elementos neurales. Se realiza un estudio estadístico de los resultados obtenidos, comparándolos con los obtenidos por otros autores y señalándose las diferencias de estos con los obtenidos por los medios habituales, es decir, sin la introducción de medios ópticos de magnificación. Los resultados obtenidos nos han llevado a elaborar las siguientes conclusiones: 1. Estudiada la porción posterior del círculo arterial de Willis en 30 cerebros de adultos, fijados en formol encontramos las siguientes variaciones: en 6 de los casos se halló un polígono de configuración fetal, como expresión del predominio del sistema carotideo sobre el vertebral; 14 de las arterias comunicantes posteriores izquierdas fueron hipoclásicas; en el lado derecho esta variación se presentó en 9 casos, mientras que bilateralmente lo detectamos en 8 casos. En 7 de estas arterias comunicantes se encontró un neto origen infundibular. Origen doble y triple de estos vasos se presentó en un caso respectivamente. 2. En nuestra serie personal encontramos dos observaciones de aneurismas arteriales asintomáticos: Uno situado en el ángulo de origen de la arteria comunicante posterior y el otro en el nacimiento de la coroidea anterior. En cuanto a la morfología de estos aneurismas, en ambos casos correspondió a la típica variante sacular. 3. La Arteria de la tienda de la hipófisis se encontró en todos los casos estudiados, originándose a una distancia entre 3 y 5 mm después del origen de la arteria oftálmica. 4. No se encontraron anastomosis patológicas como las que existen normalmente en el embrión de 3-4 mm ni se detectaron las arterias trigeminal, acústica o hipoglosal-funcionales, anomalías que por otra parte son de muy rara presentación, según las estadísticas consultadas. 5. La longitud de todos los vasos estudiados en nuestra serie estuvo dentro de los límites que según las estadísticas se consideran como normales. 6. La Arteria coroidea anterior en los 60 casos estudiados tuvo su origen directamente en la carótida interna. 7. En el Segmento cisternal de la arteria coroidea anterior hemos hallado una media de 8 ramas, estando los límites superior e inferior en 13 y 3 ramas respectivamente. El calibre de estas ramas ha oscilado entre 0,6 a menos de 0,1 mm, aunque generalmente la luz de estos pequeños vasos ha sido bastante homogénea, ya que de ellas 476 tenían un calibre menor o igual a 0,1 mm; mientras las 40 restantes tenían un calibre superior a 0,1 mm. 8. La longitud máxima de las arterias comunicantes posteriores estudiadas ha sido de 17 mm. y la mínima de 7,5, la media ha correspondido a valores de 12,4 mm. para las arterias comunicantes posteriores izquierdas y de 11,66 mm. para las derechas, los calibres máximo y mínimo han sido de 2,3 y 0,4 mm. situándose la media en 1,045 mm. 9. El número de ramas nacidas de las arterias comunicantes posteriores ha sido el dato más variable de nuestro estudio, hemos encontrado un máximo de 10 ramas y un mínimo de 3. La media de las ramas ha sido de 7 para las arterias comunicantes posteriores izquierdas y de 5 para las derechas. El calibre de estas ramas osciló de 0,9 a menos de 0,1 mm. 10. El nacimiento de las ramas de la arteria comunicante posterior se distribuyó de manera bastante regular a lo largo del trayecto de la arteria. 11. En más de la mitad de nuestros casos hemos encontrado una rama perforante de mayor calibre que el resto de las que se originaban en el trayecto, naciendo casi siempre de la porción medial de la arteria comunicante posterior; esta rama terminaba a nivel de los cuerpos mamilares, por lo que hemos preferido denominarla arteria premanilar (Talamotuberica o Talamoperforante anterior de otros Autores). El calibre de esta arteria osciló entre 0,1 a 0,9 mm. (la media se situño en 0,45 mm.). 12. En algo menos de la mitad de nuestros casos, no encontramos esta rama de mayor calibre, sino varias ramitas que son las que se encargan de la vascularización de esta área (complejo arterial premamilar). 13. Las Pars Basilaris y arterias comunicantes posteriores estudiadas que presentaban hipoplasia dieron origen al mismo número de ramas perforantes y con similar calibre, que las que ostentaban características normales. 14. Se obtuvo un promedio de 4 ramas para cada Pars Basilaris estudiada, de las 60 de nuestra serie, con un mínimo de 2 y un máximo de 9; estas ramas nacían principalmente de las caras superior y posterior. 15. En casi la mitad de nuestra serie hemos encontrado la Arteria de DAVIDOFF y SCHECTER, pequeño vaso de calibre entre 0,2 y 0,3 mm. que surgía de la Pars Basilaris derecha con más frecuencia que de la izquierda. 16. Las Relaciones entre el tercer Par Craneal y las Arterias Cerebral Posterior y Comunicante Posterior fueron constantes en todos los casos.

La motivación se sitúa en la génesis de toda obra humana, constituyendo el mecanismo de inicio y mantenimiento. Aparte de esta motivación nuestros actos deben de tener una razón de ser, es decir tener una finalidad, estar dirigidos a algo, que es en definitiva por lo que nos movemos cuando realizamos nuestras actividades. Aquí radica la justificación. Durante los años de licenciatura fuimos recibiendo una herencia, de un valor inestimable, y tal no ha sido sino la vocación universitaria; pero para vincularnos a la misma, habríamos de recorrer, todavía, un largo camino, que comenzaba en la terminación de nuestros estudios médicos, para posteriormente realizar una licenciatura, aprendizaje o balbuceo incipiente, que señalaba el inicio del camino de maduración, en el cual y guiados por manos eruditas, que tenía como meta el Doctorado, último paso para adentrarnos en la vida universitaria. Una vez en la decisión de realizar la Tesis Doctoral, nos encontramos con diversas alternativas que nos tentaban. Realización de una Tesis Clínica o puramente experimental – igualmente válidas ambas – nos inclinamos por la segunda, por una preferencia puramente subjetiva. La elección de una temática nos viene ya condicionad por aconteceres previos que abocan, casi naturalmente, al planteamiento teórico, en principio de la misma. El que nuestras actividades profesionales se desarrollan en el seno de la Otocirugía, hace que nos acerquemos a la Escuela de Neurología y Neurocirugía, con el fin de abordar un tema otoneuroquirúrgico. Y fue precisamente esta convivencia en el seno de la Escuela, la que nos ha permitido ir conociendo los problemas que presenta el conducto auditivo interno, tanto desde el punto de vista de su abordaje, como de la disección de su contenido. Hasta tal punto es problema el abordaje del conducto auditivo interno (C.A.I.), que GAVILAN ALONSO (1978), manifiesta que “con 7 años de practicar la cirugía transtemporal, para descompresión del C.A.I. y con otras finalidades y habiendo alcanzado las dos centenas de casos, está en condiciones de considerar a esta técnica de abordaje del hueso petroso como técnica del porvenir, que aún ha de dar más de lo que nos ha dado hasta el momento. Aunque los estudios a efectuar en nuestra Tesis sólo abarca el contenido anatómico desde el punto de vista microquirúrgico del contenido del C.A.I., consideramos también de interés referirnos a otros abordajes, del C.A.I., que nos permiten visualizar su entrada, tal como es el abordaje transoccipital, utilizado más por los neurocirujanos. Realizaremos un estudio detenido del C.A.I. en su constitución anatómica y con especial detenimiento de su contenido, tanto neural, como vascular, así como de sus cubiertas. Con ello pretendemos aclarar algo más sobre las estructuras de esta zona, que aunque aparentemente conocida, es asiento de una patología frecuente y que a la vista de los resultados obtenidos, hasta ahora, con los métodos habituales de tratamiento, lo conseguido dista de ser satisfactorio. Buscaremos una orientación biológica de la Anatomía, ya prácticamente aceptadas por todos, como señala ORTS LLORCA (1944), “es ya antigua, pues uno de sus principales propulsores fue BRAUS (1904), y ella trata de ayudar a conservar la integridad anatomofuncional del organismo o restablecerla si fue alterada”. Si conseguimos catar cual es el verdadero papel que juega cada uno de los elementos que la constituyen, no cabe duda que cuando su estructura se desorganice, tendremos una base más racional para intentar volver las cosas a su estado de normalidad. Estos datos son los que pretendemos aclarar algo más, si es posible, y con la máxima objetividad de que seamos capaces, orientándolos con criterio anatomo-funcionales. Es una forma de ver la anatomía de esta zona ya que el estudio, aunque anatómico, lo hemos hecho con mentalidad quirúrgica, con lo que llegamos a la conclusión de esa frase de un prestigioso anatómico español, de que siendo la Anatomía siempre la misma, es diferente según el punto de vista con que se enfoque; y en este caso concreto lo morfológico debe quedar perfectamente engarzado con lo funcional y en íntima relación con su sentido de aplicación quirúrgica. Gracias al uso del microscopio operatorio, que nos permite utilizar desde 6X a 40X aumentos, hace posible la visualización y conservación de estas pequeñas estructuras, lo que nos abre un horizonte de esperanza a la par que un interesante campo en orden a la investigación. Dada la destacada personalidad del tema, es difícil lograr una visión panorámica a la par que unitaria y sintética, y dada nuestra inexperiencia, es fácil perdernos y es ahí donde hemos contado con la dirección del Profesor Jiménez-Castellanos y los Doctores Castellanos Mateos y Guillén Quesada, que han marcado las líneas fundamentales de nuestro trabajo, matizando los aspectos de mayo relieve. En los últimos años hemos asistido a la apertura de un horizonte de esperanza a la par que un interesante campo en orden a la investigación en la patología otoquirúrgica y más concretamente en el tratamiento quirúrgico de los neurinomas del acústico. Las condiciones operatorias se han visto hoy día transformadas por una serie de mejoras que en definitiva vienen a constituir un triunfo de la técnica. El elemento esencial lo constituye sin duda, dentro de estos avances técnicos, la microcirugía, constituyendo el microscopio operatorio la revolución fundamental, ya que proporciona una gran seguridad en el acto operatorio. Pero la cirugía y en especial este tipo de intervenciones han de basarse en un conocimiento profundo y preciso de la zona en que se actúa. El alcanzar este conocimiento y poder facilitar la labor del otorrinolaringólogo y del neurocirujano es lo que nos movió a emprender el estudio del conducto auditivo interno y su contenido en su aspecto microquirúrgico. Por ello, mirando al porvenir, en el que sin duda y de un modo optimista esperamos un mejor pronóstico de los neurinomas del VIII par craneal, y en esta esperanza hemos tratado de contribuir en el intento de un mejor conocimiento del conducto auditivo interno y las estructuras vasculares y neurales en él contenidas. En el estudio de nuestros 30 casos utilizamos: MATERIAL A) 15 cerebros de adultos, seleccionados al azar, fijados en formol al 40%, según los procederes habituales seguidos en la sala de disección anatómica. B) Microscopio operatorio ZEISS – OPMI 1, que permite magnificaciones de 6X a 40X, dotado con el correspondiente equipo fotográfico. C) Instrumental eléctrico STRYKER, con los correspondientes juegos de perforadores y fresas. D) Instrumental de microcirugía. E) Juego de barras metálicas de calibres comprendidos entre 0,1 y 5 mm., para la medida del calibre de los diferentes elementos. METODO Utilizamos dos vías de estudio, a fin de visualizar el conducto auditivo interno y los elementos en el contenido desde diferente posición. A) Vía de abordaje transtemporal. B) Vía de abordaje suboccipital. Conseguida la exposición del conducto auditivo interno, realizamos la disección, medida y calibraje de los siguientes elementos: 1. Estuche osteodural. 2. Componente neural. * Nervio facial * Nervio intermediario * Nervio coclear * Nervio vestibular - Superior - Inferior 3. Componente vascular * Tronco de origen de la auditiva * Arteria auditiva interna En todos estos elementos hemos estudiado: * Situación * Longitud * Calibre * Número de ramas y destino * Posibles - Variaciones - Anomalías - Malformaciones * Relaciones Terminando el estudio topográfico de la anatomía microquirúrgica del conducto auditivo interno procedimos a la sección de la calota craneal siguiendo el plano nasium-biauditivo, con el fin de verificar y completar el estudio descriptivo de las estructuras antes citadas. Realizamos un estudio estadístico de nuestros resultados comparándolos con los obtenidos por otros autores. Del estudio de los resultados obtenidos obtuvimos las siguientes conclusiones que a continuación pasamos a exponer. 1. Los resultados de la valoración métrica del conducto auditivo interno y su contenido base de la presente labor personal se fundamenta en la cotización de 660 medidas efectuadas con criterios microanatómicos y obtenidas de un material examinado y preparado en la sala de disección. 2. En nuestra serie personal encontramos que la longitud del conducto auditivo interno ofrece en medidas microanatómicas unas amplias oscilaciones que van de los 12 mm. a los 8 mm., con un valor medio de 9,7 mm., ofreciendo el calibre del conducto auditivo interno un valor microanatómico medio de 3,8 mm. para el diámetro horizontal y de 3,5 mm. para el diámetro vertical. 3. La valoración métrica del calibre del conducto auditivo interno obtenida sobre bases microanatómicas nos han permitido referirlas a las cifras medias de sus diámetros que nos dan el concepto métrico de normalidad y a su vez comprobar oscilaciones en ± 2 mm. que nos permiten hablar de conductos anchos o estenóticos. 4. A la luz de los antecedentes bibliográficos, el estudio comparativo de nuestra valoración micrométrica del conducto auditivo interno cotejada con las cifras obtenidas en las fundamentales publicaciones comprueban diferencias mínimas en los diversos valores medios obtenidos, que siempre son inferiores a 1 mm. lo cual contribuye a respaldar y garantizar los resultados del presente trabajo. 5. En nuestra serie personal hemos encontrado la existencia de adherencias entre la envoltura dural y el componente nervioso del conducto auditivo internos principalmente con el nervio facial. 6. El valor angular medio del conducto auditivo interno con respecto al eje craneal es de 60º, en contraposición de los 45º que refiere la bibliografía consultada. 7. En nuestra serie personal hemos encontrado un conducto auditivo interno de forma variable (trapezoidal, tubular, convexo, serpentiforme, embudiforme, etc,), en contraposición de la forma elíptica que refiere la bibliografía consultada. 8. La longitud de todos los nervios estudiados en nuestra serie estuvo dentro de los límites que según las estadísticas se consideran como normales. 9. La localización del componente neural no varía en ninguno de los casos estudiados, van a situarse según describe la anatomía clásica anterosuperior, el nervio facial e intermediario, anteroinferior el nervio coclear, posterosuperior el nervio vestibular superior, posteroinferior el nervio vestibular inferior. 10. En todos nuestros casos el nervio fácil contacta con el intermediario, pero vari su lugar de conexión pues aunque predomina la conexión hacia la mediación del conducto auditivo interno, no es la regla, al haber observado conexiones antes de entrar en el conducto auditivo interno y ya próximo a la entrada del agujero de Falopio. 11. La longitud y el calibre de todos los vasos estudiados en nuestra serie, estuvo dentro de los límites que según las estadísticas se consideran como normales. 12. El nacimiento de las ramas de la arteria auditiva interna se distribuyó de manera bastante regular a lo largo del trayecto de la arteria. 13. En todos nuestros casos tan solo encontramos 7 casos con arterias auditivas dobles, que vienen a representar un 23%, en contraposición de la Bibliografía Estudiada que la encuentran en el 56%. 14. En nuestra serie personal en un 77% de los casos la arteria auditiva interna procede de la arteria cerebelosa anterosuperior y en un 23% procede de la Arteria Cerebelosa Media. 15. En 5 casos de nuestra serie personal vimos que la arteria cerebelosa anteroinferior se introducía acoda en el interior del conducto auditivo interno, donde daba la arteria auditiva interna. 16. A la vista de nuestro estudio consideramos que la anatomía microquirúrgica del conducto auditivo interno y su contenido representa una aportación fundamental para el desarrollo de la cirugía en este terreno límite o bordeline del otocirujano y el neurocirujano.

Planteada la necesidad de la localización lo más exacta posible de las lesiones en troncos periféricos cuando estas ocasionan trastornos neurológicos irreversibles con una terapéutica conservadora, y existiendo la garantía de recuperación con técnicas quirúrgicas que exigen precisión de localización, y no habiendo progresado los medios exploratorios al ritmo que las circunstancias exigen se razona en la Introducción la necesidad de perfeccionar uno de ellos, la neurografía periférica, es decir la inyección de un contraste entre la vaina epineural y su contenido que al deslizarse a lo largo del nervio nos dará imágenes susceptibles de interpretación y por tanto posible localización de la lesión, entre otras. Expuesto así el planteamiento parece fácil la realización práctica y la aplicación clínica. El contraste a inyectar es el factor del éxito o el fracaso; es la noxa iatrogénica, o la substancia inerte, y su estudio detallado en la intricada maraña de sus variedades para la utilización de entre los existentes uno que pueda sernos razonablemente útil nos ha ocupado el Capítulo I, a la par que procedemos a la clasificación y estudio de las características que los diferencian. La preferencia por los contrastes hidrosoluble es el objeto de estudio de todo el apartado C del mencionado Capítulo I. Que debemos pedir a la exploración objeto de esta investigación y la posibilidad teórica de realizarla con fruto utilizando un nuevo tipo de contraste es el objeto del Capítulo II, y no debemos olvidar que desde el primer trabajo recogido en la literatura hasta la fecha son muy escasas las publicaciones que existen en la literatura mundial al respecto. En el Capítulo III se entra de lleno en los aspectos técnicos de la investigación, se recoge el estudio anatómico detallado de la región utilizada, mediante la disección bilateral de cinco animales empleados hasta familiarizarnos con el terreno en que teníamos que desenvolvernos, y la objetivización fotográfica y esquemática de estos hallazgos. Así mismo por las exigencias de la anestesia utilizada, y las especiales características del Ketolar hemos dedicado todo el epígrafe B a su exposición y comentarios, lo que justifica que se acepte con largueza para la experimentación animal. El epígrafe C describe las vías de acceso quirúrgico utilizadas y siguiendo estas pautas podíamos acceder al tronco lumbo-ciático, a la bifurcación del ciático en rama tibial y nervio peroneo común, o uniendo ambas exponer sin gran cruentación y compatible con la supervivencia del animal todo el recorrido de este importante cordón nervioso. Los relieves óseos para la incisión de piel y los intersticios musculares para abordar el ciático son expuestos con el mayor grafismo y simplicidad, acompañándose de la iconografía que clarifica aún más la exposición. Se hace notar así mismo las ventajas del apósito de Polimetaclilato micronizado, dermófilo, esterilizado y transparente que se hará imprescindible en cirugía animal. En el apartado C queda descrita la técnica radiológica, sus características y estandarización lo que ha sido posible por la uniformidad de animales y región anatómica, y sistematización investigadora. La técnica de inyección del contraste, la punción, el instrumental empleado, las características de la aguja, la modificación que se introdujo en la misma fruto de los fracasos, forma de introducirla causas de error, signos que se dan en una correcta punción-inyección, etc., se recogen en el apartado E dándose así por finalizado el aspecto técnico. En el IV de los Capítulos se exponen los protocolos de las experiencias realizadas incluyendo los siguientes apartados: a) Se hace referencia a los 8 neurografía practicadas en ciáticos de animales sacrificados, que permiten conseguir neurogramas correctos. b) Se pasa a un lote de animales vivos y en los que se practican hasta un total de 6 neurografías con éxito, así mismo, en posesión ya de la técnica correcta y comprobada la posibilidad de realización y obtención de neurografías con contraste hidrosoluble, e imágenes por tanto susceptibles de ser interpretadas. c) Se prepara un lote de conejos (seis) con técnica aséptica provocándole una serie de lesiones que como denominador común la axonótmesis y neurotmesis de SEDDON a los que se les practicaría neurografía una vez llegado al estado irreversible de su lesión, según las normas de rehabilitación axónica cuyas fórmulas se recogen y transcriben. d) El siguiente paso fue el estudio del tiempo de visualización óptima de la imagen neurográfica con contraste hidrosoluble, valor que se ratificó además controlando el resto de las 96 neurografías practicas con posterioridad, al primitivo lote de 8 ciáticos. e) La posibilidad de obtener imágenes neurográficas, inyectando el contraste en sentido proximal fue demostrado en una primera etapa con 16 ciáticos en un lote de ocho animales exclusivamente dedicados a esta variedad neurográfica, ampliados con posterioridad en el transcurso de la investigación. f) El éxito permitió el trabajo efectuado hasta ahora, pero poco valor tendría todo lo conseguido y ninguna posibilidad de proyección clínica si el comportamiento del contraste en contacto con el nervio no es inocuo. Sobre tres controles se pivotó las pruebas de inocuidad: control clínico de 18 ciáticos; control electromiográfico que por razón de claridad expositiva se detalla en el apartado A del Capítulo V, y control histológico con método histoquímico expuesto en el apartado B del ya mencionado Capítulo. g) Después se han practicado una serie numerosa de neurografías globalmente trabajando en 96 ciáticos, de las 134 imágenes obtenidas lo han sido con técnica de inyección centrifuga, con inyección en sentido proximal o centrípeta, con técnica mixta en el mismo nervio, neurografías de repetición en la misma sesión, y en sesiones diferentes, y en nervio lesionados, tanto de inmediato, como a plazo medio (lesión nerviosa en evolución) y en sentido de lesión nerviosa estabilizada e irreversible. Todo esto queda plasmado en el Capítulo IV repetimos en protocolos homogeneizados con los resultados obtenidos y una escogida iconografía de lo más representativo, donde se producen imágenes erróneas o imágenes correctas a su vez divididas en normales o patológicas. Se extrajeron valores respecto al tiempo de persistencia del contraste en el nervio o velocidad de barrido; y se fracasó en el intento de tabular las imágenes en cifras matemáticas. En el Capítulo V se recogen y exponen el estudio electromiográfico: normal y a cielo abierto en cinco conejos como base comparativa formando parte del lote control. Un segundo lote integrado por diez experiencias demuestran la normalidad del electromiograma de detección, de detección-estimulación tras la práctica de la correspondiente neurografía hidrosoluble en el ciático en cuestión. Finalmente en seis casos se detectan alteraciones electroneurofisiológicas que están de acuerdo con el tipo de lesión experimental provocada en el tronco ciático. Se reproducen sesenta y seis registros agrupados y comentados breve y racionalmente como confirmación de los hallazgos neurográficos. En el epígrafe B del mismo Capítulo V el estudio histoquímico de los lotes sexto y octavo con transcripción de los informes y creemos que una interesante iconografía a todo color; se incluyen los métodos de tinción utilizados y sobre todo se confirman los hallazgos lesionales en el lote auténticamente patológico, destacando por el contrario que los efectos de la neurografía solo determinan en el orden histológico reacciones inflamatorias que afectan al perineuro manifestaciones edematosas y zonas de hemorragias pero manteniéndose en todos los casos la integridad de las fibras nerviosas y por supuesto resultando difícil de establecerse hasta que extremos estas manifestaciones de anomalía estractural son fruto de los factores traumáticos y mecánicos o se deben por el contrario a la actuación química intrínseca del propio contraste. Se pasa a las Consideraciones en donde se comentan los resultados y se comparan el estudio Neurografía periférica, resultados electromiográficos e histológicos, incluyendo cuadros aclaratorios, que permiten destacar como resumen la importancia de la microcirugía que con su precisión técnica hace posible la neurografía periférica, cuando además se cuenta con contrastes hidrosolubles en los que destaca su utilidad radiográfica, inocuidad, y fácil reabsorción, respaldada por los resultados electroneurofisiológicos y los histopatológicos. CONCLUSIONES 1. Se han practicado ciento treinta y cuatro neurografías periféricas con contraste hidrosoluble del tipo Sombril 60, mediante la inyección subepineural, en un total de noventa y seis ciáticos de conejo, bajo técnica microneuroquirúrgica. 2. Las imágenes neurográficas óptimas se obtienen tras la inyección de 2 – 3 décimas de c.c., como cifras medias y con oscilaciones máximas de 1 a 5 décimas; obteniéndose las placas en cuanto a tiempo óptimo, dentro de los diez primeros minutos tras la inyección correcta. Desapareciendo todo vestigio de contraste macroscópicamente visible a las dos horas de la inyección. 3. Las imágenes neurográficas in vivo y en su aspecto morfológico son superponible a las obtenidas en el animal muerto, donde falta el proceso de reabsorción y a las imágenes obtenidas por autores previos utilizando contrastes grasos. 4. La neurografía periférica respeta la integridad del espacio epineural y permite rellenarlo, tanto en sentido centrífugo, como con carácter centrípeto, pudiendo llegar a evidenciar las raíces del plexo a nivel del saco dural. 5. La neurografía con contraste hidrosoluble se puede repetir en el mismo nervio de inmediato, a los pocos días y a largo plazo, y si el tronco nervioso estaba exento de lesión, las nuevas imágenes neurográficas conservan carácter de normalidad como expresión morfológica de la inocuidad de la técnica. 6. El control electroneurofisiológico nos ha demostrado la inocuidad funcional de la técnica comparando los registros obtenidos en animales control, con los sometidos exclusivamente a la exploración neurográfica y con un tercer grupo en el que provocando lesiones neurales se cotejan las anomalías morfológicas de la neurografía patológica con las alteraciones funcionales detectadas en el electrodiagnóstico. 7. El control histopatológico permite comprobar el grado de tolerancia del contraste, que no interfiere la integridad neural, habiendo comprobado tan solo en algunos casos manifestaciones microhemorrágicas, edematosas o inflamatorias, de carácter leve y cuyo matriz etiológico mecánico, químico o irrititativo no es posible determinar con exactitud. 8. Los fallos técnicos en la punción e inyección fuera del espacio epineural, determinan imágenes neurográficas erróneas, que se reabsorben sin dejar vestigios en un plazo máximo de media hora, pudiendo a continuación rectificar la técnica y obtener sobre la marcha imágenes correctas. 9. Las imágenes neurográficas anormales pueden interpretarse como expresión patológica o ser fruto de fallos técnicos. Se consideran imágenes patológicas las que se recogen como condensación y o dispersión del contraste, determinando un neto stop que adopta las modalidades morfológicas de masa, porra, bulbo o chorro de vapor. 10. Se consideran como imágenes neurográficas de dudosa interpretación las que adoptan morfología afilada, filiforme, columna adelgazada o en reloj de arena. 11. La insuficiencia de inyección de contraste puede ser causa de imágenes pseudopatológicas y en todo caso constituye una norma correcta el no interpretar como verdaderamente patológicas aquellas imágenes neurográficas que no van acompañadas de signos clínicos neurológicos. 12. La neurografía periférica experimental con contraste hidrosoluble localiza exactamente el punto de la lesión, si bien la morfología de la imagen neurográfica patológica no es específica de ningún tipo de lesión nerviosa patognomónica.

Desde el año 1956, fecha de mi Licenciatura, vengo trabajando como Neurocirujano, primero en la Facultad de Medicina de Sevilla, en la Cátedra del Profesor García Díaz, en la Sección de Neurocirugía que dirigía el Doctor Albert y posteriormente en el Departamento de Neurocirugía de la Ciudad Sanitaria “Virgen del Rocío” de Sevilla en el que ocupo en la actualidad la plaza de Jefe de Servicio. Nuestro grupo de trabajo ha tenido siempre una gran afición a la Cirugía del Raquis en sus diversas modalidades, afición que nos viene de “escuela” y que tuve ocasión de incrementar en los días de mi estancia en Holanda trabajando en el Servicio del Profesor Verbiest. Por ello no es de extrañar, que al escoger un tema para mi Tesis Doctoral, me haya inclinado por el tratamiento de las fracturas de raquis cervical, que me ha parecido el más adecuado por las razones que a continuación voy a exponer: Se trata de una patología de gran actualidad por la frecuencia creciente de los traumatismos que la progresiva mecanización de la vida moderna conlleva. Por otra parte, determinados hábitos sociales como la conducción de automóviles y bicicletas y el incremento ingente de bañistas en nuestras palayas y piscinas, hace que la incidencia de afectación del raquis cervical, en particular, haya aumentado porcentualmente. La gravedad de una fractura ó fracturaluxación de la columna cervical es siempre grande, ya sea por afectación inmediata de los elementos del sistema nervioso que a éste nivel existen y que pueden originar secuelas de tanta trascendencia como una tetraplejia, cuando no la muerte del enfermo, como también la posibilidad de provocar secuelas a largo plazo, que con un correcto tratamiento se hubieran podido evita. Esto tiene aún más importancia si tenemos en cuenta que los sujetos afectos de un traumatismo cervical son en su mayoría personas jóvenes ó de edad mediana y por lo tanto con una esperanza de vida y posibilidades laborales altas. En nuestra estadística por ejemplo, el 85% de los traumatizados estaban entre los 10 y 49 años. Además, y quizás en contra de de la creencia general, hay un alto porcentaje de fracturas de raquis cervical que pueden curarse sin que quede a los pacientes graves secuelas neurológicas (alrededor del 75% en nuestra estadística) bien porque no existiera lesión neurológica inicialmente (50% de nuestros casos) ó bien porque un adecuado tratamiento pudo hacerlas regresar. Por otra parte, desde hace años, me ha venido interesando particularmente este tema, pues consideraba que el enfoque terapéutico de las fracturas del raquis cervical no estaba totalmente resuelto. Salvo en Servicios muy especializados y por supuesto fuera de nuestro país, los métodos terapéuticos empleados estaban siempre sujetos a la moda del momento ó del capricho del médico, generalmente un Traumatólogo ó Neurocirujano, al que correspondía atender al enfermo y que en la mayor parte de los casos carecía de experiencia suficiente. No se seguía una sistemática rígida y ellos daba lugar a que se cometieran múltiples de errores que con frecuencia conducían a agravar el ya de por sí sombrío pronóstico de éstos enfermos. Aún recuerdo con horror el espectáculo de enfermos ampliamente escorados por mantenerse a ultranza una inmovilización sin los adecuados cambios posturales, con todo el dorso convertido en una llaga maloliente, costillas al aire, etc. que tuve ocasión de observar cuando iniciaba mi formación. Otros pacientes sufrían amplias e innecesarias laminectomías que provocaban angulaciones tardías del raquis cervical, muchas veces más graves aún que su primitiva lesión traumática. En otros casos, una movilización precoz, había conducido a convertir en inestable una fractura, con el consiguiente riesgo de lesión medular tardía, o una laminectomía mal indicada había provocado una tetraplejia completa inexistente de entrada. Al iniciarse y generalizarse posteriormente a partir de 1955, las técnicas de abordaje del raquis cervical por vía antero-lateral con los trabajos de Robinson y Smith, Dereymaeker y Mulier, Cloward y posteriormente Verbiest, acogimos con gran interés ésta nueva técnica y desde entonces fueron numerosas las publicaciones salidas de nuestro Departamento de Neurocirugía, referentes al tratamiento de diversos procesos patológicos de la columna cervical mediante abordaje por vía antero-lateral. En principio pensamos, de una forma quizás un poco simplista, que por esta vía y mediante injertos adecuadamente tallados y fijador “in situ” íbamos a conseguir solucionar el problema de las fracturas de raquis cervical. Aprendiendo sobre nuestros propios fracasos, llegamos a la conclusión de que era también imprescindible una buena fijación externa post-operatoria y por ello, fuimos desarrollando una sistemática de trabajo, que en la actualidad podemos considerar “puesta a punto” aunque como es lógico, susceptible siempre de perfeccionamiento. Finalmente mi experiencia en éste campo es amplia. La estadística de nuestro Departamento de Neurocirugía supera de largo los cien enfermos tratados y con motivo de una revisión conjunta que realizamos por encargo de la Sociedad Luso Española de Neurocirugía en 1974, sobre el tratamiento de la fractura de raquis cervical, tuve ocasión de revisar los protocolos que nos fueron enviados por los diferentes Servicios que colaboraron en la revisión, reuniéndose un total de 262 casos. Esto enriqueció nuestra experiencia y me reafirmó aún más en las ideas que había concebido a lo largo de estos últimos años y cuyo fruto ha sido una renovación de la sistemática de tratamiento de la fractura de raquis cervical, con algunos puntos totalmente originales, que forman la base de ésta Tesis Doctoral.

Resumen. Se describe una experiencia clínico-formativa en el ámbito hospitalario, donde destacan los aportes de la neuropsicología en la atención multidisciplinaria a pacientes con tumores cerebrales. Se ejemplifican cuatro casos atendidos en el Servicio de Neurocirugía del Hospital México en Costa Rica, a quienes se les realizó una valoración neuropsicológica como parte del protocolo de atención en cirugía de resección tumoral. Se documenta una leve pero consistente tendencia a la mejoría en los rendimientos tras la intervención neuroquirúrgica de los casos reportados, evidenciando, también, las secuelas neurocognitivas y emocionales que permanecen e impactan directamente la calidad de vida. Se discute sobre los retos asociados a la expectativa sanitaria de prolongación de la vida pero preservando su calidad y funcionalidad. Abstract. The systematization of a clinical and educational experience in a hospital setting shows evidence of the neuropsychological contributions to the multidisciplinary care for patients with brain tumors. Four cases of people diagnosed with brain tumors are exemplified. The patients were treated at the Neurosurgical Unit at the Hospital Mexico, Costa Rica. Each patient underwent neuropsychological evaluations as part of the established protocol for neurosurgical interventions.Results showed a slight yet consistent trend of cognitive performance improvement after each surgery, and identified residual neurocognitive consequences that would have a direct impact on the patients quality of life. This paper discusses the challenges associated with health expectancy of prolonging life while preserving its quality and functionality. UCR::Vicerrectoría de Investigación::Unidades de Investigación::Ciencias Sociales::Instituto de Investigaciones Psicológicas (IIP)

Due to the serious situation created by the Covid-19 pandemic, we were forced to teach anatomy in a non-face-to-face manner; a fact that committed us to find the best way to bring cadaveric parts to our students through internet networks. In this way, we manage to virtualize various anatomical pieces, for the case of this work, of the head and spine with their contents; the same ones that can be interpreted and manipulated from the neurosurgical point of view; not only to remember the anatomy before the surgical act, but also to plan a correct surgical approach with the cadaveric image from the operating room., En razón a la grave situación creada por la pandemia del Covid - 19, nos vimos obligados a enseñar anatomía de manera no presencial; hecho que nos comprometió a buscar la mejor manera de llevar el preparado cadavérico a nuestros alumnos a través de las redes de internet. De esta forma logramos virtualizar diversas piezas anatómicas, para el caso de este trabajo, de la cabeza y la columna vertebral con sus contenidos; las mismas que pueden ser interpretadas y manipuladas desde el punto de vista neuroquirúrgico; no sólo para recordar la anatomía antes del acto operatorio, sino también para planificar un correcto abordaje quirúrgico con la imagen cadavérica desde la sala de operaciones.

Resultados: 166 pacientes en los que se realizaron 425 procedimientos valvulares. El seguimiento medio fue de 93 meses. Las tasas de supervivencia valvular a los 2, 5 y 10 años de seguimiento fueron 60, 40 y 25% respectivamente, empeorando ligeramente a medida que aumentaba el número de revisiones valvulares. La causa más frecuente de disfunción valvular fue el sobredrenaje valvular sintomático (SVS). A medida que aumentaba el número de fallos valvulares, la frecuencia de sobredrenaje o protocolo de independencia valvular como causa de la revisión valvular aumentaban, los fallos secundarios a infección o aislamiento ventricular disminuían y el resto de las causas permanecían estables. Los factores pronósticos relacionados de forma significativa con la disfunción del primer shunt fueron meningitis previa y SVS. La localización frontal del trépano y los catéteres de impregnación antibiótica fueron protectores. Los factores pronósticos independientes relacionados con la supervivencia valvular fueron la infección valvular y el SVS. 132 pacientes se incluyeron en el estudio de calidad de vida. La puntuación media del HOQ global fue 0,68. Una historia previa de epilepsia, déficit motor o visual o meningitis se relacionó con una peor puntuación en todas las dimensiones del HOQ. La infección valvular con peores puntuaciones en las esferas física, cognitiva y global. El antecedente de revisión valvular y el número fueron predictores de una peor valoración en la esfera física, así como el SVS se relacionó con un peor pronóstico cognitivo. Conclusiones: La frecuencia de complicaciones asociadas a disfunción valvular en pacientes pediátricos varía según aumenta el número de revisiones valvulares. La existencia de un protocolo estricto de detección y tratamiento del SVS puede explicar el descenso progresivo de la supervivencia valvular en nuestra serie. Los principales factores pronósticos de fallo valvular y menor supervivencia del primer shunt son meningitis y sobredrenaje sintomático. La localización frontal del trépano y la implantación de catéteres impregnados con antibióticos son protectores. Hemos demostrado que la versión española del HOQ es útil y válida para la evaluación de pacientes con hidrocefalia pediátrica. La historia previa de epilepsia, déficit motor o visual o meningitis, la infección valvular, las revisiones valvulares y el SVS se relacionan con peor calidad de vida., Introducción y objetivos: La hidrocefalia se produce a menudo en edades tempranas de la vida y puede condicionar enormemente el desarrollo integral de los niños, constituyendo un problema de salud pública y un elevado gasto sanitario. El presente estudio ha sido diseñado para estudiar el pronóstico quirúrgico y funcional de los pacientes tratados con derivación ventrículo-peritoneal en nuestro medio. El estudio de calidad de vida se realizó mediante una escala validada en inglés, the Hydrocephalus Outcome Questionnaire (HOQ) y publicada en 2004 por Kulkarni y colaboradores. Material y métodos: Estudio cuantitativo. Diseño descriptivo longitudinal y retrospectivo en su primera fase y un estudio transversal en su segunda fase. Se incluyeron en la primera fase los pacientes pediátricos diagnosticados de hidrocefalia en el Hospital Materno Infantil de Málaga tratados mediante DVP entre los años 2000 y 2014, que tuvieran al menos un año de seguimiento. Entre marzo de 2015 y abril de 2016 se realizó la segunda fase del estudio, pasando la versión traducida al español del Cuestionario de Salud de Hidrocefalia (HOQ-Spanish version) a los padres de los pacientes que acudieron a consultas externas y aceptaron participar en el estudio. Del grupo inicial de pacientes, se incluyeron aquellos en edad escolar, hidrocefalia tratada como mínimo en los 6 meses previos y estabilidad clínica. En ambas fases del estudio se excluyeron aquellos pacientes intervenidos en alguna ocasión en otro hospital. Se estudiaron variables demográficas, etiológicas, clínicas, relacionadas con el primer y sucesivos procedimientos derivativos, con los tratamientos adyuvantes, socioeconómicas y las puntuaciones obtenidas en el HOQ-Spanish version. Todos los análisis estadísticos fueron realizados utilizando el software SPSS (version 23.0, IBM Corp.)