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Fuente TESIUNAM

Mediante el estudio de un paciente varón de 50 años, llegamos al diagnostico de Enfermedad de Tangier o Analgalipoproteinemia, resultando ser el primer caso de esta hipolipoproteinemia, que se describe en nuestro país, y el número 35, de los publicados en la literatura mundial. Tras un repaso teórico a los aspectos bioquímicos más directamente relacionados con la enfermedad del paciente, planteamos una metódica para alcanzar una serie de objetivos: - Estudio anatomopatológico de las biopsias realizadas, así como, del bazo en su totalidad, ya que fue requerida una esplenectomía, mediante distintos métodos tincionales y a microscopia óptica y electrónica. Todo ello dio como resultado fundamental, depósito de lípidos intrahistiocitarios. - Estudio bioquímico de lipopoteínas y apoproteínas para intentar sacar nuevas conclusiones metabólicas sobre los actuales oscuros mecanismos patogénicos de la enfermedad. - Estudio del Sistema Nervioso Central, mediante técnicas no cruentas como los tests psiconeurológicos, Resonancia Magnética Nuclear, cuyos resultados fueron concordantes con la hipótesis previa de trabajo. Se demuestra la existencia de una afectación a dicho nivel, hecho no estudiado ni descrito, en ninguno de los casos publicados hasta la fecha. Se procede al estudio de un paciente, varón, de 50 años de edad, natural de Sevilla, tras exhaustiva historia y exploración clínica, así como, pruebas complementarias bioquímicas y examen anatomopatológico del material biopsiado, se llega al diagnóstico de Enfermedad de Tangier o Analfalipoproteinemia. Dicha enfermedad, se engloba en el capítulo de las Hipoliproteinemias, debido a las bajas tasas de colesterol plasmático que presentan los pacientes. Básicamente la anomalía bioquímica característica, es la ausencia de lipoproteínas de alta densidad HDL, que provoca la disminución del transporte centrípeto de colesterol, es decir, desde la célula periférica hasta el hígado. Revisada la literatura al respecto, encontramos solo 34 casos descritos, de los cuales ninguno pertenece a España. Hemos pretendido en el presente trabajo, realizar un estudio de extensión de la enfermedad en nuestro paciente, basándonos fundamentalmente, en estudio microscópico del material biopsiado: amígdalas, hígado, bazo, yeyuno, músculo estriado y nervio periférico. Del mismo modo, pero desde un punto de vista bioquímico, mediante una amplia variedad de determinaciones: lipoproteínas, elementos constituyentes de lipoproteínas e incluso, análisis cuantitativo y cualitativo de apoproteinas, tratamos de profundizar en el conocimiento de las anomalías metabólicas que concurren en la Analfalipoproteinemía. Indudablemente, de forma destaca, el problema que nos planteamos al iniciar el trabajo, fu el de investigar sobre la afectación del Sistema Nervioso Central, como otra localización lesional dentro de la Enfermedad de Tangier. Esta posibilidad no ha sido contemplada aún, como se deduce de la revisión de la literatura publicada, por ello, clásicamente, solo se encuadra a esta enfermedad, como una de las posibles causas de Neuropatía Periférica. Previamente se comprobó la afectación del nervio periférico en nuestro paciente, mediante técnicas histológicas que propiciaron la visualización de material lipídico, depositado en las células de Schwann. A su vez, estas lesiones tenían una correspondencia clínica, como demostraba la alteración de la sensibilidad técnica detectada en la exploración. Una vez cumplida esta fase, proyectamos dos tipos de estudios, no cruentos, con el fin de constatar la referida afectación del Sistema Nervioso Central. En primer lugar, se practicaron dos tipos de pruebas psicológicas: Test BETA de inteligencia y Test Neuropsicológico de RETENCION VISUAL DE BENTON, dichos tests, debidamente aplicados e interpretados, pueden resultar de gran utilidad, para sugerir la existencia o no, de anomalías orgánicas a nivel nervioso central. En segundo lugar, se planteó el estudio cerebral mediante la aplicación de la Resonancia Magnética Nuclear, que basa su método en recoger la vibración protónica de las moléculas de hidrogeniones, existentes en los tejidos estudiados. Esta exploración resulta de incalculable valor en determinadas afecciones neurológicas, pero sobre todo, en aquellas donde la alteración básica radica en la mielina, como pudiera ser nuestro caso. Así mismo, gracias a la sofisticada técnica en que se fundamenta la exploración, es posible comprobar de forma objetiva la veracidad de las lesiones, ya que, se pueden hacer comparaciones de las medidas de densidades de vibración protónica, en distintas áreas cerebrales con lo cual desaparece el matiz de subjetividad, inevitable, en la interpretación de los resultados.

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Tesis doctoral inédita, leída en la Universidad Autónoma de Madrid, Facultad de Ciencias, Departamento de Física Teórica de la Materia Condensada. Fecha de lectura: 01-02-2013

Esta Tesis Doctoral surge a partir de una experiencia de cooperación sanitaria efectuada entre marzo de 1989 y marzo de 1991 en un Hospital rural del Chad, el Hospital de Beboro, perteneciente a la Iglesia Católica y apoyado por diversas Organizaciones No Gubernamentales, principalmente Medicus Mundi España, INTERMON (España) y CEBEMO (Holanda). El disfuncionamiento organizativo y la inadecuada calidad de la prestación de los servicios tanto a nivel del Hospital de Beboro como de los otros servicios de salud de la Subprefectura Administrativa donde se encontraba situado, condujo a estudiar los problemas y las causas de tal situación con la finalidad de iniciar un proceso de cambio organizativo. Dos factores matizaban la manera de abordar los problemas y las soluciones del Hospital: 1) el trabajo in situ, frente a una situación real y práctica; 2) la evidencia cada vez mayor, constatada en la experiencia y la literatura, de que un enfoque unilateral, simplista y teórico de cualquier problema del Tercer Mundo, conduce a visiones reduccionistas que son cuestionables a raíz de los resultados prácticos de una gran mayoría de acciones de desarrollo. Ello conducía a intentar abordar nuestro trabajo y nuestro análisis con un enfoque global (y en cierta manera multidisciplinario), en el que los problemas y las soluciones se contemplaran en estrecha interrelación con el contexto histórico, político, económico y cultural, todo ello teñido de un espíritu de promoción humana. Con ello pretendía estudiar la aplicación práctica de un modelo conceptual de enfoque de salud que en la mayoría de ocasiones se quedan en mera letra impresa, a lo sumo en declaraciones de intenciones de los organismos que promueven la salud en el Tercer Mundo. La salud de la población que el Hospital de Beboro atendía presentaba graves problemas que exigía soluciones a largo plazo actuando sobre todo la compleja interrelación de factores que determinan el estado de salud: biológicos, ambientales, etc. Entre uno de estos determinantes se encuentra el efecto que tiene la organización y gestión de los servicios de salud sobre el estado de salud. Aunque existe un interés creciente por dotar a los servicios de salud de una organización y gestión racional, eficaz y eficiente, es una cuestión que a menudo no traspasa el análisis de los teóricos de la salud pública, y n son abundantes ni su realización práctica ni estudios in situ llevados a tal efecto. Por otra parte, estos entran en la mayoría de las ocasiones en el dominio de expertos que estudian los problemas y proponen las soluciones sin conocer ni tener en cuenta el contexto y los factores de contingencia reales, y a lo sumo después de haber efectuado una corta estancia en la zona. No son frecuentes pues los estudios en los que los problemas y las soluciones son analizadas y ejecutadas por los mismos actores del terreno. La elección de actuar prioritariamente sobre l organización y gestión de los servicios de salud para de esta manera intentar promover la salud de la región durante mi acción de cooperación sanitaria estaba en función de las siguientes circunstancias: 1) Mi propia experiencia personal, que en poco tiempo me condujo a la constatación de la falta de racionalidad de la “organización” y “gestión” de los servicios hospitalarios y del resto de los servicios de salud de la región. 2) La constatación universal, y muy relevante en el caso de Beboro, de que la dedicación a las actividades puramente clínicas, si bien podrían ser satisfactorias en un principio, eran consecuencia de un enfoque biomédico y asistencial, de escaso impacto sobre el estado de salud de una población, y por otra parte lejos de una visión global a largo plazo de la eficacia de la acción de cooperación en el Tercer Mundo. 3) Mi trabajo de cooperación tenía un límite temporal de dos años, período demasiado corto para actuar sobre otros determinantes de la salud, de importancia incluso mayor (higiene, agua, nutrición), pero de resultados más que dudosos en este caso por multitud de circunstancias (ausencia de política del hospital y de las ONG de apoyo en este sentido, falta infraestructura y de recursos adecuados, etc). 4) La urgencia y gravedad del problema, sentido como tal por una parte del propio personal. 5) La posibilidad de resolver los problemas y la factibilidad de la intervención, tanto en lo que concernía el aspecto económico, como en lo referente a su aceptabilidad social y cultural. 7) La existencia de circunstancias externas e internas, que de una manera u otra favorecieron, impulsaron u obligaron a reorganizar y reorientar el Hospital: como el esbozo de un nuevo plan sanitario en el Chad, el análisis crítico efectuado por el equipo médico y por los propios organismos de apoyo al Hospital en cuanto a su papel y funcionamiento etc. Un análisis de este tipo nos sitúa en primer lugar en la difícil intersección de la teoría y la práctica. Teoría y práctica atravesarán el fondo y la forma de toda la Tesis. Así el presente estudio pretende poner de manifiesto una realidad, obtener conocimientos a partir del examen de esa realidad, y aplicar conceptos y teorías para efectuar los cambios pertinentes y posibles d esa realidad. Por otra parte, como señala Beaud (19919, “el trabajo sobre lo real implica siempre una posible teórica, científica de inicio (incluso si es elemental, fragmentaria, y no explicitada)” “… no se puede hacer más que a través de la utilización de útiles conceptuales, teóricos, científicos” “… utilización que en el trabajo de conocimiento y de análisis de lo real obliga a mejorar la elaboración de dichos útiles”. La cuestión principal a partir de la cual hemos construido esta Tesis y a partir de la cual se ha realizado el trabajo sobre el terreno ha sido: ¿La organización interna del Hospital de Beboro y su papel en el sistema de salud permite atender de manera eficaz y eficiente las necesidades de salud de la población? Sobre la base de esta cuestión hemos formulado una hipótesis de trabajo a partir de la cual hemos elaborado un plan de redacción que nos permita analizar y demostrar las ideas que esta Tesis quiere exponer y probar. La hipótesis de trabajo o idea directriz de la Tesis es la siguiente: Existe una falta de eficacia y eficiencia del Hospital de Beboro para atender las necesidades de salud de la población, lo cual está íntimamente ligada a varios factores: 1) La problemática del sistema social y de salud del país; 2) una concepción institucional, cerrada y estática de los servicios de salud, que no se encuentran racionalmente organizados ni gestionados, y en los que ni el personal ni la población participa de forma activa; 3) una concepción medicalizada y asistencialista de la cooperación sanitaria. Estas cuestiones nos inducen a plantearnos: ¿es posible y cómo se puede enfocar un proceso de cambio? En este punto se quiere demostrar que el proceso de cambio es posible cuando existen factores como: 1) La percepción y el reconocimiento de todos los actores (personal chadiano, médicos, ONG…) de la necesidad del cambio; 2) la integración de dichos actores en el cambio; 3) la existencia de un modelo de sistema de salud. Sobre esta base se ha fundamentado la Tesis con una triple finalidad: 1) Mostrar y demostrar la complejidad del contexto real en el que se sitúan las acciones socio-sanitarias en un país africano como el Chad. 2) Demostrar la necesidad y la factibilidad de la reorganización de los servicios de salud en la línea de la Atención Primaria de Salud. 3) Demostrar la necesidad y la factibilidad de un cambio en el papel de la cooperación sanitaria en general y del médico cooperante en particular. A partir de esta triple finalidad esta Tesis pretende una serie de objetivos más específicos: 1) Estudiar los factores ambientales, sociales, históricos, etc, de la sociedad chadiana, que han influido e influyen en la realidad social y sanitaria actual, y que nos sirvan de marco para demostrar su dinamismo y su complejidad. 2) Un enfoque analítico del Hospital como una organización de atención de salud que se encuentra integrada en un sistema dinámico y abierto. 3) Definir el papel de un Hospital de primer nivel en el sistema de salud de un país africano. 4) Analizar la problemática de organización y gestión de un hospital rural africano y su área sanitaria en un contexto real y concreto como el del Hospital de Beboro, en el que se contemplan además los siguientes aspectos: - El estudio de los factores externos e internos que influyen en su falta de eficacia y eficiencia para atender las necesidades de salud de la población. - El estudio de la interrelación existente entre los problemas socio-sanitarios a nivel nacional y regional con los problemas del Hospital para atender las necesidades de salud de la población. - El estudio del modo de acción y cooperación sanitaria llevado a cabo en el Hospital de Beboro y su influencia sobre la eficacia y la eficiencia de este. 5) Examinar la tarea de acometer un proceso de cambio en el funcionamiento y organización del hospital y su área sanitaria, y las condiciones y factores que influyen en el desarrollo de dicho proceso. - Examinar, en el caso concreto de la organización interna del Hospital, cómo realizar los cambios organizativos, y si ello es posible en condiciones de tiempo y recursos limitados, y cómo la dinamización de los recursos humanos interviene en ello. - Examinar la necesidad de reorientar el papel del hospital en el sistema de salud y la aportación de un sistema de distrito a los problemas de organización del sistema local de salud. 6) Efectuar una investigación y revisión bibliográfica, que abarque la diversidad de aspectos tratados en la Tesis, considerándola como uno de los elementos importantes que esta pretende aportar. Hay que señalar que el desarrollo de la Tesis, cuya estructura comentaremos a continuación, está fuertemente impregnado de los principios que hace casi 30 años fueron los pilares del famoso libro Medical Care in Developing Countries, que coordinado por King (1966) recogió las conclusiones y la larga experiencia de muchos autores reunidos en un Simposium en Makerere (Uganda), conceptualmente aún hoy de plena vigencia. Dichos principios consiste en: veinte grupos de normas o axiomas (que se muestran en el Anexo III), dos actitudes particulares de mente (la del economista y la del sociólogo), un concepto especialmente útil (un enfoque de la salud pública basada en el diagnóstico comunitario), y muchos detalles prácticos (las instalaciones, los medicamentos, el laboratorio etc – que conforman la realidad cotidiana del trabajo). La Tesis Doctoral está estructurada en primer lugar en una Introducción, en la cual nos hallamos, en segundo lugar en el núcleo mismo de la Tesis dividida en tres partes, y en unas Conclusiones finales y un Epílogo, seguidos por la Bibliografía y una serie de Anexos. Hay que poner de relieve dos hechos: 1) Que esta estructura o plan de redacción difiere del modelo clásico como se exponen los estudios experimentales (Introducción, Planteamiento del Problema, Material y Métodos, Resultados, Discusión y Conclusiones), aunque en su lectura detenida se constatará que contiene de una manera u otra todas esas secciones expositivas. El desarrollo del plan de redacción de esta tesis no ha sido concebido sin esfuerzo, por un lado por las características de la Tesis misma, y por otro por la adaptación a un método expositivo académico. Tal como está estructurado, el plan de redacción pretende poder desarrollar las ideas fundamentales de la Tesis, exponiéndolas según las etapas de un proceso analítico y de pensamiento que, como enfoque metodológico, también intenta ser una de las aportaciones de nuestro trabajo respecto a la manera de analizar y estudiar las acciones socio-sanitarias de un país en desarrollo. 2) En segundo lugar, hay que precisar que la ausencia de una parte con el epígrafe Discusión, se debe a que toda la Tesis está concebida como una permanente discusión y análisis al lado de los elementos descriptivos que la configuran. Así pues, lo que podríamos denominar el núcleo de la Tesis se divide en tres partes, cada una de ellas dividida a su vez en tres capítulos. En cada uno de las partes se analizan sistemática y sucesivamente tres espacios: el país, la región y el hospital, cada uno de los cuales configura el respectivo capítulo. Esta estructuración está basada fundamentalmente en dos razones. Una de ellas se puede perfectamente poner de manifiesto traduciendo literalmente un comentario de Lacoste (1989) aplicado a la importancia del análisis geográfico del subdesarrollo, pero cuyo contenido consideramos puede ser aplicado en muchos otros contextos, y por eso lo utilizamos como una configuración de nuestro plan de redacción: “De la misma manera que se puede explicar un hecho o una situación histórica de manera extremadamente diferente, si no contradictoria, según que se tome en consideración tiempos “cortos” o tiempos “largos”, de la misma manera será muy diferente y aparecerán causalidades muy diferentes según se refiera a espacios reducidos o a vastos territorios y según la diversidad de configuraciones espaciales que se considere. Según que se elija tal o tal referencia, tal juego de fuerzas será ocultado, deformado, y tal otro aparecerá de forma preponderante. Importa, por tanto, hacer prueba de vigilancia y método en la elección de las representaciones espaciales, ya que si algunas son clarificadoras otras son mixtificantes.” La otra razón es consecuencia de uno de los núcleos del análisis de esta Tesis, como veremos más adelante: su enfoque sistémico. En efecto, con ello queremos demostrar la interrelación profunda que existen entre los diferentes niveles dentro del sistema social y sanitario del Chad, sus similitudes y diferencias, en especial en el caso concreto del sistema de salud, de sus problemas y soluciones. La Primera Parte, que hemos titulado “El Contexto Socio-Sanitario”, está concebida no como una mera descripción introductoria, ya que responde a uno de los objetivos de la Tesis cual es la necesidad de acercarse a una mejor comprensión de las sociedades africanas, mostrando y desvelando su realidad y complejidad, la “complejidad de los real” como apunta Fassin (1990). Y ello, como señala este mismo autor, mediante un saber científico y escapando a denuncias y alternativas ideológicas, ya que aquí lo que se busca es formular problemáticas que obliguen a redefinir los problemas, no por gusto de la dificultad, por supuesto, sino porque las realidades sociales son ellas mismas complejas. Lo que se pretende es poner sucintamente de relieve los elementos (ambientales, sociales, políticos, económicos, históricos, etc) que han influido e influyen en la realidad social y sanitaria actual, y destacar el dinamismo de todos esos elementos y esa realidad frente a la concepción estática que desde el mundo occidental se tiene de estas sociedades. En el Capítulo 1 se examina en una primera sección el contexto natural, histórico, social, político y económico del país, con el objeto de poner de relieve las dificultades del Chad y sus poblaciones para desarrollar, así como para realizar acciones en este sentido. En una segunda sección se trata específicamente la atención de salud, descubriéndose someramente la situación sanitaria del país, y analizando con una perspectiva histórica las políticas de salud realidad en África desde la colonización, ya que ello es un elemento crucial para analizar y comprender muchos de los problemas con que se enfrentan la organización actual de los sistemas de salud africanos, así como para proponer posibles soluciones. En el Capítulo 2 se intentan poner de relieve las características peculiares sociales y sanitarias de la región donde está emplazado el Hospital de Beboro. En una primera sección se examina el grupo humano que puebla el extremo sur del Chad, el grupo sara, que se encuentra repartido entre diferentes prefecturas administrativas, una de ellas la del Moyen-Chari, donde se sitúa Beboro. Con una perspectiva histórica, y aplicando un enfoque holístico, intentamos aproximarnos a estas poblaciones no solo para comprender los hechos que han ido conformándola, sino también la manera en que los cambios políticos, sociales y económicos han influido sobre su estado de salud. En las secciones posteriores se estudian sucesivamente las características propias de la Prefectura del Moyen-Chari, y más específicamente dentro de ella la de la Subprefectura Administrativa de Moissala, ya que es el marco geográfico-administrativo donde concretamente se encuentra el Hospital de Beboro, y donde se centrará con más profundidad el análisis de esta Tesis (en la Segunda y Tercera Parte) sobre los problemas y soluciones de la atención de salud y organización sanitaria del Hospital y los otros servicios de salud de la Subprefectura. El Capítulo 3 se centra en el propio Hospital de Beboro, como último eslabón de estudio dentro de este análisis sistémico. La descripción histórica de cómo se ha creado y evolucionado la Formación Sanitaria de Beboro, y del papel jugado por los diferentes partenaires que han cooperado desde su creación, nos servirá de marco para en un análisis posterior poner de relieve la influencia que ello ha tenido sobre la problemática en la organización y prestación de los servicios de salud. Por otro lado, una breve descripción de los recursos y organización del Hospital configuran el cuadro fina que permitirá al lector adentrarse en la Segunda Parte de la Tesis. En la Segunda Parte, el epígrafe “Los Problemas de Atención de Salud y Organización Sanitaria” que la encabeza, centra el análisis que va a ocupar esta parte, cuya finalidad es demostrar la falta de eficacia y de eficiencia de la organización del Hospital de Bebeoro en particular y del sistema de salud en que se encuentra inmerso en general, y por lo tanto la necesidad de su reorientación. Esta conformada por los Capítulos 4, 5 y 6. En el Capítulo 4 se efectúa, en una primera sección, un análisis de los constituyentes de la infraestructura del sistema de salud chadiano (recursos, organización, prestación de servicios, financiación, gestión), con el objetivo de intentar demostrar que el núcleo de la problemática de la atención de salud en el Chad es la falta de coherencia del sistema en un contexto de penuria de recursos. En una segunda sección se examinarán brevemente los aspectos más importantes y particulares de esta problemática en la Prefectura del Moyen-Chari. En el Capítulo 5 se pretende demostrar que el papel del Hospital de Beboro en el sistema de salud local de la Subprefectura no permite atender de manera eficaz y eficiente las necesidades de salud de la población por diversas razones: por su posición en el sistema, por las actividades que en él se realizan y porque a nivel orgánico y funcional no se encuentran integrados todos los elementos que conforman dicho sistema (servicios de salud, otros sectores del desarrollo, comunidad, etc). En el Capítulo 6 se centra en el análisis de la problemática de la organización y funcionamiento interno del hospital, y su objetivo es estudiar la gestión y organización de los recursos y actividades, evidenciar sus disfuncionamientos y como influye ello en la eficacia, la eficiencia y la calidad de la atención. Para ello se examina en primer lugar el modelo de organización y gestión hospitalaria en segundo término la estructuración y utilización de los recursos (materiales, humanos, financieros), y por último la organización de las actividades que se realizan; de esta manera se puede hacer una valoración de conjunto de la problemática, al mismo tiempo que una valoración concreta y específica de cada uno de los elementos que configuran el hospital, en un examen descriptivo, analítico y comparativo, éste último ya con datos estándar como fundamentalmente con datos de otros hospitales africanos, todo lo cual nos servirá además para adentrarnos a la realidad de la tipología de un hospital en este continente. En la Tercera Parte, el título “El Proceso de Cambio Organizativo” se ha elegido para poner de manifiesto que la reorganización y reorientación del Hospital y del sistema de salud es el resultado y el inicio de un proceso de cambio. En el Capítulo 7 se describe el nuevo sistema de salud y la nueva planificación sanitaria propuesta en el Chad y en la región (Prefectura del Moyen-Chari, Subprefectura del Moissala) donde se ubica el Hospital de Beboro. Esto nos permitirá, por un lado, acercarnos al fondo y la forma en que un país africano como el Chad reorienta su sistema de salud para así comenzar a resolver sus problemas de atención de salud y organización sanitaria (problemas sucintamente analizados en el Capítulo 4). Por otro lado, nos servirá de telón de fondo para comprender el contexto en el que se insertan los cambios propiciados en el Hospital de Beboro, tanto respecto a su papel en el sistema local de salud como en su organización interna. En el Capítulo 8 se justifican y describen los cambios para reorientar el papel del Hospital de Beboro en el sistema local de salud. En primer lugar se propone e intenta demostrar la necesidad de separar la doble función de Beboro como formación sanitaria de primer contacto y de referencia. En un segundo término se propone y justifica el sistema de salud de distrito como modelo para estructurar y organizar el sistema de salud de la Subprefectura de Moissala de una forma integrada y coherente, y como base para mejorar la salud y el desarrollo de la población, sistema que obliga a redefinir el papel del hospital y los otros servicios de salud. En un tercer término, se arguye la necesidad de contemplar todos los servicios de salud como formando parte de un sistema nacional, el cual además en el Chad ha adoptado una nueva planificación sanitaria en la que se asigna a la Formación Sanitaria de Beboro un nuevo papel. En este mismo capítulo y después de invocar estas razones, se describen y analizan las medidas tomadas para la redefinición del Hospital, y su traducción de manera operativa en un proyecto. El Capítulo 9 describe y analiza las soluciones adoptada para racionalizar la organización y funcionamiento interno del Hospital de Beboro, y resolver así los problemas concretos y específicos examinados en el Capítulo 6. En una primera sección se describen y discuten las bases y las barreras de cómo se inició y llevó a cabo el proceso de cambio organizativo interno. En una segunda sección se analiza y describe el nuevo modelo de organización y gestión instaurado en el Hospital, basado en un enfoque socio-técnico y de organización estratégica tomando como eje la dinamización de los recursos humanos, y se justifica tal modelo como el más adaptado al contexto local y acorde al objetivo (propuesto en nuestra acción) de servir de marco para el desarrollo y promoción humanas. Las secciones tercer y cuarta están dedicadas a los cambios y efectos (resultados), por ellos inducidos, en la racionalización de los recursos y actividades hospitalarias. En cuanto a la Bibliografía, hemos seguido el sistema de citación y referencia “Nombre y año” también denominado Sistema Harvard, aprobado por el Council of Biology Editors (Pulido, 1987). En el Sistema Harvard se cita en el texto el apellido o nombres del autor o autores y el año de publicación de su obra. Si el autor o autores son idénticos para más de una cita, se insertarán letras minúsculas (en orden alfabético) tras el año. En el apartado Bibliografía, al final del texto, se ofrecen las referencias completas en un listado ordenado alfabéticamente (Bobenriette, 1994) (Pulido, 1987). En la Bibliografía, el estilo de la referencia se ha realizado de acuerdo a la cuarta edición (año 1991) de las Normas de Vancover (Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, 1991). Los títulos de las revistas aparecen abreviados con el estilo empleado en el Index Medicus, y que se recoge en la edición anual de la lista de revistas (List of Journal Indexed) de dicho catálogo.

Se realiza un estudio experimental sobre 50 enfermos afectos de Neuralgia del Trigémino en sus tres ramas. La procedencia de estos enfermos es diversa, y todos estaban dispuestos a someterse a esta técnica tan antigua y moderna a la vez, llamada Acupuntura. Hay un predomino en la tercera edad y en el sexo femenino. Para el tratamiento de la Neuralgia del V par por acupuntura, he utilizado en cada rama el sistema unitario correspondientes, es decir: a) El Sistema Unitario CHAO YANG b) El Sistema Unitario YANG MING c) El Sistema Unitario TAE YANG Igualmente utilicé los puntos dolorosos de cada rama afectada, tanto del propio meridiano como fuera de el, al mismo tiempo he detallado como se debe hacer la puntura en cada rama; la forma de localizar cada punto energético; el como utilizar y manipular la aguja en la piel. También hablamos como se elige los puntos específicos y accesorios en el tratamiento de la Neuralgia del Trigémino. Se han destacado en esta investigación tres grupos de enfermos tratados con acupuntura, y se ha demostrado como en el primer de 40 enfermos que han sido solo tratados con fármacos, remiten con tres a diez sesiones de acupuntura. En cuanto al segundo grupo de 8 enfermos que han sido infiltrados con anestésicos, alcohol y corticoides además de los fármacos, remiten con ocho a quince sesiones de acupuntura. Y por último, el tercer grupo de 2 enfermos que han sido infiltrados, tratados con fármacos y sometidos a una intervención quirúrgica del ganglio de Gasser y sus ramas, han sido más resistentes a la acupuntura, y han necesitado de diez a veinte sesiones, y al cabo del año repetir el tratamiento con otras tanta sesiones de acupuntura. Con todo lo dicho y explicado en esta Tesis, puedo afirmar de forma objetiva los buenos resultados obtenidos en la Neuralgia del Trigémino mediante la acupuntura yugulando el dolor de forma radical, y para dar fiabilidad de este trabajo de forma exacta y veraz, he seguido observando y controlando los 50 enfermos sistemáticamente cada tres meses, durante cuatro años seguidos. El tratamiento con acupuntura en la Neuralgia del Trigémino, abre un nuevo camino en la terapia de este mal, como un arma eficaz que interesa a la nueva medicina de nuestro día. CONCLUSIONES 1. Se ha estudiado 50 enfermos de Neuralgia Esencial del Trigémino a lo largo de cuatro años, a los cuales se aplicado una técnica propia. 2. Hay un claro predomino del sexo femenino sobre el masculino en una proporción de 3/1 aproximadamente, y con una edad media de 50 años. 3. El grado de afección clínica y anatómica del V par predomina primero en la segunda rama, en segundo lugar la tercera rama, y en tercer lugar la primera rama. 4. Utilizando los puntos energéticos y específicos de acupuntura, remite el dolor neurálgico en diez minutos, y si además, usamos los puntos accesorios, sedamos al enfermo. 5. El número de sesiones óptimos que precisan los pacientes, para obtener la desaparición total del dolor neurálgico, oscila de 3 a 10 sesiones de acupuntura. 6. Pacientes previamente infiltrados con alcohol, corticoides y anestésicos, precisan mayor número de sesiones de acupuntura, estimado en número de 10 a 15. 7. Los enfermos sometidos primero, a neurolisis química del trigémino, y después a una exéresis del Ganglio de Gasser y sus ramas, han sido necesarias de 15 a 20 sesiones de acupuntura. 8. Los pacientes del grupo mencionado anteriormente, mostraron porcentaje de recidivas al cabo del año con menos intensidad que la primera vez. 9. El éxito de la acupuntura, es la manipulación de las agujas cada cinco minutos y en su sitio exacto, que se traduce en la analgésia del dolor neurálgico. 10. El tiempo de duración de la puntura en la Neuralgia del trigémino, es de veinte minutos a media hora. 11. La acupuntura es eficaz, segura (contra el dolor neurálgico) y económica, porque ahorra medicamentos, acorta la convalecencia, y es aplicable en cualquier situación y lugar. 12. La acupuntura no ofrece complicaciones aplicada correctamente en manos expertas, y evita la yatrogénia medicamentosa.

Se evalúan las repercusiones bioquímico-plasmáticas que por la exanguinotransfusión se producen en 25 casos estudiados haciendo especial hincapié en aquellos que tienen significación estadística. Se resalta la inoperancia del uso profiláctico del calcio en la exanguinotransfusión así como avanzamos en un mejor conocimiento de las hiperbilirrubinemias de causa no inmunológica.

Tras la publicación a finales de 1978 por GAMBHIR y Cols. de la existencia de receptores de insulina en hematíes, iniciamos este trabajo con la idea de utilizar este tipo de célula para el estudio de la interacción insulina-receptor, ya que ofrecía “a priori” una serie de ventajas sobre los tejidos diana “clásicos” (músculo, hígado, tejido graso) y otros de más reciente adquisición (v.g. monocitos circulantes) como son: en primer lugar su fácil acceso (punción venosa periférica), en segundo lugar su disponibilidad (hacen falta pocos ml de sangre) y en tercer lugar parecen reflejar de modo paralelo a otros tejidos diana, las modificaciones a nivel de la interacción insulina-receptor. Por todo en ello, en una primera etapa, trabajamos en la caracterización del método, siguiendo a GAMBHIR y Cols. (1978). Observamos como la unión de la insulina-I125 a los eritrocitos es dependiente de la temperatura y el tiempo de incubación, concentración de hematíes, actividad específica de la insulina marcada y del porcentaje de reticulocitos existente en la muestra de sangre. Una vez validado el método, pensamos en su aplicación para el estudio de situaciones clínicas que cursan con insulin-resistencia. Al iniciar este trabajo en 1979, no había en la literatura estudios sobre la interacción insulina-receptor eritrocitario en la Obesidad humana. Decidimos escoger este tipo de enfermedad como modelo de insulin-resistencia, primero por ser frecuente y en segundo lugar porque ya se sabía que el número de receptores insulínicos estaba disminuido en los pacientes obesos. Consideramos que sería de interés estudiarlo, para comparar los resultados con otros tejidos en los que ya ha sido estudiada. Nuestros resultados y el de otros autores, concuerdan en la existencia de una disminución significativa del número de receptores eritrocitarios en los pacientes obesos, respecto a los controles. Como aportación estrictamente original, en lo referente a este tema, hemos valorado el efecto de una Dieta de Muy Bajo Contenido Calórico (Ayuno Total Modificado), antes y después de un ciclo de tratamiento de 28 días. Observamos como mejora el estado de insulin-resistencia y concomitantemente aumenta el número de receptores eritrocitarios en el 65% de los pacientes tras la pérdida de peso. Asimismo, como aportación original también, estudiamos la interacción insulina-receptor eritrocitario en el Infarto de Miocardio en la fase Aguda y transcurridos 30 días del episodio agudo. Ya es conocido que en el Infarto de Miocardio, se detecta una situación de insulin-resistencia, definida por cifras de glucemia normales asociadas a hiperinsulinemia. Nuestros resultados, muestran que no hay diferencias significativas entre el número de receptores de los controles y los sujetos por Infarto de Miocardido en fase Aguda, ni a los 30 días del episodio isquémico agudo. Ello nos hace pensar que en esta situación clínica estarían comprometidos otros mecanismos a nivel pre o post-receptor.

La Ecocardiografía es un moderno procedimiento exploratorio que utiliza los ultrasonidos como fuente de información para conocer la estructura del corazón e incluso alguna de sus partes. Aunque todavía se encuentra en sus comienzos, posiblemente tenga un considerable porvenir, debido a que se trata de un procedimiento incruento que puede proporcionar gran parte de la información que hasta ahora solo se obtenía por métodos cruentos. Básicamente, la ecocardiografía realiza dos cosas fundamentales, mide la distancia entre las estructuras cardiacas y analiza el tipo de movimiento de las mismas. Realiza estas dos funciones con seguridad, facilidad y, dado el elevado costo de los procedimientos médicos, lo hace además en forma relativamente económica, y lo que es más importante, proporciona información de lo que era anteriormente inaccesible o solo podía obtenerse con gran dificultad, y no sin cierto peligro y molestias al paciente. Entre las afecciones del corazón que pueden diagnosticarse inequívocamente destacaremos las colecciones líquidas del espacio pericárdico. Con la aplicación de los ultrasonidos, no solo diagnosticaremos la presencia de derrame, sino también el volumen aproximado del mismo. Debido a su carácter inocuo, la ecocardiografía ha conseguido situarse como una técnica diagnóstica de garantía de primer orden, apoyada además por su elevado poder de resolución y porque su índice de muestreo es rápido; este método exploratorio ha probado su utilidad, sobre todo, en la determinación del tamaño de las cavidades cardiacas, tipos de movilidad valvular, alteraciones estructurales y dirección, velocidad y amplitud de la pared ventricular izquierda, derrames pericardicos, etc. Además se ha despertado un nuevo interés por: a) desarrollar un método para obtener imágenes del corazón con una orientación espacial y con una presentación dinámica bidimensional y seccional; b) determinar los modelos y cuantificar la velocidad del flujo sanguíneo intracardiaco; c) intentar determinar las propiedades del tejido cardiaco por su efecto sobre el efecto de frecuencia del impulso ultrasónico, WYMAN (1976). Las razones anteriormente expuestas y el deseo de impulsar este método exploratorio en el diagnóstico de las enfermedades del corazón, nos han animado a realizar este trabajo, con la ilusión de que podamos aportar alguna luz al esclarecimiento y mejor entendimiento de la ecocardiografía en cuanto a lo que el derrame pericárdico se refiere. Con la intención de hacer nuestro trabajo de la forma más elemental y para que su entendimiento sea más asequible y ordenado, lo hemos dividido en varios capítulos. CONCLUSIONES: Después del anterior estudio realizado llegamos a las siguientes conclusiones: 1.- Que la Ecocardiografía por ser método incruento, fácilmente repetible y muy fiable, es el método ideal para el diagnóstico de la patología del pericardio. 2.- Que con esta técnica se realiza no solamente el diagnóstico sino también una aproximación cuantitativa del Derrame pericárdico. 3.- Que mediante la Ecocardiografía se pueden estudiar con gran exactitud las cavidades y válvulas del corazón así como la función ventricular. 4.- La relación entre la cuantía del derrame y los movimientos del tabique presenta una probabilidad semejante al 8%. de que no se influencia mutuamente. 5.- Que la cuantía del derrame no presenta relación directa con la Fracción de Eyección. 6.- La Velocidad de Acortamiento circunferencial del Ventrículo Izquierdo tampoco muestra relación directa con la cuantía del derrame. 7.- Que la velocidad media de contracción no se influye por el tipo de derrame. 8.- Tampoco existe relación directa entre el tipo de derrame y el índice de la onda A o la pendiente EF. 9.- Como resumen anterior, consideramos que la patología del pericardio, salvo comprensión importante, no se influye directamente sobre el funcionamiento de las estructuras cardíacas subyacentes.

El motivo de la presente investigación, está basado en la relación entre una serie de parámetros ya clásicos obtenidos en la valoración hemodinámica del lecho vascular pulmonar, como eras las presiones sistémicas y media arterial pulmonar, resistencias arteriolares pulmonares y otros como área mitral etc. con mediaciones de parámetros de más reciente adquisición tales como el gradiente diastólico vascular pulmonar (GDVP) resistencias diastólicas pulmonares (RDP) y área vascular pulmonar. Esta relación será motivo de nuestra investigación en valoraciones hemodinámica de pacientes portadores de ESTENOSIS MITRALES PURAS en los cuales el estudio del lecho vascular pulmonar es de enorme importancia en relación con la terapéutica quirúrgica, y los resultados a corto y largo plazo de la misma. La obstrucción al flujo cardíaco, que se produce en la estenosis mitral produce en un período más o menos largo dependiendo en el último extremos del área valvular (factor que analizaremos) una afectación del lecho vascular pulmonar, con hipertensiones de tipo postcapilar que inicialmente serán reversibles, pero que posteriormente serán seguidos de aumentos de resistencias arteriolares, que serán en definitiva las que marcarán el pronóstico tanto operatorio, como en una evolución natural cuando ya la intervención es imposible. Este número de enfermos (afortunadamente cada vez menor) que por diversas circunstancias, no se han visto beneficiados de la cirugía, son los que nos han animado a estudiar la relación existente entre el área valvular mitral, más o menos esténoticos, el aumento de las presiones pulmonares, la relación de resistencias arteriolares pulmonares, gradientes de presiones, tiempo natural de la evolución de la enfermedad, etc. datos todos ellos basados en cateterismo derecho e izquierdo simultáneos practicados a todos los pacientes y de cuyos valores se han obtenido las relaciones y conclusiones de esta Tesis. Se han estudiado en esta Tesis 90 pacientes diagnosticados de estenosis mitral pura, con edades comprendidas entre los 16 y 60 años, con tiempos de evolución subjetiva de su enfermedad muy variable comprendido entre los dos años y los 30 años. Se han analizados muy diferentes parámetros, unos clásicos ya en hemodinámica cardíaca como son presión en aorta media, presión en auricula derecha, presión pulmonar media área Mitral, presión capilar Media etc, con otros parámetros nuevos donde partiendo de estos valores se intenta un estudio más profundo del lecho vascular como son: resistencias Arteriolares Pulmonares, resistencias arteriolares pulmonares sistémicas, relación entre resistencias arteriolares pulmonares y sistémicas, gradiente diastólico vascular pulmonar, resistencias diastólicas pulmonares. Una vez obtenidos estos patrones, se encuentra una relación en cuanto al tamaño del área valvular mitral y en repercusión sobre el resto de los parámetros, así como el tiempo de evolución de la enfermedad (dato que apuntamos por considerarlo importante) y el mayor o menor grado en las resistencias pulmonares pero un tanto independiente de las variaciones de 0,2 0,3 cm2 que pueden existir en el tamaño del área.