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Contexte : les pneumonies acquises sous ventilation mécanique (PAVM) sont fréquentes et associées à une morbi-mortalité importante chez les patients de réanimation sous ventilation mécanique invasive pendant plus de 48 heures. Parmi les PAVM documentées, le Staphylococcus aureus méticilline-sensible (SAMS) est responsable de 10 à 25% des PAVM. Les pénicillines antistaphylococciques (PAS) constituent le traitement de première intention de ces PAVM à SAMS malgré leur indisponibilité fréquente due à des ruptures de stock, leurs multiples effets indésirables (EIs) et leur efficacité récemment controversée en comparaison avec la céfazoline (céphalosporine de première génération). Méthode : afin de déterminer les facteurs de risque d’échec thérapeutique des PAVM à SAMS, nous avons mené une étude rétrospective monocentrique dans une réanimation polyvalente française sur une période de 6 ans.Résultats : parmi une cohorte de 131 patients, les facteurs tels que l’âge plus avancé (p 0.029), un score de fragilité plus élevé (index de Charlson, p 0.018), et la présence d’une co-infection fungique (aspergillose pulmonaire invasive p 0.015) étaient associés à l’échec thérapeutique des PAVM à SAMS. De même, une bactériémie concomitante de la PAVM était indépendamment associée à l’échec thérapeutique (OR 3.83, 95% CI 1.011 – 32.2, p 0.048). A contrario, le sexe féminin (OR: 0.327, 95% CI 0.1 – 0.713, p 0.008) et le traitement par céfazoline (OR 0.3 95%CI 0.042-0.86 p 0.030) constituaient des facteurs protecteurs contre l’échec thérapeutique. De plus, la céfazoline était associée à une tendance à la diminution des EIs (4.8% versus 10.6%, p 0.66) par rapport à la cloxacilline (PAS) ainsi qu’à moins de rechute/récidive de PAVM à SAMS (9.5% versus 23%, p 0.316). Conclusion : dans cette étude et de manière congruente avec la littérature, l’âge, le sexe masculin, et les bactériémies étaient indépendamment associés au risque d’échec thérapeutique des PAVM à SAMS. Le traitement par céfazoline était indépendamment associé au succès thérapeutique et était mieux toléré que la cloxacilline.

La pipéracilline-tazobactam est une combinaison d’un antibiotique bêta-lactamine et d’un inhibiteur des bêta-lactamases fréquemment prescrite aux soins intensifs. Les patients admis aux soins intensifs présentent souvent une réponse très variable au traitement en raison des multiples changements pathophysiologiques présents dans cette population qui modifient le profil pharmacocinétique du médicament. La modélisation pharmacocinétique de population est une approche qui permet d’expliquer une partie de cette variabilité au moyen d’équations mathématiques. À l’aide d’un modèle pharmacocinétique, il est possible de décrire le devenir systémique du médicament à l’aide de paramètres clés comme la clairance et le volume de distribution. Également, ce type de modèle offre la possibilité d’effectuer des simulations de régimes posologiques pour faciliter l’atteinte des cibles thérapeutiques, dans une optique d’individualisation de la pharmacothérapie. Ce projet de maîtrise avait trois objectifs. Le premier était de documenter la variabilité associée à la pharmacocinétique de la pipéracilline-tazobactam aux soins intensifs en réalisant une revue de la littérature. Cette revue a pu relever certaines covariables significatives dans les modèles qui expliquaient une partie de la variabilité observée, comme la clairance de la créatinine et le poids. Le second avait pour but d’évaluer la performance prédictive des modèles pharmacocinétiques déjà disponibles dans la littérature pour la pipéracilline-tazobactam à l’aide d’une base de données indépendante. Parmi les modèles évalués, le meilleur a été retenu afin d’optimiser les régimes posologiques aux soins intensifs. Ainsi, grâce à ce modèle, un nomogramme prenant en considération la fonction rénale du patient a été développé pour faciliter l’atteinte des cibles thérapeutiques lors de l’administration de la pipéracilline-tazobactam. Finalement, le troisième objectif était d’évaluer l’impact d’une variation de la fraction libre de la pipéracilline-tazobactam sur la performance prédictive du modèle ainsi que son impact sur la pharmacocinétique du médicament. Cette évaluation a fait ressortir l’importance d’utiliser la concentration libre plutôt que d’utiliser la concentration totale de la pipéracilline-tazobactam pour le suivi thérapeutique, car l’assomption d’une fraction libre théorique unique pour tous les patients peut nuire à la prédiction adéquate des concentrations par un modèle pharmacocinétique en milieu clinique., Piperacillin-tazobactam is a beta-lactam/beta-lactamase inhibitor antibiotic combination frequently prescribed in intensive care units. Admitted patients often show a large variability in treatment response due to multiple pathophysiological changes that alter the pharmacokinetic profile of the drug. Population pharmacokinetic modeling is an approach that can explain some of this variability using mathematical equations. Using a pharmacokinetic model, key parameters such as clearance and volume of distribution can be retrieved to describe the systemic exposure of the drug. Also, this type of model offers the possibility to perform simulations to find optimized dosing regimens that may facilitate the achievement of target concentrations to individualize drug therapy. This master's project had three objectives. The first was to document the variability in the pharmacokinetics of piperacillin-tazobactam in the intensive care unit by conducting a literature review. This review was able to highlight key covariates, such as creatinine clearance and body weight, that could explain the variability observed in this population. The second was to evaluate the predictive performance of pharmacokinetic models available in the literature for piperacillin-tazobactam using an independent database. Among the models evaluated, the best one was selected to offer optimized dosing regimens for critically ill patients. Thus, with this model, a nomogram that accounts for the patient's renal function was developed to facilitate the achievement of therapeutic targets of piperacillin-tazobactam. Finally, the third objective was to evaluate the impact of fluctuations in the unbound fraction of piperacillin-tazobactam on the predictive performance of the model as well as its impact on the pharmacokinetics of the drug. This evaluation highlighted the importance of using unbound piperacillin concentrations for drug monitoring over total concentrations, as applying a theoretical unbound fraction to every individual may hinder the predictive performance of pharmacokinetic model if it is used in a clinical setting.

The purpose of the PhD focused on the assessment of intravenous infusion modalities involving a risk of physicochemical incompatibility in critical care units. It was based on the analysis of an infusion protocol for adult patients combining vancomycin and piperacillin/tazobactam, a drug incompatibility well described in the literature.A literature review was first performed to overview the different available strategies against drug incompatibility and with a mention of clinical assessment. This first part identified possible solutions to be implemented within infusion setups.The second part of this work was devoted to the problem encountered by the medical intensive care unit of the Saint-Antoine Hospital in Paris, but also by many resuscitation units. It focused on the simultaneous combination of vancomycin and piperacillin/tazobactam by central venous infusion. Several solutions described in the first part were explored using an in vitro reproduction of the infusion line with a multimodal approach. The first solution tested involved a restricted contact time between the drugs by using short multi-lumen infusion devices with a low residual volume and paired with a decrease of the drug concentrations by adding a fluid support. This work could be secondary extended by the evaluation of other identified strategies such as the use of in-line filters or the dilution of the initial vancomycin concentration in its infusion container. The work was based on the analysis of the following parameters:1) The particle load. One of the objectives was to define the critical periods of particulate release and to establish hypotheses concerning the factors of its aggravation in order to try to limit it in a second phase.2) Potential drug loss, using High Performance Liquid Chromatography with UV detection (HPLC-UV) as an analytical technique.The third part of this work focused on the search of clinical or in vivo parameters attesting to the potential consequences of the various modifications of parameters previously showed in vitro, such as the impact of a drug loss on the clinical efficiency measured by blood collection for vancomycin and piperacillin/tazobactam or the impact of the particle load observed on the value of end-tidal CO2 (ETCO2) during pulmonary monitoring for patients put on treatment with these two antibiotics. The study of endothelial cytotoxicity induced by particle release was also sought, firstly in static cell culture conditions, and secondly by a microfluidic model, respecting clinical infusion conditions.; Le sujet du Doctorat d'Université a porté sur l'évaluation des modalités d'administration des médicaments injectables impliquant un risque d'incompatibilité physico-chimique en services de soins critiques. Il s'est appuyé sur l'analyse d'un protocole de perfusion pour patients adultes associant la vancomycine et pipéracilline/tazobactam, incompatibilité bien décrite dans la littérature.La première partie de ce travail, consacrée à la réalisation d'une revue de la littérature, a permis un état de lieu des différentes stratégies évaluées sur le plan clinique, en termes de limitation de la formation et de l'administration de précipités médicamenteux issus d'une incompatibilité physico-chimique. Dans ce contexte, cette partie a permis d'identifier les solutions envisageables à mettre en place au sein des montages de perfusion.La deuxième partie de ce travail s'est consacrée à la problématique rencontrée par le service de réanimation médicale de l'hôpital Saint-Antoine à Paris mais aussi par de nombreux services de réanimation. Il s'est intéressé à l'association simultanée de la vancomycine et du pipéracilline/tazobactam par perfusion sur voie veineuse centrale. Dans cette optique, plusieurs solutions envisageables et décrites dans la première partie ont été explorées à l'aide de la reproduction in vitro du montage de perfusion selon une approche multimodale. La première solution testée couplait la diminution du temps de contact entre les médicaments grâce à l'utilisation de dispositifs multi-lumières courts et à faible volume résiduel et une diminution des concentrations à l'aide de l'ajout d'un support hydrique. Ce travail premièrement réalisé a pu secondairement être élargi par l'initiation de l'évaluation d'autres stratégies identifiées telles que l'utilisation de filtres en ligne ou la dilution de la concentration initiale en vancomycine dans son contenant de perfusion. Le travail a pu s'appuyer sur l'analyse des paramètres exploratoires suivants :1)La charge particulaire. Un des objectifs a été de définir les périodes critiques de relargage particulaire et d'établir par la suite des hypothèses concernant les facteurs de son aggravation pour secondairement tenter de la réduire.2)La potentielle perte médicamenteuse, en utilisant comme technique analytique la Chromatographie Liquide Haute Performance couplée à de la détection UV (CLHP-UV).La troisième partie de ce travail s'est attachée à la recherche de paramètres cliniques ou in vivo attestant des potentielles conséquences de l'administration conjointe de ces deux antibiotiques. Elle s'attachait aux conséquences des modifications préalablement observées in vitro, telles que l'impact d'une diminution/augmentation de la dose administrée au patient sur l'efficacité clinique mesurée par les dosages sanguins en antibiotiques (vancocinémie et tazocillinémie), l'impact de la charge particulaire perfusée sur la valeur du CO2 en fin d'expiration (ETCO2) lors du monitorage pulmonaire et l'étude de l'impact de l'administration de particules médicamenteuses sur la cytotoxicité endothéliale, tout d'abord en condition de culture cellulaire statique, puis par la recherche d'une évaluation microfluidique, respectant les conditions réelles de perfusion.

Introduction L’éducation interprofessionnelle permet d’enseigner les compétences pour une collaboration interprofessionnelle, qui apparaît primordiale dans les unités de soins intensifs (USI). L’objectif de cette étude était de déterminer les activités interprofessionnelles essentielles qui caractérisent les USI afin d’y opérationnaliser l’approche par compétences (APC). À l’instar des activités professionnelles confiables de l’APC du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, celles-ci ont été baptisées « Activité Interprofessionnelle Durable » (AIPD). Méthodologie Une étude pilote mixte séquentielle exploratoire fut conduite. Premièrement, une revue narrative de la littérature a répertorié qualitativement toutes les activités interprofessionnelles dans les USI. Ensuite, une méthode de consensus Delphi fut utilisée et impliquait des experts de sept professions distinctes recrutés dans une USI d’un centre hospitalier universitaire tertiaire. Quatre rondes de questionnaires qualitatifs et quantitatifs, entrecoupées par une rétroaction, ont été conduites. L’adéquation de la méthodologie fut évaluée à chaque étape par des questions mixtes. Résultats La revue de la littérature a identifié 16 activités interprofessionnelles. La première ronde Delphi a permis aux experts de modifier et d’ajouter des activités interprofessionnelles, pour un total de 25. Les rondes subséquentes ont identifié 19 de celles-ci comme des AIPD. Des 35 experts recrutés, en moyenne 32 (31,8 %) ont été perdus au suivi, principalement en raison de la redondance des questions à chacune des rondes. Conclusion En l’absence d’assise théorique claire dans la littérature et d’un échantillon restreint, les AIPD doivent être subséquemment confirmées. Un groupe nominal d’experts en APC, suivi d’une méthode Delphi en temps réel permettraient d’aborder les difficultés discernées. La validité des AIPD comme mesure indirecte des compétences interprofessionnelles devra ensuite être examinée., Introduction Interprofessional education (IPE) allows teaching of competencies required for interprofessional collaboration that appears essential in intensive care units (ICU). The objective of this study was to identify essential interprofessional activities that characterize ICU to operationalize the competency-based approach (CBA) in ICU IPE. Similarly to the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada’s entrustable professional activities, these activities were termed Sustainable Interprofessional Activity (SIPA). Methodology A pilot exploratory sequential mixed design study was conducted. First, a narrative literature review allowed the qualitative analysis of interprofessional activities in the ICU. Next, a Delphi consensus method was conducted and involved ICU experts from seven distinct professions recruited from a tertiary university hospital. Four rounds of quantitative and qualitative surveys, interspersed with controlled feedback, were conducted. The study’s acceptability and feasibility were assessed at each stage using quantitative and qualitative questions. Results The literature review identified 16 interprofessional activities. Following the first round, 25 interprofessional activities were defined and modified according to the experts’ comments. Subsequent rounds acknowledged 19 of these as SIPA. Of the 35 experts recruited, an average of 31.8% of participants were lost to follow up, mainly due to the redundancy of the survey questions during each round. Conclusion The scarcity of clear theoretical foundations in the literature, and the limited sample of experts in this study dictate the confirmation of the SIPA hereby identified. A nominal group of experts in CBA, followed by a real-time Delphi method would address the difficulties perceived. The validity of SIPA as an indirect measure of interprofessional competencies must henceforth be confirmed.

Titre : Mise en œuvre du rôle d’infirmières de soins intensifs lors du sevrage de la ventilation mécanique : une étude de cas multiples. Problématique : Le recours à la ventilation mécanique (VM) de façon prolongée est délétère, d’où la nécessité de la sevrer rapidement. Le sevrage de la ventilation mécanique (SVM) nécessite un travail concerté avec différents professionnels dont les champs d’exercice se juxtaposent. Ce chevauchement modifie les frontières professionnelles et influence le déploiement du rôle de chacun des membres de l’équipe. Les infirmières en soins intensifs (USI) ont un rôle clé dans le processus du SVM. En l’exerçant pleinement au sein des équipes, elles peuvent réduire la durée de la VM. La façon dont les infirmières mettent en œuvre leur rôle (MOR) en présence d’autres professionnels lors du SVM demeure peu explorée.But de l’étude : Comprendre comment les infirmières en USI déploient leur rôle lors du SVM. Méthodologie : Une étude de cas multiples avec une collecte de données mixtes et concurrentes a été complétée dans deux USI suite à une étude pilote. Chaque cas est défini autour du processus de la MOR des infirmières lors du SVM. Le cadre conceptuel de la mise en œuvre des rôles, les frontières interprofessionnelles et les perceptions d’efficacité des équipes de soins a soutenu le projet. Collecte de données : Des données ont été collectées entre avril 2019 et janvier 2020. Deux questionnaires validés ont été distribués aux infirmières, inhalothérapeutes et intensivistes (ntotal =102) pour décrire les rôles, les responsabilités et l’autonomie décisionnel du personnel impliqué dans le SVM et mesurer des processus d’équipe qui influence la MOR (Alpha de Cronbach [α] : 0,72 à 0,90). Des observations des interactions lors du SVM (ntotal = 16 heures) et des entrevues (ntotal = 49), d’une durée de 30-90 minutes ont été réalisées. Analyses : L’analyse de contenu pour les entrevues et des statistiques descriptives ont été réalisées. Résultats : Les questionnaires et les observations démontrent que les infirmières sont peu impliquées, ont une faible autonomie et peu d’influence sur les décisions lors du SVM. Alors qu’en entrevue, plusieurs activités sont décrites pour favoriser le SVM (p. ex., activités de surveillances, gestion de l’éveil, connaissance approfondie du patient) et une contribution majeure des infirmières aux processus d’équipe (p. ex. coordination) est notée. Un fonctionnement modéré de l’équipe (Cas 1 : Mdn 4,52, ÉT = 0,52, Cas 2 : Mdn 4,43, ÉT = 0,52), des caractéristiques liées à l’USI (p. ex., protocoles) et aux infirmières (p. ex., engagement dans des soins centrés sur le patient) permettent de comprendre ce qui influence la MOR infirmier lors du SVM. Les infirmières négocient leur rôle en créant un espace de discussion et en reconnaissant l’expertise des membres de l’équipe. Conclusion : La MOR des infirmières lors du SVM est sous optimale. L’utilisation d’un protocole, les réunions d’équipe, la formation sur la VM et la connaissance approfondie du patient semblent faciliter la MOR des infirmières lors du SVM. L’utilisation de ces stratégies peut optimiser la contribution des infirmières lors du SVM et est susceptible de mener au sevrage plus efficace des patients nécessitant la VM., Title: Role enactment of intensive care nurses during weaning from mechanical ventilation: a multiple case study. Background: Mechanical ventilation (MV) is a common treatment in the intensive care unit (ICU). However, its prolonged application can cause additional harm to patients, hence the need to wean it promptly. Weaning from MV requires that different healthcare professionals, whose scopes of practice overlap, work together. This overlap changes how work is divided, professional boundaries and influences the contributions of each healthcare professional. Nurses play a key role in weaning from MV and optimal use of their role reduce the duration of MV for patients. How nurses enact their role in the presence of other professionals during weaning from MV remains under explored. Study Aim: To understand how ICU nurses enact their role during weaning from MV, Methods: A multiple case study with mixed and concurrent data collection was completed in two ICUs following a pilot study. Each case is defined around the process of nurses enacting their role during weaning from MV. The conceptual framework of role enactment, interprofessional boundaries, and perceptions of team effectiveness supported the project. Data Collection: Data were collected between April 2019 and January 2020. Two validated questionnaires were distributed to nurses, respiratory therapists, and intensivists (ntotal = 102) to examine the roles, responsibilities, and decision making autonomy, and measure processes in the healthcare team that influence role enactment (Cronbach alpha: 0.72 to 0.90) Observations of interactions during weaning from MV (ntotal = 16 hours) and interviews (ntotal = 49) lasting 30 to 90 minutes were conducted. Analysis: Content analysis for the interviews and descriptive statistics for the quantitative data were used. Results: Questionnaires and observations showed that nurses have little involvement in, autonomy and influence on decisions during the weaning from MV. Whereas in the interviews, participants described several activities completed by nurses to promote weaning from MV (e.g., monitoring activities, managing sedation, in-depth knowledge of the patient) and important contributions to team processes were noted (e.g., coordination). Moderate scores for team functioning (Case 1: median = 4,52, SD = 0.52, Case 2: median = 4,43, SD = 0.52), ICUrelated characteristics (e.g., protocols), and nurses (e.g., being committed to patient-centered care) provide insight into what influences ’nurses' role enactment during weaning from MV. Nurses negotiate their role by creating space for discussion and acknowledging the expertise of other team members. Conclusion: Nurses’ role enactment during weaning from MV is suboptimal. The use of a protocol, team meetings, educational offerings related to MV, and in-depth knowledge of the patient appear to facilitate the nurses’ role enactment when weaning from MV. These strategies may optimize the use of nurses’ roles when weaning MV and are likely to lead to more effective weaning of patients requiring MV.

OBJECTIF : l’objectif de ce travail était de comparer le pronostic des patients admis en réanimation pour pneumopathie grippale ou COVID-19 selon la présence ou non d’une CIPuBaalA.MÉTHODE : étude observationnelle multicentrique réalisée à partir de la base de données Outcomerea©. Tous les patients admis en réanimation pour pneumopathie grippale ou COVID-19 et sortis avant le 30 juin 2021 furent inclus. Les facteurs de risque indépendants de décès à 60 jours chez les patients avec grippe ou COVID selon la présence ou non d’une CIPuBaalA furent déterminés par analyse multivariée et modèle de Cox.RÉSULTATS : sur les 1216 patients inclus 135 étaient admis pour grippe et 1081 pour COVID-19. Par comparaison aux patients grippés, les patients avec COVID avaient des scores de gravité (SAPS II et SOFA) moins élevés mais une hypoxémie plus profonde. Une suppléance ventilatoire par oxygénothérapie à haut débit par canule nasale était plus fréquemment utilisée chez les patients avec COVID (P < 0,01) et une ventilation mécanique chez les patients avec grippe (P < 0,01). Une CIPuBaalA était plus couramment observée chez les patients avec grippe (25,2 %) que chez ceux avec COVID (8 %), P < 0,01. La mortalité à 60 jours était significativement plus importante chez les patients avec COVID-19 (29,3 %) que chez ceux avec grippe (17,8 %), P < 0,01 ; sans risque accru de mortalité en cas CIPuBaalA. Chez les patients avec grippe, les cocci gram plus prédominaient (17/30 prélèvements positifs (56.7 %)) avec surtout S. Pneumoniae et S. aureus alors que chez les patients avec COVID, les bacilles à gram négatifs prédominaient (53/88 prélèvements) avec notamment H. Influenzae et des enterobactéries.CONCLUSION : la COVID, comparativement à la grippe est associée à un risque accru de mortalité ; les co-infections pulmonaires bactériennes à l’admission ne sont pas associées à la survie des patients.

Dans le contexte extrême d’une pandémie, lorsque les besoins en ressources de soins intensifs dépassent l’offre, les travailleurs de la santé sont contraints de faire des choix déchirants pour déterminer qui vit et qui meurt. Un protocole de triage pour prioriser l’accès aux lits de soins intensifs a été élaboré au Québec pour guider les décisions d’allocation des ressources. Le but de cet article est d’aborder les défis de l’utilisation de l’âge dans les décisions de triage, sous la forme de la règle de décision du « cycle de vie », pour départager des patients qui auraient la même priorité d’accès étant donné leur condition clinique similaire. Après les explications sur le fonctionnement des protocoles de triage pour l’accès aux soins intensifs en contexte extrême de pandémie, dont celui du Québec, nous analysons la question de l’application de la règle de décision du cycle de vie. L’analyse de cette règle passe par une exploration des divers arguments concernant l’utilisation de l’âge comme critère dans les décisions de triage. Ensuite, nous présentons un consensus d’expert issu de plusieurs itérations qui a permis de proposer une stratégie d’application uniforme de la règle de décision du cycle de vie. L’utilisation de l’âge dans les décisions de triage pour l’accès aux soins intensifs comporte des défis tant conceptuels que pratiques. Plusieurs stratégies de l’utilisation de l’âge existent : comme prédicteur indépendant de la survie, pour la maximisation des années de vie, en tant que limite équitable selon l’argument du fair innings, selon les cycles de vie. Chacune propose des arguments spécifiques qui appellent à différentes interprétations de la justice. Il émerge du consensus d’expert une seule interprétation possible de la règle de décision du cycle de vie : celle de l’équité intergénérationnelle. La stratégie développée considère qu’au moins 25 ans doivent séparer les générations pour en respecter l’esprit. Sans être parfaite, la stratégie permet d’appliquer de manière cohérente l’équité intergénérationnelle. Des recherches plus poussées sont nécessaires pour valider les protocoles de triage qui sont développés pour prioriser l’accès aux soins intensifs en contexte de pandémie. In the extreme context of a pandemic, when the need for critical care resources exceeds supply, health care workers are forced to make agonising choices about who lives and who dies. A triage protocol for prioritising access to critical care beds has been developed in Quebec to guide resource allocation decisions. The purpose of this paper is to address the challenges of using age in triage decisions, in the form of the "life-cycle" decision rule, to discriminate between patients who would have the same priority for access given their similar clinical condition. After explaining how triage protocols for access to intensive care in the extreme context of a pandemic, including Quebec, we analyse the issue of the application of the life-cycle decision rule. The analysis of this rule involves an exploration of the various arguments concerning the use of age as a criterion in triage decisions. Next, we present an expert consensus from several iterations that has led to a proposed strategy for consistent application of the life cycle decision rule. The use of age in triage decisions for access to intensive care presents both conceptual and practical challenges. Several strategies for the use of age exist: as an independent predictor of survival, for maximising life years, as an equitable boundary according to the fair innings argument, according to life cycles. Each offers specific arguments that call for different interpretations of justice. From the expert consensus, only one possible interpretation of the life cycle decision rule emerges: that of intergenerational equity. The strategy developed considers that at least 25 years must separate the generations to respect the spirit of the rule. While not perfect, the strategy is consistent in its application of intergenerational equity. Further research is needed to validate the triage protocols that are developed to prioritise access to critical care in the context of a pandemic.

Background: Early mobilizations in intensive care is a key treatment in physiotherapy techniques. They allow to reduce the complications linked to immobilization. Indeed, patients in intensive care units are more and more numerous and their stays can last long depending on the pathologies. Objectives: The aim of this literature review is to determine the effectiveness of early intensive mobilization on muscle gain as well as functional rehabilitation of patients in intensive care units. Methods: Searches were performed using 3 databases (PEDro, PubMed, Cochrane Library). From these databases, 6 randomized controlled trials were selected. All 6 trials answered the clinical therapeutic research question.Results: The outcome measures considered in this review were muscle strength and functional rehabilitation. The results obtained considered the risk of bias, the confidence interval values and the statistical p-values. Results show a positive effect of the treatment on patient progression.Conclusion: Intensive early mobilizations include manual mobilizations as well as instrumental mobilizations. Instrumental mobilizations allow the physiotherapist to ensure a complete and diverse care. Indeed, they are a significant complement to ensure quality care in view of the lack of staff and means in the hospital. In addition, the cost of an intensive care unit is high, so we will try to highlight the effectiveness of these mobilizations on muscle strength and functional rehabilitation and thus allow an earlier discharge of patients from this unit. Multidisciplinary work is an undeniable advantage in the hospital environment. The results showed a potential effect of mobilizations on functional rehabilitation and the level of autonomy of patients in activities of daily living. However, a more nuanced difference was shown for muscle strength. On the other hand, the level of proof of the studies used in this review is low, which means that the results should be read with caution.; Introduction : les mobilisations intensives précoces en réanimation sont des traitements phares des techniques kinésithérapiques. Elles permettent de diminuer les complications liées à l’immobilisation. En effet les patients en service de réanimation sont de plus en plus nombreux et leurs séjours peuvent en fonction des pathologies être longs. Objectifs : le but de cette revue de littérature est de déterminer l’efficacité des mobilisations précoces intensives sur le gain musculaire ainsi que la réhabilitation fonctionnelle des patients en service de réanimation. Méthodologie de recherche : les recherches ont été effectuées grâce à 3 bases de données (PEDro, PubMed, Cochrane Library). De ces bases de données, 6 essais cliniques contrôlés randomisés ont été sélectionnés. Ils répondaient tous à la question de recherche thérapeutique clinique posée.Résultats et analyse : les critères de jugement pris en compte dans cette revue sont la force musculaire ainsi que la réhabilitation fonctionnelle. Les résultats obtenus ont pris en compte les risques de biais, les valeurs de l’intervalle de confiance ainsi que les valeurs p statistiques. Les résultats montrent un effet positif du traitement sur la progression des patients.Discussion et conclusion : les mobilisations précoces intensives englobent les mobilisations manuelles ainsi que les mobilisations instrumentales. Les mobilisations instrumentales permettent au Masso-kinésithérapeute d’assurer une prise en charge complète et diverse. En effet, elles sont un complément non négligeable pour assurer un soin de qualité vu le manque de personnels et de moyens à l’hôpital. De plus le coût d’un service de réanimation est élevé, on va donc essayer de mettre en évidence l’efficacité de ces mobilisations sur la force musculaire ainsi que sur la réhabilitation fonctionnelle et donc permettre une sortie plus précoce des patients de ce service. Le travail pluridisciplinaire est un avantage indéniable dans le milieu hospitalier. Les résultats ont montré un potentiel effet des mobilisations sur la réhabilitation fonctionnelle et le niveau d’autonomie des patients dans les activités de la vie quotidienne. En revanche, une différence plus nuancée est démontrée pour la force musculaire. De plus le niveau de preuve des études utilisées dans cette revue est faible, ceci nécessite donc une prudence dans la lecture des résultats.

L’utilisation de stratégies transfusionnelles restrictives (pas de transfusion de globules rouges si hémoglobine > 70 g/L) a été démontrée comme étant sécuritaire en aiguë et celles-ci sont maintenant largement utilisées aux soins intensifs pédiatriques (SIP). En conséquence, plus de patients quittent les SIP en étant anémiques. L’anémie chronique, plus spécifiquement l’anémie ferriprive, est associée à des issues neurodéveloppementales défavorables. Peu d’études sont disponibles pour caractériser la prévalence de l’anémie au congé des SIP. Les études présentées dans ce mémoire s’intéressent à cette question en examinant d’abord le problème de l’anémie aux SIP et son traitement (revue narrative), puis sa prévalence au congé chez tous les patients ayant survécu aux SIP sur une période de 5 ans et pour finir, la prévalence de ce problème chez les nourrissons admis pour une chirurgie cardiaque (via 2 études de cohorte rétrospectives). Nous avons démontré que 50,9% des patients survivant à un séjour aux SIP sont anémiques au congé. Cette proportion varie en fonction du type d’admission (44,8% médicale, 70,3% chirurgicale non-cardiaque et 53,3% chirurgicale cardiaque). Le fait d’être anémique à l’admission aux SIP est le facteur de risque le plus souvent associé à l’anémie au congé des SIP (rapport des cotes, RC : 14,41). Chez les nourrissons ayant subi une chirurgie cardiaque, la prévalence d’anémie au congé est de 27,7%. La proportion de patients quittant les SIP anémiques est alarmante : il est primordial de déterminer la trajectoire et l’impact de ce problème chez les patients survivant à une maladie critique., It is now clear that restrictive transfusion strategies (no red blood cell transfusion if the hemoglobin level is > 70 g/L) are safe in acute settings. Therefore, these strategies are widely being used in Pediatric Intensive Care Unit (PICU) and as a consequence, numerous children leave the PICU anemic. Prolonged anemia, especially iron-deficiency anemia, is associated with worst neurocognitive outcomes. Data regarding the true prevalence of anemia at PICU discharge is lacking. This thesis addresses this question. Etiology and management of anemia in the PICU is explored through a narrative review. Prevalence of anemia at PICU discharge is examined through two retrospective cohort studies: the first describes the prevalence of this complication in PICU survivors over a five-year period and the second one, the prevalence of anemia in infants admitted to the PICU after cardiac surgery. Through our studies, we established that the prevalence of anemia at PICU discharge was 50.9% in PICU survivors. This proportion varied depending on the type of admission (44.8%, 70.3%, and 53.3% for medical, non-cardiac surgery, and cardiac surgery respectively). Anemia at PICU admission was the most important risk factor associated with anemia at PICU discharge (odds ratio, OR 14.41). In newborns less than 6 weeks old who underwent cardiac surgery, the prevalence of anemia at PICU discharge was 27.7%. Given the alarming proportion of PICU survivors that are anemic at discharge, it is paramount that we determined the trajectory and impact of this problem in critically ill survivors.

Les aminosides sont majoritairement utilisés pour le traitement d’infections causées par des bactéries Gram-négatif. En raison de leur index thérapeutique étroit, les aminosides doivent être administrés avec des doses adéquates afin d’optimiser la guérison clinique tout en minimisant les risques de toxicité. De plus, le suivi thérapeutique posologique est d’autant plus important pour les populations spéciales. En effet, ces dernières, telles que les patients aux soins intensifs, peuvent présenter des conditions physiopathologiques pouvant influencer la pharmacocinétique des aminosides. Ce projet, séparé en trois volets, a permis la description des habitudes de posologies et de suivi thérapeutique des aminosides auprès des patients aux soins intensifs du Québec à l’aide d’un questionnaire. De plus, ce projet inclut également une revue des modèles pharmacocinétiques par approche populationnelle (PopPK) des aminosides pour des patients aux soins intensifs. Finalement, ce projet consiste en l’évaluation de la performance prédictive des modèles de gentamicine avec une base de données-patients provenant de deux établissements de santé du Québec. Le volet 1, sous forme d’un questionnaire, a obtenu un taux de réponse de 64.7%, représentant 42% des lits aux soins intensifs de la province. Les régimes posologiques administrés de façon uniquotidienne, sont plus utilisés que l’administration multiquotidienne avec des doses allant de 5 à 7 mg/kg pour la gentamicine et la tobramycine. L’amikacine est très peu utilisé dans les établissements du Québec. Les cibles thérapeutiques respectaient généralement les cibles recommandées dans la littérature. Le volet 2 a permis la description de six, onze et cinq modèles PopPK d’amikacine, de gentamicine et de tobramycine respectivement. Les modèles à deux compartiments décriraient mieux la pharmacocinétique de l’amikacine et de la tobramcyine, tandis que les modèles à un compartiment décriraient mieux la pharmacocinétique de la gentamicine. Les covariables les plus souvent considérées comme significatives étaient la clairance rénale et le poids corporel. Dans le volet 3, malgré qu’une performance prédictive adéquate a été déterminée auprès des 4 modèles évaluées avec la base de données-patients du Québec, de la variabilité demeure présente concernant la prédiction des concentrations et l’application de ces modèles dans un contexte doit ainsi se faire avec prudence. À partir du meilleur modèle, des régimes posologiques a priori ont pu être simulés., Aminoglycosides are mostly used for treatment of severe Gram-negative infections. Due to their narrow therapeutic index, aminoglycosides should be administered following adequate dosing regimens in order to optimize clinical efficacy while minimizing the risks of toxicity. Moreover, therapeutic drug monitoring is even more important for frail populations such as the critically ill patients. In fact, the latter often present pathophysiological changes that may influence aminoglycosides’ pharmacokinetics. This project was divided in three parts. Firstly, a survey was developed to describe the usual dosing and monitoring practices of aminoglycosides in critically ill patients in the province of Quebec. This project also includes a literature review of aminoglycosides population pharmacokinetic (PopPK) models in critically ill patients. Finally, this project also consists of evaluating the predictive performance of gentamicin PopPK models with a validation dataset composed of patients from two Quebec institutions. The survey had a response rate of 64.7%, therefore representing 42% of all intensive care unit beds in the province. Once-daily-dose regimens are more used than multiple-daily-dose regimens. Most common gentamicin and tobramycin administered dose regimens ranged from 5 to 7 mg/kg. Amikacin is rarely used in Quebec’s institutions. Therapeutic targets were generally in-line with findings from the literature. The literature review described six, eleven and five amikacin, gentamicin and tobramycin PopPK models, respectively. Amikacin and tobramycin pharmacokinetics were mostly described by bi-compartment models whereas gentamicin pharmacokinetics were mostly described by single-compartment model. Most common covariates used were renal clearance and bodyweight. In the third part of this project, although an adequate predictive performance was determined in all four evaluated models, variability in the predicted concentrations by the model still remains. Therefore, usage of these models in clinical settings should be done cautiously. Based on the best performing model, a priori dosing regimens were simulated.

Resume La pandemie actuelle de la maladie a coronavirus 2019 (COVID-19) se superpose a une autre pandemie bien connue dans notre societe d’abondance, celle du surpoids et de l’obesite. L’obesite represente un risque accru d’infection COVID-19 severe, amenant les patients en unite de soins intensifs (USI) pour une assistance respiratoire avec menace de deces. Les raisons en sont multiples : alteration de la mecanique ventilatoire, presence de comorbidites comme le diabete, l’hypertension arterielle ou l’apnee obstructive du sommeil, enfin, des reactions immunologique et inflammatoire inappropriees et excessives, possiblement encore accentuees par des depots de graisse ectopique intrathoraciques. Ainsi, la COVID-19 pourrait remettre en cause le concept, appele « obesity paradox », decrit dans les USI chez les patients avec detresse respiratoire aigue. Par ailleurs, la presence d’une obesite fait en sorte que la COVID-19 severe atteint des personnes plus jeunes que dans la population non obese. Ces donnees imposent de renforcer les mesures preventives et curatives chez les patients obeses pour limiter le risque d’evolution defavorable en cas de COVID-19.