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Resumo: A Semiologia Médica representa a ponte entre os ciclos básico e profissionalizante do curso médico. Neste artigo, o ensino da Semiologia é enfatizado como essencial ao raciocínio clínico que irá conduzir ao diagnóstico e ao estabelecimento da boa relação médico-paciente. São levantadas considerações acerca dos objetivos, logística, segmentos envolvidos, estruturação e desenvolvimento do curso, baseadas em experiência vivida na Universidade de Brasília.

La historia clínica es un documento oficial que exige una redacción rigurosa, pues en ella quedan plasmados datos esenciales del paciente y su padecimiento; así como el tratamiento y las evidencias de su evolución. Debido a lo anterior, es necesario un programa que organice las etapas por las que transita el estudiante para aprender a escribirla. Por ello, el objetivo del presente texto es exponer elementos de un programa que contribuye al desarrollo de habilidades para la redacción de la historia clínica en los estudiantes del tercer año de la carrera Estomatología. Se revisó la literatura científica especializada de cubanos y extranjerosreferida a la temática. Se estudiaron documentos oficiales para conocer los objetivos del modelo del profesional de la carrera Estomatología, así como el programa de la asignatura Propedéutica Clínica y Semiología Estomatológica. Se constataron dificultades en los estudiantes para redactar las historias clínicas y que no existe, al menos en la literatura consultada, un programa que organice las etapas para concretar este proceso. Se propone un programa que brinda orientaciones metodológicas encaminadas a este propósito. El programa permite que los estudiantes sean protagonistas de su proceso de aprendizaje de la redacción de las HC y de su autoevaluación. La investigación constituye una experiencia didáctica puesta en práctica durante el año 2019.

La historia clínica es un documento médico legal de importancia en la labor asistencial, y está reconocida como una relación médico-paciente. Objetivo: determinar el valor médico legal de la historia clínica e implicaciones legales del ejercicio de la medicina. Método: enfoque cualitativo, tipo de investigación exploratoria, diseño no experimental, de campo. La muestra estuvo conformada por tres profesionales especialistas en el área. Para la recolección de datos se utilizó una entrevista semi-estructurada, posteriormente se generó una discusión con sentencias legales. Resultados: la responsabilidad médica en la historia clínica, desde el punto de vista ético y legal, es del médico, él es responsable de todo lo que transcribe en ella. Indudablemente, la historia clínica en un juicio es un medio de prueba por excelencia. Conclusiones: El derecho y la ética del acto médico en cualquier momento se cruzan, la autoridad judicial tiene clara su actuación legal en la documentación médico-legal de la historia clínica, es por ello que el médico debe realizar la historia con la normativa correspondiente, que en ella debe reposar.

Cada vez es más frecuente que se produzcan peticiones de pacientes o de sus representantes relativas a que determinada información no quede registrada en la historia clínica o que, si ya lo está, se elimine. Sin duda esto es debido a que saben que a los historiales clínicos acceden numerosos profesionales que en muchas ocasiones no guardan una relación estrictamente asistencial con ellos y que de manera generalizada se copian antecedentes médicos que de forma innecesaria se reproducen en los diversos informes de alta o de asistencia. El problema produce situaciones de conflicto cuando los datos objeto de controversia hacen referencia a aspectos clínicos especialmente sensibles para la intimidad personal y familiar, como ocurre con las técnicas de reproducción asistida. Por ello, la pregunta que cabe formular es: ¿quién decide qué datos deben constar en la historia clínica y en función de qué criterios debe tomarse esa decisión?

Introducción: la combinación de la Informática con las Ciencias Médicas ha permitido el desarrollo de proyectos interesantes en el país, destinados a la informatización de los servicios de atención al paciente. El proceso de recibimiento clínico se realiza de forma manual por el personal médico, registrándose los datos correspondientes al interrogatorio y examen físico, como componentes primarios del proceso de recibimiento médico que se recogen en la Historia Clínica de los pacientes del Hospital Clínico Quirúrgico Docente Dr. León Cuervo Rubio. Objetivo: implementar una base de datos, como técnica de almacenamiento de datos, que registra la información relacionada con el interrogatorio y examen físico de los pacientes. Método: se realizará una investigación de desarrollo tecnológico que define el proceso de implementación de la base de datos relacional a partir del interrogatorio y examen físico de los pacientes del hospital. Además, se define la arquitectura y la metodología de desarrollo trazada, exponiéndose los diagramas correspondientes al Modelo Lógico y Físico de la base de datos y construyendo posteriormente sus tablas y relaciones. Resultados: se implementó la base de datos relacional Recibimiento que soporta la información del interrogatorio y examen físico de los pacientes. Conclusiones: los elementos mostrados en este trabajo ratifican la relevancia de la implementación de la base de datos recibimiento, proporcionando una mejora considerable de los procesos de almacenamiento y análisis de grandes volúmenes de datos hospitalarios a través de la aplicación Behique SIC.

La comunicación es una característica innata en el ser humano, indispensable en las relaciones sociales y en la supervivencia de la especie. Está presente en la cotidianidad a través de códigos y significados compartidos mediante los cuales el individuo da un sentido emocional y cognitivo a cada una de sus experiencias. El acto médico no es una excepción a la regla, pues la comunicación está implícita en todo el proceso de elaboración de una historia clínica, sospecha diagnóstica y propuesta terapéutica. En este proceso se establece un vínculo bidireccional entre el médico y el paciente, quien busca un alivio para su sufrimiento a partir de un supuesto de confianza basado en la comunicación.

Objetivo. Evaluar el cumplimiento de los criterios diagnósticos y notificación de Chikungunya en Ocaña. Métodos. Estudio descriptivo y retrospectivo. Se revisaron 137 historias clínicas y sus fichas de notificación de Chikungunya al SIVIGILA, entre septiembre de 2014 y junio de 2015. Resultados. El número de casos de Chikungunya registrados hasta la fecha es bajo comparado con otras zonas del país. La calidad del diagnóstico del evento Chikungunya en Ocaña es deficiente, en términos del cumplimiento de los marcadores de la calidad del proceso de diagnóstico y notificación del evento.

Introducción: Osakidetza atiende en el País Vasco a una población de 2.188.985 personas. La necesidad de establecer un plan individualizado de paciente que garantice una continuidad asistencial y su participación, es un reto imprescindible para la atención integrada de cualquier organización. Un innovador sistema de información, que incorpore una visión ágil, sencilla e integrada es fundamental para ayudar en la toma de decisiones. Teoría/métodos: Osakidetza ha desarrollado Osabide-Global (Historia Clínica Electrónica unificada), utilizando metodología scrum fundamentada en el feedback con los profesionales (Primaria-Hospitalaria-Servicios Sociales), facilitando la transmisión de la información generada en cada atención sanitaria y la interacción entre profesionales y con el paciente a través de carpeta de salud. La consulta de la gran cantidad de información generada en Primaria-Hospitalaria-Residencias (300 centros sociosanitarios) sin perder la visión del paciente como centro de atención ha precisado un análisis metodológico sobre la forma óptima de su presentación para que se pueda ver de una forma clara, sencilla e integradora, aportando coherencia a todo el proceso de atención del paciente. Resultados: Implantación en todo Osakidetza de un timeline integrado en Osabide-Global centrado en el paciente, con toda la información asistencial presencial y no presencial que se genera durante la atención sanitaria tanto en centros sanitarios como en residenciassociosanitarias . En Osabide-Global, al e-book del paciente (evolutivos) se ha incorporado este timeline que aporta un salto cualitativo en la gestión de la información facilitando la interpretación clínica y la toma de decisiones por diferentes profesionales para generar un plan individualizado del paciente. El timeline se genera y actualiza automáticamente con cada atención, representando gráficamente todas las intervenciones (fecha inicio-fin) en una línea del tiempo interactiva. Discusión: Generalmente visualizamos la historia clínica por procesos registrados aislados. Una atención integrada debe fundamentarse en el análisis global de todos los procesos activos que permita establecer el mejor plan terapéutico al paciente. Información del paciente visualizada conjuntamente en Timeline: Procesos-diagnósticos Actividad asistencial: Ingresos, urgencias, hospitalización a domicilio Situación laboral Receta electrónica Solicitud de consultas, radiología, pruebas complementarias. Evolutivos Registros de formularios (escalas, registros patologías) El Timeline interactivo permite acceder a los datos directamente en el sistema de información origen. Lecciones aprendidas: Aprender de experiencias previas: Osakidetza con la receta electrónica generó un timeline que permite ver todos los medicamentos prescritos y su recogida en las farmacias, con información actualizada de la adherencia. La excelente aceptación de los profesionales ha sido clave para el nuevo timeline con información integrada de diferentes sistemas de información. Participación de los profesionales en el diseño es clave incorporando la experiencia de usuario con un diseño sencillo e interactivo centrado en el paciente. Limitaciones: El timeline supone incorporar una integración completa de los sistemas de información de la historia clínica. Sugerencias para el futuro: Debemos potenciar el desarrollo de representaciones interactivas de la información contenida en la historia clínica fundamentada en diseños atractivos para los profesionales y pacientes que faciliten el acceso a la información y permitan interacciones y sirvan de apoyo en la toma de decisiones y la generación de planes individualizados.

Introducción: la Historia Clínica es un instrumento que contiene el relato escrito, preciso, claro, ordenado y detallado de la información del paciente por lo que resulta necesario el empleo de recursos y estrategias, entre los que puede figurar un software. Objetivo: diseñar un sistema informático de gestión sobre la Historia Clínica de Ortodoncia. Material y método: se realizó un estudio de investigación-desarrollo tecnológico empleando los métodos teóricos, empíricos y materialista dialéctico; realizando un profundo análisis acerca de la evolución y desarrollo de la Historia Clínica de Ortodoncia en el Policlínico “Pedro Borrás Astorga” y la Clínica Estomatológica Docente “Antonio Briones Montoto” de Pinar del Río. Resultados: teniendo en cuenta que en la provincia no existen antecedentes investigativos en este contexto y a partir de la entrevista efectuada a los especialistas de la materia, se diseñó el software “Medical Records Orthodont-Soft” mediante textos, imágenes e hipervínculos. Conclusiones: la herramienta informática “Medical Records Orthodont-Soft” representa una decisión estratégica que puede simplificar el trabajo, tributar a la optimización del tiempo, organización, gestión y seguridad, permitiendo esto resolver un problema.

2012 marks the 40th anniversary of the premiere of “The Godfather” by Francis Ford Coppola, considered one of the best films of all times by film critics and viewers alike. It was the first film of the praised saga made by this great filmmaker from Detroit, inspired by the literary work of Mario Puzo. Conceived as a classical tragedy, it is the true portrait of an Italian-American Mafia family, of its rise and fall, of its triumphs and sorrows.

Lo que corresponde básicamente a la educación pregraduada es formar a médicos de cara al futuro, focalizando esta enseñanza en aquellas materias esenciales que debe conocer cualquier profesional, con independencia de lo que vaya a ser su vía posterior de especialización. Enseñar a saber cómo aprender. Hay que instruir pero, sobre todo, hay que educar. Ser capaces de desarrollar las capacidades y habilidades del estudiante de manera que pueda encontrar por sí mismo las respuestas a los problemas planteados. La función del docente es motivar y potenciar este tipo de actitud en el estudiante. Con la presente revisión se pretende analizar, a través de unas reflexiones basadas en 6 preguntas interrelacionadas, las posibilidades que ofrecen hoy la facultades de medicina para conseguir estos objetivos.

El cumplimiento de la normativa médico-legal constituye un elemento fundamental en la calidad asistencial. Los servicios docentes de Facultad de Medicina de la Universidad de la República (UdelaR) cuentan con un grupo humano en formación que se renueva periódicamente. Esto implica la necesidad de la enseñanza permanente de los aspectos médico legales y deontológicos vigentes en Uruguay, para que puedan ser adecuadamente aplicados. El presente es un trabajo observacional descriptivo retrospectivo, en el cual se analiza el cumplimiento de algunos aspectos de la normativa médico legal vigente en Uruguay a través de la revisión de historias clínicas de pacientes internados en la Clínica Quirúrgica 3 de la Facultad de Medicina de la UdelaR, cuyo servicio se encuentra en el Hospital Maciel de Montevideo, Uruguay, en el periodo junio 2006 - abril 2012. Las variables estudiadas fueron: historia clínica de sala, evolución clínica, indicaciones, descripción operatoria y consentimiento informado. Sobre un total de 3.471 historias clínicas analizadas se comprobó que la historia clínica de sala se registró en 89% de los casos, la evolución clínica en 98% y las indicaciones en 99%. En relación a la descripción operatoria y al consentimiento informado, sobre 2.958 pacientes operados, la descripción operatoria se encontró en el 94% de los casos y el documento de consentimiento informado en el 81%. Los resultados muestran que no se alcanzó a cumplir la normativa médico-legal vigente en Uruguay, en proporciones distintas para cada ítem.

Se realizó un estudio descriptivo y transversal, con vistas a evaluar la calidad de la Estomatología General Integral en el departamento de esta especialidad del Policlínico Universitario "Ramón López Peña" de Santiago de Cuba, desde noviembre del 2008 hasta marzo del 2009, mediante la metodología propuesta en el documento para este fin. El universo estuvo constituido por 20 estomatólogos generales y especialistas en Estomatología General Integral. Se evaluó la calidad de la historia clínica mediante criterios, indicadores y estándares utilizados para valorar el desempeño profesional, el cual fue inadecuado.A descriptive and cross-sectional study, aimed at evaluating the quality of the Comprehensive General Stomatology in the department of this specialty from "Ramón López Peña" University Polyclinic in Santiago de Cuba was carried out from November, 2008 to March, 2009, by means of the methodology proposed in the document for this aim. The universe was constituted by 20 general stomatologists and specialists in Comprehensive General Stomatology. The quality of the medical record was evaluated by means of criteria, indicators and standards used to evaluate the professional performance, which was inadequate.

La Universidad de Sana'a de Yemen recibió la colaboración de profesores cubanos por primera vez en el año 2002. La docencia de Ortodoncia era teórica y se necesitaba incorporar la atención a pacientes con maloclusiones. Se diseñó un programa de estudio e historia clínica en idioma inglés que constituyeron guías para el diagnóstico, el tratamiento de pacientes, la presentación y la discusión de casos. También propiciaron el registro de la evolución de pacientes ambulatorios. La ejercitación por parte de los 789 estudiantes graduados promovió la obtención de información sobre el paciente. Es interés de los autores que la historia clínica diseñada sea utilizada por estudiantes de cuarto y quinto años de la carrera de Estomatología, auxiliados por docentes de la especialidad e inglés, para ampliar su preparación lingüística y dar solución a problemas de la comunicación científica internacional.

Se realizó una búsqueda bibliográfica sobre la historia clínica, justificada por el deterioro observado en la confección de muchos de estos expedientes, presumiblemente atribuible al desconocimiento de sus funciones, tipos, beneficios o perjuicios derivados de un contenido incompleto del documento, teniendo en cuenta que su adecuada elaboración permite al personal médico obtener los datos pertinentes sobre signos vitales, pruebas indicadas, esquemas terapéuticos, evolución u otras importantes informaciones sobre el estado de salud y la calidad de vida de los pacientes.A literature search on the medical record was carried out , justified by the impairment observed in making many of these files, presumably attributable to the ignorance of their functions, types, benefits or damages derivative of an incomplete content of the document, keeping in mind that their appropriate elaboration allows the medical staff to obtain the pertinent data on vital signs, prescribed tests, therapeutic schemes, clinical course or other important informations on the health state and the life quality of the patients.

La estructura de los modelos de historias clínicas en uso por los internistas en los hospitales requiere cambios que la hagan más funcional y coherente con el paradigma biosicosocial. Se ha tenido como objetivo valorar los criterios de docentes de hospitales docentes del ISCMH. Se realizó un estudio de corte cualitativo en el que se recogió la opinión de médicos de diez hospitales sobre la estructura y funcionalidad del modelo de historia clínica. Estos fueron valorados por un grupo nominal para definir algunas propuestas de cambio. Se realizaron 16 señalamientos a los modelos de historias clínicas en uso y se propusieron cambios en consonancia con estos señalamientos. Los modelos de historia clínica necesitan cambios que contribuyan a satisfacer las funciones de la misma enmarcadas en una atención médica centrada en los problemas de salud del paciente, más coherente con el paradigma biosicosocial.The structure of the models of clinical histories in use for the internists in the hospitals requires of changes that make it more functional and more coherent with the biosicosocial paradigm. Objectives. To value the approaches of educational of educational hospitals of ISCMH. Method. It was carried out a study of qualitative court in which the opinion of doctors of ten hospitals was picked up about the structure and functionality of the pattern of clinical history. These were valued by a nominal group to define some proposals of change. They were carried out 16 signalizations to the models of clinical histories in use and they intended changes in consonance with these signalizations. The models of clinical history require of changes that contribute to satisfy the functions of the same one in having marked in a medical care centered in the problems of the patient's health, more coherent with the paradigm biosicosocial.

Some issues are commented about the medical records at present. There are included aspects as: history, importance, how to teach its performance, different functions, types of medical charts, and individual and institutional responsabilities with this document.

Cuando los delitos no se esclarecen y no se logra aplicar el peso de la ley, o lo que es peor, se dan por ciertos hechos y circunstancias que en la realidad no ocurrieron de la manera como se dice que sucedieron, estos errores y omisiones propician un ambiente de reforzamiento de la conducta inadecuada, de irrespeto total por la ley, de incredulidad masiva en la justicia, de menosprecio por los derechos de los otros, en fin, se propicia un "caldo de cultivo" que alimenta el crecimiento paulatino de la violencia y de la delincuencia.

Describimos el caso de un paciente de 30 años de edad que desarrolla una encefalitis fatal par Herpes simple, en cuyos hallazgos de necropsia se destaca un compromiso vascular cerebral secundario. Se discute In posibilidad de que en la encefalitis herpética pueden presentarse dos tipos de compromiso vascular: uno reconocido desde hace tres décadas, la vasculomielinopatía diseminada, y otro, una forma de vasculitis séptica.

Caso clínico Mujer de 24 años de edad, natural y procedente de Bogotá, de nivel socio-económico medio-bajo, sin antecedentes medico quirúrgicos importantes y con historia obstétrica: G2 P1 A1 VI. Esta paciente ingresó al Hospital del Guavio el día 1-05- 95, con diagnósticos de embarazo de 18 semanas, amenaza de aborto e infección de vías urinarias altas. Presenta expulsión espontanea del feto y se le realiza legrado uterino en el cual se encuentran restos ovulares fétidos, La paciente además presentaba fiebre y taquicardia por lo cual le diagnosticaron infección postaborto y le comenzaron tratamiento con penicilina cristalina y gentamicina. EI10-05-95 la paciente persistió con fiebre y taquicardia y comenzó a presentar dificultad respiratoria, se le realizo un segundo legrado en el cual extrajeron escasos restos, no fétidos. En vista del deterioro, el 11-05-95 es remitida al Instituto Materno Infantil (lMI).

Paciente masculino de 27 años, natural y procedente de Bogotá, indigente. Enfermedad actual. Consultó portos, con expectoración mucopurulenta y hemoptoica, dolor plurítico en hemitorax derecho, fiebre, diaforesis nocturna, astenia, adinamia y disnea progresiva de ocho días de evolución.

Dentro de la evaluación integral de la paciente que consulta por dolor pélvico crónico (DPC) a la Clínica de Dolor del Instituto Materno Infantil (IMI), se hace además de la consulta psicológica, valoración por trabajo social, para analizar la problemática individual y sociofamiliar. Los objetivos del programa de trabajo social son: buscar si hay alguna causa que a nivel sociofamiliar pueda generar o agravar el DPC y abordarla terapéuticamente, como también rescatar la problemática de género de la consulta y fortalecer su posición al interior de su familia.

Hombre de 28 años, natural y procedente de Bogotá, consulto por cefalea progresiva fronta-occipital de treinta horas de evolución, acompañada de vomito en dos oportunidades y de trastorno de la conciencia, con relajación del esfínter vesical. La esposa informo episodio similar un mes ames, cuando fue hospitalizado, encontrándose HTA y hemorragia subaracnoidea. Salió contratamiento triconjugado (captopril, nifedipina, propanolol), el cual suspendió ocho días antes del ingreso.

Se describe por primera vez en el país, la realización de la operación de Milton, modificada por Duval-Barasty (Toraco-laparotomía media, con esterno y pericardiotomía, por herida de la región precordial con arma de fuego. Se transcriben la técnica clásica.

Después de más de un año de observación presentamos un caso de Fiebre Ondulante aparentemente infectado en Bogotá. Aunque no se trata del primer caso hallado en esta ciudad, tiene el interés de la escasa frecuencia de aparición de la enfermedad entre nosotros, de la comprobación del diagnòstico por métodos distintos de la aglutinación y per el tratamiento llevado a cabo.

Se trata de un enfermo de 30 años, de profesión jornalero, natural de Bogotá en donde siempre ha vivido. Antecedentes familiares sin importancia. Antecedentes personales: blenorragia y paludismo.

M. A. C. de 9 años de edad, procedente de Bogotá, fué hospitalizado el 17 de septiembre de 1957 en el Hospital de La Misericordia de Bogotá. Pocos momentos antes había sido atropellado por un camión, una de cuyas ruedas le pasó por encima del abdomen.

Es el disgnóstico del estudio de caso de una prótesis dental con inminencia de ruputura esofágica a una mujer de 48 años.