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Introduzione: La Sindrome di Ohtahara (SO) è un’encefalopatia epilettica rara resistente ai farmaci, caratterizzata da frequenti spasmi tonici o crisi focali motorie associati allo specifico quadro elettroencefalografico di burst suppression. Esordisce nei primi mesi di vita e rappresenta meno del 4% dei casi di epilessia infantile. La prognosi dipende dall’eziologia e generalmente è sfavorevole con decesso nella maggior parte dei casi durante la prima infanzia. La gestione delle gravi encefalopatie associate a SO è controversa, soprattutto riguardo le strategie per garantire il benessere dei piccoli pazienti e delle loro famiglie, richiedendo una continua modulazione degli interventi medici: dall’intensività degli interventi assistenziali in attesa della diagnosi, alle cure palliative laddove si giunge a una prognosi di inguaribilità, fino alla possibile desistenza da trattamenti intensivi/invasivi quando non più proporzionati al quadro clinico. Obiettivo: Attraverso il caso di M, neonata di 38 settimane, intubata e ventilata meccanicamente sin dalla nascita per assenza di attività respiratoria spontanea, per la quale a circa 4 mesi di vita si è giunti alla diagnosi clinica di SO, si intendono approfondire le questioni etiche connesse: a. alla proporzionalità e appropriatezza etico-clinica dei trattamenti in pazienti per i quali si giunga a una prognosi infausta quoad vitam; b. al processo decisionale da condividere con i genitori, che nel caso specifico non riuscivano ad accettare l’irreversibilità della malattia della figlia, nonostante il supporto psicologico offerto sin dall’inizio. Discussione: In una situazione di patologia probabilmente irreversibile, come nel caso di grave encefalopatia, con disfunzione cortico-sottocorticale e quadro elettro-clinico di SO, associata ad assenza di trigger respiratorio, in cui non emergono elementi in grado di modificare la prognosi quoad vitam, e della cui gravità i genitori possono far fatica ad elaborare la consapevolezza, diventa difficile individuare i limiti dei trattamenti, che potrebbero configurarsi come ostinazione irragionevole e penoso prolungamento del processo del morire. Nel caso di M, durante il suo ricovero nella Terapia Intensiva Neonatale (TIN) della Fondazione Policlinico “A. Gemelli” IRCCS di Roma, i neonatologi hanno costantemente coinvolto i neuropsichiatri infantili per ricercare una causa eziologica e opzioni terapeutiche percorribili, e hanno richiesto il supporto in più fasi delle consulenze di etica clinica per valutare in maniera interdisciplinare la proporzionalità e l’appropriatezza etico-clinica dei trattamenti in atto (in particolare del ventilatore meccanico) e da attuare. Conclusioni: I limiti dei trattamenti e più in generale gli interrogativi legati al fine vita sono questioni etiche sempre più frequenti, anche in TIN, e devono essere costantemente discussi, approfonditi e condivisi all’interno dell’équipe medica e con i genitori, anche quando la comunicazione si presenta difficile. Nel caso di M, solo dopo diverse valutazioni interdisciplinari, si è giunti a una decisione condivisa anche con i genitori di continuare le cure palliative già in essere, di astenersi da interventi intensivi/invasivi in caso di eventi critici, e di favorire il benessere dell’intera famiglia, trasferendo M in un Hospice Pediatrico, dove la morte è avvenuta quando la piccola aveva 11 mesi.

Introduzione: la malattia renale cronica è una causa significativa di decesso. I malati che progrediscono verso la malattia renale allo stadio terminale spesso iniziano la dialisi come trattamento salva-vita. Esistono diverse questioni etiche relative alle decisioni di iniziare/non iniziare o mantenere/non prolungare la dialisi, in particolare per i pazienti con deficit cognitivo e comorbilità, dove la decisione diventa più complessa. Obiettivo: attraverso il caso di un paziente di 56 anni, affetto da cancro laringeo e insufficienza renale cronica end-stage in trattamento sostitutivo emodialitico trisettimanale – oltre che da altre comorbidità – si intendono approfondire gli aspetti etici connessi alla valutazione della proporzionalità e dell’appropriatezza etico-clinica del trattamento dialitico in pazienti che hanno una prognosi infausta “quoad vitam” a breve termine e presentano deficit cognitivo. Discussione: il trattamento dialitico, quale trattamento sostitutivo della funzione renale, sebbene abbia sempre una finalità palliativa e sia tecnicamente praticabile, in determinate circostanze potrebbe configurarsi come ostinazione irragionevole ed essere un penoso prolungamento del processo del morire. Conclusioni: nel valutare l’appropriatezza clinica e la proporzionalità del trattamento dialitico è stata importante una valutazione interdisciplinare e il coinvolgimento dei familiari che ha portato all’elaborazione di un documento condiviso di orientamento etico assistenziale. All’interno di tale documento sono stati individuati gli obiettivi di cura e ciò che rappresentava il miglior bene per il paziente.

Introduzione: La sindrome di Edwards, altrimenti nota come Trisomia 18, è una malattia genetica che può essere caratterizzata da molteplici anomalie congenite multiorgano e spesso è considerata una malattia “incompatibile con la vita”, con un’alta percentuale di gravidanze terminate con aborto (spontaneo o indotto) o il rifiuto alla nascita di possibili trattamenti, anche se alcuni bambini con questa condizione vivono per diversi anni. Obiettivo: Lo scopo di questo lavoro è di discutere l’approccio di etica clinica alla Trisomia 18 attraverso il caso di Angelica – giunta all’attenzione dei curanti nella Fondazione Policlinico Universitario “A. Gemelli” IRCCS in Roma nel 2017 – una bambina affetta da tale patologia che, al momento attuale, ha raggiunto l’età di 4 anni e 10 mesi. Risultati: Dal momento della diagnosi (prenatale) al follow-up attuale è stato messo in atto un approccio eticoclinico, di cui vengono illustrate le valutazioni interdisciplinari che nel tempo sono state effettuate relativamente alla proporzionalità delle possibili opzioni di trattamento, anche di tipo invasivo/intensivo. Conclusioni: La Trisomia 18 non può più essere considerata una malattia “incompatibile con la vita” ed è importante una valutazione interdisciplinare, sia prenatale sia postnatale, che vada a identificare step by step i possibili trattamenti clinicamente ed eticamente appropriati e proporzionati. Tali trattamenti, anche quando invasivi/intensivi, non si configurano necessariamente come over-treatment, ma come la messa in atto di cure palliative finalizzate a migliorare la qualità di vita di questi bambini ed a facilitare la loro gestione domiciliare.

Tra i temi più discussi durante l’emergenza pandemica da Sars-CoV-2 c’è quello che riguarda l’accesso (o l’eventuale sospensione) a trattamenti intensivi (specificatamente i supporti ventilatori), nel caso di forte squilibrio tra necessità cliniche e risorse disponibili. Particolare clamore ha suscitato in Italia la pubblicazione il 6 marzo 2020, dunque in una delle fasi più gravi dell’emergenza, del documento Raccomandazioni di etica clinica per l’ammissione a trattamenti intensivi e per la loro sospensione, in condizioni eccezionali di squilibrio tra necessità e risorse disponibili ad opera della Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI), per aver prospettato la possibilità di utilizzare l’età come criterio di accesso ai supporti ventilatori. Obiettivo del presente contributo è discutere l’impostazione teorica di fondo che SIAARTI ha adottato, e il criterio specifico che ha proposto per stabilire la priorità di trattamento dei pazienti intensivi nel contesto dell’emergenza. A ciò farà seguito un breve approfondimento della questione in chiave egualitarista.

L’articolo espone l’esperienza del Servizio di Consulenza di Etica Clinica (Servizio CEC) dell’Istituto di Bioetica e Medical Humanities dell’Università Cattolica del Sacro Cuore per la Fondazione Policlinico Universitario “Agostino Gemelli” IRCCS (FPG) di Roma, dal 1992 ad oggi. Dopo una introduzione generale sul significato e gli scopi della consulenza di etica clinica, l’articolo prende in esame la casistica del Servizio. A tal fine è stata realizzata un’indagine retrospettiva di tutte le consulenze di etica clinica (CEC) richieste ed eseguite dal Servizio CEC dalla sua istituzione ad agosto 2019. È stato analizzato l’andamento del Servizio e confrontato il numero di CEC eseguite nei primi 20 anni, quando il Servizio utilizzava una modalità prevalentemente cartacea, con il numero di CEC eseguite da quando il Servizio è stato inserito sul Sistema Informativo interno del Policlinico il 1 gennaio 2016 dove le CEC sono tracciate elettronicamente. In particolare, sono stati individuati e fatti oggetto di discussione critica i dati relativi a: numero delle richieste di CEC, numero delle CEC elaborate, aree cliniche che hanno richiesto le CEC, forme assunte dalla consulenza (consulenza classica o documento condiviso di orientamento etico-assistenziale), quesiti etici – e non solo etici – maggiormente emersi.

Una ripresa secondo una dimensione pubblica del dibattito sulla giustizia distributiva in Sanità si è verificata in tempi recenti con l’introduzione dei nuovi farmaci antivirali ad azione diretta per il trattamento dei pazienti affetti da epatite C, estremamente efficaci nel curare la patologia ma dai costi esorbitanti. Obiettivo del presente contributo è di fornire un breve approfondimento sul tema dei c.d. “farmaci insostenibili”, esaminato sotto un particolare modello di giustizia distributiva, ossia l’egualitarismo, e secondo la prospettiva intergenerazionale. La conclusione è che ad oggi i sistemi sanitari stanno affrontando il problema della sostenibilità attraverso l’ottimizzazione della spesa farmaceutica, ma non sembrano ancora ben equipaggiati per affrontare l’eventualità di una divaricazione inaggirabile tra domanda e offerta di questa tipologia di farmaci. Quest’ultima va affrontata in riferimento all’idea di giustizia distributiva che ha una società, e più specificatamente, alla quantità di risorse che una società è disposta a pagare per la cura di un suo membro. Da ultimo, in termini di giustizia distributiva, l’idea – spesso supportata dalle analisi di farmacoeconomia – che sia giustificabile spendere una cifra molto elevata oggi per ricavare risparmi nel lungo periodo non è di per sé coerente con le principali teorie della giustizia, e necessita di argomenti a sostegno estrinseci ai loro presupposti teorici.

Una delle questioni più spinose che accompagna il dibattito sulla campagna vaccinale anti-SARS-CoV-2/COVID- 19 è quella che riguarda l’accesso ai vaccini, ossia l’ordine di priorità da seguire, soprattutto nella fase iniziale di somministrazione, caratterizzata da un forte squilibrio tra domanda e offerta. In Italia, l’accesso è regolato dal Piano strategico dell’Italia per la vaccinazione anti-SARS-CoV-2/COVID-19 del dicembre 2020, a cui ha fatto seguito un documento di aggiornamento del febbraio 2021. L’obiettivo del presente contributo è di analizzare sotto un profilo etico i due documenti, approfondendo in particolare il tema delle giustificazioni che sono alla base delle scelte prese e del loro inquadramento rispetto alla prospettiva egualitarista del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) italiano.

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Background: Ethics has been part of health technology assessment (HTA) from its beginning in the 1970s, and is currently part of HTA definitions. Several methods in ethics have been used in HTA. Some approaches have been developed especially for HTA, such as the Socratic approach, which has been used for a wide range of health technologies. The Socratic approach is used in several ways, and there is a need for harmonization to promote its usability and the transferability of its results. Accordingly, the objective of this study was to stimulate experts in ethics and HTA to revise the Socratic approach.Methods: Based on the current literature and experiences in applying methods in ethics, a panel of ethics experts involved in HTA critically analyzed the limitations of the Socratic approach during a face-to-face workshop. On the basis of this analysis a revision of the Socratic approach was agreed on after deliberation in several rounds through e-mail correspondence.Results: Several limitations with the Socratic approach are identified and addressed in the revised version which consists of a procedure of six steps, 7 main questions and thirty-three explanatory and guiding questions. The revised approach has a broader scope and provides more guidance than its predecessor. Methods for information retrieval have been elaborated.Conclusion: The presented revision of the Socratic approach is the result of a joint effort of experts in the field of ethics and HTA. Consensus is reached in the expert panel on an approach that is considered to be more clear, comprehensive, and applicable for addressing ethical issues in HTA.

L’articolo esamina l’attivita del Comitato di Bioetica di Antea (CB-Antea), Associazione onlus dedicata all’assistenza gratuita a domicilio ai pazienti in fase avanzata di malattia, istituito nel 2008. Il CB-Antea si propone di proteggere e promuovere i valori della persona umana in tutte le attivita assistenziali e scientifiche che si svolgono all’interno dell’Associazione. Tale attivita si estrinseca attraverso la formulazione di linee-guida comportamentali per problemi clinico-assistenziali, l’espressione di pareri per rispondere a quesiti specifici su temi di bioetica, l’attenta valutazione dei principi e dei canoni che sottendono ad una buona relazione operatore-paziente, anche attraverso l’informazione e il consenso agli atti medici che vi si svolgono. Questo organismo si e proposto, sin dall’inizio, come il luogo di condivisione dell’attivita assistenziale, in cui esperti di varie discipline potessero contribuire a supportare tanto il personale sanitario, motivandolo ad assumere uno stile etico condiviso e individuando percorsi di sensibilizzazione alle problematiche di etica e di bioetica di fine vita, quanto i pazienti ed i familiari per riflettere ed affrontare al meglio tutte le questioni potenzialmente conflittuali. Il CB-Antea, organizzato ai sensi della normativa italiana vigente, e organo consultivo per la direzione sanitaria, l’amministrazione, il personale – sanitario e non – di Antea, ed eventualmente di enti diversi ed altre persone interessate che ne facciano richiesta. I principali ambiti di attivita del Comitato di Bioetica del Centro Antea sono: formazione e sensibilizzazione bioetica; analisi etica di casi clinici; ideazione, approvazione, coordinamento e attuazione di progetti di ricerca in ambito farmacologico, clinico non farmacologico, assistenziale, sociale, psicologico e formativo; formulazione di linee guida comportamentali e raccomandazioni per problemi clinico-assistenziali interni ad Antea. Dalla sua istituzione ad oggi, il CB-Antea si e dedicato ad alcuni temi importanti, quali la Carta dei Valori Antea; la promozione e riconoscimento di Antea come Centro di Ricerca; la produzione di protocolli, procedure operative e materiale facilmente fruibile per il personale della struttura; supporto alla stesura dei progetti di ricerca; rivalutazione dei processi informativi e di consenso. ---------- The article deals with the activities of the “Antea” Ethics Committee (CB-Antea), a non-profit association dedicated to providing free care for advanced/ terminal patients. CB-Antea was established in 2008, aimed to protect and promote the values of the human person in all scientific and charitable activities that take place within the Association. This activity is expressed through the formulation of behavioral guidelines and the expression of advices for addressing issues in palliative medicine and care; the careful evaluation of the principles and standards that underlie a good health professional – patient relationship, through information and consent to medical procedures that take place in Antea. This body has been proposed, from the outset, as the place for sharing the care process, in which experts from different disciplines could help support both the medical staff to assume a shared ethical professional style and the patients and their families to better address all potentially conflicting issues. The CB-Antea has an advisory role for the Antea healthcare work and administration. The main activities are: training in bioethics; clinical ethics consultation; support for designing and conducting of Antea clinical-sociale research projects; development of internal behavioral guidelines and recommendations. From 2008, CB-Antea is devoted to some important issues, such as the drafting of Antea Charter of Values; the promotion of Antea as Research Centre; the production of protocols, operating procedures and material easily accessible for clinical staff; support for the preparation of research projects; revaluation of information processes and consent

La decisione sull’accesso o la sospensione del trattamento dialitico in pazienti con insufficienza renale cronica (IRC) attualmente ruota intorno al riconoscimento di quei pazienti per i quali non è indicato. Pertanto, l’iniziale questione etica secondo cui occorreva assicurare il trattamento a tutti i numerosi pazienti che avrebbero potuto ottenerne un beneficio, è stata avvicendata da un problema opposto: individuare, tra i molti candidati alla dialisi, coloro che non ne ricaverebbero un beneficio apprezzabile. Laddove, infatti, il trattamento non sia in grado di offrire i benefici medici attesi, configurando una vera e propria futilità medica oppure laddove la gravosità imposta dal trattamento (effetti collaterali, complicanze, ecc.) superi i benefici che questo è in grado di offrire al paziente, è eticamente appropriato non iniziare (o eventualmente sospendere) il trattamento stesso. Alcune società scientifiche specialistiche già da anni hanno elaborato specifiche linee-guida (l-g). Il contributo si sofferma in particolare sull’ultima versione della Shared Decision Making in the Appropriate Initiation of and Withdrawal from Dialysis, Clinical Practice Guideline della Renal Physician Association (RPA) statunitense, la quale tiene conto dei mutamenti epidemiologici e, conseguentemente, dei nuovi criteri clinici utilizzabili per la gestione dei pazienti con IRC eleggibili per il trattamento dialitico: principalmente l’età sempre più avanzata e le comorbidità cardiovascolari e metaboliche. La questione più cogente riguarda l’individuazione dei pazienti in cui il trattamento dialitico non è di giovamento in termini di sopravvivenza e qualità della salute. Inoltre le nuove l-g insistono sull’importanza dello shared decision making quale modalità elettiva di relazione medico paziente. Dal punto di vista bioetico, il documento registra significativi cambiamenti lessicali che profilerebbero altrettanti mutamenti culturali come, ad es., la sostituzione del termine consenso/rifiuto informato con l’espressione “informazione al paziente” oppure “direttive anticipate” con pianificazione anticipata delle cure (advance care planning). Nel presente articolo vengono esaminati alcuni articoli di commento a queste l-g, i quali argomentano a favore del superamento del “classico” paradigma fondato sull’autonomia a favore di un apparente recupero della beneficità/non maleficità. In appendice, viene offerta al dibattito la “Proposta di linee-guida etiche per un’appropriata indicazione al trattamento dialitico” nata dall’incontro tra la complessità dei casi clinici gestiti dall’Unità operativa di Emodialisi del Policlinico Universitario “Agostino Gemelli” di Roma e la riflessione etica condotta nell’ambito delle consulenze di etica clinica fornite dall’Istituto di Bioetica dell’Università Cattolica del Sacro Cuore all’interno del Progetto “Servizio INTegrato di bioEtica Applicata” presentata la prima volta nel Corso di un Convegno scientifico nel 2010. ---------- The clinical issue of initiation of and withdrawal from dialysis for patients with chronic renal failure (CRF) is addressed evaluating for which patients the treatment is not indicated. Therefore, the initial question on the provision of dialytic procedure for all the patients who might obtain a benefit was alternated by an opposite problem: to understand, among the many candidates for dialysis, those who wouldn’t have a benefit. In fact, if the treatment is not able to offer the expected effectiveness, so configuring a medical futility or where the burdensomeness of the treatment (side effects, complications, etc.) exceed the benefits, it is ethically more appropriate not to start (or possibly withdraw) the treatment itself. Some scientific societies have edited specific guidelines. The article focuses on the last version of the Shared Decision Making in the Appropriate Initiation of and Withdrawal from Dialysis, Clinical Practice Guideline of the U.S. Renal Physician Association (RPA), that takes into account changes in epidemiology and clinical management of patients eligible for renal replacement treatment: mainly, increasingly advanced age, cardiovascular and metabolic disorders and comorbidity. The most compelling clinical issue is the identification of patients whose dialysis treatment is not beneficial in terms of survival and quality of health. Moreover, the RPA guidelines highlight the relevance of shared decision making as elective way for the physician-patient relationship. From the bioethics perspective, some lexical changes could reflect cultural changes: e.g., the term informed consent/refusal has been replaced by “information to the patient”, as well as “advance directive” by advance care planning. Some commentaries to RPA guidelines argue in favor of the reverse of some paradigms of North American bioethics: for example the overcoming of principle of autonomy towards a presumed restore of the principle of beneficence/ non-maleficence. In the appendix, a “Proposal for ethical guidelines for an appropriate indication for dialysis treatment” is offered to the debate. The document born from a common reflection and interaction between Hemodialysis Unit personnel of “Agostino Gemelli” Teaching Hospital (Rome, Italy) and clinical ethics consultations provided by ethicists of the Institute of Bioethics of the Università Cattolica del Sacro Cuore (Rome, Italy) along the SINTEA Project (Integrated Service for Applied Bioethics) presented for the first time during a scientific meeting in 2010.

Le biotecnologie sono scienze destinate ad incidere in maniera profonda nella società. La portata dei cambiamenti che attraverso di esse sarà possibile realizzare è notevole, ma soprattutto spazia dalle scienze ingegneristiche, a quelle alimentari, a quelle mediche. La bioetica è decisamente chiamata ad accogliere la sfida rappresentata dalle biotecnologie. Il presente contributo parte proprio da qui: cogliere gli aspetti caratteristici e peculiari di alcune delle possibili applicazioni biotecnologie per inquadrare la singolarità delle problematiche bioetiche che da queste applicazioni possono derivare al fine di leggere tali contributi alla luce del valore cui si riferiscono e per il quale sono pensate: la persona. Nello specifico gli Autori si soffermano su tre specifiche applicazioni biotecnologiche che rappresentano settori le cui potenzialità preannunciano grandi promesse e per certi aspetti delle sfide davvero accattivanti; in particolare: gli OGM, le nanotecnologie e la farmacogenetica, temi variamente considerati nella rivista nel corso degli anni. ---------- Biotechnologies, the use of living organisms or their products to modify human health and the human environment, are flourishing very rapidly. They cover many fields: from engineering science, to food, to medicine. Bioethics is therefore called to face the challenge given by biotechnologies. The present contribution takes advantage from this: it catches all the scientific peculiarities showed by these technologies and their applications to outline the peculiarities of their ethical issues and to read them in the light of their end: the human person. In fact, thanks to them, it will be possible to realize many transformations within the society. In particular, the Authors evaluate three main aspects of biotechnologies that are: the OGM, Nanotechnologies and the pharmacogenetics, topics covered in the journal on several occasions over the years.

L’articolo analizza come la rivista “Medicina e Morale” ha affrontato nella sua storia il tema dell’etica nella sperimentazione clinica, che rappresenta una parte molto ampia e complessa della bioetica ma anche della deontologia medica. Gli aspetti che questa tematica comprende sono ormai numerosissimi e la letteratura prodotta ingentissima. L’etica della sperimentazione ha ricevuto particolare vigore e attenzione in seguito a diverse sperimentazioni non etiche che hanno profondamente turbato l’opinione pubblica e reso necessario un forte ripensamento nell’ambito della ricerca clinica. In generale, dagli anni ’60 agli anni ’80 del XX secolo, ha prevalso nella letteratura un intenso impegno e interesse nella elaborazione dei principi di riferimento e nella riflessione teorica relativa a varie questioni (quali il consenso informato, il significato etico della ricerca clinica, la tutela dei soggetti vulnerabili, l’accettabilità del rischio). Dagli anni ’90 in poi si è invece intensificata – probabilmente per le esigenze nate in seno ai Comitati di etica che proprio in quel periodo hanno iniziato a diffondersi massicciamente – la elaborazione di codici, regolamenti, linee-guida che ha orientato lo sviluppo della disciplina più in senso procedurale e con un approccio etico-deontologico. In particolare, Medicina e Morale è stata sempre presente su queste tematiche, fin dagli inizi della sua storia, costituendo una voce originale nel dibattito, oltre che uno strumento di diffusione (in particolare nell’era pre-internet) di documenti nazionali e soprattutto internazionali. La Rivista ha rappresentato, soprattutto nell’ultimo trentennio, un vero punto di riferimento a livello nazionale ed in alcuni casi anche internazionale, proponendo a volte orientamenti originali, che sono stai poi accolti nell’ambito di linee-guida e di normative. ---------- The article deals with how the journal “Medicina e Morale” has faced ethics in clinical trials, which represents a very large and complex bioethical issue, but also deontological one. This area comprises many questions and the literature is huge. It has risen after unethical clinical trials that have shocked the public and have produced a big rethinking about it. In general, from the ’60s to the ’80s of the XXth century, an intense commitment and interest have prevailed on the elaboration of the reference principles and on theoretical reflection on various issues, such as informed consent, the ethical significance of clinical research, the protection of vulnerable people, the risk acceptability). Since the ’90s onwards the development of codes, regulations, guidelines – that have guided the development of the discipline in a procedural and also deontological sense – has increased, probably due to the large diffusion of ethics committees. Particularly, the journal “Medicine and Morale” has always been present on these issues, since the beginning of its history, creating an original voice in the debate, as well as a dissemination tool (especially in the pre-internet era) of national and especially international documentation. The journal has been, especially in the last thirty years, a real national, and sometimes international, benchmark, offering original suggestions which are then accepted in guidelines and regulations.

La riflessione bioetica clinica compare in senso proprio a partire dagli anni ’60, e pur affondando le sue radici nell’etica medica tradizionale, trae particolare impulso dalla nuova fisionomia che la medicina contemporanea assume, nonché da un nuovo setting sociale, religioso e culturale che a partire dalla seconda metà del XX secolo si è andato delineando pressoché in tutti i Paesi occidentali. La rivista Medicina e Morale si è rivelata particolarmente feconda nel preparare il terreno alla nascita della bioetica clinica nel nostro paese, a sostenerne lo sviluppo nelle fasi iniziali della sua attività e nell’offrire spunti ulteriori di crescita verso i quali la disciplina in un prossimo futuro dovrà muovere. Le diverse pubblicazioni sono in parte correlate con l’attività di consulenza di bioetica clinica svolta all’interno del Policlinico Universitario “A. Gemelli” di cui vengono presentati i dati preliminari di quasi vent’anni di consulenze. ---------- Clinical bioethics appears earlier in the ’60s. Although its roots in traditional medical ethics it draws particular boost from new look that takes on modern medicine, as well as a new social setting, religious and cultural in the second half of the Twentieth Century has emerged in almost all Western countries. The journal Medicina e Morale has been particularly fruitful in preparing the ground for the birth of clinical bioethics at our University and our country too, and to support development in the early stages of its activities, offering suggestions for further growth to which the discipline in the next future will have to move. Several publications cited in the article are in part related to the clinical ethics consultation held at our University Hospital “A. Gemelli” and preliminary data of nearly two decades of expertise are presented.

L’autore, dopo l’analisi del dato medico della Gravidanza Tubarica, propone l’analisi del dibattito morale presente nei secoli Diciannovesimo e Ventesimo; dibattito che si concentra, fondamentalmente, sulla considerazione di ciò che è patologico: l’embrione o l’organo interessato? Grazie al contributo di T.L. Bouscaren la maggior parte dei moralisti considera patologico l’organo a carico del quale si verifica l’impianto. L’ambito teologico-morale giunge, quasi all’unanimità, a considerare come indirettamente abortivo l’intervento di salpingectomia compiuto a certe condizioni. Il rapido sviluppo della diagnostica e della capacità terapeutica dell’Età Contemporanea pongono al fianco dell’approccio chirurgico estirpativo quello conservativo nella sua duplice dimensione chirurgica (salpingostomia) e farmacologica (somministrazione del Methotrexate). I bioeticisti sono pertanto sollecitati da queste nuove possibilità terapeutiche. Nasce un vivace dibattito, tutt’ora aperto, che vede la formazione di due opinioni differenti: da una parte coloro che, considerando la salpingostomia e il Mtx come attacchi diretti alla vita fetale, negano la possibilità terapeutica mediante l’approccio conservativo in quanto costituirebbe aborto diretto; dall’altra coloro che, considerando in modo diverso l’oggetto dell’atto medico di salpingostomia e della somministrazione del Mtx, vedono lecito l’approccio conservativo in quanto indirettamente abortivo. L’autore, in conclusione, offre un bilancio critico e una sua proposta terapeutica tenendo in conto sia il valore della vita e della salute materna che quello della vita dell’embrione ectopico nel rifiuto di quelle opinioni che, con vena proporzionalistica, considerano la soppressione fetale come male minore giustificandola con il fatto che, tanto, l’embrione ectopico, è naturalmente destinato alla morte. ---------- After the analysis of the medical datum on the Tubal Pregnancy, the author proposes the analysis of the moral debate in the Nineteenth and Twentieth centuries; debate that concentrates, fundamentally, on the consideration of what is pathological: the embryo or the interested organ? Thanks to the contribution of T.L. Bouscaren the most greater part of the moralists considers the organ for which the implantation is realized as pathological. The theological-moral circle comes, almost unanimously, to consider the intervention of salpingectomy realized under certain conditions as indirectly abortive. The quick development of the diagnostics and the therapeutic ability of the Contemporary Age enable to resort to the conservative approach in the surgical (salpingostomy) and pharmacological dimension as well as to the extirpative one. The bioethicists are stimulated by these new therapeutic possibilities. A vivacious debate, which is nowadays opened, is born, and it sees the formation of two different opinions: on the one hand those people that, considering the salpingostomy and the Mtx as direct attacks to the fetal life, deny the therapeutic possibility through the conservative approach as it would constitute a direct abortion; on the other hand those people that, considering in different way the object of the medical action of salpingectomy and the administration of the Mtx, consider the conservative approach as permissible because it is indirectly abortive. In the end, the author takes stock of the speech critically and makes a therapeutic proposal considering both the value of the life and of the maternal health and the value of the life of the ectopic embryo refusing those opinions that consider the fetal suppression as less evil and that justify it through the consideration for which the ectopic embryo is naturally destined to the death.

Nel presente contributo viene esaminata la scarsa letteratura inerente la fondazione etica dell’attività nel laboratorio biomedico (LBM), elaborata per lo più dagli specialisti di laboratorio. La scansione rivela le seguenti principali posizioni: 1. un approccio di etica procedurale, che rintraccia l’eticità nella laboratoristica sia nello scrupolo e nella trasparenza metodologica sia nella ottimizzazione delle dinamiche relazionali sia all’interno del laboratorio sia tra specialisti di laboratorio e clinici. Si tratta dunque di un’etica in certo modo “intrinseca”, cioè prevalentemente concentrata sull’oggetto materiale dell’attività. 2. Una prospettiva di marca jonasana improntata all’etica della responsabilità, improntata a due cardini: la “consapevolezza” delle conseguenze che al chimico clinico vengono dalle richieste di esami e la verifica dell’intenzionalità degli operatori. 3. L’etica delle virtù. Tale prospettiva postula l’esercizio dell’abito virtuoso da parte dell’operatore di laboratorio come condizione per raggiungere la finalità ultima della laboratoristica biomedica: il benessere del paziente. 4. Il principialismo, noto modello bioetico, peraltro proposto a livello globale da un gruppo di lavoro della International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) quale base di discussione per le società specialistiche nazionali. 5. Infine, un’etica centrata sulla persona, ove il richiamo antropologico affianca ed integra i pur necessari compiti tecnici dello specialista di laboratorio. L’articolo si conclude con una disamina critica delle diverse posizioni riscontrate in letteratura. ---------- The paper examines the scarce literature related to the ethical foundation of the activity in the biomedical laboratory (BML), realized mainly by the experts of laboratory. The scanning reveals the followings main positions: 1. a procedural ethics approach, in which the ethics related to the BML is tracked both in the scruple and in the methodological transparency and in the optimization of the relational dynamics both in laboratory and among laboratory and clinicians experts. It concerns therefore with an “intrinsic” ethics, that is predominantly centred on the material object of the activity. 2. A perspective based on Jonas’s perspective marked on ethics of the responsibility, founded on two bases: the “awareness” of the consequences that clinicians chemist could receive from the examination demands and the verification of the intentionality of the operators. 3. Virtue ethics. Such perspective assumes the virtuous habit exercise of the operator of laboratory as condition to achieve the ultimate end of the BML: the patient’s wellbeing 4. Principialism, known as bioethical model, moreover proposed at a global level by a working group of the International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) as basis of discussion for the national specialist societies. 5. Finally, an ethics centred on the person, where the anthropological reference helps and integrates the also necessary technical tasks of the laboratory expert. The article ends with a critical examination of the different positions found in literature.

Come emerge da uno studio, apparso nel 2007, dello European network for Health Technology Assessment (EUnetHTA), il quadro degli approcci attualmente utilizzati dalle varie agenzie per eseguire le valutazioni di tipo etico nei processi di Health Technology assessment (HTA), risulta abbastanza variegato. Oltre a quelli, per così dire “generali”, coma la Casistica, il Coerentismo, il Principalismo, il Modellamento sociale della tecnologia, l’Equilibrio riflessivo ampliato e l’Approccio interattivo-partecipativo alla valutazione delle tecnologie sanitarie, sono stati segnalati alcuni approcci locali, fra cui il Personalismo ontologicamente fondato. L’articolo intende effettuare una esplicitazione di questi approcci, cercando, al contempo, di integrarla con dei cenni sulla loro genesi, qualche spunto critico ed alcune osservazioni sulla loro applicazione nei processi di HTA. ---------- As noted by a research of the European network for Health Technology Assessment (EUnetHTA) published in 2007, the actually used approaches picture in different agencies to elaborate ethical analysis in health technology assessment (HTA) processes is enough variegated. Beyond the so-called “general” approaches, as Casuistry, Coherence analysis, Principlism, Social shaping of technology (SST), Wide reflective equilibrium (WRE) and Interactiveparticipatory HTA approach (iHTA), some local approaches have been indicated, among those there is the ontologically founded Personalism. The article intends to realize an explanation of these approaches, trying, at the same time, to integrate it with some notes on their genesis, some critical points and some observations on their application to HTA process.

Come emerge da uno studio, apparso nel 2007, dello European network for Health Technology Assessment (EUnetHTA), il quadro degli approcci attualmente utilizzati dalle varie agenzie per eseguire le valutazioni di tipo etico nei processi di Health Technology assessment (HTA), risulta abbastanza variegato. Oltre a quelli, per cosi dire “generali”, coma la Casistica, il Coerentismo, il Principalismo, il Modellamento sociale della tecnologia, l’Equilibrio riflessivo ampliato e l’Approccio interattivo-partecipativo alla valutazione delle tecnologie sanitarie, sono stati segnalati alcuni approcci locali, fra cui il Personalismo ontologicamente fondato. L’articolo intende effettuare una esplicitazione di questi approcci, cercando, al contempo, di integrarla con dei cenni sulla loro genesi, qualche spunto critico ed alcune osservazioni sulla loro applicazione nei processi di HTA. ---------- As noted by a research of the European network for Health Technology Assessment (EUnetHTA) published in 2007, the actually used approaches picture in different agencies to elaborate ethical analysis in health technology assessment (HTA) processes is enough variegated. Beyond the so-called “general” approaches, as Casuistry, Coherence analysis, Principlism, Social shaping of technology (SST), Wide reflective equilibrium (WRE) and Interactiveparticipatory HTA approach (iHTA), some local approaches have been indicated, among those there is the ontologically founded Personalism. The article intends to realize an explanation of these approaches, trying, at the same time, to integrate it with some notes on their genesis, some critical points and some observations on their application to HTA process.

Il chiarimento del rapporto tra economia ed etica svolto lungo un asse cronologico suggerisce come le idee, risalenti alla cultura positivista e neo economica volta al recupero della sola efficienza e intesa come “avalutativa”, rappresentino un modo obsoleto di concepirla e siano a oggi tendenzialmente superate. Il contributo mostra, in particolare, come a partire dagli anni ’60 del XX secolo inizi a farsi strada anche in economia (in corrispondenza di un ridimensionamento della “legge di Hume” in ambito filosofico e della conseguente apertura delle scienze sociali all’etica) l’idea della necessità di una sua apertura all’etica e di una maggiore considerazione delle istanze relative all’equità. Da qui l’auspicio, che l’articolo esprime, di una maggiore apertura dell’economia sanitaria ai discorsi etici e l’invito a una sua più stretta collaborazione con la bioetica. Una maggiore considerazione da parte dell’economia sanitaria dei consistenti contributi che, fin dal suo momento costitutivo, la bioetica ha prodotto sul tema dell’”etica dell’allocazione delle risorse scarse in sanità” faciliterebbe, infatti, l’individuazione in materia distributiva di un punto di convergenza (un trade-off) tra le istanze economiche e quelle etiche, rappresentato dal valore-persona. ---------- The explanation of the relationship between economics and ethics developed along a chronological axle suggests that, going back to positivistic and neo-positivistic culture, the ideas both of a separation between the two disciplines and of an economic science - only directed to the recovery of the efficiency and intended as avaluational matter - represents an obsolete way to conceive it and today this position is basically outdated. Particularly, the paper shows, as beginning from the ‘60s of the XX century, the ideas of the necessity of an opening of economics towards ethics and of a greater consideration of the appeals to equity begins to clear a way also through economics (in correspondence of a re-evaluation of the “Hume’s law” in philosophical area and of the consequent opening of the social sciences to the ethics). From here, the article expresses the auspice of a greater opening of the health economics to the ethical reflection and the invitation to a closer collaboration with the bioethics. A great consideration from health economics of the substantial contributions that - since the birth of bioethics - were produced on the theme of the ethics of the healthcare resources allocation would facilitate, in fact, the individualization in distributive matter of a point of convergence (trade-off) between the economical and ethical appeals on the value of the human person as a whole.

Il chiarimento del rapporto tra economia ed etica svolto lungo un asse cronologico suggerisce come le idee, risalenti alla cultura positivista e neo economica volta al recupero della sola efficienza e intesa come “avalutativa”, rappresentino un modo obsoleto di concepirla e siano a oggi tendenzialmente superate. Il contributo mostra, in particolare, come a partire dagli anni ’60 del XX secolo inizi a farsi strada anche in economia (in corrispondenza di un ridimensionamento della “legge di Hume” in ambito filosofico e della conseguente apertura delle scienze sociali all’etica) l’idea della necessita di una sua apertura all’etica e di una maggiore considerazione delle istanze relative all’equita. Da qui l’auspicio, che l’articolo esprime, di una maggiore apertura dell’economia sanitaria ai discorsi etici e l’invito a una sua piu stretta collaborazione con la bioetica. Una maggiore considerazione da parte dell’economia sanitaria dei consistenti contributi che, fin dal suo momento costitutivo, la bioetica ha prodotto sul tema dell’”etica dell’allocazione delle risorse scarse in sanita” faciliterebbe, infatti, l’individuazione in materia distributiva di un punto di convergenza (un trade-off) tra le istanze economiche e quelle etiche, rappresentato dal valore-persona. ---------- The explanation of the relationship between economics and ethics developed along a chronological axle suggests that, going back to positivistic and neo-positivistic culture, the ideas both of a separation between the two disciplines and of an economic science - only directed to the recovery of the efficiency and intended as avaluational matter - represents an obsolete way to conceive it and today this position is basically outdated. Particularly, the paper shows, as beginning from the ‘60s of the XX century, the ideas of the necessity of an opening of economics towards ethics and of a greater consideration of the appeals to equity begins to clear a way also through economics (in correspondence of a re-evaluation of the “Hume’s law” in philosophical area and of the consequent opening of the social sciences to the ethics). From here, the article expresses the auspice of a greater opening of the health economics to the ethical reflection and the invitation to a closer collaboration with the bioethics. A great consideration from health economics of the substantial contributions that - since the birth of bioethics - were produced on the theme of the ethics of the healthcare resources allocation would facilitate, in fact, the individualization in distributive matter of a point of convergence (trade-off) between the economical and ethical appeals on the value of the human person as a whole.

L’articolo affronta il tema dei valori sottesi alla sanità nella prospettiva dell’Uinione Europea, soprattutto dopo l’elaborazione della Costituzione. In particolare, gli autori pongono tre questioni: 1. quali valori vengono messi in gioco in relazione al comparto socio-sanitario? 2. quale congruenza hanno detti valori rispetto alla centralità della persona considerata come fine della nuova Costituzione europea? 3. quali condizioni dovrebbe rispettare una politica sanitaria per pervenire al valore-persona? Riguardo al primo quesito, viene delineato sinteticamente il quadro delle diverse strutturazioni della sanità: assicurazioni, mutualità, sistemi sanitari ad accesso universale e solidaristica. Sulla seconda domanda, viene evidenziato il diverso livello di congruenza fra i diversi modi di strutturare la sanità e la centralità della persona umana. L’articolo si conclude enucleando i capisaldi valoriali sui quali andrebbe costruita una politica sanitaria adeguata alla complessa realtà dell’umano, valori che andrebbero perseguiti in campo sanitario, coerentemente al patrimonio culturale e storico dell’Europa oltre che al trattato costituzionale. Si tratta, in breve, delle seguenti condizioni: 1. ogni scelta, anche quella più tecnica, non può prescindere da una precisa assunzione di priorità, dunque di valori; 2. la scelta a favore di un servizio sanitario a controllo pubblico e ad accesso universale secondo i bisogni di salute della popolazione; 3. la costante ricerca del bene comune nelle scelte macro-allocative; 4. l’indicazione clinica come criterio aureo nelle scelte micro-allocative; 5. l’evitamento di ogni deriva individualistica dei sistemi sanitari; 6. la portata etica delle dinamiche organizzative; 7. il trade-off tra efficienza, efficacia ed equità va ricercato non a spese ma per l’uomo. ---------- The article deals with the issue of the values subtended to the health in the perspective of the European Union, after the elaboration of the Constitution. Particularly, the Authors set three questions: 1. which values are at stake in relationship to the health care field? 2. which congruence do these values have in comparison to the centrality of the human person, considered as the “end” of the new European Constitution? 3. which conditions should an health policy respect to reach to the value-person? Concerning the first question, it is shown the panorama of the different settings of health care: i.e., systems based on insurances, mutuality, and health care services. Regarding the second question, the different level of congruence is underlined between the different ways to structure health and the centrality of the human person. The article concludes enucleating the moral milestones on which a suitable health policy to the complex reality of the human should be built, values that are go pursued in health field, coherently to the cultural and historical patrimony of Europe over that to the constitutional treaty. The conditions are the following: 1. every technical choice can not put aside from a precise assumption of priority, therefore of values; 2. the choice in favour of a public health care service, according to the needs of health of the population; 3. the constant search for the common good at the macro-allocative level; 4. the golden criterion of clinical indication at the micro-allocative level; 5. avoiding every individualistic drift of the health care systems; 6. the ethical relevance of the organizational dynamics; 7. the trade-off between efficiency, effectiveness and equity should pursued “for” the man and not against him.

L’articolo affronta il tema dei valori sottesi alla sanita nella prospettiva dell’Uinione Europea, soprattutto dopo l’elaborazione della Costituzione. In particolare, gli autori pongono tre questioni: 1. quali valori vengono messi in gioco in relazione al comparto socio-sanitario? 2. quale congruenza hanno detti valori rispetto alla centralita della persona considerata come fine della nuova Costituzione europea? 3. quali condizioni dovrebbe rispettare una politica sanitaria per pervenire al valore-persona? Riguardo al primo quesito, viene delineato sinteticamente il quadro delle diverse strutturazioni della sanita: assicurazioni, mutualita, sistemi sanitari ad accesso universale e solidaristica. Sulla seconda domanda, viene evidenziato il diverso livello di congruenza fra i diversi modi di strutturare la sanita e la centralita della persona umana. L’articolo si conclude enucleando i capisaldi valoriali sui quali andrebbe costruita una politica sanitaria adeguata alla complessa realta dell’umano, valori che andrebbero perseguiti in campo sanitario, coerentemente al patrimonio culturale e storico dell’Europa oltre che al trattato costituzionale. Si tratta, in breve, delle seguenti condizioni: 1. ogni scelta, anche quella piu tecnica, non puo prescindere da una precisa assunzione di priorita, dunque di valori; 2. la scelta a favore di un servizio sanitario a controllo pubblico e ad accesso universale secondo i bisogni di salute della popolazione; 3. la costante ricerca del bene comune nelle scelte macro-allocative; 4. l’indicazione clinica come criterio aureo nelle scelte micro-allocative; 5. l’evitamento di ogni deriva individualistica dei sistemi sanitari; 6. la portata etica delle dinamiche organizzative; 7. il trade-off tra efficienza, efficacia ed equita va ricercato non a spese ma per l’uomo. ---------- The article deals with the issue of the values subtended to the health in the perspective of the European Union, after the elaboration of the Constitution. Particularly, the Authors set three questions: 1. which values are at stake in relationship to the health care field? 2. which congruence do these values have in comparison to the centrality of the human person, considered as the “end” of the new European Constitution? 3. which conditions should an health policy respect to reach to the value-person? Concerning the first question, it is shown the panorama of the different settings of health care: i.e., systems based on insurances, mutuality, and health care services. Regarding the second question, the different level of congruence is underlined between the different ways to structure health and the centrality of the human person. The article concludes enucleating the moral milestones on which a suitable health policy to the complex reality of the human should be built, values that are go pursued in health field, coherently to the cultural and historical patrimony of Europe over that to the constitutional treaty. The conditions are the following: 1. every technical choice can not put aside from a precise assumption of priority, therefore of values; 2. the choice in favour of a public health care service, according to the needs of health of the population; 3. the constant search for the common good at the macro-allocative level; 4. the golden criterion of clinical indication at the micro-allocative level; 5. avoiding every individualistic drift of the health care systems; 6. the ethical relevance of the organizational dynamics; 7. the trade-off between efficiency, effectiveness and equity should pursued “for” the man and not against him.

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Le chiavi di lettura della bioetica della realizzazione e l’utilizzo degli OGM adottate nell’attuale dibattito culturale e filosofico sono: la filosofia del rapporto scienze sperimentali/etica e la filosofia del rapporto uomo/natura/ economia. Il rapporto scienze sperimentali/etica viene letto secondo due prospettive: la prospettiva scientista/progressista e la prospettiva precauzionista. La prospettiva scientista/progressista, cadendo nelle maglie della della fallacia scientifica e della fallacia naturalistica, sostiene che gli OGM sono eticamente da accettare, in quanto non si sono finora dimostrati dannosi. La prospettiva precauzionista, al contrario, supportata da un pregiudizio sostanzialmente antiscientifico, ritiene che la scienza non offra elementi di certezza sull’assenza di danno e che quindi spetti al diritto stabilire i criteri di accettabilita etica delle biotecnologie. L’orientamento personalista prende le distanze da entrambe, esprimendo i seguenti punti di vista: le scienze sperimentali, per il loro statuto epistemico, non possono offrire elementi di certezza assoluta sull’innocuita degli OGM, vanno quindi incrementate la ricerca e la sperimentazione case by case ed il follow-up nei lunghi tempi; i dati sperimentali finora acquisiti offrono elementi che sono probanti per stabilire il loro carattere di non dannosita e sono ritenuti irrinunciabili per un giudizio morale, che deve comunque tenere conto di elementi extrascientifici di valutazione. L’altro cardine filosofico di riferimento, che e i l rapporto uomo/natura/economia, si incentra sulla sostenibilita, concetto di matrice economica. I criteri della sostenibilita debole e della sostenibilita forte vedono rispettivamente la predominanza dello sviluppo economico sulla natura oppure la priorita della preservazione assoluta della natura sullo sviluppo. I diversi significati di sostenibilita sono motivati da concezioni radicalmente diverse di natura: la natura come risorsa, la natura come bene intangibile. L’orientamento personalista permette di superare la dicotomia incremento dello sviluppo/tutela della natura, con un radicale cambiamento di prospettiva, uno sviluppo non piu sfrenato ed autonomo, che diventa sapiente amministrazione, ed una natura non piu fine a se stessa, che diventa dono. Il concetto di amministrazione del dono affonda le sue radici nel libro della Genesi, laddove e scritto che Dio creo l’uomo e lo pose nel giardino dell’Eden, perche lo coltivasse e lo custodisse. L’imperativo del coltivare sollecita l’uomo ad impegnare la sua intelligenza e la sua liberta per fare fruttificare il giardino, con l’avvertenza pero di non dimenticare che esso proviene da una “originaria donazione di Dio”. L’imperativo del custodire chiama in causa la responsabilita dell’uomo nel custodire l’essere, l’essere delle cose e l’essere dell’uomo, che dalla creazione sono inscindibilmente connessi. Ed e proprio la connessione originaria che impone alla bioetica questa come domanda etica di fondo: nel nostro rapporto con la natura, che cosa perdiamo o acquistiamo di noi stessi, che uomini diventiamo? In definitiva il vero sviluppo che siamo chiamati a realizzare non riguarda l’economia e quindi l’avere di piu ma la pienezza di un’umanita autentica, e quindi l’essere di piu mediante l’agire virtuoso: un agire prudente, temperante e, per ultimo, ma non da ultimo, giusto. ---------- The reading keys of bioethics about the creation and the utilization of GMO that are adopted in contemporary cultural and philosophical debate are: the philosophy of experimental sciences/ethics relationship and the philosophy of man/nature/economy relationship. The experimental sciences/ethics relationship could be read following two perspectives: the scientistic-progressist perspective and the precautionary perspective. The scientistic-progressist perspective, getting involved in the scientific and naturalistic fallacy, sustains that GMO are ethically acceptable because up to now they do not prove to be harmful. On the contrary, the precautionary perspective, supported by a substantially antiscientific prejudice, affirms that science does not offer elements of certainty about the absence of damage and that thus it is up to the right to establish the criteria of ethical acceptability of biotechnologies. The personalist approach dissociates itself from both perspectives, affirming the following points of view: experimental sciences, because of their epistemic statute, can not offer elements of absolute certainty about GMO harmlessness, so it is necessary to increase research, case by case experimentation and long-term follow-up; experimental data acquired up to now offer probative elements for establishing their character of harmlessness and that are considered as irrenounceable for a moral judgement which in any case must take into account extra-scientific elements of evaluation. The other philosophical support of reference, the man/nature/economy relationship, is based on sustainability, a concept having an economical matrix. The criteria of weak and of strong sustainability reflect respectively the prevailing of economic growth over nature or the priority of absolute preservation of nature over development. The different meanings of sustainability derive from radically different ideas of nature: nature as a resource, nature as intangible good. The personalist approach allows to overcome the dichotomy between the increase of development and the protection of nature through a radical change of perspective, a development which is no more unbridled and autonomous, which becomes wise administration and a nature which is no more an end in itself but becomes a gift. The idea of administration of the gift is rooted in the Book of Genesis, where it is written that God created man and put him in the Garden of Eden to dress it and to keep it. The imperative of dressing it urges man to use his intelligence and freedom to make the garden fructify, with the advise of never forgetting that it derives from a “God’s prior and original gift”. The imperative of keeping it involves man’s responsibility in keeping the being, the being of things and the being of man that from creation are inseparably connected. It is precisely this original connection that imposes on bioethics the following question as a basic ethical question: through our relationship with nature, what we lose or acquire of ourselves, what kind of men we become? Finally, the true development we are called to realize does not concern economy and thus having more, but the fullness of an authentic humanity, that is to say being more by acting virtuously: acting prudently, temperately and, last but not least, rightly.

L’articolo presenta il Documento Condiviso di Orientamento Etico Assistenziale, quale strumento di supporto decisionale – utilizzato dal Servizio di Consulenza di Etica Clinica (SCEC) della Fondazione Policlinico Universitario “A. Gemelli” IRCCS (FPG) di Roma – in grado di rispondere alle esigenze della relazione clinica medico-paziente/famiglia da un lato e all’appropriato rispetto dell’autonomia dei soggetti coinvolti dall’altro. Dopo aver richiamato i concetti ispiratori di advance care planning e shared decision-making, l’articolo prende in esame le caratteristiche peculiari del Documento Condiviso, in particolare l’analisi del contesto, la metodologia relazionale, la personalizzazione del caso, la valutazione interdisciplinare, l’impatto sul paziente e la famiglia, il tempo di elaborazione, i benefici ad esso connessi. In ultimo, l’articolo si sofferma a presentare la casistica relativa all’elaborazione di questa forma peculiare di consulenza di Etica clinica da parte del SCEC-FPG. A tal fine, attraverso un’indagine retrospettiva, sono stati presi in esame i Documenti Condivisi elaborati dall’inizio dell’attività del Servizio, dal 1992 ad oggi, mettendoli in relazione con il numero delle consulenze complessive richieste ed effettuate, oltre che individuando le aree cliniche per le quali sono stati elaborati.