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Resume Le recepteur HER2 (Human Epidermal Growth Receptor 2) est un recepteur transmembranaire a activite tyrosine kinase qui est surexprime dans 25 a 30 % des carcinomes mammaires. Son activation est associee a une exageration de la proliferation cellulaire avec une augmentation de la capacite de reparation entrainant une radioresistance accrue. Sur les tissus sains, essentiellement cardiaques, l’activation des recepteurs joue un role cardioprotecteur. Le Trastuzumab, premier anti-HER2 utilise pour traiter les patientes atteintes de cancers du sein avec surexpression des recepteurs HER2, inhibe la cascade de reaction aboutissant a la proliferation des cellules tumorales permettant ainsi de restaurer la radiosensibilite cellulaire. Cependant, l’association du Trastuzumab a la radiotherapie supprime l’effet cardioprotecteur des recepteurs HER2 sur les cellules myocardiques ce qui majore le risque de cardiotoxicite. C’est ainsi que l’association concomitante de ces deux modalites therapeutiques a longtemps ete un sujet de controverse. Les progres realises aussi bien sur le plan technique de radiotherapie que pour les moyens de detection precoce des lesions cardiaques, pourraient limiter la cardiotoxicite de cette association. Nous proposons a travers cette mise au point, une revue de la litterature sur les bases biologiques et le benefice-risque de l’association concomitante de radiotherapie et Trastuzumab dans le traitement adjuvant des cancers du sein non metastatique HER2 surexprime et nous discutons les modalites de son optimisation.

Modern high-precision radiotherapy techniques have recently incorporated the notion of anatomical variations of the patient during treatment and have tried to adapt the treatment planning to them. Adaptive radiotherapy for nasopharyngeal tumors is starting to prove its benefit nowadays. His interest is constantly being evaluated. The variations encountered during the treatment are both geometric and dosimetric. They are represented by a reduction in the macroscopic tumors volume, a change in its position and a consequent dosimetric impact. The changes also concern organs at risk with a reduction of glandular structure volumes, and a different position which increases their doses. Delivered doses to noble structures (brainstem and spinal cord) may also increase. However, difficulties are encountered in its realization. There is a problem to perfectly reproduce the patient position during the second acquisition, which impacts the fusion quality between the two CT scans. This generates an imprecision in the definition of the same treatment isocentre on the second scanner. Also, there is a difficulty in accumulated doses calculation. The indication of adaptive radiotherapy remains a subject of controversy. It should be proposed for a subgroup of patients who could benefit from this new strategy. We present here an update on the state of the art of adaptive radiotherapy for nasopharyngeal cancer.

Resume Objectif de l’etude L’objectif de ce travail etait d’evaluer les changements anatomiques des structures glandulaires survenus au cours de l’irradiation des carcinomes nasopharynges et d’etudier leurs impacts dosimetriques. Patients et methodes Vingt patients en cours de radiotherapie pour un carcinome nasopharynge non metastatique ont ete inclus dans cette etude. Apres la planification dosimetrique initiale, une deuxieme scanographie a ete faite a 38 Gy dans les memes conditions. Il a ete releve les changements volumetriques, positionnels ainsi que dosimetriques, entre les deux scanographies pour les structures glandulaires (parotides, glandes sous-maxillaires, thyroide et hypophyse). Resultats Une diminution moyenne du volume des parotides droites et gauches a ete observee (respectivement − 27,9 % et − 27,5 %). Pour les glandes sous-maxillaires, la diminution etait de − 36,1 % a droite et − 27,2 % a gauches. Elle etait de − 18,01 % pour la glande thyroide. Une migration supra-millimetrique dans le sens medial de 2 et 1,15 mm a ete trouvee pour l’isocentre des glandes parotides droite et gauche respectivement. Elle etait correlee avec la reduction du volume tumoral macroscopique ganglionnaire (GTVN) (r = 0,45 et 0,5). Une augmentation statistiquement significative des doses moyennes a ete documentee au niveau des glandes parotides de 1,8 ± 2,3 Gy a droite et de 1,5 ± 2,7 Gy a gauche, de la glande sous-maxillaire droite de 0,35 ± 2 Gy et de la thyroide de 3,79 ± 5,2 Gy. Conclusion Les modifications anatomiques et dosimetriques expliquent en partie les toxicites causees par le rayonnement sur les structures glandulaires et constituent une piste pour l’implementation d’une nouvelle strategie therapeutique qui est la radiotherapie adaptative.

Resume Objectifs Nous rapportons dans ce travail, les resultats dosimetriques et carcinologiques de la radiotherapie conformationelle avec modulation d’intensite pour la reirradiation des carcinomes nasopharynges. Patients et methodes Nous avons repris les dossiers de huit patients qui ont ete reirradies selon une technique conformationnelle avec modulation d’intensite entre janvier 2015 et decembre 2017. Nous avons releve pour chaque patient : les doses minimale, maximale, moyenne et recues par 95 % (D95 %), 98 % (D98 %) et 2 % (D2 %) du volume a irradier, les indices d’homogeneite et de conformite et les contraintes de dose au niveau des organes a risque. Resultats La couverture du volume cible etait satisfaisante avec une mediane de D95 % superieure a 57 Gy (soit 95 % de la dose prescrite). La mediane de dose maximale recue par la moelle epiniere et le tronc cerebral etaient respectivement de 8,2 Gy et 18,25 Gy. Avec un recul median de 14,5 mois [1–29 mois], cinq patients etaient en situation de remission complete de leur maladie. Le taux de survie globale a 2 ans etait de 66,7 %. Une majoration de la toxicite tardive preexistante apres la premiere irradiation (devenue de grade 2 ou plus) a ete retrouvee chez quatre patients (50 % des cas). Conclusion La radiotherapie conformationnelle avec modulation d’intensite constitue une technique seduisante en cas de reirradiation du nasopharynx. Elle permet une meilleure conformite de la dose dans le volume tumoral a irradier et une reduction des doses au niveau des organes critiques deja irradies, ce qui offre un bon taux de controle de la maladie avec moins de toxicite tardive severe.

AIM The objective of this study is to report the therapeutic results of the preservation strategy in locally advanced laryngeal cancers. PATIENTS AND METHODS Between January 2008 and December 2015, 24 patients with locoregional advanced non-metastatic laryngeal cancer (T2-4/N0-2) were collected retrospectively. Different therapeutic sequences were used: either induction chemotherapy followed by concurrent chemoradiotherapy or induction chemotherapy followed by radiotherapy or concurrent chemoradiotherapy or radiotherapy alone. RESULTS The objective response rate was 85.7%. Overall survival rates at 1 year, 3 years and 5 years were 91.3%, 80.2% and 53.5%, respectively. Administration of induction chemotherapy did not improve overall survival. The 1-year overall survival was 83.3% in the induction chemotherapy group vs 94.1% for those who did not received induction chemotherapy (p = 0.7). CONCLUSION Our study showed the feasibility of this preservation strategy in clinical practice, with acceptable term toxicity.

Resume Objectif Etude retrospective visant a evaluer l’efficacite et la tolerance de l’ajout d’une chimiotherapie neoadjuvante a la chimioradiotherapie concomitante dans le traitement du cancer du nasopharynx. Patients et methodes Les donnees de 62 patients traites pour un cancer du nasopharynx non metastatique ont ete analysees en comparant 2 groupes de patients : un 1er groupe de 32 patients traites par 3 cycles de chimiotherapie neoadjuvante a base de docetaxel, cisplatine et 5-fluoro-uracile tous les 21 jours suivie de chimioradiotherapie concomitante (cisplatine hebdomadaire 40 mg/m2 avec radiotherapie 70 Gy, 2 Gy par seance, 5 seances par semaine) et un 2e groupe de 30 patients traites par la meme chimioradiotherapie concomitante. Resultats Apres un suivi median de 53,5 mois, la chimiotherapie neoadjuvante a montre une reduction significative du taux de rechutes metastatiques a distance (3,3 % vs 10 %, p = 0,03). Aucune difference significative en termes de survie sans maladie a 5 ans (65,6 % vs 68,8 % p = 0,46) ni de survie globale a 5 ans (68,8 % vs 73,3 %, p = 0,46) n’a ete notee entre les 2 groupes. La chimiotherapie d’induction a ete associee a un taux de neutropenie febrile de 15,6 %. Au cours de la chimioradiotherapie concomitante, les complications hematologiques ont ete plus importantes dans le groupe de chimiotherapie premiere (53 % vs 33 %). Conclusion La chimiotherapie premiere type docetaxel, cisplatine et 5-fluoro-uracile est une option efficace et bien toleree dans le traitement des cancers du nasopharynx. Une meilleure definition de groupe a haut risque de rechute permettrait d’optimiser les indications de cette chimiotherapie dans l’arsenal therapeutique.

Background and purpose To assess anatomic changes during intensity modulated radiotherapy (IMRT) for nasopharyngeal carcinoma (NPC) and to determine its dosimetric impact. Patients and methods Twenty patients treated with IMRT for NPC were enrolled in this study. A second CT was performed at 38 Gy. Manual contouring of the macroscopic tumor volumes (GTV) and the planning target volumes (PTV) were done on the second CT. We recorded the volumes of the different structures, D98 %, the conformity, and the homogeneity indexes for each PTV. Volume percent changes were calculated. Results We observed a significant reduction in tumor volumes (58.56 % for the GTV N and 29.52 % for the GTV T). It was accompanied by a significant decrease in the D98 % for the 3 PTV (1.4 Gy for PTV H, p = 0.007; 0.3 Gy for PTV I, p = 0.03 and 1.15 Gy for PTV L, p = 0 0.0066). In addition, we observed a significant reduction in the conformity index in the order of 0.02 (p = 0.001) and 0.01 (p = 0.007) for PTV H and PTV I, respectively. The conformity variation was not significant for PTV L. Moreover, results showed a significant increase of the homogeneity index for PTV H (+ 0.03, p = 0.04) and PTV L (+ 0.04, p = 0.01). Conclusion Tumor volume reduction during the IMRT of NPC was accompanied by deterioration of the dosimetric coverage for the different target volumes. It is essential that a careful adaptation of the treatment plan be considered during therapy for selected patients.

Introduction et but de l’etude La derniere edition de la classification TNM (8e edition) du cancer du nasopharynx a considere l’atteinte des muscles pterygoidiens medial et/ou lateral en T2 alors qu’elle etait classee en T4 selon l’ancienne classification (7e edition). L’objectif de cette etude etait de comparer la survie des patients atteints d’un cancer du nasopharynx classe T2 selon les deux classifications par rapport a celle des cancers anciennement classes en T4 et reclasses en T2 selon la nouvelle classification. Materiel et methodes Il s’agissait d’une etude retrospective des dossiers de 68 patients atteints d’un cancer du nasopharynx traites par irradiation conformationnelle associee a une chimiotherapie concomitante au CHU Habib-Bourguiba de Sfax entre 2012 et 2016. L’âge median des patients etait de 48 ans [8–78 ans] avec un sex ratio de 1,7. La concordance entre les deux editions etait de 81 % selon le test Kappa. Les cancers classes T2 selon la 8e edition ont ete subdivises en deux groupes : le groupe 1 rassemblait les cancers classes T2 par les deux classifications et le groupe 2 les cancers classes T4 selon la 7e edition et reclasses T2 selon la 8e edition. L’analyse de la survie a ete faite selon la methode de Kaplan-Meier et la comparaison entre les deux groupes a ete faite par le test Log Rank. Resultats et analyse statistique En tout, 23 cancers etaient classes T2 selon la 8e edition TNM. Parmi eux, pour 17 (soit 74 %), la classification etait concordante (groupe 1) et pour six (soit 26 %) la classification discordante (groupe 2). La survie moyenne etait de 73,7 ± 6,2 mois pour le groupe 1 contre 50 mois pour le groupe 2 avec une valeur de p non significative (p = 0,07).

Objectif de l’etude Evaluer les doses recues, par necessite, au niveau des aires ganglionnaires obturatrices au cours de la radiotherapie conformationnelle tridimensionnelle sans modulation d’intensite pour un cancer localise de la prostate. Materiel et methode Etude dosimetrique retrospective ayant repris le plan de traitement de 35 patients traites par irradiation conformationnelle tridimensionnelle pour un cancer localise de la prostate entre 2011 et 2014. Deux volumes cibles ont ete definis : le premier incluait la prostate et les deux premiers centimetres des vesicules seminales avec une marge et le deuxieme correspondait a la prostate seule. Il n’y a pas eu d’irradiation ganglionnaire prophylactique. La mediane de dose prescrite etait de 72 Gy (extremes : 70–76 Gy). Les aires ganglionnaires obturatrices ont ete delineees retrospectivement selon les recommandations du Groupe d’etude des tumeurs urogenitales (Getug). Nous avons ensuite releve les doses recues a ce niveau : dose minimale (Dmin), dose maximale (Dmax), dose moyenne (Dmoy) et le volume qui a recu 42,75 Gy (V42,75 Gy). Resultats La mediane des doses moyennes recue par les aires obturatrices etait de 49 Gy (extremes : 22,6 Gy–64 Gy). Vingt-trois patients (65,7 %) avaient une dose moyenne superieure ou egale a 45 Gy. Les medianes des doses minimales et maximales etaient respectivement de 10,6 Gy (extremes : 1,6–51,7 Gy) et 72,5 Gy (extremes : 65–76,2 Gy). La mediane des V42,75 Gy etait de 62,3 % (extremes : 21–93,1 %). Conclusion L’irradiation ganglionnaire prophylactique dans les cancers localises de la prostate n’a pas prouve son interet dans les differents essais randomise publies utilisant une technique classique sans modulation d’intensite. Les resultats de notre etude montrent que le premier relais ganglionnaire (obturateur) recoit par necessite une dose de 45 Gy dans 65,7 % des cas avec une mediane de dose moyenne de 49 Gy. Ces resultats pourraient mettre en cause l’absence de benefice a l’irradiation ganglionnaire prophylactique des differents essais randomises.

Objectif de l’etude Evaluer les doses recues, par le foie au cours de la radiotherapie conformationnelle du cancer du sein droit. Materiel et methode Etude dosimetrique retrospective ayant repris le plan de traitement de 63 patientes ayant recu une irradiation conformationnelle pour un cancer du sein droit. Vingt-quatre patientes (38,1 %) ont recu une radiotherapie postoperatoire de 50 Gy apres un traitement radical. Trente-neuf patientes (61,9 %) ont recu une radiotherapie de 66 Gy apres un traitement conservateur. Une radiotherapie sus claviculaire a ete realisee a la dose de 50 Gy pour les patientes avec un envahissement ganglionnaire histologique. Le foie n’etait pas considere comme un organe a risque lors de la planification du traitement. Nous l’avons delinee retrospectivement et nous avons releve les differentes doses a son niveau : dose minimale, dose maximale, dose moyenne, le volume recevant 5 Gy (V5) et le volume recevant 10 Gy (V10). Resultats Les medianes des doses minimale et maximale recues par le foie etaient respectivement de 0,78 Gy [0–0,9] et 48,93 [5,2–65,2]. La mediane des dose moyenne etait de 3,6 Gy [1–15 Gy]. Les medianes des V5 et V10 etaient de 8,7 % [1,6–28,4 %] et 6,3 % [0,8–24,7] respectivement. Conclusion Bien que loin des doses toxiques, les doses recues par le foie en cas d’irradiation du sein droit doivent etre prises en consideration lors de l’irradiation mammaire droite pour limiter au maximum les doses a son niveau. Cependant, a notre connaissance, il n’y a pas de contraintes hepatiques specifiques pour l’irradiation mammaire publiees dans la litterature. Les resultats de notre etude montrent qu’une dose moyenne de 3,5 Gy semble etre une bonne contrainte a respecter lors de la planification de la radiotherapie, surtout avec modulation d’intensite ou arctherapie.

Introduction et but de l’etude La radiotherapie conformationnelle tridimensionnelle reste de nos jours la technique de choix pour l’irradiation preoperatoire des cancers du rectum. Les contraintes au niveau de la vessie proposees par les differentes societes savantes ne sont pas adaptees aux faibles doses de prescription. L’objectif de notre travail etait d’evaluer les doses au niveau de la vessie lors de la radiotherapie conformationnelle tridimensionnelle preoperatoire du cancer du rectum afin de proposer des contraintes adaptees a son niveau. Materiel et methodes Il s’agissait d’une etude dosimetrique retrospective ayant repris le plan de traitement de 44 patients pris en charge par radiotherapie conformationnelle tridimensionnelle preoperatoire pour un cancer du rectum entre 2014 et 2018. La dose prescrite dans le volume cible previsionnel etait de 45 Gy (1,8 Gy/fraction ; cinq fractions par semaine). Tous les patients ont ete irradies par quatre faisceaux orthogonaux (anterieur, posterieur et deux lateraux). Lors de la planification dosimetrique, la vessie etait delineee comme un organe solide. Nous avons releve, de facon retrospective les doses recus par cet organe : doses moyenne et recue par 50 % du volume vesical (D50 %) et le volume qui recevait plus que 40 Gy (V40 Gy). L’analyse des donnees etait faite par le logiciel SPSS. Pour chaque dose relevee, nous nous somme interesses a la valeur du troisieme quartile (Q3) (75 % des valeurs observees etaient inferieures a cette valeur). Resultats et analyse statistique Les Q3 de la dose moyenne et de la D50 % etaient respectivement de 37,8 Gy [28,1–45,3 Gy] et 41,2 Gy [22,1–45,1 Gy]. Le Q3 du V40 Gy etait de 50,1 % [9–82,9 %]. Conclusion Les contraintes de doses au niveau de la vessie lors de la radiotherapie conformationnelle tridimensionnelle preoperatoire d’un cancer du rectum doivent etre adaptees aux faibles doses de prescription (45 Gy) et a la technique de l’irradiation (conformationnelle sans modulation d’intensite). Les resultats de notre etude montrent qu’une dose moyenne inferieure ou egale a 37 Gy et un V40 Gy inferieur ou egal a 50 % pourraient etre des contraintes raisonnables a respecter lors de l’optimisation dosimetrique. Ces contraintes sont sensiblement differentes de celles utilisees pour la RCMI (V40 Gy inferieur ou egal a 40 %).

Introduction et but de l’etude Le but de ce travail etait d’evaluer les resultats therapeutiques de la chimiotherapie d’induction suivie de chimioradiotherapie concomitante pour les carcinomes nasopharynges localement evolues avec une desescalade dose–volume en tenant compte de la reponse a la chimiotherapie d’induction. Materiel et methodes Il s’agit d’une etude retrospective ayant collige les dossiers de onze patients atteints d’un carcinome nasopharynge localement evolue (de stade T3-4 et/ou N2-3) traites par irradiation conformationelle tridimensionnelle dans notre institution. Tous les patients ont recu une chimiotherapie d’induction selon le protocole du Groupe d’oncologie radiotherapie tete et cou (Gortec) NPC 2006 suivi d’une chimioradiotherapie avec du cisplatine hebdomadaire a 40 mg/m2. La dose de prescription dans le residu macroscopique tumoral et ganglionnaire apres la chimiotherapie d’induction etait de 70 Gy. L’extension tumorale initiale a ete incluse dans le volume intermediaire recevant 60 Gy. L’irradiation ganglionnaire prophylactique des territoires II-III-IV et V a ete delivree a la dose de 50 Gy. Resultats et analyse statistique Apres un recul median de 21 mois (extremes : 2–55 mois), huit patients etaient en situation de remission complete (soit 72,7 %) et quatre sont decedes en situation de poursuite evolutive metastatique. Aucun cas de rechute locoregionale n’a ete retrouve. Les probabilites de survie globale et de survie sans metastase a 2 ans etaient respectivement de 81,8 % et 80 %. Nous n’avons constate aucune toxicite neurologique symptomatique ou asymptomatique pour tous les patients. Conclusion La reduction du volume tumoral macroscopique en tenant compte de la reponse a la chimiotherapie permet d’avoir une meilleure couverture du volume cible avec une protection optimale des organes sains, tout particulierement les structures neurologiques et oculaires. Nos resultats carcinologiques preliminaires avec cette approche therapeutique sont satisfaisants ; cependant ils devraient etre valides par d’autres etudes prospectives et un nombre plus important de malades.

Introduction et but de l’etude La radiotherapie adaptative est un nouveau concept qui permet de tenir compte et integrer les changements specifiques a chaque patient apparus en cours de traitement dans la procedure therapeutique. L’objectif de ce travail etait de quantifier l’apport dosimetrique de la replanification a mi-traitement au cours de radiotherapie conformationelle avec modulation d’intensite (RCMI) des carcinomes nasopharynges. Materiel et methodes Quatre patients parmi 20 pris en charge par RCMI pour un carcinome nasopharynge ont ete inclus dans cette etude et ont beneficie d’une deuxieme optimisation a 38 Gy tenant compte des modifications anatomiques. La decision de refaire la planification a ete prise pour un depassement des contraintes de dose au niveau des structures neurologiques dans un cas, de majoration de la dose au niveau des parotides dans un cas et une deterioration de la couverture des volumes cibles previsionnels avec un dose dans 95 % du volume inferieure a 95 % de la dose prescrite dans deux cas. Resultats et analyse statistique Pour le premier cas, apres replanification, la dose maximale passait de 62 Gy a 55,93 Gy au niveau du tronc cerebral, de 54 a 35,49 Gy au niveau du nerf optique droit et de 61 a 56,54 Gy au niveau du nerf optique gauche. Dans le deuxieme cas, les doses moyennes etaient reduites a 30,21 Gy au niveau de la parotide droite (37,9 Gy) et a 30,82 Gy du cote gauche (50 Gy) sans alterer la couverture des volumes cible previsionnels. Pour les deux autres cas, la deuxieme optimisation a permis d’ameliorer la couverture au niveau des volumes cible previsionnels sans augmenter celles des organes a risque. Le gain moyen etait de 6,2 Gy pour le volume cible previsionnel a bas risque, de 0,83 Gy pour le volume cible previsionnel a risque intermediaire et de 2,16 Gy pour le volume cible previsionnel a haut risque. Conclusion La generation d’un nouveau plan de traitement a 38 Gy chez ces quatre patients a permis d’ameliorer la couverture des volumes cible previsionnels et de reduire les doses au niveau des organes a risque. Ce gain dosimetrique devrait etre confirme et valide sur le plan clinique par des essais prospectifs.

Introduction et but de l’etude Le cancer du nasopharynx se distingue par sa proximite avec les organes a risque critiques tels que le tronc cerebral et la moelle epiniere. Tout changement au cours de la radiotherapie peut engendrer un ecart de dose a leurs niveaux. Le but de ce travail etait de quantifier le changement de la dose observee au niveau de ces structures a mi-traitement. Materiel et methodes Notre etude a collige les donnees de 20 patients en cours de radiotherapie conformationnelle avec modulation d’intensite (RCMI) pour un carcinome du nasopharynx. Pour chaque patient, une deuxieme scanographie dosimetrique a ete realisee a la dose de 38 Gy et a ete fusionnee avec la scanographie de planification initiale. Une delineation manuelle du tronc cerebral, de la moelle epiniere et des volumes tumoral macroscopique et ganglionnaire a ete refait sur la deuxieme scanographie. Nous avons releve les doses maximales au niveau du tronc cerebral et de la moelle epiniere sur les deux scanographies. Resultats et analyse statistique Pour le tronc cerebral, nous avons trouve une augmentation de la dose maximale chez 75 % des patients sans engendrer un depassement des contraintes. Elle etait de 0,75 ± 2,1 Gy en moyenne avec p = 0,06. Cette majoration etait correlee avec le deplacement du volume tumoral macroscopique dans l’axe anteroposterieur des Y (p = 0,03 ; r = 0,47). Pour la moelle epiniere, l’augmentation de la dose maximale etait statistiquement significative (p = 0,05). Elle etait de 0,85 ± 0,38 Gy en moyenne. Cette majoration a ete observee dans 75 % des cas avec un depassement de contraintes dans un seul cas. Une correlation a ete trouvee avec le deplacement dans l’axe mediolateral pour le volume tumoral macroscopique (p = 0,023 ; r = 0,5) et le volume ganglionnaire (p = 0,006 ; r = 0,6). Conclusion Une majoration des doses au niveau des structures neurologiques nobles (tronc cerebral et lmoelle epiniere) a ete constatee a 38 Gy chez les patients en cours de RCMI pour un carcinome du nasopharynx. Cette majoration etait en relation avec le deplacement des volumes cibles apres reponse tumorale a mitraitement. Une attention particuliere devrait etre portee a ces modifications geometriques tumorales au cours du traitement dans l’optique d’y adapter le plan de traitement en cas de depassement des contraintes de dose.

Introduction et but de l’etude L’irradiation ganglionnaire dans la prise en charge des cancers de la prostate reste toujours un sujet de controverse. L’objectif de l’etude etait d’evaluer les pratiques des radiotherapeutes tunisiens quant a la radiotherapie ganglionnaire dans la prise en charge du cancer de la prostate dans ses differents aspects. Materiel et methodes Un questionnaire de neuf items a ete envoye par email a 50 radiotherapeutes tunisiens. La premiere question concernait le lieu d’exercice. Les autres ont porte sur la technique de radiotherapie (conformationnelle tridimensionnelle et/ou avec modulation d’intensite), les indications de radiotherapie (trois questions) et le volume cible (quatre questions). L’analyse de donnees a ete realisee a l’aide du logiciel Excel®. Resultats et analyse statistique Le taux de reponse etait de 32 % (16 sur 50). La majorite des participants exercaient en secteur public (87,5 %). La radiotherapie conformationnelle avec modulation d’intensite (RCMI) etait la technique d’irradiation dans 50 % des cas. La radiotherapie ganglionnaire prophylactique n’a pas ete indiquee par 56 % des participants. Elle a ete retenue en cas de risque d’envahissement ganglionnaire superieur a 15 % selon la formule de Roach dans sept cas (44 %). Quatorze participants (soit 87 %) associaient la radiotherapie a l’hormonotherapie en cas d’envahissement ganglionnaire clinique ou anatomopathologique. Le volume d’interet incluait l’artere et la veine dans neuf cas (soit 56 %) et l’artere seule dans un cas. Six participants proposaient de delineer manuellement. La marge preconisee autour des vaisseaux etait de 7 mm (92 %). Les aires incluses etaient les aires obturatrices et iliaques internes dans 100 % des cas, les aires iliaques externes et les aires presacrees dans 75 % des cas, l’aire iliaque commune distale dans 50 % des cas et l’aire iliaque commune proximale dans 8 % des cas. En situation postoperatoire, et en l’absence d’envahissement ganglionnaire, le volume cible incluait la loge prostatique sans radiotherapie ganglionnaire dans tous les cas. Conclusion La disparite des pratiques des radiotherapeutes tunisiens quant a la radiotherapie ganglionnaire des cancers de la prostate reflete le manque de niveau de preuve aussi bien en termes d’indications que de volume cible. L’elaboration d’un consensus national pourrait aider a harmoniser les bonnes pratiques.

Objectif de l’etude Evaluer la charge de travail des manipulateurs en radiotherapie dans notre service durant le premier trimestre de 2018. Materiel et methode Etude retrospective portant sur l’activite des manipulateurs en radiotherapie au cours du premier trimestre de 2018. Un total de sept manipulateurs assure l’activite de l’unite d’accelerateur lineaire : traitement journalier (n = 6) et realisation de la scanographie en position de traitement (n = 1). Nous avons releve, pour chaque jour (du lundi au vendredi ; samedi exclus), le nombre de patients pris en charge (en precisant le nombre de radiotherapies conformationnelles avec modulation d’intensite [RCMI]), d’images portales et de scanographies en position de traitement realises. Les resultats obtenus ont ete divises par le nombre de manipulateurs, affectes dans chaque tâche, pour determiner la charge de travail. Nous avons enfin calcule le nombre de traitements par manipulateur par trimestre en divisant le nombre de traitements par les six manipulateurs. Resultats Pendant la periode de l’etude, 2521 traitements ont ete realises (dont 832 RCMI : 33 %), etales sur 61 jours de travail, soit une moyenne de 41,3 patients par jour. Pour le controle de positionnement, 504 images portales ont ete prises (8,2 par jour). Pour realiser ces differentes tâches, les manipulateurs ont assure 267 vacations. Ainsi, la charge moyenne de travail etait comme suit : 9,44 traitements par manipulateur par jour et 1,9 images portales par manipulateur par jour. Par ailleurs, les manipulateurs ont effectue scanographies en position de traitement, reparties sur 51 jours (2,5 par manipulateur par jour). Le nombre de traitements par manipulateur par trimestre etait de 420 (1680 par manipulateur par an). Conclusion Les manipulateurs en radiotherapie assurent le bon deroulement de toutes les etapes de la radiotherapie conformationnelle : scanographie dosimetrique, mise en route du traitement, planification des SIP et controle du positionnement. La charge de travail globale dans notre centre rejoint les recommandations (au maximum, 2000 traitements par manipulateur par an), mais la realisation des autres tâches doit etre prise en consideration.

Objectif de l’etude Evaluer la dose recue par la moelle epiniere lors d’irradiation mammaire. Materiel et methode Etude retrospective menee entre 2016 et 2017 et colligeant les donnees de 145 patientes atteintes d’un carcinome mammaire traite par irradiation. Toutes les patientes ont ete irradiees selon une technique tridimensionnelle. Apres une mammectomie, la dose delivree etait de 50 Gy en etalement et fractionnement classiques au niveau parietal. Apres un traitement conservateur, toute la glande mammaire et la paroi thoracique ont recu une dose de 50 Gy avec un complement de 16 Gy dans le lit tumoral. La dose au niveau sus-claviculaire etait de 50 Gy. La balistique adoptee etait deux faisceaux tangentiels et ou non a un faisceau sus-claviculaire. Le complement dans le lit tumoral a ete delivre par un faisceau direct d’electrons ou par deux faisceaux tangentiels reduits. Resultats L’irradiation etait parietale dans 61 cas (41,4 %) apres mastectomie et dans l’ensemble de la paroi thoracique et de la glande mammaire pour 86 patientes (58,5 %). Soixante-dix-neuf patientes (53,7 %) ont recu une irradiation sus-claviculaire. Les doses maximales moyenne et mediane recues par la moelle epiniere etaient respectivement de 1,91 Gy [0,094–11,9 Gy] et 2 Gy. Chez les patientes irradiees avec un faisceau sus-claviculaire, la dose maximale moyenne etait de 2,83 Gy [0,094–11,9 Gy] et retrouvee au niveau de la moelle cervicale. Les patientes sans faisceau sus-claviculaire ont recu une dose maximale de 0,73 Gy [0,097 ; 3,3]. La difference etait statistiquement significative (p = 0,02). Conclusion En cas d’irradiation mammaire, la dose maximale recue par la moelle reste faible meme en cas d’irradiation sus-claviculaire. Une irradiation vertebrale reste possible mais en tenant compte du volume cible initial et du siege de l’irradiation vertebrale.

Objectif de l’etude Evaluer la marge necessaire autour de la moelle epiniere pour tenir compte des erreurs de positionnement lors de la radiotherapie conformationnelle avec modulation d’intensite (RCMI) des carcinomes du nasopharynx et determiner l’implication dosimetrique de cette marge additionnelle. Materiel et methode Etude retrospective portant sur 25 patients pris en charge pour un carcinomes du nasopharynx par RCMI entre juin 2016 et juin 2017. L’immobilisation des patients etait faite avec un masque thermoforme cinq points. La moelle epiniere a ete delineee de la base du crâne jusqu’a 2 cm au-dessous du volume cible previsionnel (PTV). Pour la definition des objectifs d’optimisation une structure artificielle a ete creee en rajoutant marge de 5 mm autour de la moelle epiniere alors que pour la validation dosimetrique les doses ont ete relevees au niveau de la moelle. A partir de la base de donnees des imageries portales faites periodiquement, nous avons calcule la marge relative aux erreurs de positionnement necessaire pour le volume previsionnel des organes a risque (PRV) pour la moelle et ce en utilisant la formule de McKenzie. Les doses maximales au niveau de la moelle epiniere et le volume previsionnel des organes a risque pour la moelle epiniere ont ete notes. Resultats Au total, 1250 images portales ont ete realisees durant la periode du traitement. Les distances moyennes de deplacement dans les sens anteroposterieur, droit-gauche et supero-inferieur etaient respectivement de +0,39 mm (extremes : − 5 mm a 8 mm), +0,24 mm (−5 a 18 mm) et +0,15 mm (−7 a 7 mm). La marge necessaire pour tenir compte des erreurs de positionnement pour la moelle epiniere etait de 2 mm. La moyenne de la dose maximale (Dmax) etait de 39,8 Gy (extremes : 34–44,9 Gy) pour la moelle epiniere et de 41,5 Gy (extremes : 37,4–47,8 Gy) pour le volume previsionnel des organes a risque pour la moelle epiniere. Conclusion La moelle epiniere represente un organe critique qui merite une attention particuliere lors de la planification de radiotherapie des carcinomes du nasopharynx etant donnee sa proximite du volume cible et le risque fonctionnel majeur en cas de depassement de dose a son niveau. La creation d’un volume previsionnel des organes a risque pour la moelle epiniere afin de tenir compte des erreurs de positionnement s’avere necessaire. Le releve de dose doit se faire sur le volume previsionnel des organes a risque d’autant plus que les doses respectees au niveau de la moelle epiniere peuvent etre depasse sur le volume previsionnel des organes a risque pour la moelle epiniere.

Objectif de l’etude Evaluer les variations anatomiques des differents volumes cibles et organes a risque au cours de la radiotherapie conformationelle avec modulation d’intensite (RCMI) des carcinomes nasopharynges. Materiel et methode Il s’agit d’une etude prospective analytique qui s’est interessee a 22 patients en cours d’une RCMI pour un carcinome nasopharynge. Pour chaque patient, une deuxieme scanographie dosimetrique a ete realisee a la dose de 38 Gy et fusionnee a celle de reference. Nous avons delinee manuellement les differents volumes macroscopiques tumoraux et ganglionnaires (GTV T et N) ainsi que les organes a risque sur les deux scanographies. Une etude comparative des differents volumes a ete realisee entre le debut et le milieu du traitement pour determiner le pourcentage de variation ([Vmi-Vi]/Vi). La comparaison des moyennes a ete faite en utilisant le test de rang signe de Wilcoxon pour echantillon independants. Resultats Une variation significative du volume a ete trouvee avec une diminution moyenne de 55,45 % [4,4–81,4 %] pour le volume tumoral macroscopique ganglionnaire, de 29 % [3,6–59,6 %] pour le volume tumoral macroscopique tumoral, de 29,67 % [2,8–58,91 %] pour les parotides, de 34,64 % [11,57–60 %] pour les glandes sous-mandibulaires et de 18,14 % [0–38,63 %] pour la thyroide. Une diminution du volume des muscles posterieurs de la nuque de 11,81 % [1,5–41,47 %] a ete egalement constatee conjointement a une diminution du volume total du patient de 15 % [0,3–69,7 %]. La variation n’etait pas statistiquement significative pour les autres organes a risque. Conclusion La constatation objective de ces variations anatomiques au cours de la RCMI des carcinomes nasopharynges nous incite a developper une nouvelle approche therapeutique d’adaptation du plan dosimetrique en fonction de ces modifications. La replanification en tenant compte de ces variations pourrait non seulement permettre de diminuer les doses dans les organes a risque mais constitue egalement une piste pour faire l’escalade ou la desescalade de dose au niveau tumorale en fonction de la reponse en cours de traitement.

Objectif de l’etude L’objectif de cette etude et d’evaluer la culture de securite aupres des differents intervenants dans la mise en œuvre d’un traitement de radiotherapie. Materiel et methode Nous avons realise une etude descriptive transversale a l’aide d’un questionnaire adresse a 15 acteurs d’un traitement de radiotherapie. Ce questionnaire comportait deux dimensions principales, comportant differents items ; chaque item possedait une variabilite de reponses. Une analyse qualitative et quantitative a ete menee. Un score par item a ete calcule, soit la moyenne des pourcentages de reponses predominantes (> 50 %). Resultats Le taux de reponse etait de 100 %. L’analyse de la premiere partie du questionnaire mettait en evidence que les differents acteurs etaient conscients de l’importance de la securite des soins, un taux de reponse > 75 % mentionnant que les effets indesirables peuvent engendrer des dangers pour les soignes. Les pourcentages les plus eleves relatifs aux eventuelles sources d’erreur concernaient l’inattention, la charge du travail et les defauts de communication entre les differents intervenants avec un score 76,66 % pour cet item. Des pourcentages equivalents ont ete observes dans la nature des erreurs qui peuvent avoir lieu aux niveaux des differents maillons de la chaine de traitement. En ce concerne l’item relatif aux moyens de gestion de ces risques, les proportions les plus elevees etaient en faveur de la realisation de procedures claires et de l’interet des comites de retour d’experience avec un score de 78,05 %. Conclusion Cette etude nous a permis d’evaluer la culture de securite et la relation risque–qualite des traitements. Par ailleurs, pour garantir un soin sur et efficace, il est imperatif de developper cette politique de securite au sein des hopitaux et des organisations de sante. Aussi, le patient lui-meme peut avoir un role important dans sa securite.

Resume Objectif Analyser retrospectivement les facteurs de risque de survenue de toxicite neurologique apres radiotherapie pour cancer du nasopharynx. Patients et methodes Entre 1993 et 2004, 239 patients atteints d’un carcinome nasopharynge non metastatique ont ete traites par irradiation associee ou non a une chimiotherapie. La radiotherapie a ete delivree selon une modalite classique (cinq seances de 2 Gy par semaine) pour 157 patients et hyperfractionnee pour 82 patients. Une evaluation de la toxicite neurologique tardive a ete faite en fonction du stade tumoral, de l’âge, du sexe, des modalites d’irradiation et de l’association ou non de chimiotherapie. Resultats Avec un recul moyen de 107 mois (35–176 mois), 21 patients (8,8 %) ont ete atteints de complications neurologiques, a type de necrose temporale dans neuf cas, necrose du tronc dans cinq cas, myelite dans un cas et atrophie du nerf optique dans deux cas. Les taux de survie a cinq et dix ans sans complication neurologique etaient respectivement de 95 et 84 %. La jeunesse du patient a ete retrouvee comme facteur de risque de necrose temporale (p = 0,04) et l’irradiation hyperfractionnee a ete associee a un risque plus eleve de complications neurologiques (14,6 % contre 5,7 %, p = 0,02). La difference n’etait pas significative pour les autres facteurs. L’analyse multifactorille n’a retenu aucun facteur. Conclusion La toxicite neurologique est rare et tardive. La jeunesse du patient et l’hyper fractionnement ont ete retenus dans notre etude comme facteurs de risque.

PI3Ks (phosphatidylinositol 3-kinases) are lipid kinases that regulate signalling pathways involved in cell proliferation, motility, and adhesion. Somatic mutations and amplification of the PIK3CA gene have been reported in various types of human cancers. However, little is known about the frequency and prognosis role of PIK3CA activation in nasopharyngeal carcinoma (NPC). This study was conducted with the aim to screen for PIK3CA mutations in the two hot spot regions (exons 9 and 20) and to investigate for the PIK3CA gene amplification combined with the expression analysis of the phosphorylated Akt (pAkt). We showed that among 88 specimens, none had mutation in the helical domain (exon 9) and only one (1.13%) had mutation in the kinase domain (exon 20). On the other hand, PIK3CA gene amplification was found in 21.6% of cases and was strongly associated with distant metastasis (P = 0.002), lymph node involvement (P = 0.032), and advanced tumor stage (P < 0.001). Moreover, patients with PIK3CA copy number gain have a significant reduced overall survival time (P log rank = 0.02). We concluded that PIK3CA gene amplification is frequent in NPC and occurs in the advanced stage of NPC. Moreover, our finding emphasizes the association of PIK3CA gene amplification with worse prognosis in nasopharyngeal carcinoma.

Objectif de l’etude L’objectif etait de decrire les modalites de la radiotherapie conformationnelle avec modulation d’intensite (RCMI) des cancers localises de la prostate et d’evaluer les resultats preliminaires en termes de toxicite aigue et de controle biochimique. Materiel et methode Entre janvier 2014 et juillet 2016, 38 patients atteints d’un cancer localise de la prostate ont ete irradies avec modulation d’intensite. Une privation androgenique etait associee chez 37 patients (97 %). Selon la classification pronostique de D’Amico, sept cancers (18,5 %) etaient de pronostic intermediaire et 29 (76,3 %) de pronostic defavorable. La toxicite aigue a ete evaluee selon la Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v.4. La survie sans recidive biochimique etait calculee de la fin de la radiotherapie jusqu’a la rechute biochimique. Resultats La dose de radiotherapie prescrite dans la prostate etait superieure ou egale a 76 Gy dans plus de la moitie des cas (21 patients). Vingt patients ont recu une radiotherapie ganglionnaire prophylactique car le risque d’envahissement ganglionnaire depassait les 15 % selon la formule de Roach. Selon la Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v.4, la toxicite urinaire etait de grade 1 dans la majorite des cas (73 %). Quatre patients (10,5 %) ont souffert d’une toxicite digestive de grade 2. Aucune toxicite de grade 3 ou plus n’a ete notee. Apres un recul median de 15 mois (extremes : 3–29 mois), la survie sans recidive biochimique a 2 ans etait de 97,1 %. Conclusion Les resultats de notre etude montrent que la RCMI nous a permis d’escalader les doses de radiotherapie jusqu’a 78 Gy avec un profil de tolerance aigue acceptable, aussi bien urinaire que gastro-intestinale. L’utilisation en routine de cette technique dans notre centre nous permettra d’evaluer son impact sur le controle local, la survie et les complications tardives avec un suivi plus long et une analyse approfondie sur un nombre plus important de patients.

Objectif de l’etude Le secteur Ib n’est pas un territoire de drainage habituel pour les carcinomes nasopharynges avec un taux d’envahissement initial ne depassant pas les 5 %. De ce fait, ce territoire n’est pas inclus systematiquement dans le volume interesse par l’irradiation ganglionnaire prophylactique. L’objectif de notre etude etait d’evaluer la dose recue par le secteur Ib au cours de l’irradiation conformationnelle des carcinomes nasopharynges. Materiel et methode Il s’agit d’une etude dosimetrique retrospective ayant repris le plan de traitement de 29 patients ayant recu une irradiation conformationnelle pour un carcinome nasopharynge. Le volume cible recevant la dose tumoricide (66–70 Gy) incluait la totalite du cavum avec les extensions tumorales et ganglionnaires. Les aires ganglionnaires (II–V) etaient irradiees a dose prophylactique de 50 Gy. Le secteur Ib n’etait pas inclus dans le volume cible ganglionnaire prophylactique. Nous avons delinee secondairement ce secteur selon le guide de delineation du Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) et nous avons etudie les parametres de dose recue par cette aire : la dose minimale (Dmin), la dose maximale (Dmax), la dose moyenne (Dmoy), et le volume qui a recu 95 % (V47,5 Gy) de la dose totale prescrite. Resultats La mediane des doses moyennes recues par le secteur Ib etait de 53,8 Gy (extremes : 19,7 Gy–74,3 Gy). Les medianes des doses minimales et maximales etaient respectivement de 3,1 Gy et 77,7 Gy. La mediane des V47,5 Gy etait de 73,7 %. Conclusion Apres une radiotherapie conformationnelle, les taux des rechutes ganglionnaires dans le secteur Ib sont inferieurs a 5 %. Cela serait du, tres probablement, a l’inclusion de ce secteur, par necessite, avec cette technique. Les resultats de notre etude le confirment avec une mediane de dose moyenne superieure a 50 Gy. Cela nous incite a preter une attention particuliere a ce secteur lors de la definition des volumes cibles lors des irradiations avec modulation d’intensite.

Purpose: Radiation induced cancer is a significant problem that can alter long term survival and quality of life after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma (NPC). Reports detailing radio induced tongue cancer are few. The aim of this study was to analyze clinicopathologic characteristics, treatment outcomes of radio induced tongue cancer developing after successful primary radiotherapy for NPC. Patients and methods: Between 1993 and 2010, 507 patients with non metastatic NPC were treated by radical radiotherapy (70-75Gy) to the nasopharynx and involved lymph nodes with or without chemotherapy. Follow up was performed to evaluate tumor control and to detect late toxicity. We found 9 cases (1.7%) of second malignant tumor with no evidence of primary disease recurrence. Three of these patients (0.6%) had tongue localization. Results: The age of patients at the time of primary radiotherapy was 24, 38 and 47 years. All patients had no history of cigarette smoking and alcohol drinking. The latency between radiotherapy for NPC and the diagnosis of tongue cancer was 36, 39 and 230 months. The three histopathology types were well- or moderately differentiated squamous cell carcinoma. The second tongue cancer occurred at the tongue base in two cases and the junction between the oral and the tongue base in one case. After undergoing treatment for second malignant tumor, one patient had no evidence of disease and two patients had never achieved complete response tumor and were alive with uncontrolled loco-regional disease. Conclusion: Radio-induced tongue cancer is an uncommon complication of external beam radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma. The risk may increase with a long term follow up and improved survival. The treatment of this second tumor is not well codified and the prognosis is poor comparatively with primary tongue cancer. Long term follow after treatment for NPC is necessary for early detection of this late complication.